Mannitol Uygulama Akıl Kartı

Hipertonik ve hiperosmolar bir diüretik olan mannitol, intravenöz yolla uygulandığında plazma osmolaritesini artırarak, beyin, serebrospinal sıvı ve göz dahil olmak üzere çeşitli dokulardan suyun plazmaya geçişini hızlandırır. Bu etki sayesinde, dokulardaki sıvı hacmi ve basınç azalır.

Ayrıca mannitol, akut böbrek hasarında diürezi teşvik ederek, oligurik fazın önlenmesine veya tedavisine katkı sağlar ve toksik maddeler ile metabolitlerin atılımını kolaylaştırır.

Bu nedenlerle mannitol, özellikle kafa içi basıncının arttığı klinik durumlarda ve beyin cerrahisi operasyonlarında osmotik diüretik olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır.

Etki Başlangıcı:  
İntraserebral basınç (ICP) azalması: 15 dk
İntraoküler basınç (IOP) azalması: 30-60 dk
Diürez için: 1-3 saat sonra
Etki süresi: 6 saat
Yarılanma Ömrü (t½): 100 dk
Antidot: 
Metabolizma: Renal tübülüslerden reabsorbe olmayan mannitol; böbrek tübülüslerinden reabsorbsiyonunu inhibe ederek diürez oluşturur.
Atılım: İdrar

Formlar

İntravenöz (IV) Formülasyonlar:

• %5 mannitol (100 mL sıvıda 5 g mannitol)

• %25 mannitol (100 mL sıvıda 25 g mannitol)

• En sık kullanılan form: %20 mannitol (100 mL sıvıda 20 g mannitol)

İnhale Formülasyonlar:

• Bronş provokasyon testi için kapsül başına 5 mg, 10 mg, 20 mg ve 40 mg kuru toz mannitol mevcuttur.

• Kistik fibrozis tedavisinde ise 40 mg inhale mannitol kapsülleri kullanılır.

Ticari Formlar

% 20 Mannitol^®

ENDİKASYONLAR

FDA Onaylı Endikasyonlar

• İntravenöz mannitol, serebral ödemle ilişkili intrakraniyal basıncı ve diğer tedavilere dirençli intraoküler basıncı düşürmek amacıyla FDA tarafından onaylanmıştır.

Nöroşirürji ve nöroanestezide ise sıklıkla kafa travması geçirmiş hastalarda veya
beyin cerrahi operasyonlarında, KİB’yi veya beyin ödemini azaltmak, beyin iskemisini
düzeltmek, herniasyonu önleyebilmek ve cerrahi sahanın daha iyi görünür hale gelmesini sağlamak için kullanılır.

Artmış intraoküler basınç (Glokom) diğer yollarla düşürülemediği zaman, basıncın azaltılmasında

• İnhalasyon yoluyla mannitol, kistik fibrozis hastalarında akciğer fonksiyonlarını iyileştirmek için ek idame tedavisi olarak ve klinik olarak belirgin olmayan astımı olan hastalarda bronşiyal aşırı duyarlılığı değerlendirmek amacıyla FDA tarafından onaylanmıştır.

Endikasyon Dışı (Off-Label) Kullanımlar

• Mannitol, akut böbrek hasarı durumlarında diürezi teşvik ederek oligurik fazı önlemek veya tedavi etmek amacıyla kullanılabilir.[

• Mannitol, toksik maddelerin, zararlı materyallerin ve metabolitlerin vücuttan atılımını sağlamak için diürezi teşvik edici olarak kullanılabilir.

• Mannitol, kalp-akciğer makinesine bağlanmadan önce bu cihazı doldurmak için kullanılabilir. Bu kullanımda, azalmış renal kan akımı nedeniyle böbrek fonksiyonlarının korunmasına katkı sağlar. Mannitol’ün renal hücre şişmesini azalttığı düşünülmektedir.

• Mannitol, damar içine keskin bir nesne sokulurken koruyucu olarak görev yapabilir. Örneğin, pacemaker (kalp pili) teli gibi bir cihazın ucunu koruyan mannitol kapağı, damar içine yerleştirme sırasında ucu körleşmeden korur ve sonrasında hızla eriyerek minimal etki bırakır.

• Mannitol, diyabetik gıdalarda tatlandırıcı olarak kullanılır. Şeker olmasına rağmen, mannitol kan şekerini, sükroz (sofra şekeri) gibi diğer şekerlere kıyasla daha az artırır.

KONTRENDİKASYONLAR

• Böbrek hastalığına bağlı anüri (idrar çıkışının olmaması)

• Pulmoner ödem veya ciddi akciğer konjesyonu

• Aktif intrakraniyal kanama

• Ciddi dehidratasyon

• İlerlemiş kalp yetmezliği

• Mannitol veya inhale formdaki jelatine karşı bilinen aşırı duyarlılık

• Mannitol tolerans testini geçememiş olmak (inhale kullanım)

MEKANİZMA

Mannitol, yalnızca hafif metabolize edilen 6 karbonlu, lineer bir basit şekerdir. İntravenöz olarak verildiğinde, böbrekler tarafından hızla atılır. Oral yolla zayıf emilir.

Farmakokinetik Özellikler

• Emilim: İnhalasyon sonrası zirve plazma düzeyine (Tmax) yaklaşık 1.5 saatte ulaşılır. İntrakraniyal basınç düşüşü 15–30 dakika içinde başlar, etkisi 1.5–6 saat sürer. Diürez ise 30 dakika–3 saat içinde başlar.

• Dağılım: Mannitol, büyük oranda hücre dışı sıvı kompartımanında kalır (dağılım hacmi yaklaşık 17 L).

• Metabolizma: Mannitol esas olarak fruktoz-6-fosfat’a metabolize edilir; karaciğerde minimal düzeyde glikojene dönüşebilir.

• Atılım: Mannitol, değişmeden idrarla atılır. Hem inhale hem oral yolla verilen mannitolün bir kısmı değişmeden idrarda bulunur. Mannitol klirensi, neredeyse glomerüler filtrasyon hızına (GFR) eşittir.

• Yarı ömür: Normal böbrek fonksiyonu olan bireylerde 0.5–2.5 saat, böbrek yetmezliği olan hastalarda 6–48 saat arasında değişir.

Artmış İntrakraniyal Basınç (ICP)

Mannitol, intrakraniyal basıncı azaltmak amacıyla intravenöz olarak verilir. Damar içine verilen mannitol, plazmaya yeni bir çözünmüş madde (solüt) ekleyerek plazma tonisitesini artırır. Mannitol, sağlam kan-beyin bariyerini geçemediği için bu tonisite artışı, beyin parankiminden suyu intravasküler alana çeker. Mannitol bu suyla birlikte böbreklere ulaşır ve idrarla atılır.

Bu etki, beyin hücrelerinde hafif bir dehidrasyona neden olur; hücre içi sudan bir kısmı kan dolaşımına geçer. Böbreklere ulaşan mannitol, idrarda filtrelenir ve suyu da beraberinde sürükleyerek diüreze (artmış idrara çıkma) neden olur.

Artmış İntraoküler Basınç (Glokom)

Mannitol, intravenöz yolla verilerek intraoküler basıncı düşürmek için de kullanılabilir. Mannitol, kan plazmasının tonisitesini artırır ve gözün vitreus humorundan suyu çekerek intravasküler alana taşır. Bu durum plazma hacminde azalmaya ve dolayısıyla göz içi basıncında düşüşe neden olur.[8] Basıncın azalması, retina hasarı riskini azaltır. Böbrekler, mannitolü ve beraberindeki sıvıyı idrarla dışarı atar.

Akut Böbrek Yetmezliği

Mannitol, akut böbrek yetmezliğinde oligurik fazı önlemek veya tedavi etmek için kullanılabilir. Oligürik fazda, çocuklarda idrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat, yetişkinlerde ise <400 mL/gün olur. Vücutta sıvı birikimi; oksijenlenmenin bozulması, elektrolit düzensizlikleri, şişlik, ensefalopati ve kardiyak arrest gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Eskiden akut böbrek yetmezliğinde mannitol verilirdi. Böbrekler, işlevleri azalmış olsa bile mannitolü filtreleyip idrarla atabildiğinden, suyun da dışarı atılması sağlanır ve sıvı yükü hafifletilirdi. Ancak, mannitol böbrek tübüllerine ozmotik hasar vererek akut tübüler nekroza (ATN) neden olabilir. Bu komplikasyon nedeniyle günümüzde mannitol bu endikasyonda nadiren kullanılır.

Toksik Madde Atılımı

Akut böbrek yetmezliğindeki oligüriye benzer şekilde, mannitol toksik maddelerin, maddelerin ve ilaçların atılımını artırmak için verilebilir. Mannitol böbreklerden atılırken geri emilimi zayıftır ve böbrek tübüllerine suyu çeker. Böylece böbreklerde fazla su oluşur ve bu durum suda çözünebilen toksinlerin atılımını artırabilir.

Diyaliz Sırasında Hipotansiyonun Önlenmesi

Diyaliz sırasında hipotansiyon ve “diyaliz dengesizliği sendromu” sık görülür. Bu durum, serum osmolalitesindeki düşüşe bağlıdır. Mannitol, serum osmolalitesini artırarak bu hipotansiyon durumunu önleyebilir.

Kistik Fibrozis

İnhale edilen mannitol, solunum yollarındaki salgıları nemlendirerek mukosiliyer temizliği artırır ve balgam viskozitesini azaltır. Ayrıca silyaların atım hızını artıran mediyatörlerin salınımını da uyarabilir.

Astımda Havayolu Yanıtının Değerlendirilmesi

İnhale mannitol, perisilyer sıvının osmolalitesini artırarak hücre içindeki suyun dışarı çıkmasına ve hücre küçülmesine neden olur. Bu da histamin, prostaglandinler ve lökotrienler gibi inflamatuvar mediyatörlerin salınmasını tetikler ve belirgin bronkospazma yol açar. Mannitol ile yapılan bronşiyal uyarı testleri, bronşiyal aşırı duyarlılığı değerlendirmek için kullanılır. Bu testin sonucu, FEV1’de %15 azalma oluşturan doz (PD15) ile ölçülür.

Gıda Tatlandırıcısı

Mannitol, tatlı bir tada sahip olup bağırsaklardan zayıf emilir ve büyük oranda dışkı ile atılır. Bu nedenle mannitol, kan şekeri seviyesini sükroz gibi şekerlere göre daha az artırdığı için diyabetik bireyler için gıdalarda tatlandırıcı olarak kullanılır.

UYGULAMA

Erişkin Dozu

• Artmış intrakraniyal veya intraoküler basınç için:
  IV mannitol dozu 0.25 g/kg – 2 g/kg, 30–60 dakika içinde uygulanır. Etkisi 5–10 dakika içinde başlar ve yaklaşık 6 saat sürer.

Mannitol solüsyonunun verilişi sırasında; böbrek fonksiyonu, idrar çıkışı, sıvı dengesi, serum ve potasyum düzeyleri, santral venöz basınç izlenmelidir.

%20 MANNITOL SUDAKI COZELTISI 100 ML

100 ml’de  20g Mannitol mevcut, Osmolarite 1098 mOsmol/litre dir. İntravenöz yolla uygulanır. Total dozu ve uygulama hızı sıvı ihtiyacına, atılan idrar miktarına ve hastanın durumuna bağlıdır.

Beyin Ödemi Tedavisi: Doz aralığı 0,25-2 g/kg arsındadır. Acil serviste genelde 1 g/kg başlanır ve sonra 4 saate bir 0.25g/kg dozla tedaviye devam edilir. İnfüzyon 20-30 dak. kadar sürmelidir. Hipovolemi ve elektrolit imbalansı yapabilir. Acil serviste en sık 100ml ve 150 ml lik medifleksler içinde %20 mannitol çözeltileri  kullanılır. En pratik olarak 60 kilogram olan hastaya  2 adet 150 ml %20 mannitol 30 dakikada infüzyon olacak şekilde uygulanır. Böylece hasta 1g/kg dan infüzyon yani 60 kilograma 60 gram infüzyon edilmiş olur.

 Operasyon Öncesi: Beyin cerrahisi tarafından sinir sistemi cerrahisinde operasyonu öncesi İntrakraniyal basıncın ve beyin hacminin azalması için kullanılır. Hastaya 30-60 dakika boyunca %15-%20’lik solüsyon halinde 1.5-2 g/kg infüzyon verilebilir.

• İntraoküler basıncın azaltılması: 30-60 dakikalık bir zaman içinde %20’lik solüsyondan (7.5-10 ml/kg) veya %15’lik solüsyondan (10-13 ml/kg) 1.5-2 g/kg verilmelidir. Operasyondan önce kullanılacağı zaman, maksimum etkiyi elde etmek için ameliyattan 1-1.5 saat önce verilir.

Mannitol infüzyonundan önce ve sonra dolaşım ve böbrek rezervi, sıvı ve elektrolit dengesi, vücut ağırlığı ve toplam vücuda giren madde ve vücuttan çıkan idrar miktarı değerlendirilir. Serebrospinal sıvı basıncında azalma infüzyona başladıktan 15 dakika içinde gözlenmelidir.

• Oligüriyi önlemek veya tedavi etmek için:
  Yanıtı değerlendirmek amacıyla 0.2 g/kg IV test dozu önerilir. Daha sonra, idrar çıkışı 30–50 mL/saat olacak şekilde infüzyon dozu ayarlanır.

• Toksik madde atılımını desteklemek için:
  Doz yine 0.25 g/kg – 2 g/kg aralığındadır. Hastaya 200 g’dan fazla mannitol verilip fayda görülmezse kullanım sonlandırılmalıdır.

• Bronşiyal aşırı duyarlılık testi için:
  Her test kiti, artan dozlarda kuru toz kapsüller ve tek kullanımlık inhale cihaz içerir. Bu test sadece inhale mannitol tolerans testini geçmiş erişkinlerde uygulanmalıdır. Kapsül içeriği artan dozlarla inhale edilir, pozitif yanıt alınana veya tüm dozlar (maksimum 635 mg) bitene kadar devam edilir.

• Kistik fibrozis tedavisi için:
  400 mg (10 kapsül) sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez inhale edilir. Akşam dozu yatmadan 2–3 saat önce verilmelidir. Bu doz, 6 yaş ve üzeri çocuklar için de geçerlidir.

YAN ETKİ

• Allerjik reaksiyonlar
• Bulantı
• Hipotansiyon
• Tromboflebit
• Nöbet
• Akciğer Ödemi
• Yagın Ödem
• Hipertansiyon
• Ozmotik nefroz
• Baş ağrısı – Baş dönmesi / sersemlik hali
• Görmede bulanıklık
• Titreme, ateş
• Konjestif kalp yetmezliği
• Dehidratasyon
• Böbrek yetmezliği, anüri
• Hiperkalemi

UYARI – ÖNLEMLER

Mannitol’un damar dışına kaçmasından sakınılmalıdır. Aksi takdirde lokal ödem ve cilt nekrozları oluşabilir. Gastrointestinal sistemden emilmez. Mannitol glomerüler filtratın ozmolaritesini yükselterek sodyum ve klorür atılımını arttırırır. Renal hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Mannitol ekstrasellüler sıvıda kaldığı için uygulandıktan sonra, dehidratasyon ve diürezis ortaya çıkar.

Hiperosmolar tedavideki önerilen laboratuar monitorizasyonu

• Her 2-4 saat Serum Na ve serum osmolalite
• Her 4-6 saat Kan gazı analizi, elektrolitler
• Her 6-12 saat Hemoglobin/Htc, Protrombin zamanı (PT) / Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT), trombosit sayısı

• Pediatrik hastalar: Mannitol, pediatrik hastalarda intrakraniyal ve intraoküler basıncı düşürmek için onaylıdır. 2 yaş altı çocuklarda ve yenidoğanlarda dikkatli olunmalıdır. Bu yaş grubunda glomerüler filtrasyon hızı düşüktür ve idrar konsantre etme yetileri sınırlıdır; bu nedenle sıvı ve elektrolit dengesizlikleri gelişme riski artar.
• Yaşlı hastalar: Mannitol esas olarak böbreklerden atıldığından, renal fonksiyon bozukluğu olan yaşlı bireylerde yan etki riski artar.

• Tedavi öncesi böbrek, kalp ve akciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir.
• Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri varsa düzeltilmelidir.
• Ciddi bronkospazm: İnhale mannitol, ciddi bronkospazma neden olabilir. Mannitol ile bronşiyal uyarı testi yalnızca tanısal amaçlıdır. İnhale mannitol, yalnızca eğitimli sağlık personeli tarafından, doktor gözetiminde ve akut bronkospazmın etkin şekilde tedavi edilebileceği sağlık tesislerinde uygulanmalıdır. Kısa etkili inhale β-agonistler gibi temel tedavi ilaçları ve ciddi bronkospazm yönetimi için gerekli donanımlar test sırasında hazır bulunmalıdır. Açık astımı olan veya FEV1 <1–1.5 L ya da öngörülen değerin %70’inden düşük olan hastalarda test yapılmamalıdır; ciddi bronkokonstriksiyon riski nedeniyle kaçınılmalıdır.
• Böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda: Küçük bir test dozu verilmelidir. Yanıt gözlenmezse, doz bir kez daha tekrar edilebilir; ancak 2 test dozundan fazla verilmemelidir.

• Elektrolitler dikkatle izlenmelidir: Mannitol, başlangıçta intravasküler serbest su içeriğini artırır, bu da hiponatremi gibi elektrolit bozukluklarını kötüleştirebilir. İkinci fazda mannitol idrarla atılırken fazla serbest suyu da beraberinde götürür, bu durum da hipernatremi gelişimine neden olabilir. → Elektrolitler dikkatle izlenmelidir.

• Mannitol, özellikle hiperemisi olan çocuklarda intrakraniyal basıncı artırabilir; bu durum ölümcül olabilir.

• Sık ve tekrarlayan mannitol dozları, uzun vadede serebral ödemi kötüleştirebilir. Bu nedenle mannitol genellikle 6–8 saat arayla bolus doz şeklinde verilir ve bolus sayısı sınırlandırılır.

• Mannitol, renal fonksiyonu kötüleştirebilir ve böbrek yetmezliğini tetikleyebilir.

• Mannitol sadece intravenöz (IV) olarak verilmelidir; intramüsküler (IM) veya subkutan (SC) yollarla uygulanmamalıdır.

• Mannitol, tam kan ile birlikte verilmemelidir.

• İnhale mannitol, hemoptiziye (kanlı balgam) yol açabilir.
  → Önceden hemoptizi öyküsü olan hastalar yakından izlenmelidir.

• Mannitol, özellikle hiperemisi olan çocuklarda intrakraniyal basıncı artırabilir; bu durum ölümcül olabilir.

• Sık ve tekrarlayan mannitol dozları, uzun vadede serebral ödemi kötüleştirebilir. Bu nedenle mannitol genellikle 6–8 saat arayla bolus doz şeklinde verilir ve bolus sayısı sınırlandırılır.

• Mannitol, renal fonksiyonu kötüleştirebilir ve böbrek yetmezliğini tetikleyebilir.[18]

• Mannitol sadece intravenöz (IV) olarak verilmelidir; intramüsküler (IM) veya subkutan (SC) yollarla uygulanmamalıdır.

• Mannitol, tam kan (whole blood) ile birlikte verilmemelidir.

• İnhale mannitol, hemoptiziye (kanlı balgam) yol açabilir.
  → Önceden hemoptizi öyküsü olan hastalar yakından izlenmelidir.
  → Hemoptizi gelişirse, inhale mannitol kesilmelidir.

GEBELİK

Gebelik kategorisi:

Hamilelik dönemindeki güvenilirliği henüz bilinmemektedir. Potansiyel yararları, meydana gelebilecek zararlardan daha fazla değilse, hamile kadınlarda kullanılmamalıdır.

• Mevcut klinik veriler, mannitolün ciddi doğum kusurları ya da maternal/fetal zarar riskini belirgin şekilde artırdığını göstermemiştir.

• Ancak mannitol plasentayı geçer ve sıvı kaymalarına neden olarak fetüse zarar verebilir.

• Hayvan çalışmalarında gelişimsel etki bildirilmemiştir.

• 3. trimesterde uygulandığında amnion sıvısında mannitole rastlanmıştır.

EMZİRME

• Mannitolün anne sütüne geçişi ve bebek üzerindeki etkileri hakkında yeterli veri yoktur.

• Mannitol kullanılırken, emzirmenin faydaları, annenin klinik durumu ve bebeğe yönelik potansiyel riskler birlikte değerlendirilmelidir.

TOKSİSİTE

Doz Aşımı Yönetimi

Mannitol enjeksiyonuna bağlı doz aşımının tedavisi esas olarak semptomatik ve destekleyicidir. Yönetim şunları içerir:

• Mannitol infüzyonunun durdurulması

• Sıvı ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi

Diyaliz, mannitolü kısmen uzaklaştırabilir.
Ancak, tekrarlayan mannitol dozları, diyalize rağmen vücutta birikime yol açabilir.

TİCARİ İSİM

• %20 MANNITOL COZELTISI 1000 ML
• %20 MANNITOL COZELTISI 500 ML
• %20 MANNITOL SUDAKI COZELTISI 100 ML
• %20 MANNITOL SUDAKI COZELTISI 150 ML
• %20 MANNITOL SUDAKI SOLUSYON 1000 ML
• %20 MANNITOL SUDAKI SOLUSYON 500 ML
• %5 MANNITOL COZELTISI 1000 ML
• %5 MANNITOL COZELTISI 500 ML
• BIOFLEKS %20 MANNITOL ENJEKTABL SOLUSYONU 100 ML
• BIOFLEKS %20 MANNITOL ENJEKTABL SOLUSYONU 500 ML
• LAFLEKS %20 MANNITOL SOLUSYONU 100 ML
• LAFLEKS %20 MANNITOL SOLUSYONU 1000 ML
• LAFLEKS %20 MANNITOL SOLUSYONU 150 ML
• LAFLEKS %20 MANNITOL SOLUSYONU 250 ML
• LAFLEKS %20 MANNITOL SOLUSYONU 500 ML
• MANNITOL %20 PVC 100 ML
• MANNITOL %20 PVC 150 ML
• MANNITOL %20 PVC 500 ML
• NEOFLEKS %20 MANNITOL SUDAKI COZELTISI 250 ML
• NEOFLEKS %5 MANNITOL IRIGASYON COZELTISI 3000 ML
• POLIFLEKS %20 MANNITOL SUDAKI SOLUSYONU 250 ML PVC TORBA
• POLIFLEKS %5 MANNITOL UROLOJIK IRRIGASYON COZELTISI 3000 ML
• REZOSEL %5 MANNITOL IRRIGASYON SOLUSYONU 3000 ML

KAYNAKLAR

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/624964
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470392/
• http://www.emdocs.net/neurotrauma-resuscitation-pearls-pitfalls/
• https://www.journalagent.com/vtd/pdfs/VTD_16_2_89_94.pdf
• www.xn--aciltp-t9a.com/mannitol

İLGİLİ YAZI

Norepinefrin (Noradrenalin) (Steradin) Uygulama Akıl Kartı