Omurga stabilizasyonu, omurga ve çevresindeki kemik, kas, bağ ve diğer dokuların desteklemesi ve stabilizasyonunu sağlamaktadır. Bu stabilizasyon işlemi, omurganın doğru pozisyonunu koruyarak taşıma sırasında yaralanmasını ve yaralanmanın şiddetinin artmasını önlemeye yardımcı olur, böylece omurga yaralanmalarının riskini azaltır.
Hastane öncesinde yaralanmaları önlemeye yönelik eğitim, yaralanma sonrasında uygun değerlendirme, stabilizasyon ve transport ile spinal travmalara bağlı mortalite ve morbidite azaltılabilir. Spinal travmaların en sık nedeni motorlu araç kazalarıdır; diğer nedenler ise düşmeler, penetran yaralanmalar ve spor yaralanmalarıdır. Spinal travma, omurganın fizyolojik hareket sınırının aşılmasıyla sıklıkla oluşur. Spinal travmaya neden olan spesifik yaralanma mekanizmaları aksiyel yüklenme, aşırı fleksiyon, hiperekstansiyon, hiperrotasyon, aşırı lateral eğilme ve distraksiyondur. Spinal travmayı düşündüren semptom ve bulgular; ağrı, hareketle ağrı, duyarlılık, deformite, spinal alanda kesi, morluk, paralizi, parestezi ve güçsüzlüktür. Spinal yaralanmalar, burkulma, zorlanma, kırık, çıkık ve kord yaralanması gibi çeşitli şekillerde sıralanabilir. Spinal kord, primer ya da sekonder olarak yaralanabilir ve lezyonlar komplet veya inkomplet olabilir. Spesifik spinal yaralanma türüne bakılmaksızın olası spinal kord yaralanması şüphesi olan tüm hastalarda omurga stabilizasyonu sağlanmalıdır, klinik muayene bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile spinal kord yaralanması dışlanıncaya kadar.
ATLS kılavuzunun 10. baskısı ve Amerikan Acil Hekimler Koleji (ACEP), Amerikan Cerrahlar Koleji Travma Komitesi (ACS-COT), Ulusal EMS Hekimleri Birliği (NAEMSP) konsensüs bildirisi, penetran travma durumunda spinal hareket kısıtlaması için bir endikasyon olmadığını belirtmektedir. Bu, Amerikan travma veri bankasının retrospektif bir çalışmasıyla uyumlu olarak, penetran travma bağlamında cerrahiye ihtiyaç duyan çok düşük sayıda stabil olmayan spinal yaralanma olduğunu göstermiştir. Çalışma ayrıca, potansiyel fayda elde etmek için tedavi edilmesi gereken sayının, zarar vermek için gereken sayıdan çok daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ancak, önemli künt travma durumunda aşağıdaki durumlarda kısıtlamalar endike olmaya devam etmektedir:
- Düşük GKS
- Alkol ve uyuşturucu kullanımı
- Servikal omurganın arka kısmında orta hat hassasiyeti
- Belirgin omurga deformitesi
- Dikkat dağıtıcı başka yaralanmaların varlığı
Etkili kısıtlama için öneri, omurganın tam uzunluğunu koruyan bir boyunlukla sağlanan servikal boyunluktur ve bu boyunluk mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Bu, çoklu düzeyde yaralanma riski nedeniyle yapılmaktadır. Ancak, pediyatrik popülasyonda çoklu düzeyde yaralanma riski düşüktür ve bu nedenle sadece servikal omurga ve tam omurga önlemlerinin (diğer omurga yaralanmalarının belirti veya semptomları mevcut değilse) belirtilerine göre yapılması önerilir.
Pediyatrik hastada sert boyunluk kullanılması gereken durumlar:
- Boyun ağrısı
- Ekstremite travmasıyla açıklanamayan değişmiş ekstremite nörolojisi
- Boyun kas spazmı (tortikollis)
- Düşük GCS (Glasgow Koma Skalası)
- Yüksek riskli travma (yüksek enerjili motorlu araç kazası, hiperekstansiyon boyun yaralanması ve önemli üst vücut yaralanması gibi).
Endişe Veren Konular
Saha triyajının spinal immobilizasyon yöntemlerinin aşırı kullanımına yol açtığına ve bazı hastaların potansiyel olarak zarar gördüğüne dair kanıtlar ve endişeler giderek artmaktadır.
Spinal immobilizasyon ile ilgili potansiyel sorunlar:
- Hasta için rahatsızlık ve sıkıntı[
- Diğer müdahalelere engel olmanın yanı sıra önemli tetkik ve tedavilerin potansiyel gecikmesiyle hastane öncesi sürenin uzaması
- Dik pozisyona kıyasla sırtüstü pozisyonda daha zayıf solunum fonksiyonuna ek olarak kayışlar tarafından solunumun kısıtlanması. Bu durum özellikle nefes darlığı çeken KOAH ve astım gibi hastaları ciddi sıkıntılar yarabiir.
- Entübasyon zorluğu
- Ankilozan spondilit veya önceden var olan omurga deformitesi olan hastalarda, hastayı sert bir boyunluk ve sırt tahtasının önceden belirlenmiş pozisyonuna uymaya zorlamanın gerçek zarara yol açabileceği durumlar
Travma Hastalarında Spinal Hareket Kısıtlanması için 2018 Uzlaşı Raporu Vurguları
Amerikan Cerrahlar Komitesi Travma Komitesi (ACS-COT), Amerikan Acil Tıp Uzmanları Koleji (ACEP) ve Ulusal Acil Tıp Uzmanları Derneği (NAEMSP) 2018 yılında omurga stabilizasyonu konusunda bir uzlaşı raporu yayınladılar.
- Stabil olmayan omurga yaralanmalarında, yaralı omurganın aşırı hareket etmesi durumunda ciddi nörolojik yaralanmalara ilerleyebilir.
- Mevcut teknikler omurganın istenmeyen hareketlerini sınırlandırırken veya azaltırken, gerçek bir omurga immobilizasyonu sağlamaz. Bu nedenle “spinal hareket kısıtlaması (SMR)” terimi, her iki terim de aynı kavramı ifade etmesine rağmen “spinal immobilizasyon” terimine tercih edilmektedir. Travma hastasında hem SMR hem de spinal immobilizasyonun amacı, potansiyel olarak yaralanmış omurganın istenmeyen hareketini en aza indirmektir.
- Sırt tahtası tarihsel olarak spinal immobilizasyonu sağlamak için kullanılmış olsa da, SMR; bir kaşık sedye, vakum ateli, ambulans sedyesi veya hastanın güvenli bir şekilde emniyete alındığı benzer bir cihaz kullanılarak da sağlanabilir.
- Künt travmalarda spinal hareket kısıtlamsı endikasyonları
- Akut mental durum değişikliği (Glasgow Koma Skalası < 15, intoksikasyon bulgusu vb.)
- Boyun veya sırtta/belde orta hat hassasiyetinin veya ağrının olması
- Fokal nörolojik bulgu ve/veya semptom varlığı (uyuşma veya motor güçsüzlük)
- Omurgada anatomik deformite
- Dikkat dahatıcı durumlar veya yaralanmalar (distract injury)(örn. Uzun kemik kırığı, avulsiyon veya crush yaralanma, büyük yanıklar,duygusal stres, iletişim engeli, vb.) veya hastanın güvenilir muayenesin yapılmasını engelleyen herhangi bir yaralanma
- Spinal hareket kısıtlaması bir bölgede yaralanma olduğunda ek yaralanma olma olasılığı nedeniyle tüm omurgaya uygulanmalıdır. Uygun boyutta bir servikal collar spinal hareket kısıtlamasının kritik bileşenidir ve spinal hareket kısıtlaması uygulanacak hastalarda servikal hareketin kısıtlanması için collar uygulanmalıdır. Omurganın geri kalanı baş, boyun ve gövde aynı hizada kalacak şekilde stabilize edilmelidir. Bu, hastayı uzun bir sırt tahtasına, bir kaşık sedyeye, bir vakum sedyeye ya da ambulans sedyesine yerleştirerek gerçekleştirilebilir. Başın yükselmesi gerekiyorsa boyun ve gövdenin hizalanması korunurken omurganın stabilize edilmesi için kullanılan cihazın baş kısmı yükseltilmelidir. Oturma pozisyonunda spinal hareket kısıtlaması yeterli düzgün bir şekilde gerçekleştirilemez.
