Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Orşit, genellikle virüs ve bakterilerin neden olduğu testisin tek veya çift taraflı inflamasyonu olarak tanımlanır. İzole orşit nadirdir ve genellikle epididim enfeksiyonu eşlik eder. Vakaların %20’sinde epididim enfeksiyonu sonrasında lokal yayılımla oluşur ve ortaya çıkan bu duruma epididimoorşit adı verilir. Genellikle tek taraflıdır ve bakteriyel ve viral enfeksiyonlar sorumludur. Tanı genellikle öykü ve fizik muayene ile konur. Ciddi komplikasyonlar nadirdir; bununla birlikte etkin yönetim için doğru teşhis çok önemlidir.
Anatomi
Epidemiyoloji
Orşit tek başına çok nadirdir ve genellikle epididimit eşlik eder, bu nedenle gerçek insidans belirsizdir. Orşit, kabakulak olan postpubertal hastaların %14 ila %35’inde gelişir. Semptomlar parotitten 4 ila 8 gün sonra gelişir ancak parotit yokluğunda da ortaya çıkabilir. Kabakulak virüsü, izole orşit vakalarının çoğundan sorumludur.
Risk faktörleri
- Üriner foley kateter kullanımı
- Prostat büyümesi
- Sık idrar yolu enfeksiyonu geçirmek
- Korunmasız cinsel temas
- Birden fazla cinsel partner olması
- Hijyenik olmayan ortamlarda bulunmak
- Epididimit öyküsü
- Mesane çıkışı obstrüksiyonu
- Yapısal anormallik
- MMR aşısı ile bağışıklama eksikliği
Etiyoloji
Orşit birçok farklı nedene bağlı olarak gelişebilir. Bunlardan ilki, mesane ve idrar yolları aracılığıyla bakterilerin testislere taşınmasıdır. Bir diğeri ise sıklıkla çocuklarda görülen kabakulak virüsüdür.
Çocuklarda sıklıkla neden idrar yolu enfeksiyonu etkenleri iken, erişkinlerde 14 ila 35 yaş arasında genellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae sonrasında görülür. Diğer yaş gruplarında koliform bakteriler birincil patojenlerdir. Ergenlik döneminden yetişkinliğe geçen erkek bireylerde görülen orşit kimi zaman kabakulak virüsünden kaynaklanabilir. Nonenfeksiyöz orşit genellikle idiopatiktir ya da travma sonrası oluşur. Bilateral görülme oranı yaklaşık %9’dur.
Akut bakteriyel orşit
- İdrar yolu enfeksiyonuna sekonder: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus ve Streptococcus
- Seksüel geçişli hastalığa sekonder: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ve Treponema pallidum
Nonbakteriyel enfeksiyöz orşit
- Viral: En sık kabakulak, daha sonra çocuklarda kızamık ve kızamıkçık. Diğer virüsler arasında coxsackievirus, varicella, echovirus ve sitomegalovirus bulunur.
- Fungal
- Parazitik
- Riketsial
Nonenfeksiyöz orşit
- İdiopatik
- Travmatik
- Otoimmün
İmmünite eksikliği
Mycobacterium avium kompleksi, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Haemophilus parainfluenzae ve Candida albicans’ın bağışıklığı baskılanmış hastalarda orşite neden olduğu bildirilmiştir.
Klinik
Hasta genellikle başlangıçta bir testisi tutabilen ve daha sonra tüm skrotumu kapsayacak şekilde yayılabilen akut başlangıçlı testis ağrısı ile başvurur. Hastada ayrıca halsizlik, yorgunluk, titreme ve ateş görülebilir.
- Ağrı
- Isı artışı
- Şişlik
- Kızarıklık
- Hassasiyet
- Gerilme ve çekilme hissi
- Ateş, bulantı ve kusma
Testisin pubise doğru yukarı kaldırılması ile ağrının azalması (Prehn bulgusu) orşit veya epididimoorşit lehinedir. Klinik tablo yüksek ateş ve toksik görünüm ile genel durum bozulmasına kadar ilerleyebilir. Hastalar geçirilmiş cerrahi girişim ve genitoüriner sistem enfeksiyonu açısından sorgulanmalıdır.
Kabakulak orşitinde klinik seyir değişkendir; testiste hafif şişlik ve rahatsızlık hissinden ileri derecede şişlik ve şiddetli ağrıya kadar değişebilir. Orşit bulguları vakaların %66’sında parotis iltihabından 4 ila 6 gün sonra ortaya çıkar ve etkilenen testiste %30 ila %50 oranında atrofi gelişir. Hastaların %70’inde tek taraflıdır. Prepubertal erkeklerde nadirdir, genellikle postpubertal dönemde görülür. Tanıda fizik muayenede testislerde ağrılı şişlik ve kanda yükselmiş IgM seviyeleri önemli bulgulardır.
Kronik orşit: Testislerde ağrı, şişlik ve bazen kızarıklık bulgusunun 6 haftadan daha uzun sürmesi ve sonrasında yalnızca ağrı ile seyretmesi durumudur.
Ayırıcı tanı
- Testis torsiyonu
- Epididimit (sıklıkla birlikte bulunur)
- Apse
- Hidrosel
Tanı
Orşit tanısı genellikle öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır. Laboratuvar testleri çoğu zaman yardımcıdır ancak idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları araştırmak için rutin inceleme ve kültür amacıyla üretral sürüntü ile idrar örnekleri alınabilir. Orşit tanısında esas olan fizik muayenedir. Fizik muayene sırasında yukarıdaki belirtilerin saptanması tanının temelini oluşturur. Bununla birlikte tanıyı güçlendirmek amacıyla aşağıdaki incelemeler yapılabilir:
- Kan testleri: Hemogram, CRP, sedimantasyon, böbrek fonksiyon testleri
- İdrar testleri: Tam idrar tahlili/tetkiki
- Radyolojik görüntüleme yöntemleri: Skrotal renkli Doppler ultrasonografi
Radyoloji
Akut testis veya skrotal ağrısı olan hastaları değerlendirirken testis torsiyonunu dışlamak zorunludur. Bu tür hastalarda skrotumun renkli Doppler ultrasonografisi ilk inceleme seçeneğidir.
En önemlisi, bu hastalarda skrotal ağrının bir nedeni olarak testis torsiyonu olasılığını ortadan kaldırmaktır. Bununla birlikte tek başına öykü, acil ürolojik konsültasyon ve ultrasonografi yardımı olmadan akut skrotal ağrının bir sonucu olarak testis torsiyonu olasılığını dışlamak için yeterince net olmayabilir.
Ultrasonografi, skrotal anormalliklerin değerlendirilmesi için ideal noninvaziv görüntüleme yöntemidir. Epididimit ve testis torsiyonu dahil olmak üzere akut skrotal ağrı ve şişliğin en önemli etiyolojilerini ayırt etme yeteneğine sahiptir ve akut skrotal travmada tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
Konsültasyon
Vakaların çoğu konsültasyon gerektirmez.
- Apse veya testis enfarktüsü oluşumu cerrahi konsültasyon gerektirebilir.
- Bağışıklığı baskılanmış hastalarda enfeksiyon hastalıklarına danışılabilir.
- Tanıda torsiyon şüphesi varsa ürolojiye başvurulmalıdır.
Tedavi
Orşit, hızlı değerlendirme ve uygun tedavi gerektiren bir durumdur. Öncelikle torsiyon ekarte edilmelidir. Viral etken düşünülüyorsa antibiyotik gerekli değildir. Yatak istirahati, ateş düşürücüler, analjezikler, skrotal destek ve analjezi için sıcak veya soğuk paketler gibi destekleyici tedaviler önerilir.
Antibiyotikler, yaşa ve cinsel öyküye göre olası patojenler hedeflenerek ampirik olarak başlanmalıdır.
Öncelikle yatak istirahati, soğuk uygulama, skrotal elevasyon, hidrasyon ve analjezi sağlanmalıdır. Tedaviye ampirik olarak başlanır. Öyküsünde ürolojik problemi olan ya da ürogenital girişim yapılmış 35 yaş üzeri hastalarda bakteriyel orşit düşünülmeli; hem gram-negatif basillere hem de gram-pozitif koklara etkili geniş spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. 35 yaş altı cinsel aktif erkeklerde, N. gonorrhoeae ve C. trachomatis etken olduğu düşünülmeli ve tedavide tek doz seftriakson ile doksisiklin ya da azitromisin kombinasyonu uygulanmalıdır. Florokinolonlar, enterik bir organizmadan şüphelenilen veya muhtemel olan yaşlı hastalarda kullanılabilir. Ampirik tedavi kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre yeniden değerlendirilir ve gerekirse sonuca uygun değişikliklerle tedavi düzenlenir. Akut orşit tedavisi kliniğe göre 10-14 günden 2-4 haftaya kadar uzayabilir.
Kabakulak orşitinde spesifik bir tedavi yoktur, destek tedavi yeterlidir. Skrotal apse saptanırsa perkütan ya da açık drenaj ve debritman yapılmalıdır. Kronik orşit ve orşialjide destek tedavisi verilir. Tedavinin düzenlenmesi ve takibi için hasta üroloji polikliniğine yönlendirilmelidir.
- İstirahat
- Skrotal elevasyon
- Soğuk uygulama
- Ağrı kesiciler
- Ateş düşürücüler
- Antibiyotikler
- Bol hidrasyon
- Destek tedavileri
- Şiddetli ağrı durumunda spermatik kord blokajı
- Apse formasyonu varsa cerrahi drenaj
Order
C. trachomatis ve N. gonorrhoeae’den şüphelenildiğinde
Eğer hastada C. trachomatis ve N. gonorrhoeae koenfeksiyonu düşünülüyorsa, tedavi mutlaka her iki patojeni de kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
Standart tedavi, 10 gün
- Seftriakson: 500 mg İM tek doz
- Doksisiklin: 100 mg, günde 2 kez, 10 gün süreyle
Alternatif olarak:
- Azitromisin: 1 g oral tek doz olarak kullanılabilir, doksisiklin yerine
Acil servis uygulaması
Acil serviste, özellikle hasta şiddetli ağrı ile başvurduysa aşağıdaki yaklaşım önerilir:
- Seftriakson 500 mg İM tek doz uygulanır. ≥150 kg olan hastalarda 1 g İM tek doz düşünülebilir.
- Ağrı ve ödemin azaltılması amacıyla NSAİİ uygulanabilir. Acil serviste sık kullanılan ajanlardan biri diklofenaktır ve İM yoldan uygulanabilir.
Farmakolojik gerekçe
- Seftriakson, Neisseria gonorrhoeae’ye karşı oldukça etkilidir ancak Chlamydia trachomatis üzerinde etkisizdir. Bu nedenle olası koenfeksiyonu tedavi etmek için seftriaksona ek olarak doksisiklin verilmelidir.
- Anal-insertif cinsel ilişki öyküsü olan erkeklerde enterik bakteriler de etken olabileceğinden, doksisiklin yerine levofloksasin gibi bir florokinolon tercih edilmesi önerilir.
Koliform bakterilerden, enterik organizmalardan şüphelenildiğinde
Enterik patojenlerin olası etken olduğu durumlarda aşağıdaki antibiyotik rejimleri tercih edilebilir:
- Ofloksasin: 200 mg oral, günde 2 kez, 10 gün boyunca
- Levofloksasin: 500 mg oral, günde 1 kez, 10 gün boyunca
Acil servis uygulaması
- Bu hastalarda acil serviste antibiyotik başlanması her zaman gerekli olmayabilir.
- Hastanın ağrısı şiddetliyse non-steroid antiinflamatuar ilaçlar uygulanabilir. Acil serviste sık tercih edilen ajanlardan biri diklofenaktır ve İM yoldan uygulanabilir.
Klinik not
Enterik patojenlere bağlı epididimo-orşit veya testis enfeksiyonlarında, tedaviye başlanmadan önce mümkünse idrar kültürü alınmalı ve ampirik tedavi sonrası duyarlılık sonuçlarına göre antibiyotik rejimi yeniden düzenlenmelidir.
Örnek reçete
Daha fazla reçete örneği için burayı tıklayınız.
Komplikasyon
- Testis infarktüsü
- Testis atrofisi
- Kronik orşit
- Skrotal apse
- Piyosel
- Fistül
- İnfertilite
- Reaktif hidrosel
Orşiektomi, diğer tüm seçeneklerin etkili olmadığı ve ağrının kontrol altına alınamadığı durumlarda alternatif olarak düşünülebilir.
Hasta eğitimi ve ilk yardım
Epididimoorşit acil serviste sık görülen bir başvurudur. Ancak tanı, sıklıkla cerrahi bir acil durum olan testis torsiyonu ile karıştırılabilir. Testis ağrısı olan hastalarla karşılaşan acil servis hekimleri, teşhis konusunda herhangi bir şüphe varsa bir üroloğa danışmalıdır.
Orşitli hastalar güvenli seks uygulamaları konusunda eğitilmelidir. Ayrıca bu hastalar genitoüriner sistemi yıkamak için bol miktarda sıvı içmeye ve antibiyotik tedavisine uyumlu olmaya teşvik edilmelidir.
Orşiti olan çoğu erkek için sonuçlar mükemmeldir; ancak tedaviye uyum sağlamayan hastalarda nüksler meydana gelebilir.
Kaynaklar
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553165/
- https://www.researchgate.net/publication/348418398
- https://omerfarukkaratas.com/orsit-epididimit-ve-epididimoorsit/
- https://infeksiyon.org/wp-content/uploads/2016/08/yetiskinlerde_asemptomanic-2.pdf
- https://www.aafp.org/afp/2009/0401/p583.html
- https://academic.oup.com/cid/article/68/10/e83/5407612
İlgili yazı
