Hastane Öncesi Acil Olgu Yönetimi

0
22168

Acil sağlık hizmeti gereksinimi duyan hastanın gerekli sağlık kuruluşuna ulaştırılması sürecinde hayati fonksiyonlarının sürdürülmesi, durumunun kötüye gitmesinin önlenmesi, tedavisinin başlatılması ve sağlık kuruluşuna taşınması amaçları doğrultusunda, bir ekip liderinin yönlendirmesi ve gözetiminde, sağlık ekiplerince, ekip çalışması anlayışı ile yürütülen hizmetler bütünüdür.

Acil olgu yönetimi öncesinde, sağlık aracı henüz istasyondayken başlayan ve olguya ulaşana kadar süren bir hazırlık süreci vardır. Bu süreci takiben görev yerine ulaşılmasıyla olay yerinin yönetimi ve gerekli ise triaj işlemleri yapılır. Tüm hazırlıkların ardından yapılan acil olgunun değerlendirmesi ise acil tıbbi bakım gerektiren hasta ile karşılaşıldığı anda başlayıp hastanın sağlık kuruluşuna devri ile tamamlanan süreçtir.

ACİL OLGU YÖNETİMİNDE HAZIRLIK SÜRECİ

Acil bir olguyla karşılaşmadan önce olguya ilişkin 112 KKM’den (Komuta Kontrol Merkezinden) alınan bilgiler doğrultusunda hazırlık yapılmaktadır. Bu aşamada KKM’ye büyük bir sorumluluk düşmektedir. Buradaki kilit nokta çağrı karşılayıcıların vakanın kendisi veya yakını ile kurduğu iletişimin ne kadar sağlıklı olduğudur; çünkü bu iletişim, hazırlık sürecini doğrudan etkilemektedir.

Hazırlık süreci, acil olguya gereken sağlık hizmetine uygun sağlık araçlarının, olası müdehaleler için gerekli malzemelerin ve ilaçların, etkin ve kaliteli olarak, kısa zamanda karşılanabilmesi için gereklidir. Acil olgu yönetimindeki hazırlığı, olağan hazırlık ve olgu özeline ilişkin hazırlık olarak iki bölümde ele alabiliriz.

Acil olgu yönetiminde olağan hazırlık: Acil sağlık ekibinin acil olguları yönetmek üzere, olgu özeline inmeden yapması gereken rutin hazırlık ve işlemleri kapsar. Acil olgu yönetiminin etkin ve verimli yürütülebilmesi için 112 KKM tarafından görevlendirilen acil sağlık ekibinin her olguda tıbbi malzeme çantasını, oksijen ekipmanını, defibrilatörü, monitörü ve aspiratörü kullanılabilir durumda yanında bulundurması gerekir; çünkü acil olgu yönetiminin temel basamakları bu cihazların ekip üyeleri tarafından en efektif şekilde kullanılması ile yerine getirilebilir. Acil sağlık ekibi, olgu ile ilgili olası en kötü durumu yönetebilecek biçimde hazırlıklı olmalıdır. Bu hazırlık sağlanmadığı takdirde, tıbbi donanımla ilgili yaşanacak en ufak bir sorun, acil olgu yönetiminde domino etkisi yaratarak işlerin yolundan çıkmasına sebep olabilir.

Acil olgu yönetiminde olgu özeline ilişkin hazırlık: Olay yerine ulaşmadan önce, ambulans istasyondayken ya da hareket halindeyken, bildirilen acil olgunun özelliğine göre yapılan hazırlıkları kapsar. Bu amaçla ambulans olay yerine hareket ederken, sağlık personeli ambulans kabininde acil olgunun özelliğine göre kullanılabilecek araç gerecin ve ihtiyaç duyulabilecek ilaçların hazırlığını önceden başlatır. Müdehale yapılacak olgunun özelliğine ilişkin hazırlıklar olay yerinde ciddi ölçüde zaman kazanılmasını sağlayacaktır. Örneğin bir hipotermi hastası için kabin içinin ve kullanılacak sıvıların ısıtılması, termal battaniyelerin hazırlanması ve ilgili algoritmanın gözden geçirilmesi, olgu özeline ilişkin yönetimi kolaylaştıracaktır.

ACİL OLGU YÖNETİMİ AŞAMALARI

Olay yerine ulaşıldığında öncelikli olarak çevre güvenliği sağlanır, gerekiyorsa triaj işlemi gerçekleştirilir. Daha sonra acil olgu yönetimi başlar. Bunun için “Hastane Öncesi Acil Olgu Yönetimi Akış Şeması” içinde yer alan aşağıdaki aşamalar yerine getirilir. Acil olgu yönetiminin bir bütün olarak kavranabilmesi için oluşturulmuş olan bu şemadaki aşamalar bazen ekip çalışmasıyla eş zamanlı yerine getiriliyor olsa da birincil değerlendirmede elde edilen bulgulara göre önceliğin değişebileceği de unutulmamalıdır.

Hastane öncesi acil olgu yönetimi aşamaları şu şekildedir:

1-İletişim ve onam alma
2-Ekip ve malzeme yerleşimi
3-Birincil değerlendirme
4-İkincil değerlendirme
-Tam vücut muayenesi
-Vital parametrelerin izlemi
-Tıbbi öykü (S-AMPLE)
5-Tanı
6-Tedavi
7-Yeniden değerlendirme
8-Nakil ve Teslim

1. İletişim ve Onam Alma

Sağlık ekibi, yanında tıbbi malzeme çantası, defibrilatör, monitör, oksijen ekipmanı ve olgunun özelliğine göre gerekli diğer malzemelerle olguya ulaşır. Ekip lideri kendisini ve ekibini tanıttıktan sonra değerlendirme için izin ister (onam alma). Hasta veya yakını ile ilk iletişimin ekip adına ekip lideri tarafından kurulması daha uygundur. Etkili bir iletişimle acil olgunun yönetimine başlamak, karşılıklı güven oluşumunu sağlamak ve hastanın onamını almak, sürecin sonrası için de önemli bir adımdır; ancak hasta veya yakını ile ilk iletişim, hastanın tanı ve tedavisinin gecikebileceği durumlarda kurulamayabilir. Örneğin kardiyak arrest olasılığını düşündürecek şekilde hareketsiz duran bir hastada, ekip lideri hasta yakınlarına kendisini ve ekibini tanıtma olanağı bulamayabilir. Bu durumlarda hasta yakınlarının “sağlık ekibini karşılamaları” ve “sağlık ekibini hastaya müdahale için yönlendirmeleri” geçici olarak tıbbi onamın alındığı anlamına gelecektir. Böyle durumlarda da fırsat bulunduğunda sağlık ekibi hasta veya yakınına kendini tanıtmalı ve onam sorumluluğunu yerine getirmelidir.

Ekip lideri hastayla ilk kez iletişime geçerken, mekânsal bir kısıtlılık yoksa, hastanın sağ yanından yaklaşarak sözlü (“Nasılsınız?” ya da “İyi misiniz?” gibi) ve fiziksel (hastanın elini tutarak ve mümkünse bu aşamada radiyal nabzın kontrolünü yaparak) uyarı ile hastanın birincil değerlendirmesine başlarken, ekip üyeleri de ekip düzenini ve malzeme yerleşimini sağlarlar.

İleri kardiyak yaşam desteği uygulamasında erişkin için radiyal nabız kontrolünün yeri yoktur. Nabız servikal bölgeden, karotis arter üzerinden kontrol edilir.

Sağlıklı ve etkili iletişimin temel taşı beden dilini etkili kullanmaktır.

2. Ekip ve Malzeme Yerleşimi

Hastanın bilinci açıksa ve mekânsal bir engel yoksa ekip lideri hastanın sağ yanından yaklaşarak birincil ve ikincil değerlendirme ile ilgili sorumluluklarını yerine getirir. Sağlık ekibinin diğer üyeleri hastanın vital parametrelerinin kontrolünü, tedavisi ile ilgili işlemleri, birbirlerinin işlerine engel olamayacak şekilde, önceden belirledikleri düzen içinde yürütürler.

Hastanın bilincinin kapalı veya durumunun iletişim için yetersiz olması halinde ekip lideri, olgunun değerlendirme ve tedavisinin gerektirdiği biçimde hastanın baş tarafında yer alabilir. Örneğin ekip lideri bilinci kapalı ancak solunumu yeterli hastanın ikincil değerlendirmesini hastanın sağında kalarak yaparken (şekil 1), bilinci kapalı ve dolaşımı olmayan hasta için, mekânsal kısıtlılık yoksa, hastanın baş tarafında yer alarak yapar (şekil 2). Ekip lideri konumunu, değerlendirme ve tedavi aşamalarında yeniden değiştirebilir. (Örneğin arrest yönetimi sırasında özellikle ekipte sağlıkçı olmayan sürücü varsa kalıcı hava yolu uygulamasından sonra ekip lideri monitör tarafına, sağlık personeli de ekip liderinin karşısında acil çantası tarafına geçebilir.)

Arrest yönetimine başlarken ekip yerleşiminde birinci sağlık personeli göğüs kompresyonlarını başlatacak personeldir. Hastanın sol dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir. İkinci personel hastanın monitörizasyonundan ve defibrilasyonundan sorumludur. Hastanın sağ dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir. Üçüncü personel ekip lideridir, hastanın havayolunun devamlılığını sağlamaktan ve vakanın yönetiminden sorumludur. Hastanın baş tarafına yerleşir.

Personel tarafından kullanılacak cihaz ve malzemeler ise, oksijen kaynağı ve acil çantası, hastanın sol omuz hizasında, defibrilatör ve aspiratör ise sağ omuz hizasında olacak şekilde yerleştirilir. Tüm cihaz ve malzemeler ekibin gözleyebileceği ve rahat ulaşabileceği şekilde yerleştirilmelidir. Defibrilatör monitörü ile aspiratörün tanı ve tedaviye yön verecek ayarlamalarının yapılabilmesi için ekip liderine, bir kolunun boyu kadar uzaklıkta olması uygun olacaktır. Bu yerleşim şekliyle ekip lideri, tanı için defibrilatör monitöründe değerlendirmek istediği derivasyonların seçimini ve gerektiğinde aspiratörün basınç ayarını yapabilecektir.

3. Birincil Değerlendirme

Genel görünüm ve bilinç durumuyla birlikte dolaşımsal ve solunumsal risklerin belirlenmesi için A B C D E yaklaşımı uygulanır;

A: Airway (Havayolu kontrolü)

B: Breathing (Solunumun kontrolü)

C: Circilation (Dolaşımın kontrolü)

D: Disability (Bilincin kontrolü)

E: Exposure (Vücudun kontrolü)

Acil olgunun ABC’sinin sağlıklı değerlendirilmesi için hastanın bilinç durumuna (D) bakılması, solunum ve dolaşımının sağlıklı değerlendirilmesi için ise soyulması (E) gerekir. Yanıtsız olan, solunumu ve dolaşımı olmayan hastalar için hızla arrest kararı verilmeli ve kompresyona başlanarak arrest yönetimine geçilmelidir. Arrest olmayan hastalar için de hayatı tehdit eden sorunlar çözülmedikçe (ABC aşamalarıyla ilgili yaşamsal sorunları çözmeye yönelik girişimlere başlanmadan) ikincil değerlendirmeye geçilmemelidir. Hastanın bilinç değerlendirmesi yapılırken soğuk, soluk, nemli cilt ya da solunum sıkıntısıyla ilgili bulgular en başta fark edilmişse elde edilen bulguya göre öncelikli bir sıralama yapmak gerekir. Örneğin soğuk, soluk, nemli cildi olan bir hastada nabzın dolgunluğu ve hızı, dolaşımla ilgili bir soruna işaret edeceğinden, erken damar yolu ve dolaşımla ilgili olarak tansiyon monitörizasyonu gibi parametrelerin bir an önce değerlendirilmesi ve oksijen desteğine başlanması doğru bir strateji olacaktır.

4.İkincil Değerlendirme

Ekip liderinin birincil değerlendirmesi sonrasında ikincil değerlendirme (tam vücut muayenesi, vital parametrelerin izlemi ve tıbbi öykü alımı) ekip liderinin yönlendirmesiyle ve ekip üyelerinin katılımıyla eş zamanlı yapılır. Örneğin ekip lideri fizik muayeneye başlarken, eş zamanlı olarak ekibin diğer üyeleri vital bulguların alınması, damar yolu açılması, tıbbi öykü alınması gibi işlemlere başlar.

Fizik muayene: Tam vücut muayenesinde “baştan aşağı” veya başka bir ifadeyle “tepeden tırnağa” yaklaşımı izlenir. Olguda sırasıyla baş, boyun, göğüs, karın, pelvis, ekstremiteler ve sırt değerlendirilir. Değerlendirme aşamasında saptanan kritik sorunlar çözümlenerek ilerlenir. Örneğin ritim bozukluğu ve şok bulguları tespit edilen bir hastada, ayrıntılı bir şekilde baştan aşağı yapılacak fizik muayene tamamlanmadan, ritim bozukluğuna yönelik girişimler öne alınabilir. Dolaşım ve solunum sorunu olan hastalarda özellikle baş-boyun ve toraks muayenesi öne alınarak, ayrıntılı muayene öncelikli girişimlerin yapılmasından sonraya ertelenebilir. Nörolojik defisit fark edilen hastalarda nörolojik muayene mutlaka yapılmalıdır. Hastane öncesi için önerilen CİNCİNNATİ, FAST gibi pratik skalalar nörolojik değerlendirmede kullanılabilir.

Tıbbi öykü: Olgunun birincil ve ikincil değerlendirmesi sırasında, değerlendirmeyi yapan ekip lideri ya da ekip liderinin görev verdiği ekip üyelerinden biri, iletişim kurulabiliyorsa hastanın kendisinden, kurulamıyorsa yakınından tıbbi öyküsünü almaya başlar. Tıbbi öykü tanı konulması ve tedavi süreci için yol göstericidir. Sistematik bir tıbbi öykü için SAMPLE kısaltmasıyla yapılan sorgulama, her hasta için rutin bir uygulama olmalıdır. Tıbbi öykü alan kişinin sorduğu sorular ve hatta soruları sorma biçimi dahi sürecin ilerlemesinde önemli role sahiptir (tablo 1). Ancak bazı özel durumlarda tanıyı netleştirmek için yapılan bu rutin yaklaşımın yanı sıra ek sorgulama yapmak gerekebilir. Örneğin bir göğüs ağrısının yeri, niteliği, yayılımı, süresi ve eşlik eden faktörlerin değerlendirilmesinde ya da zehirlenme şüphesi olan bir hastada rutine ek bir sorgulama gerekir.

Vital parametrelerin izlemiOlgunun birincil ve ikincil değerlendirilmesi eş zamanlı olarak yapılırken diğer bir ekip üyesi de vital parametrelerin izlemi için dolaşım ve solunumu monitörize eder. Bu şekilde vital bulgu ve parametrelerin en önemlilerinden olan kalp hızı ve ritminin izlemi kardiyak monitörizasyonla, solunum hızı ve oksijen satürasyonunun izlemi solunum monitörizasyonuyla sağlanmış olur. Düzenli aralıklarla vital parametrelerin izlemi yapılmalıdır.

 5.Ön Tanı (Ayırıcı Tanı)

Birincil değerlendirme, ikincil değerlendirmede yapılan fizik muayene, tıbbi öykü ve vital bulguların belirlenmesi ile bu aşamaların tümünde elde edilen verilerin toplanması sonucunda hastayla ilgili bir tanı ya da ön tanı oluşturma süreci başlar. Bu aşamada aynı zamanda tedaviyle ilgili kararlar da alınmaya başlayacağı için tanı veya ön tanı 112 KKM tıbbi danışman hekimi ile paylaşılarak tedavi aşamasına geçilir. Bu noktada hastanın tanı ve ön tanılarının, tanıları destekleyen bulgularla birlikte danışman hekime aktarılması önemlidir; çünkü gerekli tedavi onaylarının alınması ve sürecin sağlıklı işlemesi için hastanın durumu en net şekilde aktarılmalıdır.

6.Acil Olgunun Tedavisi

Acil olgu yönetiminde olgunun değerlendirilmesi ve tanının konulmasından sonra tedavi aşaması başlar. Tedavide Sağlık Bakanlığı tarafından tanı için hazırlanmış ilgili tedavi algoritmaları kullanılır. Tedavi algoritmalarındaki tıbbi danışman iznine bağlı olmayan uygulamalar, sağlık ekibi tarafından tıbbi danışmanı sonradan bilgilendirmek üzere doğrudan uygulanabilir. İlgili tedavi algoritmasına göre tıbbi danışman hekimden onay alınması gereken durumlarda ise tedaviye onay alındıktan sonra başlanır.

Onaya bağlı olan hiçbir tedavi danışman hekim onayı alınmadan başlatılamaz. Bu nedenle hastane öncesi sağlık personeli, görev, yetki ve sorumluluklarını, onay almadan ve onay alarak yapabileceği işlemleri bilmelidir. Aynı zamanda gerekli onayları alabilmek için tanı ve ön tanıları, ilişkili olan bulgularla aktarabilmelidir; bu da hastane öncesi sağlık personelinin bilgi ve beceri düzeyi ile yakından ilişkilidir. 112 KKM tıbbi danışman hekimi ile kurulan sağlıklı iletişim ve bulguların etkin biçimde aktarımı iki taraf içinde önemli olan karşılıklı güvenin oluşmasını sağlayacaktır.

7.Yeniden Değerlendirme

Acil olgu yönetiminin önemli ilkelerinden biri de tedavi süreci başlamış olan hastanın izlemi ve yeniden değerlendirilmesidir. Bu aşamada tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesi, ertelenen ya da eksik bırakılan işlemlerin tamamlanması ve yapılan işlemlerin stabilizasyonu sağlanır.

Nakil süreci başlamadan yapılan uygulamalar sonrası, hastanın yaşamsal bulgularındaki, vital parametrelerindeki değişikliklerin kontrol edilmesi ve stabilizasyon işlemlerinin yapılması önemlidir. Bu işlemler yapılırken“uygun koşullarda nakil-hızlı nakil” dengesi, hasta için yarar ve zararın dengesi gözetilerek kurulmalıdır. Birincil değerlendirme ile yaşamsal bulguların değerlendirilmesi, eksik kalan fizik muayenenin tamamlanması, vital parametrelerdeki değişiklilerin izlenmesi, ertelenen ya da eksik bırakılan işlemlerin tamamlanması hep bu denge gözetilerek yapılmalıdır. Telaşa kapılmadan, zaman yönetimini iyi yaparak yeniden değerlendirme ve stabilizasyon işlemleri sağlandıktan sonra, uygun koşullarda nakil, tercih edilen yöntem olmalıdır. Özellikle resüsitasyon sonrası spontan nabzı geri gelen hastalar için, yeniden değerlendirme süreci ekip çalışması içinde, sistematik bir şekilde, hızla tamamlanarak nakil süreci başlatılmalıdır.

Nakil süreci başlatılan hastanın hastaneye teslim edilene kadar sürdürülecek olan değerlendirilme döngüsü, anstabil hastalarda her beş dakikada bir, stabil hastalarda ise her on beş dakikada bir tekrarlanacak şekilde olmalıdır. Uzun zaman alacak transportlarda (şehirler arası yada ilçeler arası) hastanın tekrar değerlendirilmesi işlemi her saat başı ve hastaya yapılacak herhangi bir girişimden önce ve sonra tekrarlanmalıdır.

8.Nakil ve Hastaneye Teslim

Nakledilecek merkezin seçimi: Acil olgu yönetiminde değerlendirilen ve tedavisi yapılarak stabilizasyonu sağlanan olgular sürekli izlemle kontrol edilerek tedavi edilecekleri sağlık kurumlarına nakledilir. Nakil yapılacak hastanenin seçiminde belirleyici olan, olgunun tanısına uygun tedavi merkezinin seçimidir. Bununla birlikte merkezin uzaklığı, merkezin yoğunluğu gibi faktörler de nakil merkezinin seçiminde önemlidir. Nakil merkezinin seçiminde yetki 112 KKM’ye aittir. Acil sağlık ekibi nakil merkezinin seçiminde 112 KKM’ye, eğer nakil merkezi için talebi varsa, bunu gerekçeleriyle birlikte iletebilir; ancak 112 KKM’nin verdiği karara uymak durumundadır. Bu süreçte 112 KKM, naklin gerçekleştirileceği merkezle iletişim kurarak nakil ve kabul işlemlerinin sorunsuz yürütülmesinden de sorumludur.

Nakil için taşıma ekipmanı seçimi: Ekip nakil için uygun taşıma ekipmanlarını seçmeli ve önceden hazırlamalıdır. Örneğin resüsitasyon sonrası spontan nabzı gelmiş hastanın, transportu sırasında yeniden resüsitasyon gerekebileceğinden omurga tahtası hazır bulunmalıdır.

Hastanın teslimi: Hastanın hastaneye sistematik bir yaklaşımla teslim edilmesi hem hasta yararına hem de hastanın teslim edildiği hastane ekibine yardımcı olacaktır. Bu sistematik yaklaşım, aynı zamanda vakayla ilgili yaşanabilecek yasal sorunları ortadan kaldırmak açısından da önemlidir.

Teslim sırasında hastanın yaş ve cinsiyet bilgileri, yakınmalarının ne olduğu, ne zaman ve nasıl başladığı, ilk muayene bulguları, ilk vital parametreleri, öyküdeki özellikleri, düşünülen tanı ve/veya ön tanılar, yapılan tedavi uygulamaları ve en son bulguları sistematik bir yaklaşım içinde hastane ekibine aktarılmalıdır. Bu işlemin sistematik ve eksiksiz yapılabilmesi için İngilizce baş harfleriyle “ATMİST” şeklindeki kısaltma üzerinden pratik bir şablon uygulanabilir.

Mesleki tecrübelerimden yola çıkarak şunu söyleyebilirim ki hastane acil servisinde böyle bir sistematikle ve eksiksiz olarak yaptığınız hasta teslimi,hastane acil servis çalışanları ve hastane acil servis hekimlerince mesleğinize ve size karşı doğal bir saygı ve güven duyulmasını sağlayacaktır.

  • TC Sağlık Bakanlığı ASHGM Temel Eğitim Kitabı
  • Dr G. BAŞTUĞ İLK VE ACİL YARDIM TEKNİKERLİĞİ PARAMEDİK KİTABI 2016 S 62
  • ÖZEL Derya ASLAN İLK VE ACİL YARDIM TEKNİKERLİĞİ PARAMEDİK KİTABI 2016 S 147

Hastane Öncesi Acil Bakım ve Paramedik Mesleğinin Tarihsel Süreci ve Gelişimi

1987 yılında Antalya merkezde doğdum. 2002-2006 yılları arasında Serik Sağlık Meslek Lisesi’nde Acil Tıp Teknisyenliği okudum. 2007 yılında Akdeniz Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu İlk ve Acil Yardım Programını kazandım. 2009 yılında Akdeniz Üniversitesi Paramedik Bölümü’nden mezun oldum. 2009 yılında Antalya İl Sağlık Müdürlüğü İl Ambulans Servisi Başhekimliği’ne atandım. Motosiklet ambulansta iki yıl çalıştım. UMKE’de gönüllü olarak görev yaptım. Suriye Cilvegözü sınır 112 ekibinde görev aldım. 2014 yılında RESFAS Avrupa Birliği projesiyle Çek Cumhuriyeti’nde araç içinde sıkışmış yaralıları kurtarma ve toplumsal olaylarda 112 acil ekiplerinin kurtarma operasyonları ile ilgili eğitim alan ekip içerisinde bulundum. Paramedik derneğinin düzenlemiş olduğu uluslararası ambulans rallileri ve kongrelerinde bazen yarışmacı bazen de hakem olarak görev yaptım. Katıldığım bu yarışmalarda etaplarda birincilik ve ikincilikler aldım, genel ülke klasmanında ise Türkiye ikinciliğini Antalya ili olarak kazandık. Paramedik günü kutlama etkinliklerinde görev aldım. “İlkyardım Eğitmenliği, Acil Sağlık Hizmetleri Eğitici Eğitim Eğitmenliği (ASHEP), ÇİLYAD, İLYAD, Temel Eğitim Modülü, Simülasyon, TRK Eğitmenliği, Ambulans Sürüş Teknikleri Eğitici Eğitmenliği” gibi eğitim programlarında eğitmenlik yaptım. Mesleki kitap bölüm yazarlığı yapmaktayım. Antalya Bölge Eğitim Araştırma Uygulama ve Simülasyon merkezine dışarıdan eğitmen olarak destek vermekteyim. Halen Serik 3 nolu ASH İstasyonunda çalışmaktayım. 2017 yılında İstanbul Üniversitesi Acil Afet Yönetimi Programı’na başladım halen eğitim hayatımı sürdürmekteyim.
Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz