Bradikardi Acil Yaklaşımı

Kalp hızının 60 atım/dk’ın altında olması durumu bradikardi olarak tanımlanır. Düzenli spor yapan insanlarda uyuyan insanlarda bazen kalp hızı 60atım/dk’nın altında olabilir bu durum normal olarak değerlendirilmelidir. Bununla birlikte semptomatik bradikardi ise belirti ve semptomları ortaya çıkaran 60/dk’dan düşük bir kalp hızı olarak tanımlanır ve genellikle kalp hızı tipik olarak 50/dk’dan azdır.

ETİYOLOJİ

• Kalbin doğal kalp pili olan sinoatriyal (SA) düğüm ile ilgili sorunlar
• Elektriksel uyarıların atriumlardan ventriküle düzgün bir şekilde geçmesine izin vermeyen kalbin iletim yollarındaki sorunlar
• Hipotiroidizm (düşük tiroid hormonu) gibi metabolik sorunlar
• Yaşlanma, kalp hastalığı veya kalp krizi nedeniyle kalpte oluşan hasar
• Yan etki olarak bradikardiye neden olabilen bazı kalp ilaçları
• Konjenital kalp defektleri
• Miyokardit olarak bilinen kalp dokusu enfeksiyonu
• Kalp ameliyatından kaynaklanan komplikasyonlar
• Kandaki potasyum veya kalsiyum gibi kimyasal dengesizlikler
• Obstrüktif uyku apnesi olarak bilinen, uyku sırasında tekrarlayan solunum kesintileri olan hastalar
• Romatizmal ateş veya lupus gibi iltihaplı hastalıklar

KLİNİK

Yavaş bir kalp hızı beyne ve organlara yetersiz kan akışına neden olabilir.

• Yorgunluk veya halsizlik hissi
• Baş dönmesi veya sersemlik
• Konfüzyon
• Bayılma (veya bayılmaya yakın olma)
• Nefes darlığı
• Egzersiz sırasında kolayca yorulma
• Göğüs ağrısı

ÖRNEK EKG

Bradikardi olarak sınıflandırılan başlıca EKG ritimleri şunları içerir:

• Sinüs bradikardisi
• Birinci derece AV bloğu
• İkinci derece AV bloğu
  • Tip I (Wenckebach/Mobitz I)
  • Tip II (Mobitz II)
• Üçüncü derece AV blok (Tam blok)

KOMPLİKASYON

• Kalp yetmezliği
• Sık bayılma (senkop)
• Kalp durması (aşırı durumlarda)

TEDAVİ

Tedavi hastanın semptomatik olasına göre yapılır. Aşağıdaki 3 kriter mevcut olduğunda semptomatik bradikardi mevcuttur:

1. Kalp hızı yavaştır
2. Hastanın semptomları var
3. Semptomlar yavaş kalp atışından kaynaklanıyor.

Bradikardi Algoritması

Bu hastalara AHA tarafın 2020 yılında revize olan bizimde revize ettiğimiz ve tavsiye ettiğimiz tedavi yaklaşımımızı sizlerle paylaşıyoruz…

Bradikardi algoritmasında ACLS müdahalesi için karar noktası, yeterli perfüzyonun belirlenmesidir. Yeterli perfüzyonu olan hasta için, hastayı gözlemleyin ve izleyin. Hastanın perfüzyonu zayıfsa, transkutan pacing için hazırlık yapılmalı ve katkıda bulunan nedenler (H’ler ve T’ler) değerlendirilmelidir.

Öneriler

• Bradikardi algoritmasında ACLS müdahalesi için karar noktası, yeterli perfüzyonun belirlenmesidir. Yeterli perfüzyonu olan hasta için, hastayı gözlemleyin ve izleyin.
• Tedavinin amacı semptomların kontrol altına alınmasına ve bu durama neden olan H’ler ve T’ler kullanılarak nedenin belirlenmesine dayanmalıdır
• Hastanın perfüzyonu zayıfsa, transkutan pacing için hazırlık yapın.
• Katkıda bulunan nedenleri (H’ler ve T’ler) değerlendirilmelidir.
• Hava yolunu koruyun ve kardiyak ritmi, kan basıncını ve oksijen satürasyonunu izleyin.
• Medikal ilaç tedavisi için damar yolu IV veya IO yerleştirin.
• Hasta stabil ise kardiyoloji konsültasyonu isteyin.
• Hasta semptomatikse, atropin 1 mg IV veya IO bolus uygulayın ve atropini her 3 ile 5 dakikada bir toplam 3 mg doza kadar tekrarlayın:
• Atropin bradikardiyi hafifletmezse, altta yatan nedeni belirlemek için hastayı değerlendirmeye devam edin ve transkütanöz pacing’i düşünün
• Atropin bradikardiyi hafifletmezse
  • 2-10 mcg/kg/dakika IV/IO dopamin infüzyonunu düşünün veya
  • 2-10 mcg/dakika IV/IO epinefrin infüzyonunu düşünün.
• Mobitz tip II ikinci derece kalp bloğu, üçüncü derece AV blok veya yeni genişlemiş QRS kompleksli üçüncü derece AV blok vakalarında atropinin etkili olması olası değildir. Kalp hızını artırmak için hemen transkütanöz pacing veya beta-adrenerjik infüzyonu düşünün.

Atropin

Semptomatik bradikardi için ilk tercih edilen ilaç. Bradikardi ACLS algoritmasındaki doz 1 mg IV puşe ve toplam 3 mg doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.

Atropin uygulaması tipik olarak kalp hızında bir artışa neden olur. Kalp hızındaki bu artış, atropin vagus sinirinin kalp üzerindeki etkilerini bloke ettiğinde meydana gelir. Vagus siniri bloke edildiğinde SA düğümü elektriksel deşarj hızını artırır ve bu da artmış KH ile sonuçlanır.

Miyokardiyal iskemi ve hipoksi varlığında atropini dikkatli kullanın çünkü kalp üzerindeki oksijen ihtiyacını artırır ve iskemiyi kötüleştirebilir.

Atropin, hipoterminin neden olduğu bradikardiden kaçınılmalıdır ve çoğu durumda Mobitz tip II/İkinci derece blok tip 2 veya tam kalp bloğunda etkili olmayacaktır. Atropin uygulaması hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Dopamin

Atropin etkili olmadığında semptomatik bradikardi için ikinci basamak ilaçdır. Dozaj 5-20 mikrogram/kg/dak infüzyondur.

Dozajlama:

Dopamin 400 mg 250 ml NS ile karıştırılır. Dopamin infüzyonuna 5 ila 20 mcg/kg/dk’da başlayın ve hastanın yanıtına göre titre edin. İnfüzyon uygulaması hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Epinefrin

Atropinin etkili olmadığı durumlarda dopamine eşdeğer bir alternatif olarak kullanılabilir. Dozaj 2-10 mikrogram/dakikadır. İnfüzyon uygulaması hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Epinefrin ve dopamin semptomatik bradikardi için ikinci basamak ilaçlardır. Her ikisi de atropinin etkisiz olduğu durumlarda bradikardi algoritmasında infüzyon olarak kullanılır.

ACLS kılavuzları, bradikardi atropine yanıt vermiyorsa, transkütan pacing’e eşit derecede etkili bir alternatifin beta-adrenerjik agonistlerin (dopamin veya epinefrin) IV infüzyonunun kullanılması olduğunu belirtmektedir.

Dozajlama:
Bradikardi için IV infüzyon: 1 mg epinefrin 500 ml NS veya D5W ile karıştırılır. İnfüzyon 2-10 mcg/dk’da çalışmalı ve hastanın yanıtına göre titre edilmelidir.

Transkutan Pacing (TCP)

Atropin verilirken TCP için hazırlık yapılır. Atropin semptomatik bradikardiyi hafifletemezse, TCP başlatılır. İdeal olarak, hasta pacing’den önce sedasyon alır, ancak hasta hızla kötüleşiyorsa, sedasyondan önce TCP’ye başlamak gerekebilir.

Zayıf perfüzyon belirtileri olan semptomatik bradikardisi olan hasta için TCP’yi geciktirmeyin. TCP için başlangıç ​​hızı 60-80/dk’dır ve hastanın klinik yanıtına göre yukarı veya aşağı ayarlanır. Pacing için doz, gözlemlenen yakalamayı oluşturan dozun 2mA (miliamper) üzerinde ayarlanır.

Hipotermisi olan hastalarda TCP kontrendikedir ve asistoli için önerilen bir tedavi değildir.

Dolaşım değerlendirmesi için karotis nabız kontrolü kullanmayın, çünkü TCP karotis nabzı gibi hissedilebilen kas hareketleri oluşturabilir. Femoral nabzı kullanarak dolaşımı değerlendirin.

Detaylı anlatıma buradan erişebilirisniz.

Bradikardi Nedenleri 6H 6T

Kardiyak Arrestte Geri Döndürülebilir Nedenler

01 ÖRNEK EKG

Hasta: 50 yaşında kadın
Başvuru Şikâyeti: Senkop

Hikâye

Hasta evinde kısa süreli bilinç kaybı (senkop) yaşamış, yakınları tarafından acile getirilmiştir. Daha önce benzer öyküsü yoktur.

Vital Bulgular

• TA: 95/60 mmHg
• Nabız: 49/dk (sinüs bradikardisi)
• SpO₂: %96 (oda havası)
• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Bilinci açık, koopere.
• Soluk, halsiz.
• Kardiyak: Yavaş, düzenli ritim.
• Nörolojik muayene doğal.

EKG

• Sinüs bradikardisi (~49/dk)
• V1–V5 derivasyonlarında T dalga negatiflikleri (anterior repolarizasyon değişiklikleri)
• İskemik patern düşündürücü olabilir → NSTEMI / reperfüzyon paterni / sekonder repolarizasyon bozukluğu ayırıcı tanıda.

Acil Servis Yönetimi

• Monitörizasyon sağlandı, damar yolu açıldı.
• Kardiyak enzimler (seri troponin) ve elektrolitler istendi.
• Semptomatik bradikardi için atropin (1 mg IV) yapıldı.
• Kardiyoloji konsültasyonu istendi.
• Yatış ve ileri tetkik (ekokardiyografi, koroner anjiyografi endikasyonu) planlandı.

Tanı

50 yaşında kadın hastada senkop sonrası EKG’de sinüs bradikardisi (49/dk) ve anterior derivasyonlarda T negatiflikleri (V1–V5) izlendi. Bu bulgular iskemik değişiklik olasılığı ile birlikte repolarizasyon anormalliğini düşündürmektedir.

Öğrenme Noktaları:

• Senkop + bradikardi → yüksek risk → kardiyak köken araştırılmalı.
• T dalga negatiflikleri: iskemi, yapısal kalp hastalığı, elektrolit bozukluğu, sekonder repolarizasyon bozuklukları ile ilişkili olabilir.
• Yönetimde: seri EKG + troponin takibi + kardiyoloji değerlendirmesi kritik öneme sahiptir.

02 ÖRNEK EKG

Hasta: 67 yaşında kadın
Başvuru Şekli: 112 ekibi tarafından acil servise getirildi.

Hikâye

Evinde fenalaşan hasta, 112 ekibi tarafından değerlendirildi. Kalp hızı 45/dk iken 2 defa 1 mg atropin IV uygulanmış, ancak yanıt alınamamış. Taşınma sırasında hastada bilinç değişikliği gelişmiş, kalp atımı 28/dk’ya kadar düşmüş.

Acil Servis Bulguları

• TA: 80/50 mmHg
• Nabız: 28–30/dk, düzensiz
• SpO₂: %90 (O₂ ile)
• Bilinç: Konfüze, GKS 12

Fizik Muayene

• Soluk, soğuk, terli.
• Kardiyak: Belirgin bradikardi
• Solunum: Dispneik
• Nörolojik: Bilinç bulanık

EKG

• Sinüs bradikardisi, hız 28–45/dk.
• İletim defekti eklenmiş olabilir → ileri derece AV blok ihtimali de göz önünde bulundurulmalı.

Acil Servis Yönetimi

1. Monitörizasyon + Oksijen + Damar yolu
2. Atropine yanıtsız semptomatik bradikardi → bir sonraki adımlar:
   • IV adrenalin/dopamin infüzyonu (geçici destek amaçlı)
   • Transkutanöz pace (acil uygulanmalı)
   • Hazırlık → Transvenöz geçici pacemaker
3. Hipoglisemi, hiperkalemi, ilaç intoksikasyonu (beta bloker, digoksin) gibi reversibl nedenler araştırılmalı.
4. Kardiyoloji konsültasyonu → kalıcı pacemaker endikasyonu açısından değerlendirme.

Tanı

67 yaşında kadın hastada, atropine yanıtsız semptomatik sinüs bradikardisi, kalp hızı 28/dk’ya kadar düşmüş ve bilinç değişikliği gelişmiştir. Hasta acil pace ihtiyacı nedeniyle ileri merkeze/kardiyolojiye yönlendirilmiştir.

Öğrenme Noktaları:

• Atropine yanıtsız semptomatik bradikardi = acil pacing endikasyonu
• İlaç geçiş tedavisi: adrenalin/dopamin infüzyonu
• Kalıcı çözüm: pacemaker implantasyonu

03 ÖRNEK EKG

Hasta: 63 yaşında erkek
Başvuru Şikâyeti: Halsizlik ve baş dönmesi

Hikâye

Hasta evinde kısa süreli halsizlik ve baş dönmesi yaşamış, yakınları tarafından acile getirilmiştir. Daha önce benzer öyküsü yoktur.

Vital Bulgular

• TA: 110/60 mmHg
• Nabız: 54/dk
• SpO₂: %96 (oda havası)
• Ateş: 36.7 °C

Fizik Muayene

• Bilinci açık, koopere.
• Soluk, halsiz.
• Kardiyak: Yavaş, düzenli ritim.
• Nörolojik muayene doğal.

EKG

• Kalp hızı: 54 bpm. Hafif bradikardi izlenmektedir
•  PR intervali: Ölçülememiş / belirgin P dalgası izlenmemiş
• QRS süresi: 98 ms QRS süresi normal sınırlardadır
• QT/QTc: 454 / 440 ms QTc normal sınırlardadır
• Ritm düzenli qrs dar
• STEMI veya STEMI eşdeğeri patern saptanmamıştır
• P dalgası yok.

Bradikardik Hastada P Dalgası Görülmüyorsa Düşünülebilecek 3 Temel Ritim

1. Junctional Ritim (Nodal Ritim)

Kaynak: AV düğüm veya His demeti

EKG Bulguları

• Düzenli ritim
• Kalp hızı genellikle 40–60/dk
• P dalgaları görülmeyebilir
• P dalgaları QRS öncesinde, içinde veya sonrasında olabilir
• Retrograd P dalgaları inferior derivasyonlarda negatif olabilir
• QRS genellikle dar

Lehine Bulgular

• Düzenli R-R aralıkları
• Dar QRS
• P dalgalarının olmaması veya retrograd görünmesi

2. Tam AV Blok (3. Derece AV Blok)

Kaynak: Atriyum ve ventriküller tamamen bağımsız çalışır

EKG Bulguları

• P dalgaları düzenli
• QRS’ler düzenli
• P dalgaları ile QRS arasında ilişki yoktur (AV dissosiyasyon)
• Atriyal hız ventrikül hızından yüksektir
• Kaçış odağı junctional ise:
  • Hız 40–60/dk
  • QRS dar olabilir
• Kaçış odağı ventriküler ise:
  • Hız 20–40/dk
  • QRS geniş olabilir

Lehine Bulgular

• AV dissosiyasyon
• P dalgalarının QRS’lerle ilişkisiz olması
• Bradikardi

3. Düşük Ventrikül Yanıtlı Atriyal Fibrilasyon

Kaynak: Atriyal fibrilasyon + AV iletimin yavaşlaması

EKG Bulguları

• P dalgaları yoktur
• Fibrilasyon dalgaları görülebilir veya seçilemeyebilir
• Ritim düzensiz düzensizdir (irregularly irregular)
• Kalp hızı <60/dk olabilir
• QRS genellikle dar

Lehine Bulgular

• Belirgin düzensiz R-R aralıkları
• P dalgasının olmaması
• AF öyküsü veya AV nodal blokaj yapan ilaç kullanımı

Acil Servis Yönetimi

• Monitörizasyon sağlandı, damar yolu açıldı.
• Kardiyak enzimler (seri troponin) ve elektrolitler istendi.
• Semptomatik bradikardi için atropin (1 mg IV) yapıldı.
• Kardiyoloji konsültasyonu istendi.
• Yatış ve ileri tetkik (ekokardiyografi, koroner anjiyografi endikasyonu) planlandı.

Pratik Yaklaşım

Bradikardi + P dalgası görünmüyor ise:

1. Ritim düzensizse → Düşük ventrikül yanıtlı AF düşün.
2. Ritim düzenliyse → Junctional ritim düşün.
3. P dalgaları seçiliyor ancak QRS ile ilişkili değilse → Tam AV blok düşün.

Olgu Değerlendirmesi

63 yaşında erkek hasta, halsizlik ve baş dönmesi şikayetleri ile başvurdu. İlk değerlendirmede çekilen EKG’de bradikardik ritim ve P dalgalarının belirgin olarak seçilememesi nedeniyle junctional ritim ve tam AV blok ayırıcı tanıda düşünüldü. Ancak hastanın özgeçmişinde atriyal fibrilasyon tanısının bulunması, Coumadin (varfarin) ve Beloc (metoprolol) kullanıyor olması nedeniyle ritim tekrar değerlendirildi.

e-Nabız kayıtlarının incelenmesinde hastada daha önce atriyal fibrilasyon tanısı olduğu görüldü. EKG’de P dalgalarının izlenmemesi ve klinik öykü birlikte değerlendirildiğinde, mevcut ritmin düşük ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon ile daha uyumlu olduğu düşünüldü. Özellikle beta-bloker kullanımı ventrikül hızının 54/dk seviyelerine kadar düşmesine katkıda bulunmuş olabilir.

Sonuç: Hastanın klinik öyküsü, kullandığı ilaçlar ve önceki kayıtları göz önüne alındığında en olası tanı düşük ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyondur.

Öğrenim Noktası (Learning Point)

👉 Bradikardik bir hastada EKG’de P dalgalarının görülmemesi durumunda yalnızca EKG bulgularına odaklanmak yanıltıcı olabilir. Junctional ritim ve tam AV blok ayırıcı tanıda düşünülse de, özellikle atriyal fibrilasyon öyküsü bulunan ve AV nodal iletimi yavaşlatan ilaçlar (beta-bloker, diltiazem, verapamil, digoksin vb.) kullanan hastalarda düşük ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon mutlaka akılda tutulmalıdır. EKG yorumunda önceki kayıtların ve klinik öykünün incelenmesi tanısal doğruluğu önemli ölçüde artırır

KAYNAKLAR

• AHA Circulation – Bradycardia Guidelines
• ACLS Medical Training – Bradycardia Algorithm
• American Heart Association – Bradycardia

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/akut-koroner-sendrom-tedavi-yaklasimi.html