- Hastanın transferini gerektiren tüm durumlarda omurgada potansiyel hareketlenmeye neden olabilir. Hastanın yerden ambulans sedyesine alınması gibi hastanın bir yerden başka bir yere naklinin gerektiği durumlarda dikkat edilmesi gerekir. Muhtemelen yaralanan omurganın fleksiyonu, ekstansiyonu ve rotasyonunun engellenmesi için sırt tahtası, vakum sedye ya da kaşık sedye hasta transferine yardımcı olmak için önerilmektedir.
- Bir hasta ambulans sedyesine güvenli bir şekilde yerleştirildikten sonra gereksiz hareketi en aza indirgemek için yeterli sayıda eğitimli personel mevcutsa transfer veya kurtarma araçları çıkarılabilir. Cihazın çıkarılmasının yararlarına karşın hasta manipülasyonunun riskleri değerlendirilmelidir. Transfer süresinin kısa olması bekleniyorsa, bir hastayı cihazda taşımak ve hastaneye varışta çıkarmak daha iyi olabilir. Sahada yardımcı/kurtarma cihazlarının çıkarılması için karar verilirse, hastanın bir servikal collar ile ambulans sedyesine güvenli bir şekilde yerleştirildiği garanti edilerek SMR korunmalıdır.
- Hastaneler, hastaneye vardıktan sonra mümkün olan en kısa sürede, hastaları uzun sırt tahtası, kaşık sedye veya vakum sedyeden dikkatli ve hızlı bir şekilde çıkarmak için hazır olmalı ve gerekli ekipmana sahip olmalıdır. Güvenli transfer ve hasta hareketi sırasında Spinal hareket kısıtlamasını korumak için kaydırma bandı veya benzer bir cihazın kullanımı gerekebilir. Potansiyel olarak yaralanmış omurganın ek hasarlanma riskini en aza indirmek için hasta transferlerine yardımcı olacak yeterli sayıda, uygun şekilde eğitilmiş sağlık personelinin bulunması sağlanarak prosedürler uygulanmalıdır.
- Penetran travmada spinal hareket kısıtlamasının rolü bulunmamaktadır.
- Çocuklarda omurga hareketinin kısıtlanması endikasyonları
- Hasta bir küçük çocuk veya güvenilir öykü verebilecek bir yaşta olsa da çocuklarda ‘yaş’ tek başına hastane öncesinde spinal bakım uygulamak için faktör olmamalıdır.
- Küçük çocuklarla güvenilir iletişim kurmak zor olabilir ancak bu, spinal hareket kısıtlamasını yalnızca yaşa dayalı olarak zorunlu kılmamalıdır.
- Pediatrik Acil Bakım Uygulamalı Araştırma Ağı (PECARN) aracılığıyla yürütülen çalışmalardan elde edilen mevcut en iyi pediatrik kanıtlara dayanarak, hastada aşağıdakilerden herhangi biri varsa servikal boyunluk uygulanmalıdır;
- Boyunda ağrı olması
- Tortikolis
- Nörolojik defisit
- Mental durum değişikliği ; GKS<15, intoksikasyon ya da diğer bulgular (ajitasyon, apne, hipopne, somnolans vb.)
- Yüksek riskli motorlu taşıt kazaları, dalış yaralanması veya gövdede önemli hasar olması.
- Çocuklarda aynı anda çok seviyede yaralanma açısından yüksek riski/insidansı destekleyen kanıt yoktur. Aynı seviyede birden fazla yaralanma olma olasılığı %1’in altındadır. Çocuklarda farklı seviyelerde birden fazla yaralanma olma olasılığının eşit derecede düşük olduğu düşünülmektedir.
- Sırt tahtasında kalma süresi uzayacaksa bası ülserleri ve ağrı riskini en aza indirgemek için vakum sedye veya ped uygulanması göz önünde bulundurulmalıdır.
- Erişkinlere göre küçük çocuklarda kafanın vücuda göre büyük olması nedeniyle, SMR ile aşırı servikal omurga fleksiyonunu önlemek için sıklıkla omuz altlarına ek dolgu yapılması gereklidir.
Sonuç olarak travma hastalarında omurganın hareketinin kısıtlanması için kullandığımız yöntemler tamamen masum değildir ve önemli komplikasyonlara neden olabilir. Eğer endikasyonu yoksa hiç uygulanmamalı, endikasyonu olan hastalarda servikal collar ve sırt tahtası uygulaması en kısa sürede sonlandırılmalıdır. Bu durum hastane öncesinde de geçerlidir ve hasta için omurga kısıtlaması gerekip gerekmediği değerlendirilmeli ve gerekli ise spinal hareket kısıtlaması uygulanmalıdır. Travma hastalarının hastane öncesinde transferi için sırt tahtası tek araç olarak düşünülmemelidir; vakum sedye, kaşık sedye hatta uygun pozisyonda sadece ambulans sedyesinde omurga hareketi kısıtlanabilir.
Uygulamalar
Boyunluk
Boyunlukların yumuşak ve sert olan tipleri vardır. Yumuşak olanlarda öndeki boşluk bulunmaz. Bunlar genelde servikal disk hernileri vb acil olmayan kronik
rahatsızlıklarda kullanılır. Travma hastalarında daha çok sert tipte boyunluklar tercih edilir. Sert boyunlukların dışı sert plastikten içi ise yumuşak süngerden oluşur.
Travmalı hastalarda daha iyi stabilizasyon sağladığı için ve ortalarında trakeayı görebileceğimiz ve hastanın karotis nabzını alabileceğimiz bir boşluk vardır.
Sert Boyunluk
Sert boyunluk 1960’ların ortalarından beri servikal omurganın stabilizasyonunun bir yolu olarak kullanılmakta olup, servikal omurga yaralanmasının nörolojik sonuçları üzerindeki olumlu etkisini destekleyen düşük kaliteli kanıtlarla birlikte, intrakraniyal basıncın önemli ölçüde artması ve disfaji ile potansiyel olumsuz etkileri vardır. Ayrıca, yaralanmanın neden olduğu kas spazmı olan uyanık ve koopere bir hastanın, bir yaralanmanın etkisini incelemeye çalışan kadavra çalışmalarında belirtildiği gibi önemli bir yer değiştirmeye sahip olmayacağını öne sürmektedir. Makaleler, bu müdahalenin risk ve faydalarının dengelenmesini önermektedir. Ancak Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği, hastane öncesi senaryoda servikal omurgayı stabilize etmek için bir yöntem olarak sert boyunluğu önermeye devam etmektedir. Boyunluk uygulama ilgili daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Bloklar
Bloklar, omurganın stabilizasyonu için inline mobilizasyon stratejisinin bir parçası olmuştur. Hastayı bir omurga tahtasına bağlarken, sert boyunluğu birlikte kullanmanın ek bir faydası olmadan bir dereceye kadar immobilizasyon elde etmek etkili görünmektedir.
Uzun Sırt Tahtası (Spinal Longboard)
Vertebra yaralanmasından şüphelenilen yaralı, boynun elle sabitlenmesi ve boyunluk takılmasının ardından travma tahtasına alınır. “Tahta” olarak adlandırılmış olsa da, dayanıklı polietilenden (plastik) üretilirler. Temizleme ve sterilizasyon işlemlerine dayanıklıdır. Hafif ve ışın geçirgendir. Görüntüleme kalitesini bozmazlar. Yan kısımları tutmaya elverişli olacak şekilde daha incedir. Çok sayıda tutamak yeri ve bağlama yeri vardır. Çocuk hastalar için ve obez hastalar için farklı boyları vardır.
Hastanın taşınması için ideal olsa da özellikle sakrum üzerinde basınç yaralarının potansiyel zararına dair kanıtlar bulunmaktadır. Bu özellikle koruyucu hissi olmayan omurga yaralanması durumunda geçerlidir.
Kısa Sırt Tahtası
Kısa omurga tahtası, servikal ve torakal omurların stabilizasyonunda kullanılır; özel plastik malzemeden imal edilmiştir ve kırılmaya ve çatlamaya karşı yüksek dayanıklılık içerir. Piyasada farklı malzemelerden üretilmiş çeşitli tipleri bulunmaktadır (örneğin, Kendrick’s Extrication Device (KED), Oregon Spine Splint II ve Hare Extrication Device). Bazılarında hastayı sabitlemek için özel bölümler ve 2 adet emniyet kemerine sahip özellikler bulunur.
Sentetik ticari yarım sırt tahtaları, boyun stabilizasyonunu daha iyi sağlarlar ancak kısa sırt tahtası genellikle diğer kısa çıkarma aletleriyle birlikte servikal ve torakal omurların stabilizasyonunda kullanılır. Özellikle dar alanlarda ve oturur pozisyondaki hastaların spinal immobilizasyonunu sağlamak için tercih edilir. Hastanın immobilizasyonu sağlandıktan sonra tam bir spinal immobilizasyon için uzun sırt tahtasına geçilir. Bu aletlerin kullanımı solunum fonksiyonlarını kısıtlayabilir.
Vakum Sedye
Vakumlu şilte ile sunta tek başına karşılaştırıldığında, şiltenin uygulama ve kaldırma sırasında suntaya kıyasla daha fazla kontrol ve daha az hareket sunduğu görülmüştür. Basınç yarası riski göz önünde bulundurulduğunda, şiltenin hasta nakli için daha iyi bir seçenek sunduğu görülmektedir.
KED Yeleği (Kendrick Extrication Device)
Kurtarma yeleği (KED, Kendrick Extrication Device), araç içinden çıkarma, dağlık arazide kurtarma vb. sırasında omurga stabilizasyonunu sağlamak için kullanılır. Travma yeleği de denir. Arkadan baĢ, boyun ve gövdeyi kaplayan, yatay esneklik ve dikey sertlik özelliğine sahip geniĢ yüzeyli malzeme, önde üç adet kemer, iki adet bacak kemeri, boyun yastığı, alın ve çene bandından oluşur.
Kepçe Sedye (Faraş) (Scoop Strecther)
Faraş, sedye olarak da adlandırılır. Ancak, kepçe sedye hastayı immobilize eden bir alet değildir ve hasta transportu için kullanılmamalıdır. Bu alet, hastanın sert travma tahtasından sedyeye hızlı ve güvenli bir şekilde transferini sağlamak için kullanılır. Örneğin, hastayı bir yerden başka bir yere (örneğin, grafi masası gibi) kolaylıkla taşımak için kullanılabilir. Ancak, hastanın spinal yaralanma riski ekarte edilinceye kadar immobilize edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Hasta, kepçe sedyeden alındıktan sonra bile immobilize edilmelidir.
Hastanın sadece el ve ayaklarının kaldırılarak sedyeye taşınmaması önemlidir; çünkü sedyenin altında sert bir destek yoksa hasta orta kısmından kayabilir veya sarkabilir, bu da omurganın nötral pozisyonunu bozabilir.
Torakolumbar bölgenin stabilizasyonunda sırt tahtası ve kaşık sedye etkin koruma sağlarken, kütük çevirme ile omurganın hareketleri yeterince kısıtlanamamaktadır.
- https://acilci.net/travmada-spinal-immobilizasyon-kime-nasil/
- https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2018.1481476
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459341/
- https://acikerisim.deu.edu.tr/xmlui/handle/20.500.12397/2981
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/53373
- https://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Kurtarma.pdf
