Aktif Kömür Uygulaması

Zehirlenme olgularında temel tedavi yaklaşımlarından birisi zehri uzaklaştırma absorbsiyonu azaltma/engellemedir. Bu amaçla acil serviste en sık gastrik lavaj ve aktif karbon (aktif kömür) uygulamasını kullanılmaktayız. Aktif karbon uygulaması ile toksinlerin kimyasal olarak aktif karbona bağlanarak emilimini azaltılması hedeflenmektedir. Aktif kömürün optimal dozu bilinmemektedir. Aktif kömürün uygulama şekli ve süresi ile ilgili çok sayıda çalışma mevcuttur. Bu tartışma konularının tümüne değinmeyeceğiz fakat klinik kullanımda aktif kömür uygulamasının ilk 1 saat içerisinde uygulanmasının yeterli olduğunu ifade eden çalışmalar giderek artmaktadır.

“Tüm maddeler zehirdir. İlacı zehirden ayıran dozudur.”

— Paraselsus (1493-1541)

Aktif kömür, GI yolu içinde emilmediği için sistemik absorpsiyon için herhangi bir terapötik indeks mevcut değildir.

Aqua-Carbo 50g/240 ml Kullanıma Hazır Sulu Aktif Karbon İçeren Oral Süspansiyon

ETKİ MEKANİZMASI

Aktif karbon (aktif kömür); hindistan cevizi kabuğu, odun kömürü veya benzeri karbon içeren maddelerin yüksek ısı altında işlenmesi ile elde edilir. Aktif karbonlar, son derece yüksek gözenekli yapıya ve çok geniş bir yüzey alanına (yaklaşık 1000 m²/g) sahiptir. Bu özellikleri sayesinde, ağız yoluyla alınan bazı toksik maddeleri yüksek oranda adsorbe etme ve bağlama kapasitesine sahiptir.

Aktif karbon, katı–sıvı süspansiyon formunda kullanıma sunulur. Ağız yoluyla uygulanır ve kullanılmadan önce kuvvetlice çalkalanmalıdır. Hastalar tarafından tolere edilme düzeyi değişkendir; bazı hastalar aktif kömürü kolaylıkla tolere edebilirken, bazı hastalarda bulantı, kusma veya diğer gastrointestinal reaksiyonlar nedeniyle hedef doza ulaşmak zorlaşabilir.

Aktif karbon, gastrointestinal sistemde bulunan alınmış toksinleri adsorbe ederek, bu toksinlerin sistemik dolaşıma emilimini engeller. Yalnızca çözünmüş sıvı fazda bulunan toksinleri, doğrudan temas yoluyla adsorbe edebilir.

Ağızdan uygulanan aktif karbon, gastrointestinal lümenden emilmez ve değişmeden gastrointestinal sistem içinde etki gösterir. Alınan toksinler, henüz emilmemişse ya da enterohepatik dolaşım, entero-enterik dolaşım (aktif sekresyon) veya pasif difüzyon yoluyla tekrar bağırsak lümenine dönerse, aktif karbon ile temas ederek bağlanabilir.

Aktif karbonun toksinleri adsorbe etmesi, serbest toksin ile aktif karbon–toksin kompleksi arasındaki denge prensibine dayanır. Aktif karbondan toksinin desorpsiyonu (ayrılması) mümkün olmakla birlikte, yeterli dozda aktif karbon varlığında denge aktif karbon–toksin kompleksi lehine kayar. Bu nedenle, aktif karbon uygulamasında aktif karbon : toksin oranının yaklaşık 10:1 olacak şekilde dozlama yapılması önerilmektedir.

Adsorpsiyon Özellikleri

Aktif karbon, toksinleri iyonize olmamış (noniyonize) formlarında en etkili şekilde adsorbe eder. Polar ve suda çözünür moleküller ise daha düşük oranda adsorbe edilir. Farmakodinamik özellikleri nedeniyle aktif karbon, özellikle nonpolar ve suda az çözünen organik toksinlere karşı daha etkilidir.

ENDİKASYONLAR

Tek Doz Aktif Kömür (SDAC)

Son yıllardaki gözlemsel çalışmalar, tek doz aktif kömür (SDAC) kullanımının aşağıdaki durumlarda ilaç emilimini ve biyoyararlanımını anlamlı şekilde azaltabileceğini göstermektedir:

• Ciddi toksisite beklenen zehirlenme olgularında
• Alımdan sonraki ilk 1 saat içinde uygulanabiliyorsa (1 saatten sonra emilim azalmasının klinik etkisi genellikle düşüktür; ancak istisnalar mevcuttur)
• Büyük miktarda alımlar, uzatılmış salınımlı ilaçlar veya intestinal motiliteyi azaltan antikolinerjik ya da opioid özellikli maddelerin alımı durumlarında, 4 saate kadar uygulanması faydalı olabilir
• Bilinci açık ve koopere hastalarda
• Havayolu refleksleri korunmuşsa veya endotrakeal entübasyon ile havayolu güvenliği sağlanmışsa
• Spesifik antidotu olmayan toksinlerin alımında
• Aktif kömür tarafından adsorbe edildiği bilinen toksinlerin alımında

Uygulama ile İlgili Önemli Noktalar

• Standart uygulamalarda, mide lavajı endikasyonu varsa, lavajdan sonra aktif kömür uygulanır.
• Bilinci kapalı veya aspirasyon riski olan hastalarda, endotrakeal entübasyon sağlandıktan sonra, nazogastrik sonda aracılığıyla aktif kömür verilebilir.

Aktif Kömürün Etkili Olduğu Toksik Ajanlar

• Asetil Salisilik Asit
• Parasetamol
• Trisiklik Antidepresanlar
• Fenitoin
• Karbamazepin
• Barbitüratlar
• Teofilin

Aktif Kömürün Etkisiz Olduğu Toksik Ajanlar

Aktif karbon bazı maddelerde oldukça etkili iken bazı maddelerde de etkisi hiç yok denilecek kadar azdır yada etkisizdir.

• Etanol, Metanol, Etilen Glikol (Alkoller)
• Asitler ve Bazlar (Kostikler)
• Lityum
• Demir, Cıva, Ağır Metaller
• Hidrokarbonlar (Benzin, Naftalin)
• Asetilen
• Siyanür

Tekrarlayan Aktif Kömür (MDAC) Uygulanabilen Zehirlenmeler

• Karbamazepin
• Dapson
• Fenobarbital
• Kinin
• Teofilin

Seçilmiş Ek Durumlar:

• Lamotrijin (enterohepatik dolaşımı azaltmak amacıyla)
• Digoksin / Kardiyak Glikozidler (özellikle Digitalis alımı sonrası)
• Klorokin (destek tedavisine ek olarak)
• Kafein (yüksek doz alımlarda)

🔎 Not: MDAC genellikle hayatı tehdit eden, enterohepatik dolaşıma giren veya uzun eliminasyon yarı ömrü / geç emilim özellikleri olan maddelerde düşünülür. Her olguda havayolu güvenliği ve kontrendikasyonlar mutlaka değerlendirilmelidir.

KONTRENDİKASYONLAR

American Academy of Clinical Toxicology (AACT) tarafından 2005 yılında yayımlanan pozisyon bildirgesinde, aktif karbon kullanımı için mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar aşağıdaki şekilde belirtilmiştir:

• Aktif karbon veya içeriğindeki maddelere karşı alerjisi olan hastalar
• Havayolu korunmamış hastalar (Bilinç düzeyi baskılanmış ve endotrakeal entübasyon yapılmamış hastalar)
• Aktif karbonun aspirasyon riskini ve şiddetini artıracağı durumlar (Özellikle hidrokarbon alımları)
• Gastrointestinal perforasyon veya kanama tehdidinin yüksek olduğu durumlar (Altta yatan hastalıklar veya yakın zamanda geçirilmiş cerrahi sonrası)
• Endoskopi planlanan hastalar (Aktif karbon endoskopik görüntüyü bozabilir)
• Barsak tıkanıklığı (intestinal obstrüksiyon) varlığı
• Kostik/koroziv madde alımı
• Aktif karbon tarafından anlamlı şekilde adsorbe edilmediği bilinen toksinlerin alımı (Metaller, Asitler, Alkaliler, Elektrolitler, Alkoller)

Tekrarlayan (Çoklu Doz) Aktif Karbon (MDAC) İçin Göreceli Kontrendikasyon:

• Peristaltizmi azaltması beklenen maddelerin alımı (özellikle opioidler ve antikolinerjikler)

Bu hastalara MDAC uygulanacaksa, barsak tıkanıklığı gelişimi ve aspirasyon riski açısından yakın izlem gereklidir.

UYGULAMA

Aktif karbon uygulaması, zehirlenmeye maruziyetten sonraki ilk 1 saat içinde yapıldığında, etkili olduğu bilinen maddelerde en iyi klinik sonuçları verebilir. 1 saatten sonra uygulandığında etkinliği hızla azalır. Bu nedenle, zehirli olduğu düşünülen maddenin alımından sonra mümkün olan en kısa sürede, tek başına veya gastrik boşaltımdan önce ve/veya sonra aktif karbon uygulanmalıdır.

Aktif karbon için en uygun doz kesin olarak bilinmemektedir. Klinik deneyimlere dayanarak, hastane öncesi alanda genellikle tek doz 1 g/kg (maksimum 100 g) şeklinde uygulanmaktadır. Nadir durumlarda, hastane ortamında belirli aralıklarla tekrarlayan dozlar şeklinde uygulanabilir.

Aktif karbon;

• Orogastrik lavaj sonrası orogastrik veya nazogastrik kateter aracılığıyla mideye verilebilir
• Uygun hastalarda doğrudan oral yolla içirilerek uygulanabilir

⚠️ Aspirasyon, aktif karbon uygulamasının en önemli komplikasyonlarından biridir. Bu nedenle özellikle bilinç durumu bozuk hastalarda son derece dikkatli olunmalıdır. Bebeklerde kullanımı oldukça sınırlıdır; uygulanacaksa azami dikkat gerektirir.

Preparatlar ve Uygulama Kolaylığı

Aktif karbon siyah renkli, kaba taneli ve ağızdan alımı zor bir maddedir. Bu nedenle tolerabiliteyi artırmak için çeşitli formlar geliştirilmiştir.

• Hazır Sulu Süspansiyonlar: 15 g, 25 g ve 50 g dozlarda.
• Sorbitol ile önceden karıştırılmış formlar.

Hazırlama

• Hazır süspansiyon yoksa; Aktif karbon : sıvı = 1:8 oranında karıştırılır.

• Karışım genellikle su veya %0,9 NaCl ile hazırlanır.

• Amaç, homojen bir süspansiyon elde ederek hastanın tolere edebileceği kıvamda oral veya nazogastrik yoldan uygulanmasını sağlamaktır.

Örnek:
80 g aktif kömür → 640 mL sıvı ile karıştırılır.

Uygulama

Alınan madde (ksenobiyotik) dozu biliniyorsa, aktif kömür dozu
ksenobiyotik : aktif kömür = 1 : 10 oranına göre hesaplanır.

Ksenobiyotik dozu bilinmiyorsa, aktif kömür dozu hastanın kilosuna göre
1-2 g/kg olacak şekilde uygulanır veya erişkinlerde başlangıç dozu olarak 50–100 g aktif kömür oral verilebilir.

Örnek:

81 mg’lık 100 adet aspirin aldığını söylüyen hastada

Hastanın aldığı aspirin miktarı:

• 100 tablet × 81 mg = 8100 mg ≈ 8 gram aspirin

Bu nedenle uygulanması gereken aktif kömür dozu:
➡ 8 g × 10 = 80 gram aktif kömür

Ksenobiyotik dozu bilinmiyor olsaydı, aktif kömür 1–2 g/kg dozunda uygulanmalıydı.

👉 Opak kapaklı bardak ve pipet kullanılması, aktif karbonun tadını ve görünümünü maskeleyerek hasta toleransını belirgin şekilde artırabilir.

Tadı iyileştirmek için çikolata, konsantre meyve suyu veya kola kullanılabilir.

Tek Doz Aktif Karbon (SDAC) Dozlama

Tekrarlayan (Çoklu Doz) Aktif Karbon (MDAC)

Tekrarlayan aktif karbon uygulaması, toksinin eliminasyonunu artırmak amacıyla iki veya daha fazla ardışık dozda aktif karbon verilmesini ifade eder. MDAC, gastrointestinal sistemde kalan ilacın devam eden emilimini azaltır ve enterohepatik / entero-enterik dolaşım yoluyla eliminasyonu artırır.

MDAC Dozlama Yaklaşımları:

Bazı olgularda aktif karbon, nazogastrik sonda yoluyla sürekli uygulama şeklinde de verilebilir. MDAC endikasyonları ve dozlaması değişkenlik gösterdiğinden, tedaviye başlamadan önce Zehir Danışma Merkezi ile görüşülmesi önerilir.

Orogastrik Lavaj Yapılırken Aktif Kömür Verilebilir mi?

✅ Evet.
Orogastrik (OG) veya nazogastrik (NG) sonda yerindeyken aktif kömür bu sonda üzerinden verilebilir.

⚠️ Ancak şu koşullar mutlaka sağlanmalıdır:

• Hava yolu güvenliği sağlanmış olmalı

  • Bilinç açık (GKS 15) veya

  • Bilinç bozuksa entübe edilmiş olmalı

• Aspirasyon riski düşük olmalı

• İleus veya Gİ perforasyon şüphesi olmamalı

• Aktif kömür lavaj sıvısıyla birlikte değil,
  ➜ lavaj tamamlandıktan sonra verilmelidir

🧠 Uygulama Pratiği (Acil Servis)

1. Orogastrik lavaj yapılır

2. Mide içeriği mümkün olduğunca boşaltılır

3. Lavaj sonlandırılır

4. Aktif kömür OG/NG sonda üzerinden verilir

5. Sonda kısa süre klempli tutulabilir (geri kaçışı önlemek için)

UYARI VE ÖNLEMLER

• Aktif karbon uygulamasının en ciddi riski, pulmoner aspirasyon ve buna bağlı gelişen aspirasyon pnömonitidir. Özellikle kusma sırasında aspirasyon veya yanlış yerleştirilmiş sondalar yoluyla verilen aktif karbon, ciddi solunum yetmezliğine yol açabilir.
• Bilinç düzeyi baskılanmış hastalarda, aktif karbonun sağlayacağı terapötik fayda ile entübasyon yoluyla havayolu güvenliği sağlanmasının risk–fayda dengesi dikkatle değerlendirilmelidir.
• Kusma aktif kömürün hızlı uygulanmasıyla daha sık meydana gelir ve aktif kömüre sorbitol eklendiğinde kusma riski artar.
• Kusma yaygın bir yan etki olmakla birlikte, aktif kömür uygulamasından sonra barsak tıkanıklıkları gibi daha önemli gastrointestinal komplikasyonlar bildirilmiştir.

YAN ETKİLER VE TOKSİSİTE

Aktif karbon sistemik olarak emilmediğinden, ilacın kendisine bağlı anlamlı bir sistemik toksisite beklenmez. Ancak uygulamaya bağlı yan etkiler görülebilir:

• Mide içeriğinin ya da kömürün akciğerlere kaçması (aspirasyon)
• Kusma
• İshal
• Karın şişliği
• Barsak tıkanması (ileus/obstrüksiyon)
• Dışkının siyah renk alması
• Katartiklerle eş zamanlı uygulama halinde elektrolit bozuklukları (hipernatremi, hipokalemi, hipermagnezemi)

Bu nedenle aktif karbon uygulanan hastalarda:

• Bilinç durumu
• Havayolu güvenliği
• Kusma ve aspirasyon bulguları
• Abdominal distansiyon, barsak sesleri ve defekasyon durumu

yakın şekilde izlenmelidir.

GEBELİK VE EMZİRME

Gebelik Kategorisi: C

Emzirme: Anne sütü ile atılmamaktadır.

TİCARİ İSİMLER

• Aqua-Carbo 50g/240 ml Kullanıma Hazır Sulu Aktif Karbon İçeren Oral Süspansiyon

SORU

• Soru

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• American Academy of Clinical Toxicology (AACT) Position Paper
• NCBI – Activated Charcoal
• İlaç Rehberi – Aqua-Carbo KÜB

İLGİLİ YAZI

Zehirlenmelere Genel Yaklaşım