Prinzmetal (VAP:Varyant Angina Pektoris) angina aterosklerotik koroner arter hastalıklarından klinik olarak ayrılması zor olan bir anginadır. Hastaların çoğunda istirahatte gelen retrosternal ezici baskı şeklinde tarif edilen geçici göğüs ağrısı ve EKG’de ST yükselmesi mevcuttur. Genellikle ağrı bir kaç dakika sürer ve nitrat kullanıldığında geçer. İlk kez 1959’da istirahatte ve çoğunlukla da sabahın erken saatlerinde gelen, geçici ST yükselmesi ile seyreden anjinanın değişik bir formu olarak tanımlanmış olup erkeklerde 5 kat daha sık görülmektedir. Daha çok genç hastalarda görünen angina eforla tetiklenmez ve efor kapasitesinde kısıtlama yaratmaz . Patogenezde değişik derecelerde aterosklerotik plak bulunan koroner arterlerin vazospazmı sorumlu olduğu düşünülüyor. Bu vazospazma uğrayan koroner segmentinde endotelinden kaynaklı vazokostriktör ve vazodilatör faktörler arasında dengesizlik olduğu; tromboksan A2, katekolamin, serotonin, endotelin, vazopresin, histamin gibi vazokostriktör ajanlara bağlı gecici tonus artışı sorumlu tutulmakta. Prognozun iyi olmasına rağmen bazen miyokard infarktüsü ve ciddi ventriküler aritmiler gelişebilmektedir.
Tanı
Spazm esnasında EKG de görünen ST yükselmeleri akut myokard infarktüsünün erken hiperakut fazında görünen ST yükselmelerine benzerlik gösterir. Çoğunlukla R dalgasında belirgin artış, S dalgasının yüksekliğinde azalmayla birliktedir. Spazm küçük bir koroner arter dalını tuttuğu zaman ST çökmesi meydana gelebilir. Bu bulgular yüzünden akut myokard infarktüs ile çok karışır fakat semptomların ve EKG bulgularının kısa sürede gerilemesi ve istenen kardiyak markerlarda belirgin bir değişiklik olmaması dikkat çeker. Tipik göğüs ağrısının olmasi EKG de ST segment elevasyonunun olması nedeniyle acil serviste tanı konulması çok güçtür. Perkutan koroner anjiyografi işlemi yapılan olgularda işlem sırasında sıklıkla koroner arterlerin belli bir yerinde daha nadir olarak da yaygın bir şekilde darlık olması ve uygulanan intrakoroner nitrogliserin sonrası vazospazmın kaybolması ile tanı koyulur. Koroner anjiyografinin tanısal değeri bu yüzden büyüktür.
Sağ koroner arter tutulumunun sola nisbeten daha sık izlendiği bildirilmektedir. VAP hastalarında, vazo-spazmın olmadığı olgulara kıyasla, daha fazla spazma eğilim ve daha çok sayıda sabit stenoz olması dikkat çekicidir. VAP atakları, soğuk, buzlu su içmek, alfa adrenerjik stimulasyon, dobutamin veya egzersiz stres testi, alkol alınması yada kesilmesi, sigara içmek, REM uykusu, atriyal pacing, mental stres, kokain ve nikotinin olduğu birçok fizyolojik ve farmakolojik uyaran tarafından başlatılabilir.
Tedavi
Nitrat: Akut fazda parenteral nitratlar akut spazmı hızla çözer. Daha sonra oral kalsiyum antagonistleri başlanır.
Kalsiyum Antagonistleri: VAP’li bütün hastalar için standart tedavidir. Kalsiyum kanal blokerleri kalsiyum iyonlarının düz kas hücresi içine girmesini baskılarlar ve böylece koroner arterlerin gevşemesini sağlarlar.
Heparin: Yüksek trombotik eğilim ve akut iskemik sendromlardaki öneminden dolayı rutindir.
Salisilik asit (ASA): Düşük doz asetil salisilik asit önerilir.
Sonuç olarak kararsız anjina tablosu ve istirahat göğüs ağrısı ile gelen, sigara içen genç erkek hastalarda, altta yatan patofizyolojik süreç ve tedavi yaklaşımı aterosklerozdan tamamen farklı olduğu için VAP akılda tutulmalıdır. Hastalar çoğunlukla uzun etkili nitratlara ve kalsiyum kanal blokerlerine iyi yanıt verirlerse de, spazmı tetikleyebilecek stres, hiperventilasyon, ağrı gibi diğer faktörleri de göz önünde bulundurmak gerekir. Çoklu damarda spazmı olan ya da spazmın sol ön inen proksimal veya sol ana koroneri tuttuğu olgularda akut miyokard infarktüsü, hayati tehdit edici aritmiler ve ani kardiyak ölüm gibi ciddi klinik tablolar da gelişebilmektedir.
Kaynak
- www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/angina-chest-pain/prinzmetals-or-prinzmetal-angina-variant-angina-and-angina-inversa
- Prinzmital Angina Pektoris: Patofizyolojik, Klinik O zellikler ve Tedavide Yeni Yaklaşımlar Doç. Dr. Ahmet ÜN ALlR, Y. Doç. Dr. Bülent GÖRENEK Osmangazi Üniversitesi Ttp Fakiiiresi Kardiyoloji Anabilim Dalt, Eskişehir Türk Kardiyoloji Derneği 2000;28:314-320
- Atipik Prizmetal Angina Pektoris Olgu Sunumu İsmail ATASOY , Barış KILIÇASLAN Tepecik Eğitim Araş. Dergisi 2014