Migren Acil Servis Yaklaşımı

2
7865

Migren genellikle tek taraflı yerleşimi olan, orta ağır şiddette, fiziksel aktivite ile kötüleşen, zonklayıcı baş ağrısı, bulantı ve/veya kusma, fotofobi ve fonofobi ile ilişkili ataklarla karakterize oldukça sık görülen bir hastalıktır.

blank

 

Primer baş ağrıları arasında en sık karşılaştığımı ağrı tipi Migren baş ağrısıdır. Bayanlarda erkeklere göre yaklaşık üç kat daha fazla görülür. Migrenin başlangıcı erken çocukluk çağından 35 yaşına kadar olabilmektedir. Buna karşın, sıklığında 10-14 yaş aralığından sonra belirgin bir artış vardır. 40 yaşından sonra ortaya çıkışı ise çok nadirdir ve özellikle kadınlarda menopoz sonrasında ortaya çıkışı belirgin olarak azalır.

Atak döneminde yaşam kalitesinde yarattığı kısıtlılık nedeniyle ciddi problemlere yol açan bir baş ağrısı tipidir.  Migren ayrıca en sık yanlış tanı alan nörolojik hastalıkların da başında gelmektedir. Hastaların sinüzit, psikolojik baş ağrısı, tansiyona bağlı baş ağrısı gibi yanlış tanı almaları hiç nadir değildir. Bu hastaların yıllarda yanlış tedaviler ile yıllarını geçirdikleri görülmektedir.

blank

Migren patofizyolojisi net olmamakla birlikte son 10 yılda patogenez arayışı devam ederken, migren ağrısının beyindeki nöral disfonksiyon ve vazospazmın döngüsel yayılmasından kaynaklandığı varsayılmaktadır. Çeşitli tetikleyicilerin etkisi ile beyin damarlarında oluşan ani vazokonstrüksiyon ve  sonrasında anormal vazodilatasyon ile ilişkili olduğu düşülmektedir. Bu tetikleyiciler;

  • Alkol, çikolota, kafein ve süt ürünleri gibi yiyecekler, açlık, sürekli kafein tüketenlerde kafeinin kesilmesi, sigara dumanı, parfümler, kırmızı şarap, bazı baharatlar, kuruyemiş
  • Menstürasyon siklusunda oluşan hormonal değişim,
  • Çevrede meydana gelen ışık, koku, ses gibi rahatsız edici değişiklikler,
  • Yoğun aktivite,yorgunluk, uykusuzluk veya aşırı uyuma, seyahat, düzensiz fiziksel aktivite gibi psikolojik yada fiziksel stres oluşturabilecek durumlar olabilir.

blank

Migrenler, fotofobi ve mide bulantısı ile ilişkili tekrarlayan, tek taraflı, zonklayan baş ağrısı ile karakterizedir. Teşhis klinik olarak konur. POUND gibi anımsatıcılar bizlere yardımcı olabilir.

blank

Migren (POUND)

blank

Migren ağrısı için kullanılan tanımlama:

  • P Pulsatil Zonklayıcı
  • O Hours 4-72 saat
  • U Unilateral Tek taraflı
  • Nause-Vomiting Bulantı-kusma
  • Disabling intensity Değişken şiddette

blank

Tekrarlayan baş ağrısı olan hastalarda migren tanısı anamnez, kapsamlı fizik muayene ve  belli kriterlerin karşılanması sonunda gerçekleşir. Spesifik bir tanı testi yoktur. Buna göre:

MİGREN TANISI
A B ve D kriterlerini içeren en az 5 atak olması
B Tedavisiz 4-72 saat süren başağrısı atakları
C Aşağıdaki özelliklerden en az 2’sinin olması

  • Tek taraflı
  • Zonklayıcı
  • Orta ve ağır şiddette günlük aktiviteyi engellemesi
  • Fiziksel aktivite ile ağrıda artış olması
D Baş ağrısı ile aşağıdaki semptomların en az birinin olması

  • Bulantı yada kusma
  • Fotofobi yada fonofobi
E Baş ağrısının başka bir tanısının olmaması

 

Baş ağrısı ile başvuran migren hastalarında rutin olarak beyin tomografisi önerilmemektedir. Eğer baş ağrısı American Academy of Neurology’e göre atipik ve nörolojik muayenesinde patolojik bulgu mevcutsa görüntüleme gerekir.

blank

Migrenin sınıflaması (tip) migren habercisinin (aura) olup olmamasına göre iki şekilde olur. Birincisi auralı migren (klasik migren) ikincisi ise aurasız migren ismini alır. Aura, migren baş ağrısının gelmesinden önce ortaya çıkan nörolojik kayıplara verilen isimdir. Bu yakınmalar migrenin ön habercisidir. Aura döneminde hasta, görme bozukluğu, bir tarafı görememe, ışıklar görme, vücudun bir tarafında uyuşma, kelime bulma veya konuşma güçlüğü şeklinde yakınmalar hisseder. Bu şikayetler yaklaşık yarım saat sürdükten sonra geçer ve yerini baş ağrısına bırakır. Bu şekilde olan migrene auralı migren adı verilmektedir. Bazı hastalarda aura dönemi, baş ağrısı ortaya çıkmaksızın da olabilir.

Auralı migren hastalarında aurasız ataklar da olabilir. Auralı migrenin özelliği, hastalarda inme riskinin aurasız migrenlere göre daha fazla olmasıdır. Bu risk özellikle sigara içen ve doğum kontrol ilacı kullanan hastalarda daha da fazladır.

Aurasız migrende ise yukarıda belirtilen yakınmaların olmadığı baş ağrısı atakları olmaktadır. Bu tip migren auralı migrene göre daha sıktır.

blank

Migren tedavisinde akut atak tedavisi ve profilaktik tedavi stratejileri yer almaktadır. Acil servisler için özellikle akut atak tedavisi önemlidir.

Akut atak tedavisinin amacı atağın hızlı, etkili ve 24 saatte tekrarlamaksızın kalıcı olarak sonlandırılması, kişinin normal günlük yaşam aktivitesine döndürülmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir.

Atak Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

  • İntravenöz Sıvılar
  • Basit ve Kombine Analjezikler (Non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar)
  • Migrene Özgü İlaçlar (Triptanlar, Ergot türevleri)
  • Anti-emetikler
  • Opioidler
  • Nöroleptikler ve Diğer İlaçlar

Tedavide acil serviste yer alan ilaçlar anlatılmıştır.

İntravenöz Sıvılar

Dehidrasyon, migrenin bilinen bir tetikleyicisidir.  Hasta var olan bulantı ve kusma migreni daha da kötüleştirir. Kanıt düzeyi düşük olsa da yeterli IV hidrasyon hastanın semptomlarını ve halsizliğini iyileştirebilir ve birçok migren terapisinde görülen bazı olumsuz kardiyovasküler etkileri önleyebilir.

Steroid Olmayan Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİ )

Randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda akut migren için etkili olduğu gösterilmiştir. Basit analjezikler tek başına veya diğer bileşiklerle kombinasyon halinde hafif ila orta şiddetli baş ağrıları için ve hatta bazen şiddetli baş ağrıları için rahatlama sağlayabilir. Akut tedavi, ağrının başlamasından sonraki 15 dakika içinde verildiğinde ve ağrı hafif olduğunda aurulı dönemde en etkilidir.

Parasetamol (Asetaminofen)

Asetaminofen sıklıkla acil servise başvurmadan önce hastalar tarafından alınır.  Acil serviste tek başına asetaminofen, yalnızca önceki 4 saat içinde asetaminofen almamış ve çok hafif migreni olan hastalar için makul bir seçenektir. Asetaminofenin etkinliği NSAİ lere göre zayıftır. Tek başlarına ya da kafein veya antiemetik ilaçlarla kombine kullanılabilirler. Spesifik migren ilaçları ile kombine kullanımı uygun durumlarda tercih edilebilir.

Migrene Özgü İlaçlar 

Triptanlar: Orta-ağır şiddetteki migren atalarında kullanılırlar. Selektif 5HT1B/1D agonistleridir. Farklı formları mevcuttur. Koroner arter hastalığı riski olanlarda kullanılmamalıdır.

Ergotamin Türevleri: 5-HT, alfa adrenerjik ve dopaminerjik aktiviteleri vardır. Orta ve ağır şiddetteki migren ataklarında etkinlikleri vardır fakat yan etkileri farklı reseptörlere bağlandıkları için fazladır.

Anti-Emetik İlaçlar

Migren atağına bulantı ve kusmanın eşlik ettiği durumlarda parenteral sıvı tedavisi ile beraber metoklopramid (Metpamid®), klorpromazin (Largactil® 25mg) ve proklorperazin kullanılır. Atak tedavisinde birlikte kullanıldıkları ilaçların etkinliğini arttırırlar. En yaygın yan etkiler sedasyon ve postüral hipotansiyondur. En çok tercih edilen metoklopramiddir. Nadirde olsa akatizi ve akut distonik reaksiyonlar yapabilir. Akatizi, metoklopramidden daha yaygın olarak proklorperazin ile ilişkilendirilmiştir. Adjuvan olarak kullanılan feniramin hidrojen maleat (Avil®), proklorperazinin neden olduğu göreceli akatizi riskini% 61 azaltmıştır. Antiemetik ilaçla beraber akatizi riskini azaltmak için feniramin seruma dahil edilmelidir.

Opioidler

NSAID’ler, DHE ve antiemetik ilaçlarla karşılaştırıldığında opioidler migren için daha az etkilidir. Opioidler, en iyi ihtimalle, acil serviste akut migren için ikinci basamak bir tedavidir. Migren tedavisinde rutin kullanımda önerilmezler. Diğer ilaçların kontrendike olduğu durumlarda ya da diğer ilaçlara yanıt alınamadığı spesifik durumlarda kullanılabilirler. Bağımlılık potansiyeli yüksek ilaçlardır. Migren kontrolü için kullanılan opioidlerin aynı zamanda daha yüksek nüks oranları, daha fazla fonksiyonel kayıp ve artmış acil servis başvurusu bildirilmiştir.

Deksametazon

Deksametazonun (Dekort®) akut migrenin tedavisinde ağrıyı azaltmadığı ama acil serviste verilen paranteral deksametazonun (intravenöz veya intramüsküler olarak 10 ila 25 mg) proflaktik etki yarattığı 72 saat içinde migrenin nüksetme olasılığını azalttığı bildirilmiştir.

blank

blank

blank

Hastaya sessis ve karanlık ortamda kalması önerilir. Migreni tetikleyecek faktörlerden kaçınılması önerilir.

blank

  • https://www.researchgate.net/figure/Diagnostic-Criteria-for-Migraine-without-Aura-and-for-the-Headache-Associated-with_tbl4_48336346
  • https://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/335.pdf
  • https://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults?search=migren&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3994811/
  • http://norolojiklinigi.info/migren/

blank

Baş Ağrısı Acil Servis Yaklaşımı

2 YORUMLAR

  1. Difenhidramin avil değildir, bu bir. Dexametazonun migrende kullanılması doğru değildir, bu da iki. Avil(feniramin) e de migrende bence gerek yoktur. 1000 cc izotonik vermenin de migrene faydası yok, tedavide yeri de yoktur. Gereksiz ilaçları ve yaklaşımları acemi arkadaşlara önermemenizi tavsiye ederim.

  2. Teşekkürler gerekli düzenleme yapıldı. Deksametozon akut atak tedavisinde çok başarılı olmasada, tekrarlayan başvuruları azaltmaktadır. Zaten yazarımızda (https://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults#H21) Deksametazonun (Dekort®) akut migrenin tedavisinde ağrıyı azaltmadığı ama acil serviste verilen paranteral deksametazonun (intravenöz veya intramüsküler olarak 10 ila 25 mg) proflaktik etki yarattığı 72 saat içinde migrenin nüksetme olasılığını azalttığı bildirilmiştir.

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz