Etilen Glikol Zehirlenmeleri

0
4236

Etilen glikol; visköz, renksiz, kokusuz, metanol gibi hafif tatlı bir sıvıdır. Antifriz ya da soğutucularda kullanılır. Uçaklarda buz çözücü olan sıvıların, hidrolik fren sıvılarının, boyaların, verniklerin ve kozmetiklerin komponenti olabilir. Etilen glikol zehirlenmesi en çok antifriz alımıyla olur. 2006 yılında Amerika’da 6135 vaka bildirilmiştir. Bunların %74’ü kasıtsız alımdır.  Etilen glikol zehirlenmesi görülen bu vakaların %11’i orta ve ağır düzeyde etkilenmiş olup, %34’ü fatalite ile sonuçlanmıştır. Zehirlenme tedavisi erken dönemde ve agresif bir şekilde yapılırsa ölümle sonuçlanma ihtimali düşüktür. Ancak tanı ve tedavi gecikirse 24-36 saat içinde multiorgan yetmezliği ve ölüm görülebilir.

Farmakoloji ve Metabolizması

Etilen glikolün absorbsiyonu alımını takiben hızla gerçekleşir. Vücuttaki suyla eşit volümde olacak şekilde dokulara dağılır. Kanda pik seviyeye 1-4 saatte ulaşır. Metanol ya da isopropanolün aksine oda sıcaklığında uçucu değildir, dolayısıyla inhalasyon yoluyla absorbsiyonu olmaz. Yarılanma ömrü 3-8.6 saat aralığında raporlanmıştır. Metabolizması etanol ya da fomepizol ile bloke edildiğinde yarılanma ömrü 11-15 ya da 17 saate kadar uzayabilir. Toksik ve letal doza %100 etilen glikolden 0.2 ml/kg ya da 1.4 ml/kg alınmasıyla erişilebilir. Bir yandan 3000 ml alımdan sonra sağkalım da bildirilmiştir. %27’si böbrekler yoluyla değişmeden atılır. Kalan kısmı karaciğerde ADH ile toksik organik aldehidlere ve asitlere oksidize edilir.

Patofizyoloji

Metabolize edilmemiş etilen glikol sınırlı bir toksisiteye sahiptir, fakat bütün metabolitleri toksiktir. İnsanlarda, etilen glikol dozunun %2.3’ü oksalik aside çevrilir, büyük bir çoğunluğu değişmeden idrarla atılır. Oksalik asidin bir bölümü kalsiyum ile birleşerek kalsiyum oksalat kristallerine dönüşür. Kalsiyum oksalat kristalleri renal tübül, beyin ve diğer dokulara presipite olur. Kalsiyum oksalat kristallerinin renal toksisite konusunda en önemli sebep olduğu düşünülse de, etilen glikolün direkt sitotoksik özellikteki organik asit metabolitleri daha yüksek nefrotoksisiteye sahiptir.

Etkileri ratlarda incelendiğinde etilen glikol glikolat, glioksilik asit ve glikoaldehide metabolize olarak, kalsiyum oksalat olmadan önemli renal toksisiteye yol açtığı görülmüştür. Kalıcı birikime seri renal biyopsi spesimenlerinde rastlanmıştır. İnsan proksimal tubuler hücereleri üzerindeki in vitro çalışmalar göstermiştir ki; glikolat çok daha yüksek seviyelerde bulunmasına rağmen toksisite, primer olarak oksalik asitin direkt etkilerinden ileri gelmektedir. Bazı çalışmalarda da, glikolat seviyeleri ile SSS’ne dağılım, nefrotoksisite ve mortalitenin ilişkisi olduğu yazılmıştır.

Etilen glikolün indüklediği nöropatolojik değişiklikler; diffüz kalsiyum oksalat birikimi ile retinada, beyinde, damar duvarında ve perivasküler alanda peteşiyal hemorajiler, serebral ödem ile birlikte kimyasal meningoensefalittir. Benzer değişiklikler karaciğer, dalak, plevra, akciğerler, perikardiyum ve tüm vücuttaki damar duvarlarında da görülmüştür. İskelet ve miyokard kaslarında miyonekroz, rabdomiyoliz ve miyokardiyal dilatasyon gelişebilir.

Etilen glikolün metabolize olması sonucu, esas olarak glikolik asit kaynaklı anyon açıklı metabolik asidoz görülür.

Klinik Tablo

Etilen glikol alımıyla gelişen klinik sendrom 4 klinik evreden oluşur. Hastalar bu evrelerin herhangi birinde kaybedilebilir. Hiperkalemi, ağır asidoz, nöbet ve koma diğer zayıf prognostik faktörlerdir. Metabolik asidoz ve semptomlar tipik olarak 4-8 saatte gelişebileceği gibi, etanol ile birlikte alım varsa 12 saat ve daha uzun süre alabilir.

1.EVRE (Akut nörolojik evre):  30 dakika-12 saat. Etanol ile eşit düzeyde sarhoşluk, SSS depresyonu, geveleyerek konuşma, nistagmus, ataksi ve kusma yapar. Çok miktarda alımlarda; halüsinasyonlar, konvülziyonlar, koma gibi daha dramatik nörolojik durumlara sebep olur. Oküler bulguları metanolünkiyle benzerdir; azalmış pupil refleksi, azalmış görme keskinliği, papilödem, renk diskriminasyonunda kayıp görülür.

2.EVRE (Kardiyopulmoner evre):  12-24 saat. Sıklıkla hastalarda hafifi hipertansiyon ve taşikardi olur. Takipne, altta yatan metabolik asidoz ya da kardiyojenik veya non-kardiyojenik pulmoner ödemin habercisi olabilir. ARDS gelişebilir, mekanizması net olmasa da; glikolik ve glioksilik asitin toksisitesi ya da kalsiyum oksalatın akciğerlerde birikmesi ile ilişkili olabilir. Sirkulatuvar kollaps miyokardiyal depresyon sonucu gelişebilir. Nadiren tetani ve kardiyak disritmi ile ilişkili olan hipokalsemi, %30 hastada görülür ve kalsiyum oksalat tarafından sistemik şelasyona uğraması sebebiyle olur. Kas hassasiyeti ve CK yüksekliği ile seyreden miyozit tablosu; iskelet kası inflamasyonu ve nekroz sonucunda oluşur.

3.EVRE (Renal evre): 24-72 saat. 36 hastanın olduğu bir epidemide renal hasar %67 oranında görülmüştür. Uyanık hastalarda flank ağrı ve kostofrenik açı hassasiyeti olabilir. Kalsiyum oksalat monohidrat ya da dihidrat kristalürisi %50 hastada olabilir. Ancak hastalarda hematüri ve proteinüri yaygındır. Akut tubuler nekroz, oligüri etilen glikol alımını takiben 12 saatte görülebilir ya da anüri gelişebilir. Uzamış hemodiyaliz gerekebilir, ancak renal fonksiyonların düzeldiği de raporlanmıştır. Gecikmiş başlangıçlı ARDS bu safhada olabilir ama tipik olarak evre 2’de görülür.

4.EVRE (Gecikmiş nörolojik sekel evresi):  6-12 gün. Tipik olarak kranial nöropatilerle seyreder. Sağırlığın eşlik ettiği fasiyal dipleji, dizartri, disfaji, dil deviasyonu, görsel kayıplar ve internal oftalmopleji görülebilir. Ataksi, kore, koma ve kişilik bozuklukları da gecikmiş ve kalıcı kognitif ve motor bozukluklar arasında bildirilmiştir.

Tanı Stratejileri

Etilen glikol toksikasyonu düşünülen hastada serum elektrolitleri, kalsiyum, BUN, kreatinin, serum glukozu, serum osmolalitesi, kan etanol düzeyi, etilen glikol düzeyi, EKG ve idrar analizi kullanışlı laboratuvar parametreleri arasındadır.

Kristalüri etilen glikol alımında spesifik bir bulgu olabilir ama yokluğu bizi tanıdan uzaklaştırmaya yetmez. Kristalüri, zarf şekilli kalsiyum oksalat dihidrat ya da iğne şekilli kalsiyum oksalat monohidrat kristalleri şeklinde olabilir. Herhangi bir kristalin varlığı bizi etilen glikole yaklaştırır ancak monohidrat kristalleri daha çok etilen glikole spesifiktir. Tübüler disfonksiyonu gösteren diğer bulgular; proteinüri, mikroskopik hematüri, piyüri ve silendirüridir.

Yüksek laktat ve LDH varlığında, etilen glikol düzeyleri yanlış yüksek bulunabilir.

Lökositoz etilen glikol zehirlenmesinde görülebilir. WBC 10.000-40.000 düzeyinde olabilir, ancak sensitif ve spesifik bir bulgu olmamakla beraber tanısal değeri yoktur. Hematokrit ve platelet değerleri normaldir. Kalsiyumun oksalatla presipite olmasından dolayı hastaların 1/3’ünde hipokalsemi görülebilir. EKG de QT uzaması, hipokalseminin erken tanınmasına yardımcı olabilir. CK etilen glikol metabolitlerinin kas doku üzerindeki etkisinden dolayı yükselebilir.

Metanole benzer şekilde anyon açıklı metabolik asidoz yapar. BOS’da protein artar, polimorfonükleer pleositoz görülür. BOS bulanık ya da hemorajik görülebilir. Bir hastada MR’da gecikmiş kranial sinir nöropatisi, gadoloniumla bilateral 5.kranial sinirde genişleme görülmüştür. EEG bulguları da nonspesifiktir.

Metanol ve etilen glikol alımları benzer şekilde tedavi edilir. Doz aşımında resüsitasyon ve stabilizasyonu sağlama her şeyden önemlidir. Bu maddelerin spesifik olarak kan düzeylerinin bakılması her zaman münkün olmayabilir, fakat tedavinin gecikmesi irreversibl organ hasarı ve ölümle sonuçlanabilir.

Metanol ve etilen glikol gastrointestinal sistemden hızlıca emildiği için gastrik lavajın klinik seyri nasıl etkilediği tam olarak gösterilememiştir. Yüksek volümde etilen glikol alımını takiben 30-60 dakika içerisinde acil servise başvurmuş kişiler ile kullanımı sınırlıdır. Aktif kömür yararsızdır. Bilinci kapalı hastalarda eğer gerekliyse IV nalokson, tiamin ve dekstroz (yatak başı kan şekeri ölçümünden sonra) verilebilir. Zorlu diürez önerilmez, pulmoner ödem ve ARDS’ye sebep olabilir. Erken entübasyon, hava yolunu koruyamayan hastalarda aspirasyonu önlemek için erken dönemde düşünülebilir.

İnhalasyon yoluyla maruziyet söz konusu olduğunda hasta sistemik toksisite göstermiyor ve asemptomatikse taburcu edilebilir. Ancak müköz membran irritasyonu varsa hasta mutlaka değerlendirilmelidir. Dermal maruziyetlerde, dekontaminasyon su ve sabunla sağlanmalıdır. Kontakt lensler çıkarılmalı, oküler maruziyet varsa gözler derhal oda sıcaklığındaki çeşme suyuyla irrige edilmelidir. Göz yaralanması söz konusu ise oftalmoloji konsültasyonu istenebilir.

Metanol ya da etilen glikol toksikasyonu ile gelen hastalarda 3 tedavi amacımız vardır:

1.Metabolik asidozu bikarbonat ile düzeltmek

  1. Metanol ve etilen glikolün toksik metabolitlerine dönüşmesini inhibe etmek için ADH enzim blokajı
  2. Hemodiyalizle toksik alkolü ve metabolitlerini kandan uzaklaştırmak

Asidozun şiddetine göre IV bikarbonat aralıklı boluslar halinde verilebilir. Başlangıçta bolus ardından infüzyon ya da sadece infüzyon şeklinde olabilir. Hedef pH eğeri 7.45-7.50 olacak şekilde 1-2 mEq/kg bolus, ardından 150 mEq/L  sodyum bikarbonat %5 dekstroz içinde 1-2 defa verilebilir.

Eğer etilen glikol ya da metanol düzeyi 20 mg/dl üzerindeyse hasta asemptomatik olsa dahi, ADH blokajı etanol ya da fomepizol ile sağlanabilir. ADH’ın etanole olan afinitesi metanolden 10-20 kat fazla iken, etilen glikole olan afinitesinden 100 kat fazladır. Metanol ya da etilen glikol metabolizması etanol tarafından bloke edildiğinde yarı ömürleri 17-30 saat düzeyine uzar. Bu yüzden etanol ile birlikte alımlarda semptomların görülme süresi uzayabilir. Etanol verilecekse mutlaka başlangıç kan etanol düzeyi ölçülmelidir. Eğer 100 mg/dl üzerindeyse yükleme dozu gereksizdir. Etanol oral ya da IV olarak verilebilir. IV olarak verilmesinin potansiyel yan etkileri; SSS depresyonu, hipotansiyon, kusma, hipoglisemi, tromboflebit olabilir, çocuklarda bu yan etkiler daha sınırlıdır. Oral verilmesi gastrite sebep olabilir.

Etanole benzer olarak fomepizol, metanol ve etilen glikolün ADH tarafından metabolize edilmesini bloke eder. Metabolizmaları fomepizol tarafından bloke edildiğinde yarı ömürleri 17-52 saate kadar uzayabilir. Fomepizol gebelik kategorisi C bir ilaçtır, çocuklarda kullanılması önerilmez, fakat kullanıldığı vakalar raporlanmıştır. Etanole göre fomepizol kullanımının birçok avantajı vardır; etanole göre daha standart bir doz rejiminin bulunması, monitörizasyonunun daha kolay olması ve SSS depresyonu yapmaması gibi. Fomepizolün dezavantajı, maliyetidir. 15 mg/kglık ilk dozu takiben her 12 saatte 10 mg/kg olacak şekilde 4 kez tekrarlanmalı; 5 dozdan sonra her 12 saatte 15 mg/kg’a arttırılabilir. Etilen glikol düzeyi 20 mg/dl’nin altına düşene, hasta asemptomatik ve arteriyel pH normale dönene kadar tedaviye devam edilmelidir. Baş ağrısı, bulantı, baş dönmesi, infüzyon bölgesinde inflamasyon, kaşıntı, eozinofili, hafif ve reversible transaminaz yüksekliği fomepizolün olası yan etkileridir. Ancak ne etanol ne de fomepizol hemodiyaliz tedavisinin yerine geçemez.

Hemodiyaliz metanol ve etilen glikolün yarı ömrünü 2.5-3.5 saate kadar azaltır. Periton diyalizi ya da hemoperfüzyon daha az etkilidir. Metanol ve etilen glikol toksikasyonunda hemodiyaliz endikasyonları tartışmalıdır. Metabolik asidoz, vizüel semptomlar, yoğun bakım tedavisine rağmen hastanın kliniğinde kötüleşme, tedaviye yanıtsız elektrolit imbalansı endikasyonlar arasındadır. Ek olarak bu maddelerin kanda 50 mg/dl’yi aşan düzeylerde bulunması da hemodiyaliz endikasyonudur. Anyon açığı 20 mmol/l’den fazlaysa, başlangıç pHsı 7.30’un altındaysa hastada renal yetmezlik gelişeceği ve hemodiyaliz ihtiyacı olacağı öngörülmelidir.

Metanol zehirlenmesinde, formik asidin folat aracılı yollarla karbondioksit ve suya dönüşmesi, folik asidin tedavide kullanılabilirliği ile ilgili hayvan deneyleri yapılmaktadır. Yapılan çalışmalara göre, leucovorin (folinic acid) 50 mg IV her 4 saatte verilebilir. Benzer şekilde, tiamin ve piridoksin kofaktörlerinin insanlarda primer oksalürideki teorik faydalarından ötürü, etilen glikol toksisitesinde kullanımının yararlı olacağına dair klinik çalışma yoktur ancak tiamin her 6 saatte 100 mg IV; piridoksin 2 gün boyunca her 6 saatte 50 mg IV olacak şekilde önerilmektedir.

Semptomatik hipokalsemide, IV kalsiyum verilmelidir; asemptomatik hiperkalsemi varsa tedavi edilmemelidir. Magnezyum, glikolik asidin detoksikasyonunda tiamin ile birlikte kofaktördür ve hastada eksikse, mutlaka verilmelidir.

KAYNAKLAR

  • Türkiye’de alkollü içki tüketimi (Alcohol consumption in Turkey). Available from https://www.researchgate.net/publication/302902061_Turkiye’de_alkollu_icki_tuketimi_Alcohol_consumption_in_Turkey [accessed Dec 24 2018].
  • UptoDate-Ethanol Intoxication in Adults,last updated May 08, 2018
  • https://omedicine.info/tr/metadoxine.html
  • http://dergipark.gov.tr/download/article-file/420944
  • UptoDate-Ethanol Intoxication in Adults,last updated May 08, 2018
  • http://www.trafik.gov.tr/Sayfalar/AlkolluAracKul.aspx

Metanol (Sahte Alkol) Zehirlenmeleri

1991 yılında İzmir-Aliağa’da doğdum. Çocukluğum Dikili-Bergama ve köyüm üçgeninde geçti. Liseyi Çanakkale Fen Lisesi’nde yatılı okudum. Erken yaşta ailemden uzakta olmak kendi ayaklarım üzerine basmayı öğrenmek dışında birçok meziyet kattı. Tıp fakültesini ise Karadeniz Teknik Üniversitesi’nde bitirdim. Halen Antalya Eğitim Araştıma Hastanesi Acil Tıp Kliniği’nde asistanlık eğitimime devam etmekteyim. Köy hayatı, köylülük, çiftçilik, doğa, yürüyüş, seyahat ilgi alanlarım arasında. Dünya turu en büyük hayalim. Acil ise hayatımın yaramaz çocuğu gibi, ne seninle ne de sensiz tadında yaşayıp gidiyoruz…
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz