EKG Yorumlama

Önceki yazımızda sizlere vücudun pompası olan kalbin fizyoanatomisini içeren temel EKG konusunu anlatmıştık. Sağlık alanında çalışan herkes için başlangıçta tam bir bilmece olarak görünen EKG’yi okumak başta çok zor gelse de doğru ve efektif bir yorumlama için temel  EKG konusunun aklımıza iyice oturması gerekmektedir. Öncelikle temel kavramlardan ve bilgilerden bahsederek EKG yorumlamaya başlayabiliriz.

Ritim ve iletim bozuklukları konusunda en değerli gösterge olan EKG, iyi bir anamnez ve fizik muayene yapıldıktan sonra hastanın tanısını koymada hızlı bir araçtır. Bu yüzden AHA  tarafından düzenlenen algoritmalarda, göğüs ağrısı olan hastalarda ilk 10 dakika içinde 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) çekilmesi Class I öneri olarak karşımıza çıkar.

EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması

Bir EKG’yi yorumlamak için öncelikle bazı soruları cevaplamamız gerekir. Yoğun bir acilde çalışıyorsanız hata payını en aza indirmek için EKG çekim öncesi veya sonrası hastanın adı, soyadı, çekim tarihi ve saati mutlak surette EKG kağıdı üzerine yazılmalıdır. Bahsettiğimiz sorular kabaca aşağıdaki gibidir:

1. Doğru Çekim-Artefakt: Doğru elektriksel aktivite var mı? Parazit var mı?
2. Ritim: Ritim düzenli mi?
3. Hız: Ventrikül hızı kaç atım/dakika?
4. P Dalgası: P dalgası mevcut mu? Morfolojisi normal mi?
5. P-QRS İlişkisi: Her P dalgasını QRS kompleksi takip ediyor mu?
6. P-R İntervali: PR mesafesi ne kadar?
7. QRS Komleksi: Q dalgası var mı? Morfolojisi normal mi? QRS kompleksinin genişliği ne kadar?
8. ST Segmenti: ST segmenti izoelektrik hatta mı?
9. T Dalgası: T dalgasının morfolojisi normal mi?
10. QT Aralığı: QT aralığı ne kadar?
11. Aks: Kalbin aks’i ne yönde?

1- Doğru Çekim – Artefakt

Bazen EKG çekimlerinde anlam veremediğimiz, izoelektrik hattın net seçilemediği veya pozitif ya da negatif yönde anlamsız dalgalar görürüz. İşte bu EKG’de görülen ve anlamlandırılamayan değişikliklere artefakt denir. Bu durum özellikle tremoru olan veya metal cisimle teması olan hastaların EKG kayıtlarında sık karşımıza çıkmaktadır. Bazı durumlarda EKG yorumlamayı imkansız hale getirebilecek bu artefaktların bir kısmı hasta odaklı olabiliyorken, bir kısmı da direkt EKG çekimindeki hatalardan kaynaklanmaktadır.

Sık karşılaşılan EKG artefaktlarını aşağıdaki gibi sıralayabiliriz.

1. Tremor artefaktı
2. 50/60 hız artefaktı
3. Bazal çizgi kayması
4. Elektrotların yanlış yerleştirilmesi

Detaylı anlatım için tıklayın…

2- Ritim

Hastanın kalp ritmi EKG de yer alan DII derivasyonu ile analiz edilir ve takip edilir. Genellikle 12 derivasyonlu EKG kağıdının en an alt satırında yer alan DII derivasyonuna ait 10 saniyelik bir kayıt ile çoğunlukla ritim analiz edilebilir. Ancak bu derivasyonda ritim anlaşılamadığında diğer derivasyonlarla birlikte değerlendirilerek ritim doğrulanmalı veya desteklemelidir. Ritmin tam anlaşılamadığı durumlarda daha uzun ya da daha yavaş hızda kaydedilmiş bir EKG çekimi faydalı olabilir.

Ritim düzenli mi?

R-R intervallerinin düzenli olup olmadığı incelenir. DII derivasyonundaki R-R mesafeleri birbirine eşit ise EKG ritmi düzenli olarak tanımlanır.

Burada hem P dalgalarının ritmik (atriumların kasılması) hem de R dalgalarının (ventriküllerin kasılması) düzenli bir ritimde olup olmadığı incelenir.

Normal sinüs ritminden farklı olarak karşımıza çıkan herhangi bir ritim varsa bu aritmi (disritmi) olarak tanımlanır.

Ritim;

• Düzenli
• Ara sıra düzensiz
• Sürekli düzensiz

olabilir.

En sık gördüğümüz sinüzal aritmidir; inspirasyonla artar, expirasyonla azalır (trickler).

Bir EKG’yi yorumlarken bilmemiz gereken ilk şey normalin ne olduğudur. Bu yüzden öncelikle normal sinüs ritminin özelliklerini iyi bilmemiz gerekir.

NORMAL SİNÜS RİTMİ (NSR) ÖZELLİKLERİ

• Ritim düzenli olmalı.
• Kalp hızı 60-100/dakika olmalı.
• Belirgin olarak izlenebilen P dalgaları olmalı.
• Her P dalgasını bir QRS kompleksi izlemeli (her atriyal aktiviteyi, ventriküler aktivite takip etmeli).
• PR intervali 0.12-0.20 saniye aralığında ve sabit olmalı.
• QRS genişliği maksimum 0.10-0.12 saniye aralığında olmalı ve QRS komplekslerinin genişliği sabit olmalı.
• ST segmenti izoelektrik hatta olmalı.

Detaylı anlatım için tıklayın…

3- Hız

Kalbin bir dakikadaki atım sayısı “atım/dakika” olarak ifade edilir. 60’ın altındaki değerler bradikardi, 100’ün üstündeki değerler taşikardi olarak tanımlanır. 60-100 atım/dk  arasındaki değerler normal olarak kabul edilir.

Kalp hızı olarak ventrikül hızı kabul edilir (QRS komplekslerinin hızı). Atriyum hızı (P dalgalarının hızı) kalp hızı olarak kabul edilmez.

EKG şeridinde:

Eğer kalp ritmi düzenli ise: Kalp hızı = 1500 / iki R dalgası arasındaki küçük kare sayısı (kayıt hızı 25 mm/saniye iken).
Eğer kalp ritmi düzenli ise: Kalp hızı =300 / iki R dalgası arasındaki büyük kare sayısı (kayıt hızı 25 mm/saniye iken).

şeklinde kalbin hızı hesaplanır.

• Eğer ritim düzenli ise (R-R araları eşit): Kolay saymak için kalın çizgi üzerine denk gelen bir QRS kompleksini seçerek onu takip eden QRS kompleksine varana kadarki büyük kareleri sırasıyla 300-150-100-75-60-50 şeklinde saymak kabaca hız değerlerini verir.
• Eğer ritim düzensiz ise (R-R araları eşit değil): Atriyal fibrilasyon, değişken bloklu atriyal flutter gibi ritimler mevcut ise ortalama kalp hızdan bahsedilebilir. Bu gibi durumlarda 6 saniyelik kayıt (30 büyük kare) içindeki QRS kompleksleri sayılır ve bu sayı 10 ile çarpılarak yaklaşık olarak bir dakikadaki kalp hızı elde edilir.

Nodal Ritm Hızları

 

4/5- P Dalga Analizi ve QRS İlişkisi

P dalgası atriyumların kasılmasını gösterir. EKG de atriyumları en iyi gösteren derivasyonlar  DII ve V1-V2’dir. Bu yüzden P dalgalarını bu derivasyonlarda en iyi görürüz.

• P dalgası var mı? (yoksa AV geçiş bölgesinden kaynak alan bir ritim mi?)
• P dalgaları düzenli mi? (düzensizse sinüs aritmisi mi?)
• P dalgaları birbirine benziyor mu? (değilse, SA düğüm dışında multipl atriyal kaynaklar mevcut olabilir)
• Her P dalgasını bir QRS kompleksi takip ediyor mu? (yoksa 2. veya 3. derece blok mu?)
• Ventrikül ve atriyum hızları düzenli mi?
• P dalgası +/- mi?

6- P-R İntervalinin Analizi

Atriyal depolarizasyon ile uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir.

• Normal PR aralığı 120–200 ms arasındadır (3 ile 5 küçük kare).
• PR aralığı > 200 ms ise, birinci derece kalp bloğu varlığı söz konusudur.
• PR aralığı < 120 ms olması ise pre-eksitasyon sendromlarını (atriyum ve ventriküller arası aksesuar yolak varlığı) veya AV nodal (junctional) ritmi akla getirir.

7- QRS Komleksi

Ventrikül depolarizasyonunu gösterir. “QRS kompleksinin genişliği ne kadar?”, “Q dalgası var mı?” Bu iki soru değerlendirilmelidir.

• > 100 ms QRS süresi anormaldir.
• > 120 ms QRS süresi geniş QRS olarak tanımlanır.

Patolojik Q dalgası:

• Aynı derivasyondaki R dalgasının 1/4’ünden büyük Q dalgasına denir.
• > 40 ms (1 mm) genişlikte.(Normal Q dalgaları göğüs derivasyonlarında 0,04 saniyeden kısa olmalıdır)
• QRS kompleksinin derinliğinden > %25
• >2 mm’den derin Q dalgası
• III ve aVR normal varyant olarak görülebilir

Geniş QRS sebepleri:

1. Dal blokları
2. Sol ventrikül hipertrofisi
3. Hiperpotasemi
4. Pace ritmi
5. WPW sendromu
6. Ventriküler orijinli tüm ritmler

8- ST Segmenti:

Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon arasındaki mesafeyi gösterir. S dalgası sonu (J noktası) ile T dalgası arasındaki yassı, izoelektrik EKG kısmıdır. ST segment anormalliklerinin (elevasyon/ depresyon) en yaygın sebebi myokard iskemisi/infarktıdır. Koroner spazma bağlı miyokard iskemisinde spazm çözülene kadar ST yüksekliği görülür.Koroner iskeminin aralıksız olarak uzun sürmesi miyokard infarktüsünü  (doku nekrozunu) başlatır. Dolayısıyla, sadece miyokard iskemisinde değil miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde de görülür.
ST segment elevasyonunun nedenleri:

1. Erken Repolarizasyon
2. Akut Miyokard İnfarktüsü
3. Prinzmetal Angina (Koroner Vazospazm)
4. Perikardit
5. Sol Dal Bloğu (LBBB)
6. Sol Ventrikül Hipertrofisi (LVH)
7. Ventriküler Anevrizma
8. Brugada Sendromu
9. Ventriküler Pace Ritmi
10. Artmış İntrakraniyal Basınç

• E:Early repolarization Erken repolarizasyon
• L:LBBB
• E:Electrolytes(hiperpotasemi.)
• V:Ventricular Hypertrophy
• A:Aneurysm(LVA)
• T:Treatment:Peicardiosentesis
• I:İnjury:(AMI-Contusion)
• I:İnfection(pericarditis-myocarditis)
• O:Osborn wave (Hypothermia)
• N:Non Occlusive Vasospazm.

9 – T Dalgası

Ventriküler repolarizasyonu gösterir. QRS kompleksi ile aynı yöndedir. Simetrik değildir ve EKG’nin en kolay değişebilen dalgasıdır.

Yüksek T dalgaları yapabilen sebepler

• Hiperakut T dalgası: Akut anteriyor miyokard infarktüsünün hiperakut safhası asimetrik olup ilk kısım yayvandır
• Hiperkalemi :Simetriktir
• Erken repolarizasyon: En sık neden normal varyantlardır.

Negatif T dalgası yapabilen sebepler 

• İskemiye bağlı T negatifliği
• Pulmoner emboli (S1Q3T3V3)
• Hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi
• Taşikardi

10 –  QT Aralığı

QT aralığı ve kalp hızı ters orantılıdır .Kalp hızlandıkça QT kısalır ,kalp yavaşladıkça QT uzar. Anormal olarak uzamış QT, özellikle Torsades de Pointes olmak üzere, artmış ventriküler aritmi riski ile ilişkilidir. Yakın zamanda tanımlanan konjenital kısa QT sendromu, artmış paroksismal atriyal ve ventriküler fibrilasyon ve ani kardiyak ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur.

Normal QTc Değerleri

• Erkeklerde > 440 ms ya da kadınlarda > 460 ms ise QTc uzamıştır.
• QTc > 500 ms olması artmış torsades de pointes riski ile ilişkilidir.
• < 350 ms olması durumunda QTc anormal olarak kısadır.
• Kullanışlı bir pratik kural olarak normal QT öncesindeki RR aralığının yarısından azdır.

Uzamış QT Nedenleri

1. Hipokalemi
2. Hipomagnezemi
3. Hipokalsemi
4. Myokardiyal iskemi
5. Post kardiyak arrest
6. Artmış intrakraniyal basınç
7. Konjenital uzun QT sendromu
8. İlaçlar

AKS HESAPLAMA

P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasının elektriksel net yönelimi (ortalama vektörü) yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur. Bu yönelim “elektriksel eksen/aks” olarak yorumlanır.

Hızlı bir şekilde  Aks hesaplarken iki tane derivasyona bakarız.Biri  DI  diğeri AVF eğer ikisinde de QRS pozitif yönde ise normal aks kabul ederiz.

Aşağıdaki şekil QRS aksı ve EKG’nin frontal derivasyonları arasındaki ilişkiyi göstermektedir.

• Normal aks = QRS aksı -30 ve +90 derece arası.
• Sol aks sapması = QRS aksı -30 dereceden az.
• Sağ aks sapması= QRS aksı +90 dereceden büyük.
• Şiddetli aks sapması = QRS aksı -90 ve 180 derece arasında (“kuzeybatı aksı” olarak bilinir).

DI	aVF	Kadran	Aks
Pozitif	Pozitif	Sol alt kadran	Normal (0 ila +90 derece)
Pozitif	Negatif	Sol üst kadran	Muhtemel sol aks sapması (0 ila -90 derece)
Negatif	Pozitif	Sağ alt kadran	Sağ aks sapması (+90 ila 180 derece)
Negatif	Negatif	Sağ üst kadran	Şiddetli aks sapması

 

QRS aksını hesaplamak için birçok tamamlayıcı yaklaşım mevcuttur.

EKG Okuma Pratik

AKUT MYOKARD ENFAKTÜSÜNDE LOKALİZASYON

ENFAKT ALANI	DERİVASYON	RESPROK	DAMAR
İNFERİOR Mİ	II,III,aVF	I,AVL	RCA
YÜKSEK LATERAL	I,aVL	II,III,aVF	CX
ANTEROSEPTAL	V1,V2,V3,V4		LAD
YAYGIN ANTERİOR	V1,V2,V3,V4,V5,V6		LAD
ANTEROLATERAL	DI,aVL,V4,V5,V6		LAD
POSTERİOR	V1 De Belirgin R, V1,V2 de ST Depresyonu (Posterior EKG de V7,V8,V9 )	V1,V2,V3,V4	RCA VEYA CX
SAĞ VENTRİKÜL	Sağ EKG V4R		RCA

 

Haydi soralım sorularımızı;

• Herhangi bir elektriksel aktivite var mı? = Evet
• Ritim düzenli mi? = Evet
• Ventrikül hızı kaç? = 1500/21= 71/dk
• P dalgası mevcut mu? Morfolojisi normal mi? = P dalgası mevcut. Süresi:0.08 saniye, Amplitüdü: 0.1 mV (bir küçük kare)
• Her P dalgasını QRS kompleksi takip ediyor mu? = Tüm P dalgalarına QRS yanıtı mevcut.
• PR mesafesi ne kadar? = PR Mesafesi = 0.18 saniye
• Q dalgası var mı? Morfolojisi normal mi? Hiçbir derivasyonda patolojik Q dalgası yok.
• QRS komleksinin genişliği ne ne kadar? = 0.06 saniye
• ST segmenti izoelektrik hatta mı? = ST Segmenti izoelektrik hatta.
• T dalgasının morfolojisi normal mi? = T dalgası AVR hariç tüm derivasyonla pozitif. Amplitüdü ve süresi normal sınırlarda.

Sonuç: Normal Sinüs Ritm

Normal EKG
• Kalp hızı 60 – 100 / dakika
• PR: 0.12 – 0.20 sn
• QRS: 0.06 – 0.12 sn
• QT < 0.42 sn
• Ritim : NSR
• Normal QRS aksı

olmalı.

• Yaygın Anterior STEMI (Mezar taşı görünümü)
• V1-V2 ST elevasyonu septal STEMİ ile uyumlu
• V3-V4 ST elevasyonu Anterior STEMİ ile uyumlu
• V5-V6 ST elevasyonu Lateral STEMİ ile uyumlu
• Sol gören derivasyonlar (DI-AVL-V5-V6) yüksek R sol hipertrofi ile uyumlu
• DI de toplam vektörel kuvvet + ama AVF de – olmasından dolayı sol aks
• Sol gören derivasyonlarda (DI-AVL-V5-V6) R ın çentiklenmesi sol dal bloğu ile uyumluç
• Bu hastanın koroner anjiosunda sol ön inen arter (LAD) oklüzyonu saptanmış. Circumflex arter plaklı çıkmış. Bu yüzden sol laterali gören D1 ve AVL de ST elevasyonu yok.

Anterior Miyokard İnfarktüsü için tıklayınız.

 

• İnferior STEMİ
• DII, DIII ve aVF’de ST elevasyonu.
• DIII ve aVF’de Q dalga oluşumu.
• aVL’de resiprokal ST çökmesi ve T dalga inversiyonu.
• DIII’teki ST elevasyonu DII ST elevasyonundan daha fazla ve DI derivasyonunda ST depresyonu RCA tıkanıklığını düşündürmektedir.

İnferior Miyokard İnfarktüsü için tıklayınız.

• Yaygın STEMİ
• DII-DIII-AVF de ST elevasyonu inferior  STREMİ ile uyumlu
• V2 de ST depresyonu posterior STEMİ ile uyumlu
• V2-V3 ST elevasyonu anteroseptal STEMİ ile uyumlu
• V4 ST elevasyonu  anterior STEMİ ile uyumlu
• V5-V6 ST elevasyonu lateral STEMİ ile uyumlu

• Posterior Miyokard Enfarktüsü
• Prekordiyal V2 ila V4 derivasyonlarında ST-segment depresyonu ve dik T dalgaları ile posterior miyokard enfarktüsünü işaret etmekte.
• Bu hastanın koroner anjiografiisnde sol sirkumfleks tıkalı çıkmış ve stentlenmiş.

Posterior Miyokard İnfarktüsü için tıklayınız.

• Sağ Sağ Ventriküler Miyokard İnfarktüsü
• İnferior MI saptanın hastada sağ yerleşimli EKG çekilmiş.
• V3R da belirgin ST elevasyonu ve D2-D3-AVF derivasyonlarında daha belirgin ST elevasyonu saptanıyor.

Sağ Miyokard İnfarktüsü için tıklayınız.

• https://www.academia.edu/10964903/Kalbin_Elektriksel_Aktivitesi
• www.aclsmedicaltraining.com/basics-of-ecg/
• http://www.ctf.edu.tr/stek/EKG_Kurs_Kitap.pdf

Temel EKG