2. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok , Mobitz Tip 1 (Wenckebach Fenomeni)

Atriyumlar ve ventriküller arasındaki iletimde bir gecikme, atriyoventriküler iletim bloğuyla sonuçlanır. Bu durum elektrokardiyogramda PR aralığının uzaması ile gösterilir. İletim blokları

• Birinci derece
• İkinci derece
• Üçüncü derece

bloklar olarak sınıflandırılır. İki tip ikinci derece atriyoventriküler blok vardır:

• Wenckebach olarak da bilinen Mobitz tip I
• Mobitz tip II

2. derece Mobitz Tip I (Wenckebach) atriyoventriküler blok, atriyoventriküler düğüm seviyesinde olan ve her atriyal itinin ventriküle ulaşmadığı bir bloktur. Başlangıçta uyarı sinoatrial noddan normal başlar ve AV noddan iletilerin geçişi yavaş yavaş uzar (EKG’de PR mesafesi normal başlar ve gittikçe uzar) ve en sonunda bir vuru tamamen bloke olur (P dalgasından sonra QRS kompleksi oluşmaz). Sonrasında AV ileti normale döner ve siklus kendini aynı ileti oranı (sabit oran) veya değişken bir ileti oranı (değişken oran) ile tekrarlar. Genellikle AV nodal iletinin reversible baskılanması sonucu oluşur.

İkinci derece Mobitz Tip I blokta, ileti oranları atriyumdan ventriküle geçen uyarı miktarını gösterir. Örneğin, 5:4 oranı atriyumdan gelen beş uyarının dördünün ventriküle iletildiğini gösterir. İkinci derece Mobitz Tip I blok genellikle geçicidir ve akut inferior MI, digoksin zehirlenmesi, miyokardit veya kardiyak cerrahi sonrası görülür. AV nod çok hızlı atriyal uyarılara maruz kaldığında Wenckebach bloğu meydana gelebilir.

 

ELEKTROKARDİYOGRAM

Mobitz Tip 1 (Wenckebach) atrioventriküler (AV) blok, ikinci derece AV blok tiplerinden biridir ve EKG üzerinde aşağıdaki özelliklerle karakterizedir:

1. PR İntervalinin Progresif Uzaması: Her ardışık P dalgası ile QRS kompleksi arasındaki PR aralığı uzar. Bu durum, genellikle her ardışık PR aralığının bir önceki PR aralığından daha uzun olduğu anlamına gelir.
2. Bir P Dalgasının Blokajı: Progresif PR uzamasını takiben, bir P dalgası QRS kompleksi tarafından izlenmez, yani AV nodu üzerinden iletilemez. Bu, bloklanmış bir P dalgası olarak adlandırılır ve bu durumda QRS kompleksi yoktur.
3. Döngünün Tekrarı: Bloklanmış P dalgasından sonra, döngü yeniden başlar ve PR aralığı tekrar uzamaya başlar.
4. R-R Aralığının Değişimi: R-R aralıkları düzensizdir ve blokaj meydana geldiğinde R-R aralığı en uzun olur.

Bu özellikler Mobitz Tip 1 AV blokun karakteristik EKG bulgularıdır ve genellikle AV düğümdeki iletim bozukluğuna bağlı olarak gelişir. Bu blok tipinde, semptomlar genellikle hafiftir ve bazı hastalarda fark edilmeyebilir.

ETİYOLOJİ

• Genellikle normal bir varyanttır ve yapısal kalp hastalığı kanıtı olmayan yüksek vagal tonusu olan bireylerde görülür. Sağlıklı bireylerde uyku sırasında Wenkebach fenomeni görülebilir. Özellikle  artmış vagal tonusu olan genç atletlerde  görülür.
• AV bloğa neden olduğu bilinen yaygın ilaçlar arasında beta blokerler, digoksin, kalsiyum kanal blokerleri ,amiodaronve birçok antiaritmik ajan bulunur.
• İnferior MI
• Miyokardit
• Hiperkalemi
• Kardiyak ameliyatı takiben (mitral kapak tamiri, fallot tetratolojisi tamiri)
• Yakın zamanda, nükseden multipl skleroz tedavisinde kullanılan immünosupresan ajan fingolimodun da AV bloğa neden olduğu bulunmuştur.
• Kardiyomiyopati yapan Lyme hastalığı

EPİDEMİYOLOJİ

Mobitz tip I veya II atriyoventriküler blokların prevalansı hakkında geniş popülasyon temelli çalışmalar yapılmamıştır. Şu anda yaş, ırk veya cinsiyetle ilişkili bir korelasyon bulunmamaktadır. AV blok bazen sporcularda ve konjenital kalp bozukluğu olan hastalarda görülür.

KLİNİK

Sağlıklı bireylerde uyku sırasında veya vagal tonusu artmış genç atlerdede görülür. Genelde bening bir ritmdir. Çok az hemodinamik sorun yaratan ve üçüncü derece kalp bloğuna ilerler. Fizik muayenede sıklıkla bradikardi görülür. Hipotansiyon ve kalp debisinde azalma ile sonuçlanan şiddetli bradikardisi olan hastalar terli ve solgun olabilir. Miyokardiyal iskemiye bağlı ikinci derece atriyoventriküler bloğu olan hastalar göğüs ağrısı ile başvurabilir.

LABORATUVAR

Klinik tablo ve/veya EKG bulgularına dayanarak iskemiden şüpheleniliyorsa, kardiyak biyobelirteçler ve  akciğer grafisi endike olabilir. Serum elektrolitleri, kalsiyum ve magnezyum kontrol edilmelidir. Hasta digoksin kullanıyorsa, toksisite açısından değerlendirmek için bir seviye bakılmalıdır. İkinci derece atriyoventriküler bloğun ilk değerlendirmesi için rutin görüntüleme gerekli değildir.

TEDAVİ

Mobitz Tip I (Wenckebach) için tedavi genellikle gerekli değildir. Yavaş ventrikül hızları hipoperfüzyon semptomlarına neden olmadıkça asemptomatik kalır ve tedavi gerektirmez. Nadiren Tip I bloklar hipotansiyona yol açan bradikardi ile sonuçlanabilir. Hipotansiyon ve bradikardi meydana gelirse, Tip I bloklar atropine iyi yanıt verir. Atropine yanıt vermiyorsa, stabilizasyon için pacing (transkutanöz veya transvenöz) başlatılmalıdır.

Hasta herhangi bir beta bloker, kalsiyum kanal blokerleri veya digoksin kullanıyorsa, bu ilaçların dozu azaltılmalı veya ilaç kesilmelidir. Mobitz Tip I bloğu olan tüm hastalar kabul edilmeli ve izlenmelidir.

PROGNOZ

Mobitz tip I (Wenckebach) için prognoz mükemmeldir. Genellikle asemptomatiktir ve asemptomatik hastalarda müdahale gerektirmez.

KOMPLİKASYON

• Tam kalp bloğu
• Senkop
• Baş dönmesi
• Göğüs ağrısı
• Ölüm

01 ÖRNEK EKG

Hasta: 19 yaşında erkek
Başvuru Şekli: Rutin yüzücü taraması sırasında EKG’de saptanmış, semptom yok.

Hikâye

Hasta asemptomatik. Senkop, baş dönmesi veya çarpıntı şikâyeti yok. Sporcu sağlığı taramasında rutin EKG’de ileti anormalliği fark edilmiş.

Vital Bulgular

• TA: 120/70 mmHg

• Nabız: 65/dk

• Solunum sayısı: 16/dk

• SpO₂: %98

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi.

• Kardiyak ve solunumsal muayene doğal.

EKG Bulguları

• Ritim şeridi: DII derivasyonu

• Aşağı oklarla gösterilen P dalgaları atriyal aktiviteyi temsil ediyor.

• 4:3 iletim: Her 4 P dalgasından sadece 3’ü QRS ile iletilmiş.

• PR aralığı giderek uzuyor:

  • 1. PR: 300 ms

  • 2. PR: 380 ms

  • 3. PR: 420 ms

• 4. P dalgasından sonra QRS oluşmuyor → bloklanmış ileti.

• Bu patern: Mobitz Tip I (Wenckebach) 2. derece AV blok.

Yönetim

• Hasta asemptomatik, sporcu.

• Mobitz Tip I AV blok gençlerde, özellikle sporcularda fizyolojik bulgu olabilir.

• Tedavi gerekmedi, sadece takip ve düzenli kontrol önerildi.

• Kardiyoloji polikliniğine yönlendirildi.

Tanı

19 yaşında erkek hastada 2. derece 4:3 iletim oranlı Mobitz Tip I (Wenckebach) AV blok saptanmıştır. Hasta asemptomatik olduğu için tedavi gerekmedi, takip önerildi.

Öğrenme Noktaları:

• Mobitz Tip I: PR aralığı giderek uzar, sonunda P dalgası iletilmez.

• Genç ve sağlıklı sporcularda vagal tonus artışına bağlı fizyolojik olabilir.

• Semptom yoksa tedavi değil, takip gerekir.

02 ÖRNEK EKG

Hasta: 21 yaşında erkek
Başvuru Şekli: Rutin kontrol sırasında saptanan EKG bulgusu

Hikâye

Hasta, işe giriş muayenesi kapsamında yapılan rutin EKG’sinde ileti bozukluğu saptanması üzerine acil servise yönlendirilmiştir. Şikâyeti yoktur. Çarpıntı, senkop, göğüs ağrısı veya nefes darlığı öyküsü bulunmamaktadır.

Vital Bulgular

• TA: 118/72 mmHg

• Nabız: 65/dk, düzenli (zaman zaman atım düşüklüğü)

• SpO₂: %99 (oda havası)

• Ateş: 36.6 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu iyi, asemptomatik.

• Kardiyak oskültasyonda ritim zaman zaman düzensizleşiyor.

• Solunum ve nörolojik muayene bulguları normal.

EKG

• Giderek uzayan PR aralığı

• Belirli aralıklarla P dalgasının iletilememesi (QRS düşmesi)

• Bu bulgular İkinci derece AV blok – Mobitz Tip I (Wenckebach fenomeni) ile uyumludur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta asemptomatik olduğu ve hemodinamik olarak stabil bulundu.

• Elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Sekonder nedenler (örneğin miyokardit, ilaç kullanımı, elektrolit dengesizlikleri) açısından değerlendirildi.

• Kardiyolojiye yönlendirilerek takip planlandı.

Tanı

21 yaşındaki asemptomatik erkek hastada EKG’de atriyoventriküler düğüm boyunca değişken azalmış iletim (giderek uzayan PR aralığı) ve sonuçta düşen P dalgaları izlendi. Bu bulgular, İkinci derece AV blok – Mobitz Tip I (Wenckebach) ile uyumludur.

Öğrenme Noktaları:

• Mobitz I genellikle AV nod düzeyinde gelişir ve sıklıkla benign seyreder.

• Atletlerde, genç ve asemptomatik bireylerde fizyolojik olabilir.

• Semptomatik vakalarda (senkop, ciddi bradikardi) → atropin, geçici pacemaker düşünülebilir.

• Mobitz II’den farkı: PR aralığının giderek uzaması ve sonra QRS’nin düşmesi.

03 ÖRNEK EKG

Hasta: 62 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Senkop

Hikâye

Hasta, evinde otururken ani gelişen bayılma atağı nedeniyle yakınları tarafından acil servise getirilmiştir. Bayılma süresi yaklaşık 30 saniye sürmüş, kendiliğinden düzelmiştir. Son aylarda birkaç kez kısa süreli baş dönmesi ve halsizlik yaşadığı öğrenilmiştir.

Vital Bulgular

• TA: 105/68 mmHg

• Nabız: 42/dk, düzensiz

• SpO₂: %96 (oda havası)

• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, senkop sonrası hafif konfüze.

• Kardiyak muayenede bradikardi mevcut.

• Akciğer ve nörolojik muayene doğal.

EKG

• Giderek uzayan PR aralığı ve ardından düşen QRS kompleksleri → Mobitz I

• Sağ dal bloğu (RBBB) paternleri

• Sol ön fasiküler blok (LAFB) bulguları

• Bu kombinasyon → Trifasiküler hastalık olarak kabul edilir.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• IV damar yolu açıldı, elektrolit ve kardiyak enzimler istendi.

• Hemodinamik olarak semptomatik bradikardi riski nedeniyle geçici pace hazırlığı yapıldı.

• Kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalıcı pacemaker endikasyonu açısından yatırıldı.

Tanı

62 yaşında kadın hastada senkop öyküsü ile başvuru sonrası yapılan EKG’de, İkinci derece AV blok – Mobitz I, sağ dal bloğu ve sol ön fasiküler blok birlikte izlendi. Bu tablo trifasiküler hastalığı temsil eder ve hastanın tam kalp bloğuna ilerleme riski yüksektir.

Öğrenme Noktaları:

• Mobitz I genellikle benign seyirli olsa da, daha ileri ileti bozuklukları (ör. bifasiküler/trifasiküler blok) ile birlikte görüldüğünde klinik olarak ciddi kabul edilir.

• Trifasiküler hastalık, tam kalp bloğu gelişimi açısından yüksek risk taşır.

• Semptomatik hastalarda (senkop, ciddi bradikardi) → kalıcı pacemaker endikasyonu vardır.

04 ÖRNEK EKG

Hasta: 71 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Baş dönmesi ve halsizlik

Hikâye

Hasta son birkaç gündür özellikle istirahat sırasında gelişen baş dönmesi ve halsizlik şikâyetleri ile acil servise başvurmuştur. Zaman zaman çarpıntı ve efor kapasitesinde azalma tariflemektedir. Göğüs ağrısı öyküsü yoktur.

Vital Bulgular

• TA: 90/55 mmHg

• Nabız: 38/dk, düzensiz

• SpO₂: %95 (oda havası)

• Ateş: 36.6 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, belirgin bradikardik.

• Terli ve solgun görünümde.

• Kardiyak oskültasyonda düzensiz bradikardi.

• Akciğer ve nörolojik muayene doğal.

EKG

• PR aralığında progresif uzama

• Zaman zaman 2:1 iletim (her 2. P dalgasının iletilememesi)

• Ayrıca, 3:2 iletim örnekleri de görülmekte (üç P dalgasına karşılık iki QRS).

• Bu bulgular, Mobitz Tip I AV blok (Wenckebach) ile uyumludur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• IV damar yolu açıldı, elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Şiddetli semptomatik bradikardi (hipotansiyon + semptomlar) nedeniyle atropin uygulanması düşünüldü.

• Yetersiz yanıt olması halinde geçici pace planlandı.

• Kardiyolojiye kalıcı pacemaker endikasyonu açısından yatırıldı.

Tanı

71 yaşında erkek hastada yapılan EKG’de, Mobitz Tip I AV blok saptandı. İletim zaman zaman 2:1 iken, iki seri örnekte 3:2 iletim izlendi. Klinik olarak bradikardiye bağlı hipotansiyon ve düşük kalp debisi bulguları (terleme, solukluk, halsizlik) mevcuttu.

Öğrenme Noktaları:

Mobitz I genç ve asemptomatiklerde benign olabilir, fakat ileri yaş ve semptomatik bradikardi ile birlikte olduğunda ciddi kabul edilir.

• 2:1 iletim görüldüğünde, ayırıcı tanıda Mobitz II de akılda tutulmalıdır.

• Semptomatik hastalarda → Atropin + geçici pace, sonrasında kalıcı pacemaker değerlendirilir.

05 ÖRNEK EKG

Hasta: 80 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Halsizlik

Hikâye

Hasta, son birkaç haftadır özellikle istirahat sırasında gelişen halsizlik, yorgunluk ve zaman zaman baş dönmesi şikâyetleri nedeniyle acil servise başvurmuştur. Senkop tariflememektedir ancak günlük aktivitelerinde belirgin azalma vardır.

Vital Bulgular

• TA: 100/60 mmHg

• Nabız: 40/dk, düzensiz

• SpO₂: %95 (oda havası)

• Ateş: 36.8 °C

Fizik Muayene

• Genel durumu orta, bradikardik.

• Terli ve solgun görünümde.

• Kardiyak oskültasyonda düzensiz bradikardi mevcut.

• Akciğer ve nörolojik muayene doğal.

EKG

• PR aralığında giderek uzama

• Belirli bir noktada bir P dalgası iletilmeyip QRS düşmekte

• Bu örüntü 8:7 iletim şeklinde izlenmektedir (yani 8 P dalgasına karşılık 7 QRS kompleksi)

• Bulgular, Mobitz Tip I AV blok (Wenckebach) ile uyumludur.

Acil Servis Yönetimi

• Hasta monitörize edildi.

• IV damar yolu açıldı, elektrolitler ve kardiyak enzimler istendi.

• Halsizlik ve bradikardiye bağlı semptomatik durumda atropin uygulanması düşünüldü.

• Yanıt alınamazsa geçici pace planlandı.

• Kardiyoloji servisine kalıcı pacemaker endikasyonu açısından yatırıldı.

Tanı

80 yaşında kadın hastada, halsizlik yakınması ile başvuru sonrası yapılan EKG’de Mobitz Tip I AV blok izlendi. PR aralığı giderek uzamakta, sonuçta bir P dalgası düşmekte ve 8:7 iletim (8 P dalgasına karşılık 7 QRS) paterni görülmektedir.

Öğrenme Noktaları:

• Mobitz I, genç ve asemptomatiklerde benign olabilir, ancak ileri yaş + semptomatik bradikardi varlığında ciddi kabul edilir.

• İletim oranı (ör. 8:7) arttıkça ventrikül yanıtı azalır → kalp debisi düşer.

• Tedavi: Atropin, gerekirse geçici pace, sonrasında kalıcı pacemaker değerlendirmesi.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482359/
• litfl.com/av-block-2nd-degree-mobitz-i-wenckebach-phenomenon/
• https://www.msdmanuals.com/en-pt/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/atrioventricular-block
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/ecg-second-degree-av-block-mobitz-type-1-2-wenckebach/

İLGİLİ YAZI

2. Derece Atriyoventriküler (AV) Blok , Mobitz Tip 2