Akut kolesistit, safra kesesinin akut inflamatuar hastalığı olup, en sık nedeni safra kesesi taşları veya çamurudur. Genellikle safra kesesi içerisine oturmuş taşların, safra kesesi boynu veya sistik kanalda, tıkanık oluşturması sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Tipik olarak sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz ile kendini gösterir. Gelişmiş ülkelerde sık rastlanan sağlık sorunudur.
Normalde safra, karaciğerde yapılır ve safra kanalından aşağı doğru ilerler ve safra kesesinde depolanır. Safra kesesi sadece safrayı depolamakla kalmaz, aynı zamanda onu konsantre eder. Konsantre olan bu sıvının yapısının değişmesi sonunda çamur veya taş oluşur. Oluşan bu yapının sistik kanalı tıkaması sonucu akut kolesistit meydana gelir. Eğer tıkanıklığa neden olan herhangi bir taş tespit edilmezse, buna akut taşsız kolesistit denir.
Tıkanmanın nedeni ne olursa olsun, safra kesesi duvarı ödemi sonunda duvar iskemisine neden olur ve kangren olur. Kangrenli safra kesesi gaz oluşturan organizmalar tarafından enfekte olabilir ve akut amfizematöz kolesistite neden olabilir; tüm bu koşullar hızla yaşamı tehdit edebilir ve perforasyon gelişirse yüksek mortalite oranına sahiptir.
Tıkanmanın süresi ve derecesi akut kolesistit oluşmasını etkileyen iki önemli faktördür. Tıkanma, parsiyel ve kısa süreli ise bu durum “biliyer kolik” olarak tanımlanır. Eğer süre uzun ve tam tıkanma mevcutsa inflamsayon gerçekleşir akut kolesistit olarak tanımlanır.
Kolesistit çok gençlerde ve çok yaşlılarda ortaya çıkabilir, ancak en yüksek insidans dördüncü dekatdadır. Karın ağrısı ile acil servise başvuran hastaların %3-10’unda görülür. Görülme sıklığı, karın ağrılı 50 yaş altı hastalarda %6.3 iken, 50 yaş üstü hastalarda ortalama %10’dur. Kadınlarda, obez hastalarda, hamile kadınlarda ve 40 ve üstü yaşlarda hastalarda safra kesesi hastalığı riski artmaktadır. Aşırı kilo kaybı veya akut hastalıklar da riski artırabilir. Genetik olarak bazı ailelerde görülme sıklığı artmıştır. Orak hücre hastalığı gibi kan hücrelerinin parçalanmasına neden olan diğer durumlar da safra kesesi taşlarının görülme sıklığını artırır.
Akut kolesistitin etiyolojisinde, en sık neden safra taşlarına bağlı kistik kanal tıkanıklığıdır. Ayrıca iskemi, motilite bozuklukları, direk kimyasal travmalar, enfeksiyonlar, protozoa ve parazitler, kollajen doku hastalıkları ve allerjik reaksiyonlar da akut kolesiste sebep olabilirler. Olguların %90-95’i taşlı ve %5-10’u taşsız (akalkülöz) kolesistit şeklindedir. Asemptomatik safra taşı olan hastaların %1- 2’sinde ciddi semptomlar veya komplikasyonlar (akut kolesistit, akut kolanjit, sarılık ve pankreatit) görülür. Hafif veya orta düzeyde semptomların görülme sıklığı her yıl için %1-3’tür.
İlk bulgu sağ üst kadran ağrısı olup, bazen bu ağrı sağ subskapüler bölgeye yansır. Hastaların %75’inde daha önceden geçirilmiş biliyer kolik atağı ve dispeptik şikayetler mevcuttur. Buna rağmen akut kolesistli hastalarda ağrı sürekli ve ilerleyici olup buna abdominal hassasiyet eşlik eder. Bulantı ve kusma, yaklaşık hastaların yarısında mevcuttur.
Şiddetli kusma hastalarda nadir olarak görülür.
Orta derecede sarılık hastaların %10’unda oluşur. Ateş genellikle 38-38.5o C arasındadır. Yüksek ateş ve titreme yaygın semptomlar olmayıp, bulunması kuvvetle muhtemel komplikasyon geliştiğini düşündürmelidir. Ancak yaşlı ve immünosupressif tedavi alan hastalarda ateş görülmeyebilir. Sağ üst kadran hassasiyeti ile birlikte ve kesenin sağ üst kadranda palpe edilmesi hastaların yaklaşık 1/3’ün de mevcuttur. Akut kolesititin klasik bulgusu olan Murphy belirtisi, sağ üst kadranın derin palpasyonu sırasında hastanın ağrıdan dolayı nefesini tutmak zorunda kalmasıdır.
- Apandisit
- Biliyer Kolik
- Kolanjit
- Mezenterik İskemi
- Gastrit
- Peptik Ülser Hastalığı
Acil serviste önemli olan ilk önce komplike olmayan biliyer kolik ağrısı ile akut kolesistit ve komplikasyonlarının ağrısını ayırt etmek olmalıdır. Akut kolesistitin tanısı anamnez, fizik muayene, laboratuar ve görüntüleme yöntemlerindeki bulguların kombinasyonlarına dayanarak bulunur.
Tanı Kriterleri
A: Lokal inflamasyon bulguları vb.
(1) Murphy Bulgusu
(2) Sağ üst kadranda ağrı/ hassasiyet/kitle
B: Sistemik inflamasyon bulguları vb.
(1) Ateş
(2) CRP yüksekliği
(3) Beyaz küre yüksekliği
C: Radyolojik bulgular: Akut kolesistite özgü bulguların bulunması.
*A ve B’den birer özelliğin bulunması pozitif olarak kabul edilir.
*C klinik olarak Akut Kolesistitten şüpheleniyorsa doğrular
Laboratuar Bulguları
Laboratuar bulguları ile akut kolesistiti diğer durumlardan ayırt edemez.
- Lökosit sayısı >10,000/mm3 olması tanı koymada %63 sensitivite ve %57 spesifıte vardır.
- C-reactive protein seviyesinin 3 milligram/dL yükselmesi spesifik değildir ancak akut kolesistit tanısı ile ilişkilidir (%97 sensiviteyle, %76 spesiviteyle ) ve pozitif prediktif
değeri %95’tir. - AST, ALT veya alkali fosfataz yükseklikleri ortak safra kanalı taşı, asendan kolanjit veya Mirizzi sendromunu (sistik kanaldaki taşın ortak hepatik kanala dışarıdan baskı yapması) düşündürebilir ancak akut kolesistit için spesifik değildir.
Direk grafi: Safra kesesini göstermede çok zayıf bir görüntüleme yöntemidir çünkü sadece %20 oranında safra taşları direk grafide görülebilinecek kadar kalsiyum içerir. Direk grafı amfizamatök kolesistit, kolanjit veya kolesistik enterik fistüllere bağlı olarak oluşan kese duvarındaki veya biliyer traktusdaki havayı saptayabilmesine rağmen, bu saydığımız komplikasyonların klinik bulguları daha ön plandadır ve diğer görüntüleme yöntemleri daha kullanışlıdır.
USG : İlk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır. Akut kolesistit tanısında HIDA sintigrafi ve BT’den daha duyarlıdır ve daha kolay bulunur. Akut kolesistiti saptamada sensivitesi %94, spesifitesi %78’dir. USG bulgusu tek başına akut kolesistit tanısında spesifik veya sensitif değildir. Safra kese duvar kalınlığı 4 mm’den büyükse kolesistit göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak pankreatit, assit, sağ kalp yetmezliği ve alkolik hepatit gibi durumlarda safra kesesi duvar kalınlığında artış meydana gelebilir. Perikolesistik sıvı varlığı daha az saptanan bir bulgu olmasına rağmen kolesistit için oldukça spesifiktir. Biliyer duktus çapı yaşla beraber artmasına rağmen ortalama 7 mm civarındadır.
Ultrasonografik Bulgular
• Sonogarafik olarak Murphy Bulgusu (Ultrason probu ile safra kesesi üzerine basıldığında hastanın tepki göstermesi)
• Safra kesesi duvarının kalınlaşması (>4 mm: Eğer hastada kronik karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliği yok ise)
• Safra kesesini boyutunun artması (uzun çapının >8 cm, kısa çapının >4 cm)
• Safra kesesinde taş bulunması, ekojenik olarak debris bulunması, perikolesistik mayi koleksiyonu
• Safra kesesine duvar tabakalarının ayrı ayrı görülmesi
Batın Tomografisi: Akut kolesistit düşünülen hastalarda BT, USG ile yeterli veri sağlanamayan hastalar için düşünülmelidir. Geleneksel olarak ultrasondan daha az hassas kabul edilse de, bazı çalışmalar BT’yi tanı için daha duyarlı bulmaktadır. En önemli avantajı ayrıcı tanıda diğer patolojilerinde daha iyi değerlendirilmesine izin vermesidir.
Bilgisayarlı Tomografi Bulguları
• Safra kesesi duvarının kalınlaşması (3mm’den fazla )
• Perikolesistik sıvı koleksiyonu
• Safra kesesini boyutunun artması (kısa – eksen ölçüsü 3.5mm’den büyük olması)
• Perikolesistik yağ dokusunda lineer yüksek dansite alanları
Akut kolesistitin şiddetine göre derecelendirilmesi.
Hafif Şiddetli Akut Kolesistit (Grade I)
• Grade II ve III kriterleri yoktur
• Organ disfonksiyonu yoktur ve hafif derecede safra kesesinde inflamatuar değişiklikler vardır.
• Kolesistektomi güveli bir şekilde ve düşük riskle yapılabilir
Orta Şiddetli Akut Kolesistit (Grade II)
Aşağıdaki bulgulardan herhangi biri vardır
• Beyaz küre sayısının >18000/mm3
• Sağ üst kadranda palpabl kitle bulunması
• Şikayetlerin süresinin >72 saat olması
• Belirgin lokal inflamasyon bulguları (Biliyer peritonit, perikolesistik apse, hepatik apse, gangrenöz kolesistit, amfizamatöz kolesistit)
Şiddetli Akut Kolesistit (Grade III)
Aşağıdaki organ/sistemlerden herhangi birinin disfonksiyonu mevcuttur
• Kardiyovasküler disfonksiyon (dopamin veya dobutamin tedavisine ihtiyaç gösteren hipotansiyon).
• Nörolojik disfonksiyon
• Respiratuar disfonksiyon (PaO2/FiO2 oranının <300)
• Renal disfonksiyon (oligüri, >2.0 mg/dl)
• Hepatik disfonksiyon (PT-INR >1.5)
• Hematolojik disfonksiyon (Trombosit sayısının <100 000/mm3)
- Biloma
- Karın içi apse
- Safra kanalı yaralanması
- Karaciğer hasarı
- İnce bağırsak yaralanması
- Enfeksiyon
- Safra kanalında tutulan taşlar
- Kanama
2020 Dünya Acil Cerrahi Derneği, akut taş kolesistitin tanı ve tedavisine yönelik kılavuzuna göre tercih edilen önerilen tedavi safra kesesinin alınmasıdır. Laparoskopik kolesistektomi tercih edilen prosedürdür. Bu prosedür düşük mortalite ve morbiditeye, hızlı iyileşme süresine (genellikle bir hafta) ve iyi sonuçlara sahiptir. Komplike olmayan akut kolesistiti olan hastalar için prognoz mükemmeldir.
Safra kesesini dinlendirmek için oral alım kapatılmalıdır. Bu çoğu hastada inflamatuar süreci bastıracaktır. Hastalar aç bırakılmalı, intravenöz sıvılarla rehidrate edilmeli ve oksijen tedavisi ve yeterli analjezi ve antemetik tedavi verilmelidir.
Ağrı Tedavisi:
Mevcut kanıtlar, biliyer kolik ağrı tedavisi için belirlenmiş protokoller olmadığını göstermektedir. NSAID’ler biliyer kolik tedavisinde sadece semptom kontrolü açısından değil, aynı zamanda hastalığın ilerlemesi açısından da etkilidir. Diklofenak ve ketorolak ile ilgili çalışmaların yanı sıra, intravenöz tenoksikam ve flurbiprofeninde biliyer kolik tedavisinde eşit derecede etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. NSAID’lerin etkinliği, diğer analjezik ajanlara (meperedin, parasetamol ve spazmatoliklere (Buscopan) kıyasla daha düşük doz sayısı ve daha uzun etki süresi açısından üstündür. Analjezik gereksinimleri olan hastalarda ilk basamak NSAID’ler veya parasetamol ile tedavi başlatılmalı sonrasında narkotik analjezik olan meperedin tedaviye eklenebilir. Unutulmamalıdır ki narkotik analjeziklerin üstünlükleri yoktur ama yan etkileri daha fazladır ve oddi sfikterini kasar. Bu yüzden ilk olarak tercih edilmemelidir.
Antibiyotik Tedavi:
Efeksiyon riski nedeniyle hastada sistemik belirtiler varsa veya 12-24 saat sonra iyileşme görülmezse intravenöz antibiyotikler ampirik olarak başlanması önerilmektedir. Biliyer enfeksiyonlarda, Escherichia coli ve Klebsiella pneumonia gibi Gram-negatif aeroblar ve anaeroblar, özellikle Bacteroides fragilis en sık izole edilen bakterile olduğu için terapi bu etkenleri kapsamalıdır. Geniş spekturumlu parenteral antibiyotikler olabildiğince erken başlanmalıdır.
Hafif şiddetli akut kolesistitte antibiyotik tedavisi
- Oral fluorokinonlar (Levofloksasin, Ciprofloksasin)
- Oral sefalosporinler (Cefotiam, Cefcapene)
- Birinci kuşak sefalosporinler (Cefazolin
- Geniş spekturumlu penesilin/ betalaktamaz inhibitörü (Ampisilin/sulbaktam)
Orta şiddetli ve şiddetli akut kolesistitte antibiyotik tedavisi
- Penisilin/beta laktamaz inhibitörleri (Piperasilin/tazobaktam, Ampisilin/sulbaktam)
- 2. kuşak Sefalosporinler (Cefmatazole, cefotiam, oxacephem, flomoxe)
- 3. veya 4. kuşak Sefalosporinlermonobaktamlar (Cefoperazon/sulbaktam, ceftriakson, ceftazidime, cefipem, cefozopran, azotreonam)
- Fuorokininler (Ciprofloksasin, levofloksasin, pazufloksasin)
- Karbapanemler (Meropenem, imipenem/cilastin, panipenem/betamipron)
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2691562/
- https://link.springer.com/article/10.1007/s00535-016-1289-7
- https://radiopaedia.org/articles/acute-cholecystitis
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27942871/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2784509/
- https://www.turkcerrahi.com/makaleler/safra-kesesi-ve-safra-yollari/kolelitiazis-ve-akut-kolesistit/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5081554/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6457716/
- https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/19448
- https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00336-x
- https://www.researchgate.net/profile/Yusuf-Yagmur/publication/259006984_CURRENT_TREATMENT_AND_SURGERY_OF_ACUTE_CHOLECYSTITIS/links/02e7e53bf065c9d326000000/CURRENT-TREATMENT-AND-SURGERY-OF-ACUTE-CHOLECYSTITIS.pdf
