Gastrointestinal Sistem Kanamaları Genel Bakış

0
1928

İçindekiler

Gastrointesinal sistem(GİS) kanamaları acil servis başvurularının ölümcül sebeplerinden birisidir. GİS kanamaları değerlendirilirken GİS 2 bölümde incelenir. Duodenumu asan Trietz ligamantının üzerinde kalan bölge üst GİS, altında kalan bölge alt GİS olarak adlandırılır.

Klinik

Öyküde kanlı kusma ya da kanlı dışkılama şikayeti olan hastalara mevcut şikayetleri için anamnez derinleştirilirken sorulması gereken diğer sorular;

  • Eski GİS kanama ya da endoskopi öyküsü
  • Özofagus varisi, portal hipertansiyon, alkol kullanımı, peptik ülser ve H.pylori, hemoroid, divertikülit gibi GİS kanamaya sebep olabilecek eski tıbbi öykü
  • İlaç kullanımı; NSAİ ya da antikoagülan ilaç kullanan hastalar etyolojiyi değerlendirme açısından anlamlı olabilir.
  • Pancar, şalgam gibi besin ürünleri, demir ve bizmut gibi ilaçlar GİS kanama açısından yanlış pozitif muayene bulgularına sebep olabilir.

Semptom ve Bulgular

  • Hematemez; Kanlı kusma veya kırmızı renkli ya da kahve telvesi renginde olabilir. Üst GİS kanaması ile ilişkildir.
  • Melena; Sindirilmiş kanın gaita ile atılmasıdır. Siyah, katran rengindedir; pis kokuludur. Kanın mide asidiyle ve barsak bakterileri tarafından sindirime uğraması sonucu oluşur. Sıklıkla üst GİS kanama ile ilişkilidir. En az 50 ml kanamanın olması gereklidir.
  • Hematokezya; Taze, parlak kırmızı renkte kanlı gaitadır. Sıklıkla alt GIS kanamaları ile ilişkilidir, fakat yoğun üst GİS kanmalarda da görülebilir.

Fizik Muayene

  • Batın muayenesi; Barsak sesleri, üst GİS kanamalı hastalarda hiperaktif barsak sesleri , alt GİS kanamalı hastalarda normoaktif barsak sesleri duyulabilir.
  • Rektal muayene; anal çatlaklar, hemoroid varlığına dikkat edilmeli, gaita incelemesi yapılmalıdır.
  • Hipovolemi bulguları; Taşikardi, hipotansiyon, takipne gibi Şok bulgularının varlığı değerlendirilmelidir.
Acil Servis Yaklaşım

  • ABCD değerlendirilmesi ve stabilizasyonunun sağlanması ve monitörizasyonu
  • Hastaya ihtiyaç halinde oksijen başlanılması
  • En az bir tane periferik büyük damaryolu açılması (Yeşil ya da Gri branül)
  • Hemogram, biyokimya (glikoz, elektrolitler, BUN, kreatinin, AST, ALT), kanama paneli (PT, PTT, INR), kan grubu ve cross-match tetkiklerinin istenilmesi
  • Hastanın oral alımının kapatılması
  • İzotonik sıvı tedavisinin başlanılması
  • Üst GİS kanama düşünülen proton pompa inhibitörü (PPİ) başlanılması
Order

IV Sıvı Resüsitasyonu

Oral alımı kapatılan hastaya günlük sıvısı ve beraberinde kaybettiği düşünülen sıvı replasmanı yapılmalıdır. Sıvı replasmanı yaparken hastanın kan şekeri ve elektrolit takibine göre sıvı seçimi planlanmalıdır. Normal salin ya da Ringer laktat sık tercih edilen replasman sıvılarıdır. Uygun replasman sıvısı seçimi için daha önce hazırladığımız yazımıza buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

  • Hemodinaminin hızla bozulduğu durumlarda kan transfüzyonu düşünülmelidir.
  • Hastada hemoglobin düzeyi <7g/dl olduğunda ES replasmanı düşünülmelidir.
  • Platelet sayısı <50000 olan hastalarda trombosit replasmanı düşünülmelidir.
  • INR düzeyi >2 olduğunda TDP ya da protrombin kompleksi konsantresi ile INR kontrolü planlanmlaıdır.

Nazogastrik(NG) Sonda Uygulaması

Üst GİS kanamalı hastalarda rutin NG kullanımı tartışmalıdır. NG sonda aspiratında taze kırmızı kan ya da sindirilmiş kahve telvesi görünümlü içerik görülmesi üst GİS kanama lehine yorumlanabilir. Fakat aktif kanaması olmayan hastada ya da pilorun distalinde yer alan bir kanamada NG aspiratının temiz olması bizi yanıltabilir.

Literatüre göre NG uygulanan ve uygulanmayan hastaların karşılaştırıldığı hastalarda, hastanede kalış süresi, ameliyat gereksinimi, transfüzyon gereksinimi ve endoskopiye gitme süresi arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Fakat endoskopi süresini kısalttığı saptanmıştır. NG lavaj uygulaması mide içeriğinin taze kan ve pıhtıların uzaklaştırılması ile endoskopiyi kolaşlaştırdığı için önerilmektedir. NG sonda uygulaması için tıklayınız.

PPİ Uygulaması

Proton pompa inhibitörleri(PPİ) peptik ülser kanamalarında yeniden kanamayı ve cerrahi gereksinimini azaltmaktadır. Endoskopiye yardımcı olarak kullanılması önerilir. Kullanım şekli seçilecek ajana göre aşağıdaki şekilde olmalıdır.

  • Lansoprazol;  60mg bolus sonrasında 6mg/saat infüyon
  • Esomeprazol; 80mg bolus sonrasında 8mg/saat infüzyon
  • Pantoprazol;  80mg bolus sonrasında 8mg/saat infüzyon

Vazoaktif İlaçlar (Somatostatin)

Özofagus varis kanaması tanısı konulan hastalarda uygulanması gereken ilaçtır, vazodilatasyon sağlayan düzenlemeyi inhibe eder.

Uygulama: Somatosan® 3 Mg Iv 1 Ampul

  • 1 amp 3mg 1ml
  • 1 amp 9cc SF ile sulandırılır
  • Oluşan karışımda 10cc 3mg somatostatin bulunur. 1ccde 300mcg (µg : mikrogram) somtostatin bulunur.
  • Hastya İV 1cc puse (300mcg) yapılır geri kalanı 100 cc %0.9’luk sodyum klorüre konulur (sf) ve 10 saatte infüze edilir.

Blakemore ya da Minnesota Tüpü

Masif GİS kanaması olan ya da hemodinamik unstabil hastalarda geçici bir çözüm olarak kullanılabilir. Uygulama önemli komplikasyonlara yol açabileceği için hasta seçimi çok önemlidir. Hastada varis kanaması varlığında, entübasyon ile trakeal havayolu açıklığı korunduktan sonra uygulanmalıdır. Deneyimli bir uygulayıcı tarafından yapılmalıdır.

Konsültasyon

  • Önemli miktarda üst GİS kanama düşünülen hastalar ve hemodinasi bozuk hastaların endoskopi açısından hızlı değerlendirmesi yapılmalıdır.
  • Acil servis başvurusundaki Htc<%30 olan hastalar, sistolik kan basıcı<100mmHg olan hastalar ve NG lavajda kırmızı kan görünümü olan hastalar mortalite yönünden ciddi risk altındadır. Endoskopi açısından değerlendirilmelidir.
  • Karaciğer sirozu olan hastalar kırmızı kan kusması öyküsü ile geldiklerinde yatırılarak takip edilmelidirler.
  • Monitörizasyonunda hemodinamik açıdan etkilenim gösteren hastalar, Hg takibinde anlamlı düşmesi olan hastalar (iki hemogram!), kırmızı kanlı ya da kahve telvesi kusması devam eden hastalar yatış açısından değerlendirilmelidirler.
  • Alt GİS kanaması olan hastaların gastroenteroloji ve genel cerrahi, üst GİS kanamalı hastaların gastroenteroloji bölümleri tarafından takip ve tedavi planlaması yapılmalıdır.
Takip

Glasgow-Blatchford Kanama Skoru

Glasgow-Blatchford Kanama Skoru
Kan Üre Nitrojeni(BUN)
<18,2 mg / dl 0
18,2-22,4 mg / dl 2
22,4-28 mg / dl 3
28-70 mg / dl 4
> 70 mg / dl 6
Hemogram
Erkek >13 g/dL 0
Erkek 12-13 g/dL 1
Erkek 10-12 g/dL 3
Erkek <10 g/dL 6
Kadın >12 g/dL 0
Kadın 12-10 g/dl 1
Kadın <10 g/dl 6
Sistolik Kan Basıncı
> 110 mmHg 0
109-100 mmHg 1
99-90 mmHg 2
<90 mmHg 3
Diğer
Kalp hızı >100/dk 1
Yele 1
Senkop 2
Karaciğer Hastalığı 2
Kalp Yetmezliği 2
Taburculuk

  • Üst GİS ya da alt GİS kanamalı hastaların acil serviste takipleri sırasında aktif kanama bulgularının olmaması ve hemodinamik açıdan stabil seyretmeleri düşük riske sahip olduklarını gösterir.
  • Glasgow-Blatchford Bleedin Score’u “0” puan olan hastalar endoskopi yapılmaksızın acil servisten taburcu edilebilirler.
Kaynak

  • https://radiopaedia.org/articles/lower-gastrointestinal-bleeding
  • https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537291/
  • https://www.mdcalc.com/glasgow-blatchford-bleeding-score-gbs#:~:text=The%20Glasgow%2DBlatchford%20Bleeding%20Score,of%20need%20for%20acute%20intervention).

Favipiravir Uygulama Akıl Kartı

1990 yılında Akşehir'de doğdum. Osmaniye, Kahramanmaraş, Ankara ve İzmir'de eğitim ve öğretimim için mesai harcadıktan sonra son olarak Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tıp eğitimimi tamamladım (Tıp Fakültesi eğitimimde bir de GATA dönemi var ki askerlik anıları bitmez...). Yozgat'ın Şefaatli ilçesinde mecburi hizmetimi tamamladım. Burada acilci yaşam tarzını benimsedim. Kalifiye bir acil çalışanı olmaya karar verip TUS ile Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD'na yerleştim. Daha sonra SBÜ Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi'ne geçiş yapıp asistanlık sürecimi tamamladım. Şu anda Muğla Eğitim Araştırma Hastanesi Acil Servisinde acil tıp uzmanı çalışıyorum. Yaparken zevk aldığım işimi herkese anlatıp sevdirmek istiyorum. Evet, Acil Tıp Uzmanıyım; evet, hep acillerde çalışacağım...
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz