GOLD 2019 Bölüm 5: KOAH Atak ve Alevlenme

0
1490

Kış mevsiminin gelmesiyle KOAH atak ve alevlenmesiyle acil servise başvuran hastalarımız giderek arttı ve yarım bıraktığımız KOAH dizisine yeniden dönmek istedik. KOAH ile ilgili GOLD 2019’u referans alarak yazdığımız diğer yazılarımıza buradan uşabilirsiniz.

KOAH ve KOAH tedavisi hakkında tartışmalar, kanıt düzeyleri, spesifik durumlar, literatür kaynağı oluşturan dokümanlar ve bu kılavuzun tamamı “www.goldcopd.org” adresinde yer almaktadır.

KOAH alevlenmesi, kısaca respiratuar semptomlarda ek tedavi gerektirecek düzeyde solunumsal semptomların kötüleşmesi olarak tanımlanabilir. Birçok faktöre bağlı olmakla beraber genelde en yaygın sebep solunum yolu infeksiyonlarıdır. GOLD 2019’da KOAH alevlenmesiyle ilgili olarak bahsedilenleri maddeler halinde sıralayacak olursak;

  • Kısa etkili beta2-agonistler, kısa etkili antikolinerjiklerle beraber başlangıç olarak bronkodilatör tedavi olarak önerilir. (Kanıt C)
  • Sistemik kortikosteroidler FEV1de artış sağlarken, oksijenizasyon ve iyileşme zamanını ve hastanede kalış süresini kısaltır. Tedavi süresi 5-7 günü aşmamalıdır. (Kanıt A)
  • Antibiyotikler, endike ise, iyileşme zamanını kısaltır; erken relaps riski, tedavi başarısızlığı ve hastane yatış süresini azaltır. Tedavi süresi 5-7 gün olmalıdır. (Kanıt B)
  • Metilksantinler yan etkilerinden dolayı artık önerilmemekte!!! (Kanıt b)
  • Non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV), akut respiratuvar yetmezlik ile gelen KOAH hastalarında kontraendikasyon yoksa öncelikle düşünülmelidir. Çünkü gaz değişimini arttırır, solunum iş yükünü azaltır, entübasyon ihtiyacını azaltır ve hastanede kalış süresini kısaltarak surveyi arttırır. (Kanıt A)

Hastaları klinik durumununa ve mortalite düzeylerine göre sınıflandırma

  • Solunum yetmezliği yok Solunum hızı: 20-30/dk; aksesuar kaslar solunuma katılmıyor, mental durum değişikliği yok, hiperkarbi yok, hipoksemi maske ile verilecek %28-35 FiO2 ile giderilebilir.
  • Akut solunum yetmezliği-hayatı tehdit etmeyen Solunum hızı>30/dk, hasta akesuar solunum kaslarını kullanır, mental durum değişikliği yok, hipoksemi maske ile %25-30 FiO2 verilmesiyle düzelir, hiperkarbi vardır, PCO2 50-60 mmHg dolaylarındadır.
  • Solunum yetmezliği-hayatı tehdit edici Solunum hızı>30/dk, aksesuar solunum kasları solunuma katılır, mental durum değişikliği var, hipoksemi maske ile düzeltilemez, %40 tan fazla FiO2 gerekir, PaCO2>60 mmHg ve pH<7.25

  • Semptomların şiddetini, kan gazı ve akciğer grafisini değerlendir!
  • Oksijen başla; arter kan gazı, venöz kan gazı ve pulse oksimetre izlemi yap.
  • Kısa etkili bronkodilatör dozunu ve uygulama sıklığını arttır.
  • Kısa etkili beta2-agonistler ile antikolinejikleri kombine et.
  • NIMV planla!
  • Bakteriyel infeksiyon bulgusu varsa oral antibiyotik başla!
  • Hasta stabil hale geldiğinde,
    • Uzun etkili bronkodilatörleri tedaviye ekle.
    • Oral kortikosteroid başla
  • Her zaman;
    • Elektrolit imbalansı var mı kontrol et.
    • Tromboemboli profilaksisi için subkutan heparin veya DMAH kullan.
    • Kalp yetmezliği, aritmi, pulmoner emboli gibi eşlik edebilecek tabloları atlama!

KOAH alevlenmelerde infeksiyöz ajan viral ya da bakteriyel olabilir; anitbiyotik kullanımı halen tartışmalıdır. Ancak artmış balgam pürülansı gibi bakteriyel enfeksiyonu düşündürecek klinik bulgusu olan vakalarda antibiyotik kullanımı destekleyen veriler vardır. Kardinal 3 bulgu varlığında antibiyotik başlanmalı:

  • Dispnede artış
  • Balgam volümünde artış
  • Balgam pürülansında artış

Genelde önerilen ampirik tedavi aminopenisilin+klavulanik asit, makrolid ya da tetrasiklin

Hedef SPO2 değeri %88-92 arasında olacak şekilde hastanın oksijenizasyonu sağlanmalıdır. Oksijen başlanılan hastaların CO2 ve asidozun derinleşmesi açısından kan gazı takibini yakından yapmak gereklidir.

Yüksek akım nasal oksijen tedavisi hastaların oksijenizasyonunu ve ventilasyonunu düzelttiği gösterilmiştir. Akut hipoksemik durumlarda kullanımının mortaliteyi ve entübasyon oranını azalttığı gösterilmiştir.

Non-İnvaziv mekanik ventilatör endikasyonları;

  • Respiratuar asidoz (PaCO2>45 mmHg ve arteriel pH<7.35)
  • Artmış solunum yükü, aksesuar kasların solunuma iştirak ettiği ciddi dispne (abdominal kasların paradoksal hareketi, interkostal çekilmeler gibi)
  • Oksijen tedavisine rağmen persiste eden hipoksemi

İnvazive mekanik ventilatör endikasyonları;

  • NIMV’u tolere edememe
  • Solunumsal veya kardiyak arrest
  • Uyku hali veya sedasyonun yeterli olmadığı psikomotor ajitasyon
  • Masif aspirasyon veya persistan kusma
  • Sekresyonları atamadığı için havayolunu koruyamama
  • Sıvı ve vazoaktiflere rağmen devam eden ciddi hemodinamik instabilite
  • Ciddi ventriküler ve supraventriküler aritmi
  • Hayatı tehdit eden hipoksemi

KOAH Alevlenme Hastalarında Yoğun Bakım Yatış Endikasyonları

  • Acil servis tedavisine yanıtsız ciddi dispne
  • Mental durum değişikliği (Konfüzyon, letarji, koma)
  • O2 veya NIMV yapılmasına rağmen persistan ve kötüleşen hipoksemi (PaO2< 40 mmHg) ve ağır respiratuar asidoz (<7.25)
  • İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı
  • Hemodinamik instabilite-vasopressör ihtiyacı

GOLD 2019 çevirimizin bu bölümünde KOAH hastalarının acil servis başvurusunda uygulayacağımız tedavi algoritmaları hakkında sizi bilgilendirmeye çalıştık.  Özellikle kış aylarında  KOAH alevlenmesiyle başvuran hasta sayılarındaki artışa hastanelerimizin göğüs hastalıkları bölümündeki yataklar yetmemekte. Acil servis olarak hangi hastaların yatışa uygun olduğunun ayrımının yapılmasında ve tekrarlayan başvurulşarın önlenmesinde bizlere büyük görev düşüyor.  Bu konuda kılavuzlar eşliğinde ülkemizde de ortak bir tedavi algoritması oluşması gerekliliğini düşünüyoruz.

Katkılarından dolayı bu yazıda emeği geçen Dr. Hüseyin UZUNAY’a teşekkür ederiz…

Kaynaklar

  • GOLD Reports 2019
  • https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-POCKET-GUIDE-DRAFT-v1.7-14Nov2018-WMS.pdf

GOLD 2019 1. Bölüm: Tanımı ve Genel Bakış

GOLD 2019 Bölüm 2: KOAH Tanısı ve İlk Değerlendirme

 

1991 yılında İzmir-Aliağa’da doğdum. Çocukluğum Dikili-Bergama ve köyüm üçgeninde geçti. Liseyi Çanakkale Fen Lisesi’nde yatılı okudum. Erken yaşta ailemden uzakta olmak kendi ayaklarım üzerine basmayı öğrenmek dışında birçok meziyet kattı. Tıp fakültesini ise Karadeniz Teknik Üniversitesi’nde bitirdim. Halen Antalya Eğitim Araştıma Hastanesi Acil Tıp Kliniği’nde asistanlık eğitimime devam etmekteyim. Köy hayatı, köylülük, çiftçilik, doğa, yürüyüş, seyahat ilgi alanlarım arasında. Dünya turu en büyük hayalim. Acil ise hayatımın yaramaz çocuğu gibi, ne seninle ne de sensiz tadında yaşayıp gidiyoruz…
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz