Gastrointestinal Sistem Kanamaları Genel Bakış

Gastrointesinal sistem (GİS) kanamaları acil servis başvurularının ölümcül sebeplerinden birisidir. GİS kanamaları değerlendirilirken GİS 2 bölümde incelenir. Duodenumu asan Treitz ligamanının üzerinde kalan bölge üst GİS, altında kalan bölge alt GİS olarak adlandırılır.

• Üst GİS Kanamalarına Yaklaşım
• Alt GİS Kanamalarına Yaklaşım

Anatomi

Treitz ligamentinin üstünden kaynaklanan kanamalar genellikle hematemez veya melena olarak ortaya çıkarken, altından kaynaklanan kanamalar genellikle hematokezya olarak ortaya çıkar.

Etiyoloji

Gastrointestinal kanama etiyolojisi üst gastrointestinal ve alt gastrointestinal kanama olarak ikiye ayrılır.

Üst GİS Kanama

• Peptik ülser hastalığı (aşırı mide asidi, H. pylori enfeksiyonu, NSAİİ aşırı kullanımı veya fizyolojik strese bağlı olabilir)
• Özofajit
• Gastrit ve Duodenit
• Varisler
• Portal hipertansif gastropati (PHG)
• Anjiyodisplazi
• Dieulafoy lezyonu (gastrointestinal epiteli aşındıran ancak primer ülserasyonu olmayan kanayan dilate damar; Gİ kanal boyunca herhangi bir yerde olabilir)
• Gastrik antral valvüler ektazi (GAVE; karpuz mide olarak da bilinir)
• Mallory-Weiss lezyonları
• Cameron lezyonları (hiatal herni bölgesinde meydana gelen kanayan ülserler)
• Aortoenterik fistüller
• Yabancı cisim yutulması
• Ameliyat sonrası kanamalar (anastomoz sonrası kanama, polipektomi sonrası kanama, sfinkterotomi sonrası kanama)
• Üst GİS tümörleri
• Hemobilia (safra yollarından kanama)
• Hemosuccus pancreaticus (pankreas kanalından kanama)

Alt GİS Kanama

• Divertiküloz (Penetran damarların bulunduğu bölgede kolon duvarı çıkıntısı; zamanla damarın üzerindeki mukoza yaralanabilir ve kanamaya yol açacak şekilde yırtılabilir)
• Anjiyodisplazi
• Enfeksiyöz kolit
• İskemik kolit
• İnflamatuvar bağırsak hastalığı
• Kolon kanseri
• Hemoroid
• Anal fissürler
• Rektal varisler
• Dieulafoy lezyonu (daha nadiren mide dışında bulunur, ancak Gİ kanalında bulunabilir)
• Abdominal veya pelvik kanserlerin tedavisini takiben radyasyona bağlı hasar
• Cerrahi sonrası (polipektomi sonrası kanama, biyopsi sonrası kanama)

Epidemiyoloji

Üst gastrointestinal kanama alt gastrointestinal kanamaya göre daha yaygındır. Üst GİS kanama insidansı yaklaşık 67/100.000 nüfus iken alt GİS kanama insidansı yaklaşık 36/100.000 nüfustur. Alt GİS kanama erkeklerde kadınlardan daha yaygındır çünkü vasküler hastalıklar ve divertiküloz erkeklerde daha yaygındır ve insidans yaşla birlikte artmaktadır.

Klinik

Öyküde kanlı kusma ya da kanlı dışkılama şikayeti olan hastalara mevcut şikayetleri için anamnez derinleştirilirken sorulması gereken diğer sorular;

• Eski GİS kanama ya da endoskopi öyküsü
• Özofagus varisi, portal hipertansiyon, alkol kullanımı, peptik ülser ve H. pylori, hemoroid, divertikülit gibi GİS kanamaya sebep olabilecek eski tıbbi öykü
• İlaç kullanımı; NSAİİ ya da antikoagülan ilaç kullanan hastalar etiyolojiyi değerlendirme açısından anlamlı olabilir.
• Pancar, şalgam gibi besin ürünleri, demir ve bizmut gibi ilaçlar GİS kanama açısından yanlış pozitif muayene bulgularına sebep olabilir.

Semptom Ve Bulgular

• Hematemez; Kanlı kusma veya kırmızı renkli ya da kahve telvesi renginde olabilir. Üst GİS kanaması ile ilişkilidir.

• Melena; Sindirilmiş kanın gaita ile atılmasıdır. Siyah, katran rengindedir; pis kokuludur. Kanın mide asidiyle ve barsak bakterileri tarafından sindirime uğraması sonucu oluşur. Sıklıkla üst GİS kanama ile ilişkilidir. En az 50 ml kanamanın olması gereklidir.

• Hematokezya; Taze, parlak kırmızı renkte kanlı gaitadır. Sıklıkla alt GİS kanamaları ile ilişkilidir, fakat yoğun üst GİS kanamalarda da görülebilir.

Fizik Muayene

• Batın muayenesi; Barsak sesleri, üst GİS kanamalı hastalarda hiperaktif barsak sesleri, alt GİS kanamalı hastalarda normoaktif barsak sesleri duyulabilir.
• Rektal muayene aşağıdakilerin değerlendirilmesi için önemlidir:
  • Anal fissürler
  • Hemoroid
  • Anorektal kitle
  • Dışkı muayenesi
• Anal çatlaklar, hemoroid varlığına dikkat edilmeli, gaita incelemesi yapılmalıdır.
• Karın ağrısı perforasyon veya iskemi şüphesi uyandırabilir.
• Hipovolemi bulguları; taşikardi, hipotansiyon, takipne gibi şok bulgularının varlığı değerlendirilmelidir.

– İstirahat taşikardisi %15’ten daha az toplam kan hacmi kaybı ile ilişkilidir.
– Ortostatik hipotansiyon yaklaşık %15 toplam kan hacmi kaybı ile ilişkilidir.
– Sırtüstü hipotansiyon yaklaşık %40 toplam kan hacmi kaybı ile ilişkilidir.

Tanı

Üst GİS endoskopi
Tanısal ve tedavi edici olabilir. Üst GİS kanalının (tipik olarak ağız boşluğundan duodenuma kadar) görüntülenmesine ve enjeksiyon tedavisi, termal koagülasyon veya hemostatik klipsler/bantlar ile tedaviye izin verir.

Alt GİS endoskopi/kolonoskopi
Tanısal ve tedavi edici olabilir. Alt Gİ kanalının (kolon ve terminal ileum dahil) görüntülenmesine ve enjeksiyon tedavisi, termal koagülasyon veya hemostatik klipsler/bantlarla tedaviye izin verir.

Diğer tanısal yöntemler:
Nükleer sintigrafi: Anjiyografik ve cerrahi girişimleri lokalize etmek için yardımcı olabilir.
BT anjiyografi: Aktif olarak kanayan bir damarın tanımlanmasını sağlar.

Tedavi

GİS kanamasının akut yönetimi tipik olarak tedavi için uygun ortamın değerlendirilmesini ve ardından altta yatan nedeni araştırıp düzeltmeye çalışırken resüsitasyon ve destekleyici tedaviyi içerir.

Acil Servis

• ABCD değerlendirilmesi ve stabilizasyonunun sağlanması ve monitörizasyonu.
• Hastaya ihtiyaç halinde oksijen başlanılması.
• En az iki tane periferik büyük damar yolu açılması (18 G Yeşil ya da Gri branül).
• Hemogram, biyokimya, kan gazı (glikoz, elektrolitler, BUN, kreatinin, AST, ALT, laktat), kanama paneli (PT, PTT, INR), kan grubu ve cross-match tetkiklerinin istenilmesi.
• Hastanın oral alımının kapatılması.
• İzotonik sıvı tedavisinin başlanılması.
• Üst GİS kanama düşünülen proton pompa inhibitörü (PPİ) başlanılması.
• Devam eden kusma ile aspirasyon riski nedeniyle non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyondan (NIPPV) kaçınılması.

Order

IV Sıvı Resüsitasyonu

Oral alımı kapatılan hastaya günlük sıvısı ve beraberinde kaybettiği düşünülen sıvı replasmanı yapılmalıdır. Sıvı replasmanı yaparken hastanın kan şekeri ve elektrolit takibine göre sıvı seçimi planlanmalıdır. Normal salin ya da Ringer laktat sık tercih edilen replasman sıvılarıdır. Uygun replasman sıvısı seçimi için daha önce hazırladığımız yazımıza buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

• Hemodinaminin hızla bozulduğu durumlarda kan transfüzyonu düşünülmelidir.
• Hastada hemoglobin düzeyi <7g/dl olduğunda ES replasmanı düşünülmelidir.
• Platelet sayısı <50000 olan hastalarda trombosit replasmanı düşünülmelidir.
• INR düzeyi >2 olduğunda TDP ya da protrombin kompleksi konsantresi ile INR kontrolü planlanmalıdır.

Nazogastrik (NG) Sonda Uygulaması

Üst GİS kanamalı hastalarda rutin NG kullanımı tartışmalıdır. NG sonda aspiratında taze kırmızı kan ya da sindirilmiş kahve telvesi görünümlü içerik görülmesi üst GİS kanama lehine yorumlanabilir. Fakat aktif kanaması olmayan hastada ya da pilorun distalinde yer alan bir kanamada NG aspiratının temiz olması bizi yanıltabilir.

Literatüre göre NG uygulanan ve uygulanmayan hastaların karşılaştırıldığı hastalarda, hastanede kalış süresi, ameliyat gereksinimi, transfüzyon gereksinimi ve endoskopiye gitme süresi arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Fakat endoskopi süresini kısalttığı saptanmıştır. NG lavaj uygulaması mide içeriğinin taze kan ve pıhtıların uzaklaştırılması ile endoskopiyi kolaylaştırdığı için önerilmektedir. NG sonda uygulaması için tıklayınız.

PPİ Uygulaması

Proton pompa inhibitörleri (PPİ) peptik ülser kanamalarında yeniden kanamayı ve cerrahi gereksinimini azaltmaktadır. Endoskopiye yardımcı olarak kullanılması önerilir. Kullanım şekli seçilecek ajana göre aşağıdaki şekilde olmalıdır.

• Lansoprazol; 60mg bolus sonrasında 6mg/saat infüzyon
• Esomeprazol; 80mg bolus sonrasında 8mg/saat infüzyon
• Pantoprazol; 80mg bolus sonrasında 8mg/saat infüzyon

Daha fazla ilaç bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.

Vazoaktif İlaçlar (Somatostatin)

Özofagus varis kanaması tanısı konulan hastalarda uygulanması gereken ilaçtır, vazodilatasyon sağlayan düzenlemeyi inhibe eder.

Daha fazla ilaç bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.

Blakemore Ya Da Minnesota Tüpü

Masif GİS kanaması olan ya da hemodinamik unstabil hastalarda geçici bir çözüm olarak kullanılabilir. Uygulama önemli komplikasyonlara yol açabileceği için hasta seçimi çok önemlidir. Hastada varis kanaması varlığında, entübasyon ile trakeal havayolu açıklığı korunduktan sonra uygulanmalıdır. Deneyimli bir uygulayıcı tarafından yapılmalıdır.

Konsültasyon

• Önemli miktarda üst GİS kanama düşünülen hastalar ve hemodinamisi bozuk hastaların endoskopi açısından hızlı değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Acil servis başvurusundaki Htc<%30 olan hastalar, sistolik kan basıncı <100mmHg olan hastalar ve NG lavajda kırmızı kan görünümü olan hastalar mortalite yönünden ciddi risk altındadır. Endoskopi açısından değerlendirilmelidir.
• Karaciğer sirozu olan hastalar kırmızı kan kusması öyküsü ile geldiklerinde yatırılarak takip edilmelidirler.
• Monitörizasyonunda hemodinamik açıdan etkilenim gösteren hastalar, Hg takibinde anlamlı düşmesi olan hastalar (iki hemogram!), kırmızı kanlı ya da kahve telvesi kusması devam eden hastalar yatış açısından değerlendirilmelidirler.
• Alt GİS kanaması olan hastaların gastroenteroloji ve genel cerrahi, üst GİS kanamalı hastaların gastroenteroloji bölümleri tarafından takip ve tedavi planlaması yapılmalıdır.

Skorlama

Glasgow-Blatchford Skoru (GBS), üst gastrointestinal kanama (UGIB) olan hastalarda müdahale gereksinimini tahmin etmek için kullanılan bir klinik risk değerlendirme aracıdır. Bu skor, kanamanın ciddiyetini ve müdahale gerekliliğini belirlemeye yardımcı olur ve genellikle endoskopi öncesinde kullanılır. Skor, laboratuvar ve klinik parametreleri içerir. Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Taburculuk

• Üst GİS ya da alt GİS kanamalı hastaların acil serviste takipleri sırasında aktif kanama bulgularının olmaması ve hemodinamik açıdan stabil seyretmeleri düşük riske sahip olduklarını gösterir.
• Glasgow-Blatchford Bleedin Score’u “0” puan olan hastalar endoskopi yapılmaksızın acil servisten taburcu edilebilirler.

Prognoz

Gİ kanaması sonrası prognozla ilgili sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Üst GİS kanamaları için hastane içi ölüm oranları gözlemsel çalışmalara dayanarak yaklaşık %10’dur. Bu oran GİS kanama için hastaneye yatıştan 1 ay sonrasına kadar sabit kalmaktadır. Üst GİS kanamalı hastaların uzun süreli takibi, yatıştan üç yıl sonra tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarının %37’ye yaklaştığını göstermektedir.

Mortalite oranları, yaşa bağlı olduğundan kadınlarda erkeklerden daha yüksektir ve bu durum alt GİS kanamalarından farklıdır. GİS kanaması nedeniyle birden fazla hastaneye yatışı olan hastalar daha yüksek mortalite oranları taşımaktadır. Uzun vadeli prognoz, malignite ve varis kanaması geçiren hastalarda en kötüdür ve yaş ilerledikçe prognoz daha da kötüleşmektedir.

Alt GİS kanamalarda, tüm nedenlere bağlı hastane içi mortalite düşüktür ve %4’ten azdır. İzole alt GİS kanamalarına bağlı ölüm nadirdir, hastane içi ölümlerin çoğu diğer komorbid durumlardan kaynaklanmaktadır. Artan ölüm riski artan yaş (Üst GİS kanamalı vakalarında da görüldüğü gibi), komorbid durumlar ve intestinal iskemi ile ilişkilidir. Diğer olumsuz prognostik faktörler arasında ikincil kanama (farklı bir durum için hastaneye yatırıldıktan sonra kanamanın başlaması), önceden mevcut koagülopatileri olan hastalar, hipovolemi, transfüzyon gereksinimi ve erkek cinsiyet yer almaktadır. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, en düşük mortalite riski hemoroid, anal fissür ve kolon polipleri gibi daha iyi huylu alt GİS kanaması nedenleriyle ilişkilidir. Alt GİS kanamalı hastalarda uzun süreli takip çalışmaları yaygın değildir.

Komplikasyon

Gastrointestinal kanama zamanında veya uygun şekilde yönetilmezse ciddi sonuçlara yol açabilir.

• Solunum Sıkıntısı
• Miyokard Enfarktüsü
• Enfeksiyon
• Şok
• Ölüm

Podcast

Soru

• Soru

Kaynaklar

• Radiopaedia. Lower gastrointestinal bleeding.
• Saltzman JR. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
• Kim BSM, Li BT, Engel A, et al. Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014;5(4):467-478.
• MDCalc. Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS).

İlgili Yazı

Pantoprazol Uygulama Akıl Kartı