Çocuklarda Status Epileptikus Acil Yaklaşım

0
1487

Status epileptikus (SE) belirgin morbidite ve mortaliteye neden olabilen ve hızlı tanı ve tedavi gerektiren medikal acil bir durumdur. Status epileptikus (SE) 5 dakikadan uzun süren devamlı nöbet aktivitesi veya iki farklı nöbetin arasında bilinçte düzelme olmaksızın rekürren nöbet aktivitesi olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca geleneksel olarak 30 dakikadan uzun süren tek nöbet veya arada bilincin tam olarak normale dönmediği iki ya da daha fazla nöbetin peş peşe tekrarladığı durum olarak tanımlanmaktadır. Bu yazımızda status epileptikus daha çok çocuklarda görüldüğü için çocuklardaki yaklaşımı anlatılacaktır. Keyifli okumalar dileriz.

Status epileptikus, yüksek morbidite ve mortalite riski olan çocukluk çağının en sık görülen nörolojik acilidir.  Bir nöbet 5 dakikada durmadıysa kendiliğinden durma şansı çok düşüktür ve bu yüzden bir an önce uygun tedavi başlanmazsa dirençli olma ihtimali, sistemik ve nörolojik sekel gelişme oranı artmaktadır.  Bu nedenle genel uzlaşı; 5 dakikadan uzun süren nöbetler status epileptikus olarak kabul edilmekte ve buna göre tedavi başlanması gerekmektedir. Bir saatten fazla süren status epileptikusta mortalite %30 civarındadır.

Dünyada yaklaşık her yıl 4.5 milyon status epileptikus olgusu görülmektedir. Her yaşta görülebilir. Bimodal dağılım mevcuttur. Erken çocukluk (0-5y) ve yaşlılarda (>60 y)
daha sık görülür. Status epileptikus en sık 5 yaşından küçük çocuklarda görülürken özellikle 1 yaş altındaki çocuklarda status epileptikus insidansı 100.000 de 9 dan 41’e kadar çıkmaktadır. Epileptik çocukların %9-27’sinde, febril nöbetleri olan hastalarında %5’inde status epileptikus gözlenmiştir.  Status epileptikus geçiren çocukların %17’siinde tekrarlayan status epileptikus geçirdiği görülmüştür. Erkeklerde, sosyoekonomik düzeyi düşük olan bölgeler de ve siyah ırkta görülme sıklığı artmaktadır. Status epileptikus ile gelen hastaların yaklaşık %30’u ilk nöbetini geçirmektedir, bunların da yaklaşık %20-36’sında daha sonra epilepsi geliştirmektedir. Febril status epileptikus çocuklardaki en sık tiptir.

Status epileptikus patofizyolojisinde en fazla kabul gören mekanizma eksitatör transmisyonda artış ile birlikte inhihibitör nörotransmisyonda (özellikle GABA’da)
yetersizlik olmasıdır. Bilindiği gibi primer eksitatör nörotransmitter glutamat iken GABA en önemli inhibitör nörotransmitterdir. Presinaptik terminallerden salınan glutamat, N-methyl- D-aspartat (NMDA) ve başka reseptörlere bağlanarak nöron içi kalsiyum düzeyinin artmasına ve buna bağlı olarak da eksitasyonu ve nöbetlerin artışına yol açar. İntraselüler kalsiyum yükselmesi nitrik oksit sentezinde inhibisyon ve mitokondriyal disfonksiyona neden olan protein kinaz, lipaz ve proteazı aktive eder. Asetilkolin, adenosin ve nitrik oksiti de içine alan diğer nörotransmitterler, status epileptikusun başlama ve devamında
önemli rol oynayabilirler Status epileptikusdaki nöron hasarı ve ölümü NMDA glutamat reseptörlerinin çok fazla olduğu limbik alanda belirgindir.

Hiperpreksi, hipoksi ve hipoglisemi gibi sistemik faktörlerde nöronal hasarı artırır.
Status epileptikus süresince serebral metabolik durum artmaktadır. Serebral kan akımında kompansatuvar artış mevcuttur, ancak 30 dakikadan sonra bu kan akımı yetersiz kalmaktadır. Bu durum yetersiz serebral oksijenlenmeye yol açmaktadır ve diğer faktörlerle beraber, status epileptikusla sonuçlanan nöronal hasara sebep olmaktadır.

Nöbete Bağlı Fizyolojik Değişikliker
İlk 30 dakikada kompanze fazda, adrenalin ve noradrenalin salınımı artar, serebral kan akımı ve metabolizma artar, hipertansiyon, hiperpireksi, hiperventilasyon, taşikardi ve laktik asidoz gelişir. Dekompanze fazda (>30 dakika) serebral ödem, solunum baskılanır, kardiyak aritmi, hipotansiyon, hipoglisemi, hiponatremi, böbrek yetmezliği, rabdomyoliz, hipertermi ve dissemine intravaskuler kougulasyon gelişir.

Çocuklarda status epileptikusta etiyolojik neden prognozu belirleyen önemli faktörlerden biridir. Epilepsi nedenleri ile aynı etiyolojiden köken alır;

  • İlaç intoksikasyonu, adolesanlarda ilaç ve alkol kötüye kullanımı,
  • Anti-epileptik ilaç kullanan hastalarda ilaç yoksunluğu veya overdozu
  • Hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipomagnezemi
  • Akut kafa travması,
  • MSS enfeksiyonları (ensefalit, menenjit)
  • Otoimmün ensefalit
  • İskemik inme
  • İntrakraniyal hemoraji
  • Yenidoğanda folinik asit ve pridoksin ve pridoksal fosfat ihtiyacı
  • Kalıtsal metabolik hastalıklar
  • İyon kanalı ilişkili epilepsiler
  • Hipoksik-iskemik hasar
  • Hipertansif ensefelopat
  • Hepatik ensefelopati
  • Beyin tümörleri ve beyin malformasyonları
  • Nörodejeneratif bozukluklar
  • Depo hastalıkları

gibi  bir çok epilepsiye sebep olabilecek diğer sebepler yer almaktadır.

Status epileptikus; semiyoloji, süre ve altta yatan etiyolojiye göre sınıflandıralabilir. SE, ekstremitede ritmik hareketlerin görüldüğü konvulziv SE ve klinik bulgu olmadan EEG’de nöbet aktivitesinin görüldüğü nonkonvulziv SE şeklinde sınıflandırılabilir.

Konvülsif SE: Tekrarlayan jeneralize tonik klonik (JTK) kasılmalarla birlikte arada postiktal nörolojik baskılanmasın sürdüğü SE (%85).

-Jeneralize
– Fokal
– Bilinmeyen
Non-konvülsif SE: Nöbet aktivitesine bağlı bilinçte sürekli veya dalgalanmalar halinde baskılanmanın olduğu SE (epileptik alacakaranlık durumu).
Epilepsia Parsialis Kontinua: Tekrarlayan fokal motor, duysal ya da işlevsel (afazi gibi) nöbet aktivitesine bilinç değişikliğinin eşlik etmediği SE.

BELİRGİN MOTOR SEMPTOMLARI OLAN MOTOR SEMPTOMATİK

(Konvulsiv)

BELİRGİN MOTOR SEMTOMLARI OLMAYAN

(NonKonvulsiv)

Konvulsiv SE

1-Jeneralize
2-Fokal
3-Bilinmeyen

Nonkonvulsiv SE Koma (+)

 

Myoklonik SE Nonkonvulsiv SE Koma (-)

a-Jeneralize
-Tipik absans status
-Atipik absans status
-Myoklonik absans status
b- Fokal
Otonomik,vizüel,…
c-Fokal-jeneralize olduğu bilinmeyen

Fokal Motor SE
Tonik SE
Hiperkinetik SE

Status epileptikusun prognozu etyoloji, yaş, nöbet süresi, eşlik eden sistemik anormallikler ve tedavi şekline bağlıdır. 1950 ve 1960’larda, Status epileptikus sonrası mortalite oranları %6-18 olarak rapor edilmiştir. Son yılardaki tanı ve tedavide yeni gelişmelere rağmen mortalite oranı hala %3-10 arasındadır. Status epileptikuslu çocukların %20-40’ında epilepsi, %6- 15’inde ensefalopati, %9-11’inde fokal nörolojik bulgular, %26’sında dirençli status epileptikus geliştiği bildirilmiştir.
Status epileptikusta prognozu belirleyen en önemli faktörler altta yatan neden ve statusun başlangıcı ile tedavisi arasında geçen süredir. Serebral kanama, ensefalit, ilaç zehirlenmeleri ve inme gibi ciddi intrakraniyal olaylara bağlı olarak gelişen status epileptikusun
prognozu kötüdür.
İlk basamak tedavi ile konvulzif status epileptikus hastalarının %55’inde, non-konvulzif status epileptikus hastalarının %15’inde başarı sağlanmaktadır. İki antiepileptik ilacın uygun dozda verilmesine rağmen devam eden veya tekrarlayan nöbetler refrakter status
epileptikus olarak tanımlanır. Refrakter Status epileptikusun mortalite ve morbidite riski daha yüksektir.

Status epileptikus erken dönemde uygun tedavi başlanması gereken acil bir durumdur. Tedavinin gecikmesi ile nöbet süresinin uzadığı ve mortalite, morbidite riskinin arttığı bilinmektedir. Status epileptikus tanısı konulan tüm hastalar mutlaka hastanede yatırılmalı ve yakın takip edilmelidir.
Tedavide amaç, vital bulguların korunması, nöbetin durdurulması, takipte gelişebilecek yeni nöbetlerin ve beyinde hasar gelişiminin önlenmesi ve altta yatan nedenin tedavisidir.

1. Yaşamsal Fonksiyonların Stabilizasyonu (0-5 Dk)

İlk yapılacak işlem hava yolunun açılmasıdır. Çocuğa uygun pozisyon verilir ve airway takılır, hava yolu aspire edilir, maske ile %100 oksijen verilir. Solunum yetersizse  hasta entübe edilir böylece beyin için yeterli oksijenazasyonu sağlanır. Hasta moniterize edilir. Solunum stabilize edildikten sonra kan basıncı ve kalp hızı değerlendirilir. Nöbet geçiren bir çocukta kan basıncı ve kalp hızı genellikle yüksektir. Nöbet durunca normale döner. Hipotansiyon ve hipovolemi varsa erken tedavi edilmelidir.

A. Havayolunu Aç (Koklama pozisyonu)

  • Başa uygun pozisyon ver (Baş ve gövde blok halinde yana çevrilir)
    Travma durumunda dikkat!
  •  Nazofarengeal sekresyonları aspire et
  •  Airway düşün (havayolu yeterli sağlanamıyorsa)

B. Solunumu Kontrol Et

  •  Solunum çabası yeterli ise %100 oksijen ver (tercihen geri solumalı veya geri solumasız rezervuarlı maske ile)
  •  Balon maske ventilasyon (BMV) ihtiyacını değerlendir
  • Yetersiz göğüs hareketleri, oskültasyonda zayıf hava girişi, solunum çabasında azalma, apne, santral siyanoz gibi yetersiz ventilasyon ve oksijenizasyon bulguları varsa ileri havayolu solunum desteği (entübasyon) için değerlendir

– BMV yetersizliği veya ihtiyacın uzaması
– Ağır hipoksi (bradikardi, hipotansiyon, kötü perfüzyon)
– KİBAS bulguları varlığı
– Dirençli SE (BDZ ve fenitoin tedavisine rağmen durdurulamayan nöbet durumunda) varsa

C. Monitörize Et (Ateş, Nabız, Solunum Sayısı, TA, SpO2 , EKG)

  •  Damar yolu aç (iv/intraosseoz)
    – İzotonik vasıfta gerekli miktarda mayi başla
    – Şok bulguları varsa; 20 mL/kg hızlı SF yükle
    – İnotrop destek gerekliliğini değerlendir

D. Parmak Ucu Kan Şekeri Bak

  • Hipoglisemik (<60 mg/dL) ise tedavi ver (İV/İO yoldan)
    – Dekstroz 0,25-0,5 gr/kg
    – %10 dekstroz 2-5 mL/kg
    – %20 dekstroz 1-2,5 mL/kg

E. Ateşini Değerlendir

  • Ateşi varsa parasetamol ver (10-15 mg/kg maks: 500 mg iv / rektal)

2. Erken SE İlaç Tedavisi (İlk 15 Dk)

Birinci Faz – Başlangıç Tedavisi

Status epileptikusda nöbetin bir an önce durdurulması asıl amaçtır. Ancak seçilecek ilaçlar nöbeti durdurmanın (etkili) yanı sıra yan etkileri itibariyle kabul edilebilir ve güvenli de olmalıdır. Bu özellikler açısından erken SE tedavisinde önerilen ilaçların etkinlikleri (hem
etkili hem de güvenli oluş = kullanışlı) arasında anlamlı farklılık gösterilememiştir.
• Genel yaklaşım benzodiazepin grubundan biri ilaçla başlanır (İM / Rektal / İV / İO / İN / İB)
• Elde bulunan, en hızlı ulaşılıp uygulanabilecek olan seçilir.
• Başlangıç tedavisinde seçilen ilaç doğru ve tam dozunda uygulanmalıdır
• Nöbet durmadı ise uygulanmış ilacın aynısı ya da bir diğeri 5-10 dakika sonra bir kez daha tekrar edilir
• İV/İO verilecek ilaçlar yavaş puşe edilmelidir.
• İM ilaç uygulandı ise tek doz yapılmalı tekrar edilmemelidir.
Dikkat! Benzodiazepinler uzamış sedasyon, apne, hipotansiyon yapabilirler.
Dikkat! Diazepam ampul benzil alkol/propilen glikol içerir. Hiperosmolarite, laktik asidoz, gasping sendromuna yol açabilir.
Dikkat! Midazolam uzun infüzyonda taşiflaksi yaratabilir.

I. Damar Yolu Olmayan Hastada (Hastane içinde ya da dışında, damar yolu olmayan ve 3 dakika içinde açılamayan hastada)

a. Diazepam: Rektal 0,3-0,5 mg/kg/doz
Yaş grubuna göre bir dozda verilebilecek en fazla miktar:
Yenidoğan: 1,25-2,5 mg
<2 yaş: 5 mg
2-12 yaş: 5-10 mg
12-18 yaş: 10-20 mg aşmamalıdır

veya

b. Midazolam İM: 0,1-0,2 mg/kg/doz
Kiloya göre bir dozda verilebilecek en fazla miktar:
• 13-40 kg için: 5 mg
• >40 kg için: 10 mg aşmamalıdır
• Yalnız 1 kez yapılabilir

veya

c. Midazolam İntranasal (İN)/bukkal (IB): 0,2-0,3 mg/kg /doz
Yaş grubuna göre bir dozda verilebilecek en fazla miktar:
– Yenidoğan: 0,3 mg
– <6 ay: 2,5 mg
– <5 yaş: 2,5-5 mg
– 5-10 yaş: 7,5 mg
– 10-18 yaş: 10 mg aşmamalıdır.

II. Damar Yolu Açılmış Hastada

a. Midazolam İV: 0,1-0,2 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 5 mg aşmamalıdır

veya

b. Diazepam İV: 0,2-0,3 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 10 mg aşmamalıdır
– Veriliş hızı en çok 5 mg/dk

İlk 15 dakikalık girişim döneminde hasta sürekli monitörize edilmelidir.
• Tekrar tekrar değerlendirilmeli
• Entübasyon ihtiyacı gözden geçirilmeli
• Tespit edilen metabolik sorun varsa düzeltilmeli

Hipokalsemi:
%10 Caglukonat: 1-2 cc/kg/doz İV/İO, 10 dakikada
Hipomagnezemi:
MgSo4
: 25-50 mg/kg İV/İO, 2 saatte
Hiponatremi:
Na <125 mEq/L
%3 NaCl: 3-5 mL/kg İV/İO, 5-10 dakikada
Nöbet durana kadar
6 mL/kg %3 NaCl ile serum Na 5 mEq/L yükseltir (1 mL/kg = ~1mEq/L artış)
Pridoksin:
İki yaşın altında SE ise akla gelmeli
100 mg İV/İO (çocuk <2 yaş ise)
70 mg/kg İV/İO, 5g maks (İNH zehirlenme süphesi varsa)

SSS enfeksiyonu şüphesi olan olan hastada beyin omurilik sıvı (BOS) örnekleme beklenmeden ilk doz tedavileri verilmelidir.

  • Menenjit şüphesi varsa
    Seftriakson 100 mg/kg/gün İV/İO
    Vankomisin 15 mg/kg/doz x4/gün İV/İO ilk dozu
  • Ensefalit şüphesi varsa
    Asiklovir 1500 mg/m2/gün veya 30 mg/kg/gün İV/İO ilk dozu

3. Uzamış SE İlaç Tedavisi (15-60 Dk)

İkinci faz-nöbet devam ediyorsa;
• 15 dakikadan sonra hala devam eden nöbette ikinci sıra ilaçların İV infüzyonu yapılmalıdır. Uzamış SE tedavisinde önerilen ilaçların birbirine üstünlüğünü gösteren kanıt yoktur.
İkinci sıra ilaçlardan herhangi biri tek doz olarak verilir

  • Fenitoin infüzyonu hipotansiyon, bradikardi, kardiak disritmi yapabilir.
  • Fenitoin dextrozla geçimsizdir, serum fizyolojik içinde infüze edilmelidir.
  • Fenitoin propilen glikol içerir. Ekstravazasyonu mor eldiven sendromu yapabilir.
  • Zehirlenme (örneğin trisiklik antidepresan vb. ile) durumunda fenobarbital tercih edilir
  • Na Valproat infüzyonu hiperamonyemi, hepatotoksisite, agranulositoz yapabilir.
  • Na Valproat metabolik hastalığı olan hastalarda ve 2 yaş altında tercih edilmemelidir.
  • Levatirasetam renal yetmezlikte doz ayarlaması gerektirebilir

a. Fenitoin İV: 15-20 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 1000 mg aşmamalıdır
– Veriliş hızı en çok 1-2 mg/kg/dk veya 50 mg/dk olabilir
– Gerekiyorsa 5-10 mg/kg ek dozinfüzyon (ölçülebiliyorsa infüzyon tamamlandıktan 15 dakika sonra kan düzeyi bakılarak) yapılabilir

veya

b. Na Valproat İV: 20 -30 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 3000 mg aşmamalıdır
– Verilişi en kısa 30 dakikada olabilir

veya

c. Levatirasetam İV: 20-60 mg/kg/doz
– Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 4500 mg aşmamalıdır
– Veriliş hızı en çok 3-5 mg/kg/dk olabilir

veya

d. Fenobarbital İV: 15-20 mg/kg /doz
Bir dozda verilebilecek en fazla miktar: 1000 mg aşmamalıdır
Veriliş hızı en çok 1-2 mg/kg/dk olabilir
2 yaşın altında tercih edilebilir.

İlk saat içinde nöbetin durdurulması ve hastanın stabilizasyonu için gerekenler gecikilmeden yapılırken, bir yandan da öykü ve bulgulara göre belirlenen olası SE etiyolojiye yönelik laboratuvar inceleme, görüntüleme ve girişimler yapılmalı ve süreçte yapılması planlanmalıdır.

Status epileptikus için tanısal testler:

Kan

  • Tam kan sayımı
  • Kan şekeri
  • Geniş Biyokimya (Elektrolitler, Ca, Mg, kan üre azotu, Cre,  alkalen fosfataz, laktat, piruvat,)
  • Karaciğer fonksiyon testleri (AST,ALT,GGT, böbrek fonksiyon testleri(BUN,Cr
  • Kan gazı
  • PT,aPTT

İdrar

  • Tam idrar tetkiki
  • Myoglobinüri
  • Toksik tarama
  • Metabolik tarama

Hasta özelinde yapılacak testler

  • Antiepileptik düzeyi (aldığı tedavi varsa)
  • Toksik tarama (zehirlenme şüphesi varsa)
  • Kan idrar dışkı BOS vd kültürleri (ateş ve enfeksiyon şüphesi varsa)
  • Metabolik testler

BOS

  • SSS enfeksiyonu şüphesi varsa

<6 ay altı etiyolojisi bilinmeyen ilk afebril nöbet ve bilinç değişikliğinin sebat etmesi
DIKKAT!! SSS enfeksiyonu şüphesi olan SE hastada BOS örneklemesi beklenmeden tedavi başlanmalıdır!

Görüntüleme (BT/MRI)

Hasta stabil olduktan sonra, mümkünse ilk 60 dakika içinde, öncelikle BT çekilmesi önerilir.

  • Fokal bulgu varlığı
  • KIBAS
  • Şüpheli kafa travması
  • Koma durumlarında

Devamlı EEG monitörizasyonu

  • Dirençli SE
  • Persistan bilinç değişikliği ile birlikte konvülsif SE
  • Yenidoğanda SE
  • Nöbeti durdurmak amacıyla uygulanan farmakolojik koma

4. Dirençli SE İlaç Tedavisi (1 saatten sonra, yoğun bakımda tedavi)

Üçüncü faz-nöbet devam ediyorsa;
• İki doz benzodiazepin ve ikinci sıra ilaçlardan birine rağmen 60 dk’den sonra nöbet devam ediyorsa dirençli SE olarak tanımlanır.
• Bu durumda ikinci sıra ilaçlardan verilmeyen verilir ya da aynı doz veya yarı dozda tekrar edilebilir.
• Bu aşamadan itibaren uygulanacak üçüncü sıra ilaçlarla tedaviler SE’de nöbet kontrolünü sağlamada daha az etkindir.
• Dirençli ve süper dirençli SE’de literatürde antiepileptik ilaçların etkinliğini araştıran randomize kontrollü çalışma olmayıp, seçilecek tedaviler konusunda rehberlik edebilecek açık kanıt bulunmamaktadır.
• Hastada halen nöbet devam ediyorsa antiepileptik ilaçlar sürekli infüzyon şeklinde kullanılarak koma indüksiyonu yapılmalıdır.
• Bu durumda hastalar olası komplikasyonlar açısından yoğun bakım koşullarında izlenmeli, solunum değerlendirilip gerekirse entübasyon yapılmalıdır.
• Çocuk nöroloji konsültasyonu istenmelidir
• Dikkat! Daha önce başlanmış olan ilaçları idame edilmelidir
• Dikkat! Devam edilen ilaçlar için etkin kan düzeyleri sağlandığı kontrol edilmelidir.

a. Midazolam İV İnfüzyon:
0,2 mg/kg bolus sonrası 1-3 µg/kg/dk infüzyon başlanır
Her 10-15 dakikada bir 0,2 mg/kg ek bolus verilip, 1-3µg/kg/dk infüzyon hızı artırılarak titre edilir.

EEG monitörizasyonu yoksa en fazla 16 µg/kg/dk,
EEG monitörizasyonu varsa en fazla 32 µg/kg/dk kadar çıkılabilir.

b. Na Valproat İV İnfüzyon:
3-5 mg/kg/saat (2 saat boyunca devam edilebilir).
Hastaya özel yararlı olup olmadığı değerlendirilir.
Na-Valproat infüzyonundan fayda görmediyse kesilmelidir (muhtemel altta yatan metabolik hastalık tetiklenebilir).

c. Topiramat NG yolla:

Geniş spektrumlu bir antiepileptik ilaçtır.
8-10 mg/kg nazogastrik sonda yoluyla yükleme sonrası
5 mg/kg idame olarak kullanılabilir.
Metabolik asidoz, terlemede azalma sebebiyle hipertermi ve glokom gibi yan etkileri vardır

Halen cevap alınamadı ise genel anestezik ilaçlar eklenir.
Bunlar;

e. Tiopental Sodyum İV İnfüzyon:
3-5 mg/kg iv yükleme dozunu takiben
1-6 mg/kg/saat infüzyon olacak şekilde devam edilir.
Nöbet devam ediyorsa 10 dakikada bir 1 mg/kg/saat arttırılarak titre edilir.
veya;
• Dirençli status epileptikus olan hastaya EEG monitörizasyonu sağlanmalıdır. EEG’de burst süpresyon görülünceye kadar
kullanılan ilaç titre edilmelidir.
• EEG monitörizasyonu ile nöbetsiz olmak şartıyla ilaçlara 24-48 saat devam edildikten sonra, kullanılan ilaçlar yavaş yavaş azaltılmalı ve azaltma döneminde de olası tekrarlama açısından EEG monitörizsyonuna devam edilmelidir.

5. Süper Dirençli SE İlaç Tedavisi (24 saatten sonra, yoğun bakımda tedavi)

Dördüncü faz-nöbet devam ediyorsa;
Bu tedavilere rağmen 24 saatten sonra, halen nöbet devam ediyorsa; süper dirençli SE adı verilir. Dördüncü sıra ilaçlar kullanılır. Daha önce başlanmış olan ilaçları idame edilmelidir. Devam edilen ilaçlar için etkin kan düzeyleri sağlandığı kontrol edilmelidir.

a. Ketamin İV İnfüzyonu:
Ketamin N-methyl D-aspartate (NMDA)-tip glutamat reseptör antagonistidir. NMDA aracılı eksitotoksik hasarı azaltarak
nöroprotektif etki yapar.
1-5 mg/kg İV yükleme takiben
0,9-6 mg/kg/saat idame olarak kullanılır.
b. Lidokain İV İnfüzyonu:
1-2 mg/kg yükleme takiben
2-4 mg/kg saat idame olarak kullanılır.
Hızlı etkilidir.
Aritmi riski olanlarda kullanılmamalıdır.
c. Propofol İV İnfüzyon:
1-2 mg/kg yükleme takiben.
1-12 mg/kg/saat idame olarak kullanılır.
Propofol >4 mg/kg/saat ve >48 saat infüzyon yapılırsa yan etki riski yüksektir.

Dikkat! Propofol infüzyon sendromu (Kardiak yetmezlik, rabdomyoliz, metabolic asidoz, renal yetmezlik ve ölüm)gelişimi açısından yakın izlem gerekmektedir.

  • http://www.jcam.com.tr/files/JCAM-4099.pdf
  • http://file.lookus.net/millipediatri/sunumlar/2016/201637.pdf
  • https://jag.journalagent.com/tjn/pdfs/TJN_23_4_155_161.pdf
  • http://file.lookus.net/millipediatri/sunumlar/2016/201637.pdf
  • http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_41608/CAYD-7-64.pdf
  • https://www.uptodate.com/contents/levetiracetam-drug-information
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz