Hipertansif Acillere Yaklaşım

Hipertansif kriz, SKB >180 mmHg ve/veya DKB >120 mmHg olarak tanımlanır. Hipertansif hastaların yaklaşık %1–2’si yaşamları boyunca hipertansif kriz tablosuyla acil servise başvurur. Eğer bu akut tansiyon yükselmesine ilerleyici hedef organ hasarı (SSS, kalp, böbrek, vasküler sistem) eşlik ediyorsa tablo hipertansif acil (hypertensive emergency) olarak kabul edilir ve hızlı tanı + parenteral tedavi gerektirir.

Temel prensip: Amaç kan basıncını “normalleştirmek” değil, yeterli ve kontrollü düşürmek; organ perfüzyonunu koruyarak hasarı sınırlamaktır.

Sınıflama: Emergency (Çok Acil) vs Urgency (Acil)

Acil serviste tansiyonu düşürmemiz gereken hipertansif aciller iki ana başlık altında incelenir:

Emergency vs Urgency

Çok Acil (Hypertensive Emergency):

• Hedef organ hasarı VARDIR (SSS/kalp/böbrek/vasküler).
• IV ilaçlarla hemen düşürülür, yoğun bakım + monitörizasyon gerekir.

Acil/Öncelikli (Hypertensive Urgency):

• Hedef organ hasarı YOKTUR.
• Tansiyon saatler–günler içinde, çoğunlukla oral ajanlarla düşürülür.
• Hızlı düşürme yapılmaz, kısa süre izlem sonrası genellikle ayaktan tedavi edilir.

Emergency’de hedef organ hasarı örnekleri:
AKS, aort diseksiyonu, akut pulmoner ödem, akut böbrek yetmezliği, hipertansif ensefalopati, serebral infarkt/kanama/SAK, preeklampsi-eklampsi-HELLP, sempatik kriz (kokain/amfetamin/feokromasitoma).

Hypertensive Urgency (Hedef organ hasarı yok)

• Başvuru: baş ağrısı, baş dönmesi, atipik göğüs ağrısı gibi nonspesifik şikâyetler.
• Yönetim:
  • 24–48 saatte kontrollü düşüş
  • Oral tedavi
  • İlk birkaç saat izlem
  • Hızlı düşürme yok
• Hedef: OAB (MAP)’yi ~%20 azaltmak
• MAP formülü: DKB + (SKB − DKB) / 3

Hedef Organ Hasarı Örnekleri

1. Akut Koroner Sendromlar
2. Aort Diseksiyonu
3. Akut Pulmoner Ödem
4. Akut Böbrek Yetmezliği
5. Hipertansif Ensefalopati
6. Serebral İnfarkt veya Kanama, SAK
7. Gestasyonel Hipertansiyon, Preeklampsi, Eklampsi, HELLP
8. Sempatik Kriz (Kokain, Feokromasitoma vb.)

AORT DİSEKSİYONU

[Image of aortic dissection types]

Aort diseksiyonu ve semptomatik aort anevrizmasının eşlik ettiği hipertansif acil durum, majör morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Tedavi edilmemiş hipertansif acil durumlarda mortalite çok yüksektir. Bu nedenle parenteral antihipertansifleri kullanarak kan basıncını sıkı bir şekilde kontrol etmek zorunlu hale gelir.

Akut aort diseksiyonu olan hastalarda kan basıncının 5 ila 20 dakika içinde hızlı ve anında düşürülmesi gerekir.

AKUT PULMONER ÖDEM

Akut pulmoner ödem ile hipertansif bir acil durumun tedavisinde tercih edilen ilaçlar intravenöz nitrogliserin, klevidipin veya nitroprusiddir. Beta blokerler akut pulmoner ödem tedavisinde kontrendikedir.

• Nitrogliserin: İlk infüzyon hızı 5 mcg/dk. Maksimum 20 mcg/dk (klinikte daha yüksek dozlar titree edilebilir).
• Nitroprusid: Başlangıç 0.3 – 0.5 mcg/kg/dk.
• Klevidipin: Başlangıç 1-2 mg/saat.

AKUT KORONER SENDROM (AKS)

Akut MI veya kararsız anjina ve şiddetli hipertansiyonu olan hastalar intravenöz Esmolol ile tedavi edilmelidir. Gerekirse intravenöz Nitrogliserin de verilebilir.

• Hedef: SKB < 140/90 mmHg.
• Uyarı: Diyastolik KB’nin 60 mmHg altına düşürülmesinden kaçınılmalıdır (koroner perfüzyon bozulabilir).

Tercih Edilenler: Esmolol, Nikardipin, Nitrogliserin.

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

Hipertansif acil ve akut böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisinde tercih edilen ilaçlar:

• Nikardipin (Ninax®)
• Klevidipin
• Fenoldopam (Dopamin reseptör agonisti, böbrek koruyucu etkisi olabilir)

EKLAMPSİ – PREEKLAMPSİ

Tedavide tercih edilen ilaçlar:

• Hidralazin
• Labetalol
• Nikardipin

Kontrendike: ACE inhibitörleri, ARB’ler, Nitroprusid.

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ

[Image of hypertensive retinopathy fundus]

Tedavinin amacı; hedef organ hasarından korunmak için ortalama arteriyel basıncı (MAP) %20-25 azaltmaktır. Kan basıncının hızla normal veya hipotansif düzeylere indirilmesinden kaçınılmalıdır.

İNME (STROKE) YÖNETİMİ

1. İntraserebral Kanama (İKH)

Hipertansiyon, primer intraserebral kanamanın en yaygın nedenidir. İlaç olarak Nikardipin (ilk tercih), Labetalol veya Klevidipin kullanılır.

• Sistolik KB 150-220 mmHg: 1 saat içinde 140 mmHg’ye güvenli bir şekilde düşürülmelidir.
• Sistolik KB > 220 mmHg: Agresif düşüş önerilse de kanıtlar sınırlıdır.

2. Akut İskemik İnme

Trombolitik tedavi (tPA) alıp almayacağına göre hedef değişir.

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• NCBI – Hypertensive Emergencies
• UpToDate – Evaluation and Treatment
• Aronow WS. Treatment of hypertensive emergencies. Ann Transl Med. 2017.

İLGİLİ YAZI

Esmolol (Brevibloc)