Pulmoner Emboli Kılavuzu ESC-ERS 2019

0
750

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC:European Society of Cardiology) ve European
Respiratory Society (ERS) tarafında daha önce 2000, 2008 ve 2014’te yayınlanan pulmoner emboli (PE) klinik yönetimine odaklanan kılavuz 2019 yılında yayınlandı. Yeni kılavuza buradan ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar dileriz.

Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları

Öneri Sınıfları Tanım Öneriler
Sınıf I Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı, etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel kabul. Önerilir ya da endikedir
Sınıf II Verilen tedavi veya prosedürün kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili kanıt ve/veya bir fikir ayrılığı olduğu anlamına gelir
Sınıf IIa Kanıt/ fikir  ağırlığı kullanışlılık /etkinlik lehinedir Değerlendirilebilir
Sınıf IIb Kullanışlılık/etkinlik kanıt/fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır. Düşünülebilir
Sınıf III Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir. Önerilmez

 

Kanıt Düzeyleri

Kanıt Düzeyi

A Çok sayıda randomize klinik çalışma vaya meta analizlerden elde edilen bilgi.
B Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi
C Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi

Yeni Öneriler

2019 Kılavuz İlkelerindeki yenilikler nelerdir?

2019’da Yeni/Revize Edilmiş Kavramlar

Teşhis
Yaşa veya klinik olasılığa göre ayarlanmış D-dimer cut-off değeri, sabit cut-off değerine alternatif olarak kullanılabilir.
PE teşhisi için CTPA ve akciğer taraması kullanıldığında radyasyon dozu hakkında güncel bilgiler sağlanmıştır.
Risk Değerlendirmesi
Hemodinamik instabilite ve yüksek riskli PE’nin açık net tanımı yapılmıştır.
Komorbidite/ağırlaştırıcı durumlar ve genel ölüm riskine ek olarak PE şiddetinin ve PE ile ilişkili erken riskin değerlendirilmesi önerilir.
Klinik risk skorlarına göre ‘düşük riskli’ hastalarda RV disfonksiyonunun mevcut olabileceği ve erken sonuçları etkileyebileceği konusunda açık bir uyarı.
Akut fazda tedavi
Yüksek riskli PE için hemodinamik ve solunum desteği ile ilgili bölüm kapsamlı revize edildi.
Yüksek riskli PE için özel bir yönetim algoritması önerilmiştir.
NOAC’lar, NOAC’lara uygun bir hastada antikoagülasyon tedavisi için ilk seçenek olarak önerilmektedir; VKA’lar NOAC’lara bir alternatiftir.
Riske göre ayarlanmış yönetim algoritması, klinik PE şiddeti, ağırlaştırıcı durumlar/komorbidite ve RV disfonksiyonu varlığını dikkate alacak şekilde revize edilmiştir.
İlk 3 ay sonrasında kronik tedavi
VTE rekürrensi için risk faktörleri yüksek, orta veya düşük rekürrens riskine göre sınıflandırılmıştır.
PE için minör geçici veya geri dönüşümlü bir risk faktörünün varlığı, devam eden herhangi bir risk faktörü veya tanımlanabilir bir risk faktörünün olmaması dahil olmak üzere uzatılmış antikoagülasyon için potansiyel endikasyonlar tartışılmıştır.
‘Provoke edilmiş’ ve ‘provoke edilmemiş’ PE/VTE gibi terminoloji, potansiyel olarak yanıltıcı olduğu ve antikoagülasyon süresine ilişkin karar vermede yardımcı olmadığı için artık Kılavuzlar tarafından desteklenmemektedir.
VTE nüks skorları, antikoagülasyon tedavisi gören hastalar için kanama skorları ile paralel olarak sunulmakta ve tartışılmaktadır.
Tedavinin ilk 6 ayından sonra uzatılmış antikoagülasyon için azaltılmış apiksaban veya rivaroksaban dozu düşünülmelidir.
Kanserde PE
Edoksaban veya rivaroksaban, YOAK’larla artan kanama riski nedeniyle gastrointestinal kanserli hastalar için dikkatli olmak kaydıyla, LMWH’ye alternatif olarak düşünülmelidir.
Gebelikte PE
Gebelikte PE şüphesi için özel bir tanı algoritması önerilmektedir.
Gebelikte PE teşhisi için kullanılan prosedürlerle ilgili radyasyon emilimi hakkında güncellenmiş bilgiler sağlanmıştır.
Uzun dönem sekeller
Hastaneden toplum bakımına optimal geçişi sağlamak için PE sonrası entegre bir hasta bakım modeli önerilmektedir.
Hasta bakımına ilişkin öneriler, yalnızca kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH) değil, PE sonrası semptomların ve fonksiyonel kısıtlamanın tüm spektrumunu kapsayacak şekilde genişletilmiştir.
Akut PE sonrası hasta takibi için yeni ve kapsamlı bir algoritma önerilmiştir.

Tavsiye Kararlarındaki Değişiklikler 2014-2019

Öneriler 2014 2109
Hemodinamik olarak kötüleşen hastalar için kurtarıcı (rescue) trombolitik tedavi önerilmektedir. IIa I
Cerrahi embolektomi veya kateter tedavisi, hemodinamik olarak kötüleşen hastalarda rescue trombolitik tedavinin alternatifi olarak düşünülmelidir. IIb IIa
D-dimer ölçümü ve klinik öngörü kuralları gebelikte veya doğum sonrası dönemde PE’yi ekarte etmek için düşünülmelidir. IIb IIa
CTEPH için artmış risk altındaki asemptomatik PE hastaları için ileri değerlendirme düşünülebilir. III IIb

 Ana Yeni Tavsiyeler 2019

Tehşis
Yaşa göre ayarlanmış cut-off veya klinik olasılığa uyarlanmış D-dimer testi kullanmak, sabit cut-off alternatifi olarak düşünülmelidir. IIa
PE’yi konfirme etmek için pozitif proksimal CUS (compression ultrasonography) kullanılıyorsa, risk değerlendirmesi hasta yönetimine rehberlik etmelidir IIa
PE tanısı için V/Q SPECT düşünülebilir. llb
Risk değerlendirmesi
RV’nin görüntüleme veya laboratuvar biyobelirteçleri ile değerlen dirilmesi, düşük PESi veya sPESI değeri O olduğunda bile göz önünde bulundurulmalıdır. lla
Klinik, görüntüleme ve laboratuvar ile prognostik faktörleri kombine eden valide edilmiş skorlar, PE şiddetini daha da iyi sınıflandırmak için düşünülebilir. llb
Akut fazda tedavi
PE’li bir hastaya oral antikoagülasyon başlanacaksa ve hasta NOAC (apiksaban, dabigatran, edoksaban veya rivaroksaban) için uygunsa, NOAC antikoagülan tedavi için önerilen şeklidir. l
Her hastanede mevcut olan kaynak ve uzmanlığa bağlı olarak yüksek riskli ve seçilmiş orta risk PE vakalarının yönetimi için multi disipliner ekiplerin kurulması düşünülmelidir. lla
ECMO, cerrahi embolektomi veya kateter tedavisi ile kombine halde, refrakter dolaşım kollapsı veya arrest tedavisinde düşünülebilir. llb
Kronik tedavi ve nüksün önlenmesi
Antifosfolipid antikor sendromlu hastalarda VKA ile süresiz tedavi önerilmektedir. l
Kanıtlı PE için tanımlanabilir bir risk faktörü olmayan hastalarda genişletilmiş antikoagülasyon düşünülmelidir. lla
Antifosfolipid antikor sendromu dışında kalıcı risk faktörü olan hastalarda genişletilmiş antikoagülasyon düşünülmelidir. lla
Kanıtlı PE için minör geçici/geri dönüşlü risk faktörü olan hastalarda genişletilmiş
antikoagülasyon düşünülmelidir.
lla
Azaltılmış apixaban veya rivaroksaban dozu ilk 6 aydan sonra düşünülmelidir. lla
Kanserde PE
Edoxaban veya rivaroxaban, gastrointestinal kanserli hastalar hariç, LMWH’ye alternatif olarak düşünülmelidir. lla
Gebelikte PE
Amniyotik sıvı embolisi, gebe veya postpartum kadında, açıklanamayan hemodinamik instabilite veya solunum yetmezliği ve DIC durumunda düşünül melidir. lla
PE riski yüksek olan gebe kadınlar için tromboliz veya cerrahi embolektomi düşünülmelidir. lla
NOAC gebelik veya emzirme döneminde tavsiye edilmez. lll
PE sonrası bakım ve uzun süreli sekeller
Akut PE’den 3-6 ay sonra rutin klinik değerlendirme önerilmektedir. l
Hastaneden ayaktan tedaviye optimal geçişi sağlamak için akut PE’den sonra entegre bir bakım modeli önerilir. l
Akut PE’den 3 ay sonra V/Q taramasıyla uyumsuz perfüzyon kusurları olan semptomatik hastaların , ekokardiyografi, natriüretik peptid ve/veya kardiyopulmoner egzersiz testi sonuçları göz önüne alınarak, bir pulmoner hipertansiyon/CTEPH uzman merkezine yönlendirilmesi önerilir. l

Epidemiyoloji

Venöz tromboembolizm (VTE), klinik olarak DVT veya PE, küresel olarak miyokard enfarktüsü ve inmeden sonra en sık görülen üçüncü akut kardiyovasküler sendromdur. Epidemiyolojik çalışmalarda, PE için yıllık insidans oranları her yıl için 39115 arasında değişmektedir. 100 000 nüfus başına DVT için insidans oranları 53162 arasında değişmektedir  Kesitsel veriler göstermektedir ki yaşamın beşinci on yılına kıyasla >80 yaş bireylerde VTE insidansı neredeyse sekiz kat daha yüksektir.  Buna paralel olarak yapılan
çalışmalar yıllık PE insidansında artış eğilimi olduğunu ortaya koymuştur
oranları47 zaman içinde artmıştır.

Venöz Tromboembolizm için Predispozan Faktörler

Güçlü Risk Faktörleri (Risk oranı > 10 kat)
Alt ekstremite kırığı
Kalp yetmezliği veya atriyal fibrilasyon / flutter için hastaneye yatış (önceki 3 ay içinde)
Kalça veya diz protezi
Major travma
Miyokard enfarktüsü (önceki 3 ay içinde)
Önceden VTE öyküsü
Omurilik yaralanması
Orta Risk Faktörleri (Risk oranı 2-9 kat)
Artroskopik diz ameliyatı
Otoimmün hastalıklar
Kan nakli
Santral venöz katater
İntravenöz kateterler ve lead’ler
Kemoterapi
Konjestif kalp yetmezliği veya solunum yetmezliği
Eritropoezi uyarıcı ajanlar
Hormon replasman tedavisi (formülasyona bağlı)
In vitro fertilizasyon
Oral kontraseptif tedavi
Doğum sonrası dönem
Enfeksiyon (özellikle pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu ve HIV)
Enflamatuar barsak hastalığı
Kanser (metastatik hastalık en yüksek risk)
Paralitik inme
Yüzeysel ven trombozu
Trombofili
Zayıf Risk Faktörleri (Risk oranı < 2 kat)
Yatak istirahati> 3 gün
Diyabet
Arteriyel hipertansiyon
Oturma nedeniyle hareketsizlik (örn. Uzun süreli araba veya uçak yolculuğu)
İleri yaş
Laparoskopik cerrahi (örneğin kolesistektomi)
Obezite
Gebelik
Variköz damarlar

Patofizyoloji

Akut PE hem dolaşımı hem de gaz alışverişini engeller. Akut aşırı basınç yüklenmesine bağlı gelişen sağ ventrikül (RV) yetmezliği, şiddetli PE’de ölümün birincil nedeni olarak kabul edilir.

blank

Akut Yüksek Riskli Pulmoner Emboliyi Tanımlayan Hemodinamik İnstabilitenin Tanımı (Başvuru sırasında aşağıdaki klinik belirtilerin olması)

Kardiyak Arrert Obstrüktif şok Kalıcı Hipotansiyon
Kardiyopulmoner resüsitasyon

ihtiyacı

Sistolik kan basıncı < 90 mmHg veya yeterli volüm olmasına rağmen kan basıncının >90 mmHg olması
için vazopressör ihtiyacı
15 dakikadan uzun süren ve
yeni başlangıçlı aritmi, hipovolemi veya sepsisten kaynaklanmayan Sistolik KB < 90 mmHg veya sistolik KB düşüşü >_40
mmHg olması
Ve
End-organ hipoperfüzyonu (değişmiş mental durum; soğuk,
nemli cilt; oligüri/anüri; serum laktatında artış)

Tanı

Venöz tromboembolik hastalık konusunda artan farkındalık ve başta bilgisayarlı tomografi (BT) pulmoner anjiyografi olmak üzere non-invaziv görüntüleme testlerinin giderek artan mevcudiyeti, klinisyenlerde şüphelenme ve tanısal bir girişim başlatma eğilimi yaratmıştır. PE için geçmişe kıyasla daha sık çalışma yapılmaktadır. Bu değişen tutum, hastalar arasında PE doğrulama oranları ile gösterilmektedir. Bu nedenle, modern dönemde PE için invazif olmayan tanı stratejilerini değerlendirirken, hastalığın oldukça düşük test öncesi olasılığına sahip hasta popülasyonlarında PE’yi güvenli bir şekilde hariç tutabilmelerinin sağlanması önemlidir. Tersine, pozitif bir test antikoagülan tedavi endikasyonunu belirlemek için yeterli bir özgüllüğe sahip olmalıdır.

Klinik

Akut PE’nin klinik belirti ve semptomları spesifik değildir. Çoğu zaman dispne, göğüs ağrısı, presenkop veya senkop veya hemoptizi olan bir hastada PE’den şüphelenilir. Hemodinamik instabilite ciddi derecede azalmış hemodinamik rezerv, merkezi veya yaygın PE’yi gösterdiği için nadir fakat önemli bir klinik sunum şeklidir. Senkop ortaya çıkabilir ve daha yüksek hemodinamik instabilite ve RV disfonksiyonu prevalansı ile ilişkilidir.

Hemodinamik dengesizlik, ciddi derecede azalmış hemodinamik rezerv, merkezi veya yaygın PE’yi gösterdiği için nadir fakat önemli bir klinik sunum şeklidir. Senkop oluşabilir ve hemodinamik instabilitenin prevalansı ve RV disfonksiyonu ile ilişkili olabilir.

Bazı vakalarda PE asemptomatik olabilir veya  başka bir hastalık için tanısal çalışma sırasında tesadüfen keşfedilebilir.

Dispne santral PE’de akut ve şiddetli olabilir; küçük periferik PE’de genellikle hafiftir ve geçici olabilir. Önceden kalp yetmezliği veya akciğer hastalığı olan hastalarda dispnenin kötüleşmesi PE’yi gösteren tek semptom olabilir.

Göğüs ağrısı PE’nin sık görülen bir semptomudur ve genellikle distal plevral irritasyondan kaynaklanır. Santral PE’de göğüs ağrısı, muhtemelen RV iskemisini yansıtan ve akut koroner sendromdan veya aort diseksiyonu ayırıcı tanıları gerektiren tipik anjina karakterine sahip olabilir.

Semptomlara ek olarak, VTE için predispozan faktörler, mevcut predispozan faktörlerin sayısı ile hastalığın artan klinik olasılığını belirlemede önemlidir; ancak, PE’li hastaların % 40’ında predispozan faktör bulunamamıştır. Hipoksemi sık görülür, ancak hastaların ≤% 40’ında normal arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) ve % 20’sinde normal alveoler-arteriyel oksijen gradyana sahiptir. Hipokapni de sıklıkla mevcuttur. Göğüs röntgeni sıklıkla anormaldir ve bulguları PE’de genellikle spesifik olmasa da, diğer dispne veya göğüs ağrısı nedenlerini dışlamak için faydalı olabilir.

RV gerginliğini gösteren elektrokardiyografik değişiklikler (örneğin V1 V4’te T dalgalarının inversiyonu, V1’de QR paterni, S1Q3T3 paterni ve inkomplet veya tam sağ dal bloğu gibi) genellikle daha ağır PE vakalarında bulunur; daha hafif vakalarda, tek anormallik, hastaların % 40’ında bulunan sinüs taşikardisi olabilir. Son olarak, en sık atriyal fibrilasyon olan atriyal aritmiler, akut PE ile ilişkili olabilir.

Klinik Olasılık Değerlendirmesi (ön test)

Semptomlar ve klinik bulguların varlığı ile kombinasyonu VTE için predispozan faktörlerin belirlenmesi hastaların sınıflandırılmasına olanak tanır. PE şüphesi olan hastalar, doğrulanmış PE’nin artan gerçek prevalansına karşılık gelen farklı klinik veya test öncesi olasılık kategorilerine ayrılır. Bu ön test değerlendirmesi, dolaylı (ampirik) klinik kararlarla veya tahmin kurallarını kullanarak yapılabilir. Test sonrası ( bir görüntüleme testinden sonra) PE’nin olasılığı, sadece teşhis testinin özelliklerine değil, aynı zamanda ön test olasılığına da bağlı olduğundan, bu, PE için tüm tanı algoritmalarında önemli bir adımdır. Kullanılan puandan bağımsız olarak, onaylanmış PE’li hastaların oranının düşük olasılık kategorisinde % 10, orta olasılık kategorisinde% 30 ve yüksek olasılık kategorisinde% 65 olması beklenebilir.

Modifiye Geneva (Cenevre) ve Basitleştirilmiş Skorlama

Maddeler Klinik Karar Kuralı
   Orjinal Versiyon Basitleştirilmiş Versiyon
Geçirilmiş PE veya DVT 3 1
Kalp Hızı
75-94 atım /dk 3 1
≥95 5 2
Son bir ay içinde cerrahi veya ekstremite fraktürü öyküsü 2 1
Hemoptizi 2 1
Aktif Kanser Öyküsü 2 1
Tek taraflı alt ekstremite ağrısı 3 1
Bacağın palpasyonu ile ağrı veya tek taraflı bacakta ödem-şişlik 4 1
Yaş >65 1 1
Klinik Olasılık
Üç seviyeli skor
Düşük 0-3 0-1
Orta 4-10 2-4
Yüksek ≥11 ≥5
İki seviyeli skor
PTE olası değil 0-5 0-2
PTE olası ≥6 ≥3

 

Wells Klinik Öngörü Kuralı

Maddeler Orijinal Sadeleştirilmiş
Önceki PE veya DVT 1.5 1
Kalp atış hızı> 100/dk 1.5 1
Son 4 hafta içinde ameliyat veya immobilizasyon 1.5 1
Hemoptizi 1 1
Aktif kanser 1 1
DVT klinik belirtileri 3 1
PE’den daha az olası alteratif tanı 3 1
Klinik olasılık
Üç seviyeli puan
  • Düşük
0-1 Uygulanamaz
  • Orta seviye
2-6 Uygulanamaz
  • Yüksek
≥7 Uygulanamaz
İki seviyeli puan
  • Muhtemel PE değil
0-4 0-1
  • Muhtemel PE
≥5 ≥2

Tanısal Testlerin Aşırı Kullanılmasından Kaçınılması

Dispnesi veya göğüs ağrısı olan her hastada PE aramak yüksek maliyetlere ve gereksiz testlerin komplikasyonlarına yol açmaktadır. Acil servis hastaları için, klinik gerekçelerle, PE olma olasılığı çok düşük olan hastaların tanısal çalışmaya başlanmaması gereken hastaları seçmek amacıyla Pulmoner Embolizm dışlama Kriterleri (PERC) geliştirilmiştir. Bu kriterler
PE yokluğu ile anlamlı derecede ilişkili sekiz klinik değişken içerir:

  1. Yaş < 50
  2. Nabız < 100/dakikada
  3. SaO2 >%94
  4. Tek taraflı bacak şişliği yok
  5. Hemoptizi yok
  6. Yakın zamanda travma veya ameliyat geçirmemiş;
  7. VTE öyküs yok
  8. Oral hormon kullanımı olmaması
  9. Cerrahi veya travma öyküsü yok

Prospektif validasyon çalışmasının sonuçları ve randomize inferiority yönetim çalışmasının sonuçları, düşük PERC kuralının tüm kriterlerini karşılayan düşük klinik olasılığı olan hastalarda PE’nin güvenli bir şekilde dışlanabileceğini önermiştir.

blank

D-Dimer Testi

D-dimer seviyeleri, koagülasyon ve fibrinolizin eş zamanlı aktivasyonu nedeniyle akut tromboz varlığında plazmada yükselir. D-dimer testinin negatif prediktif değeri yüksektir ve normal bir D-dimer seviyesi akut PE veya DVT olasılığını ortadan kaldırır. Öte yandan, yüksek D-dimer seviyelerinin pozitif prediktif değeri düşüktür ve D-dimer testi PE’nin doğrulanması için yararlı değildir. Ayrıca kanserli hastalarda, hastanede yatan hastalarda, ciddi enfeksiyon veya enflamatuar hastalıklarda ve hamilelik sırasında D-dimer yükselir.  Kantitatif enzime bağlı immünosorbent testi (ELISA) veya ELISA türevi tahlillerin tanısal duyarlılığı >%95’tir. Acil serviste, negatif bir ELISA D-dimer, klinik olasılıkla birlikte, PE şüphesi olan hastaların % 30’unda başka testler yapmadan hastalığı dışlayabilir. Sonuç olarak yapılan çalışmalarda negatif test sonucuna dayanarak tedavi edilmeyen düşük veya orta klinik olasılıklı hastalarda 3 aylık tromboembolik riskin <%1 olduğunu göstermiştir.

Yaşa göre ayarlanmış D-dimer cut-off’ları
PE şüphesinde D-dimer’in özgüllüğü yaşla birlikte giderek azalır. 80 yaş üstü hastalarda %10’a kadar çıkabilir. Yaşa göre ayarlanmış sınır değerlerin kullanılması, yaşlılarda D-dimer testinin performansını artırabilir. Çok uluslu bir çalışmadaı, daha önce doğrulanmış yaşa göre ayarlanmış cut off değeri 50 yaş üstü hastalar için her 10 yaşta değer 10 mg/L  attırılır.  Yaş ayarlaması (‘standart’ 500 mg/L yerine), yanlış negatif bulgular olmaksızın PE’nin % 6,4’ten 30’a kadar dışlanabileceği hasta sayısını arttırmıştır.

Pulmoner BT Anjio

Pulmoner BT anjiyografi (CTPA), PE şüphesi olan hastalarda pulmoner vaskülatürün görüntülenmesi için tercih edilen yöntemdir. Pulmoner arterlerin subsegmental seviyeye kadar yeterli şekilde görüntülenmesini sağlar. Pulmoner Emboli Tanısı Üzerine Prospektif Araştırma (PIOPED) II çalışması, PE tanısında (esas olarak dört dedektörlü) CTPA için %83’lük bir duyarlılık ve %96’lık bir özgüllük gözlemlemiştir.

Pulmoner Emboli İçin Görüntüleme Testleri

Avantajlar  Dezavantajlar  Radyosyon 
CTPA
  • Çoğu merkezde 24 saat boyunca kolayca erişilebilir.
  • Mükemmel doğruluk
  • Prospektif sonuç çalışmalarında güçlü tanı doğrulama
  • Düşük belirsiz sonuç oranı (%3- 5)
  • PE dışı alternatif tanı sağlayabilir
  • Kısa sonuç süresi
  • Radyasyona maruz kalma
  • İyot kont rastına maruz kalma:
  • İyot alerjisi ve hipertiroidizmde sınırlı kullanım
  • Gebe ve emziren kadınlarda riskler
  • Şiddetli böbrek yetmezliğinde kont rendikedir
  • Kolay erişilebilirlik nedeniyle aşırı kullanma eğilimi
  • Subsegmental PE tanısında CTPA tanısının klinik önemi
  • Radyasyon dozu 3-10 mSv
  • Genç kadın meme dokusuna önemli radyasyon maruziyeti
Palanar V/Q Görüntüleme
  • Neredeyse hiçbir kontrendikasyon yok
  • Nispeten ucuz
  • Prospektif sonuç çalışmalarında güçlü doğrulama
  • Tüm merkezlerde olmayabilir
  • Raporlayanlar arası değişkenlik
  • Sonuçlar olasılık oranları olarak bildirilir
  • Vakaların %50’sinde sonuçsuz
  • PE dışı alternatif tanı sağlayamaz
  • CTPA’dan daha düşük radyasyon, doz yaklaşık 2 mSv
V/Q SPECT
  • Neredeyse hiçbir kontrendikasyon yok
  • En düşük non diagnostik test oranı(<% 3)
  • Mevcut verilere göre yüksek hassasiyet
  • İkili sonuç (PE var veya PE yok)
  • Tekniklerin değişkenliği
  • Tanı kriterlerinin değişkenliği
  • PE dışı alternatif tanı sağlayamaz
  • Prospektif yönetim sonuç çalışmalarında doğrulama yok
  • CTPA’dan daha düşük radyasyon, doz yaklaşık 2 mSv
Pulmoner Anjiografi
  • Geleneksel altın standart
  • İnvaziv işlem
  • Her merkezde yapılamaz
  • En yüksek radyasyon,doz yaklaşık 10-20 mSv

Ekokardiyografi

Akut PE, ekokardiyografi ile saptanabilen RV aşırı basınç yüklenmesine ve fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. RV’nin kendine özgü geometrisi göz önüne alındığında, RV boyutu veya fonksiyonu hakkında hızlı ve güvenilir bilgi sağlayan ayrı bir ekokardiyografik parametre yoktur. Bu nedenle PE tanısında ekokardiyografik kriterler çalışmalar arasında farklılık göstermiştit. Bildirilen % 40-50 negatif prediktif değeri nedeniyle, negatif bir sonuç PE’yi dışlayamaz. Öte yandan, RV aşırı yüklenmesi veya fonksiyon bozukluğu belirtileri akut PE yokluğunda da bulunabilir ve eşlik eden kardiyak veya solunum yolu hastalığına bağlı olabilir.

blank

Ekokardiyografik inceleme, şüpheli PE’li hemodinamik olarak stabil olan hastalarda rutin tanısal çalışmanın bir parçası olarak zorunlu değildir, ancak akut dispnenin ayırıcı tanısında yararlı olabilir. Yüksek riskli PE hariç, RV aşırı yüklenme veya fonksiyon bozukluğunun ekokardiyografik belirtilerinin olmaması, hemodinamik dengesizliğin nedeni olarak PE’yi pratikte dışlar. İkincil olarak, ekokardiyografi, şok nedeninin ayırıcı tanısında, perikardiyal tamponad, akut kapak disfonksiyonu, şiddetli global veya bölgesel LV disfonksiyonu, aort diseksiyonu veya hipovolemi tespit edilerek daha fazla yardımcı olabilir.

RV aşırı yüklenmesi ve/veya disfonksiyonunun ekokardiyografik bulguları yukarıdaki  şekilde grafiksel olarak sunulmuştur. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) PE’li hastaların >_25’inde RV dilatasyonu bulunur ve hastalığın risk stratifikasyonu için faydalıdır. Daha spesifik ekokardiyografik bulguların, önceden var olan kardiyorespiratuar hastalık varlığında bile PE için yüksek pozitif prediktif değeri koruduğu bildirilmiştir. Dolayısıyla, pulmoner ejeksiyon hızlanma süresinin (RV çıkış yolunda ölçülen) <60 msn ile pik sistolik triküspit kapak gradyanının <60 mmHg (’60/60′ işareti) veya ‘ekokardiyografik’ RV apeksine kıyasla RV serbest duvarının depresif kontraktilitesinin (McConnell işareti) kombinasyonu PE’yi düşündürür. Ancak, bu bulgular seçilmemiş PE hastalarının sırasıyla sadece %12 ve %20’sinde mevcuttur. RV basınç yüklenmesinin ekokardiyografik bulgularının saptanması, akut PE’nin McConnell işaretini taklit edebilen RV enfarktüsüne bağlı RV serbest duvar hipokinezisi veya akinezisinden ayırt edilmesine yardımcı olur. PE hastalarının %10’unda ekokardiyografinin önemli LV sistolik disfonksiyonu veya kalp kapak hastalığı gibi potansiyel olarak yanıltıcı tesadüfi bulgular gösterebileceği unutulmamalıdır. PE hastalarında azalmış triküspit anüler düzlem sistolik ekskürsiyonu (TAPSE) da mevcut olabilir. Doppler doku görüntüleme ve duvar gerilimi değerlendirmesinden elde edilen RV fonksiyonunun ekokardiyografik parametreleri de akut PE varlığından etkilenebilir. Ancak, PE varlığına rağmen hemodinamik olarak stabil hastalarda normal oldukları bildirildiği için, muhtemelen tek başına bulgu olarak düşük hassasiyete sahiptirler.

Ekokardiyografik inceleme, PE şüphesi olan hemodinamik olarak stabil hastalarda rutin tanısal çalışmanın bir parçası olarak zorunlu değildir, ancak akut dispnenin ayırıcı tanısında faydalı olabilir. Bu durum, RV aşırı yüklenmesi veya disfonksiyonunun ekokardiyografik bulgularının yokluğunun hemodinamik instabilitenin nedeni olarak PE’yi pratikte dışladığı yüksek riskli PE şüphesinin tersidir. İkinci durumda, ekokardiyografi perikardiyal tamponadı, akut kapak disfonksiyonunu, ciddi global veya bölgesel LV disfonksiyonunu, aort diseksiyonunu veya hipovolemiyi tespit ederek şok nedeninin ayırıcı tanısında daha fazla yardımcı olabilir. Tersine, PE şüphesi olan hemodinamik olarak risk altındaki bir hastada, özellikle daha spesifik ekokardiyografik bulgularla (60/60 işareti, McConnell işareti veya sağ kalp trombüsü) birlikte, RV basınç yüklenmesinin kesin belirtileri, yüksek klinik olasılığı olan ve RV basınç yüklenmesinin başka belirgin nedenleri olmayan bir hastada acil BT anjiyografi mümkün değilse, PE için acil reperfüzyon tedavisini haklı çıkarır.

Hareketli sağ kalp trombüsleri, saptanmamış PE hastalarının <%4’ünde TTE veya transözofageal ekokardiyografi (TOE) veya BT anjiyografi ile tespit edilir. Bunların prevalansı PE’li hastalarda %18’e ulaşabilir. Yoğun bakım ortamında PE hastaları. Mobil sağ kalp trombüsleri esasen PE tanısını doğrular ve özellikle RV disfonksiyonu olan hastalarda yüksek erken mortalite ile ilişkilidir.

Akut PE şüphesi olan bazı hastalarda ekokardiyografi şunları yapabilir. Akut RV basınç yüklenmesi ile uyumlu değerlerin ötesinde artmış RV duvar kalınlığı veya triküspit yetmezlik jet hızı tespit edilmesi (>3,8 m/s veya triküspit kapak tepe sistolik gradyanı >60 mmHg) Bu durumlarda, kronik tromboembolik (veya diğer) pulmoner hipertansiyon (PH) ayırıcı tanıya dahil edilmelidir.

Kompresyon ultrasonografi

Vakaların çoğunda PE, alt ekstremitedeki DVT’den kaynaklanır ve sadece nadiren üst ekstremite DVT’sinden (çoğunlukla venöz kateterizasyonu takiben) kaynaklanmaktadır. Venografi kullanılan bir çalışmada, kanıtlanmış PE’si olan hastaların %70’inde DVT bulunmuştur. DVT tanısı için CUS’nin duyarlılığı >%90 ve özgüllüğü ise proksimal semptomatik DVT için %95. Günümüzde, alt ekstremite CUS büyük ölçüde venografinin yerini almıştır. Şüpheli PE’nin belirlenmesinde CUS, dört noktalı basit bir muayene ile sınırlanabilir (bilateral kasık ve popliteal fossa). DVT için doğrulanmış tek tanısal kriter, bir pıhtı varlığını belirten venin yetersiz kompresyonudur. Akış ölçümleri güvenilir değildir. Pozitif proksimal CUS sonucunun PE için yüksek pozitif prediktif değeri vardır. Yakın  bir zmanda yapılan çalışmanın  metaanalizde CUS’nin düşük duyarlılığı (% 41) ile birlikte yüksek tanısal özgüllüğü (% 96) gösterilmiştir. CUS, BT kontrendikasyonları olan hastaların tanısal stratejisinde yararlı bir prosedürdür. Şüpheli PE’de pozitif proksimal CUS olasılığı, bacak damarlarıyla ilgili belirti ve semptomları olan hastalarda asemptomatik hastalardan daha yüksektir. Acil servise hemodinamik dengesizlik ve PE şüphesi ile başvuran hastalarda kardiyak ultrason ile venöz ultrasonun kombinasyonu, özgüllüğü daha da artırabilir. Tersine, RV disfonksiyonu belirtileri olmayan ekokardiyogram ve normal venöz ultrasonu, bir çalışmada yüksek (% 96) negatif prediktif değeri ile PE dışlanmıştır.

CUS’da DVT görülme oranı PE’li hastaların %30-50’sinde ve proksimal DVT bulgusu
PE olduğundan şüphelenilen hastalarda daha fazla test yapılmaksızın antikoagülan tedavinin yeterli olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, hastalarda PE, proksimal DVT varlığı ile dolaylı olarak doğrulanmalıdır. PE şiddeti ve erken ölüm riski için risk değerlendirmesine tabi tutulmalıdır.

Tanı İçin Öneriler

Öneri Sınıf Seviye
Hemodinamik instabilitesi olan şüpheli PE
Yüksek riskli PE şüphesinde, hemodinamik instabilitenin varlığında, hasta başı ekokardiyografisi veya acil CTPA (mevcudiyet ve klinik durumlara bağlı olarak) tanı için önerilmektedir l C
Kiloya göre ayarlanmış IV bolus enjeksiyonu dahil olmak üzere UFH ile antikoagülasyon, yüksek riskli PE şüphesi olan hastalarda gecikmeden başlatılır l C
Hemodinamik instabil ite olmadan şüpheli PE
PE teşhisi için onaylanmış kriterlerin kullanılması önerilir l B
Tanısal çalışma devam ederken yüksek veya orta klinik PE olasılığı olan hastalarda gecikmeden antikoagülasyonun başlatılması önerilir l C
Klinik değerlendirme
Tanısal stratejinin, hem klinik değerlendirmeye hem de doğrulanmış bir kurala veya klinik olasılıklara dayandırılması önerilir l A
D-dimer
Düşük veya orta klinik olasılıkları olan veya muhtemel PE olmayan poliklinik veya acil hastalarında, gereksiz görüntüleme ve ışını azaltmak için, tercihen oldukça hassas analiz yöntemi kullanılarak, plazma D-dimer ölçümü tavsiye edilir. l A
Düşük veya orta klinik olasılık veya muhtemel PE olmayan hastalarda dışlama için sabit D-dimer eşiğine bir alternatif olarak, yaş ayarlanmış eşik (yaş x 10 μg/L, yaş>50 yaş) kullanan negatif D-dimer testi düşünülmelidir IIa B
Sabit veya yaşa göre düzeltilmiş D-dimer eşik değerine alternatif olarak, klinik olasılığa uyarlanmış D-dimer seviyelerinin PE’yi dışladığı düşünülmelidir. IIa B
D-dimer ölçümü klinik olasılığı yüksek olan hastalarda tavsiye edilmez, çünkü normal sonuç, yüksek hassasiyetli test kullanıldığı nda bile PE’yi güvenli bir şekilde dışlamaz III A
CTPA
Düşük veya orta klinik olasılıkları olan veya muhtemel PE olmayan hastada CTPA normalse PE dışlanması önerilir (daha fazla test yapılmadan) I A
CTPA, orta veya yüksek klinik olasılığı olan bir hastada segmental veya daha fazla proksimal dolum defekti gösteriyorsa, PE tanısının (daha fazla test yapılmadan) kabul edilmesi önerilir I B
Klinik olasılığı yüksek olan veya potansiyel PE olan bir hastada CTPA normal ise, PE tanısını dışlamak gerekir (ileri testler olmadan) IIa B
izole subsegmental dolum defekti durumunda, PE’yi doğrulamak için daha ileri görüntüleme testleri düşünülebilir IIb C
CT venografi CTPA’ya yardımcı olarak önerilmez III B
V/Q sintigrafi
Perfüzyon akciğer taraması normal ise, PE tanısının (daha fazla test yapılmadan) dışlanması önerilir. I A
Eğer V/Q tarama sı PE için yüksek olasılık verirse, PE teşhisinin (daha fazla test yapılmadan) kabul edilmesi düşünülmelidir IIa B
Klinik olasılığı düşük veya PE olasılığı düşük olan hastalarda negatif proksimal CUS ile kombine non-diagnostik V/Q taraması, PE’yi dışlar kabul edilmelidir IIa B
V/QSPECT
PE tanısı icin V/Q SPECT düşünülebilir IIb B
Alt ekstrem ite CUS
Klinik PE şüphesi olan bir hastada CUS proksimal DVT gösteriyorsa, VTE (ve PE) tanısını kabul etmeniz önerilir I A
CUS sadece distal OVT gösteriyorsa, PE tan ısı için ileri testler düşünülmelidir IIa B
PE tanısı için pozitif proksimal CUS kullanılıyorsa, PE şiddetinin değerlendirilmesinde riske göre yönetim düşünülmelidir. IIa C
MRA
PE’yi dışlamak için MRA tavsiye edilmez III A

Orijinal ve Basitleştirilmiş Pulmoner Emboli Şiddet Endeksi

Maddeler Klinik Karar Kuralı
Parametreler   Orjinal (PESI) Basitleştirilmiş (sPESI)
Yaş Yıl olarak yaş 1 puan (yaş >80 ise)
Erkek cinsiyet +10 puan
Kanser +30 puan 1 puan
KKY +10 puan
KOAH +10 puan 1 puan
Nabız ≥110/dk +20 puan 1 puan
Sistolik tansiyon <100 mmHg +30 puan 1 puan
Solunum sayısı >30/dk +20 puan
Ateş <36°C +20 puan
Şuur bulanıklığı +60 puan
Arteriyal oxyhemoglobin saturasyonu <%90 +20 puan 1 puan
Risk Sınıflaması
Sınıf I: ≤ 65 points

Çok Düşük 30 günlük mortalite riski (% 01,6)

0 Puan

30 gün
ölüm riski %1.0
(%95 CI %0,02,1

 

Sınıf II

Düşük ölüm riski
(1.73.5%)

Sınıf III

Orta derecede ölüm
risk (%3,27,1)

≥1 Puan

30
günlük ölüm riski
10,9 (%95 CI
8.513.2%)

Sınıf IV

Yüksek ölüm riski
(4.011.4%)

Sınıf V

Çok yüksek ölüm oranı
risk (%10,024,5)

 

Pulmoner Emboli Şiddetinin ve Erken (hastane içi veya 30 günlük) Ölüm Riskinin Sınıflandırılması

Erken Mortalite Riski Risk Belirteçleri
Hemodinamik İnstabilitea PE Şiddetini Klinik parametreleri ve/veya komorbidite

PESI sınıf III-V veya sPESI ≥1

TTE veya CTPA’da RV işlev Bozukluğu Artmış Kardiyak Troponin Seviyelerib
Yüksek + +d + (+)
Orta Orta Yüksek +e + +
Orta Düşük +e Bir (yada hiç) +
Düşük Opsiyonel tetkiktir, istendi ise negatif olmalı
a Aşağıdaki klinik durumlardan bir tanesi: arrest, obstrüktif şok (sistolik BP <90 mmHg veya end organ hipoperfüzyonu ile birlikte, yeterli volüme rağmen BP≥90 mmHg için vazopressör ihtiyacı) veya kalıcı hipotansiyon (yeni başlayan aritmi, hipovolemi veya sepsisten kaynaklanmayan sistolik BP <90 mmHg veya sistolik BP≤40 mmHg düşmesi> 15 dakika)

b NT-proBNP≥600 g/L, H-FABP≥6 ng/ml veya copeptin≥24 pmol/L gibi başka laboratuvar biyobelirteçlerinin yükselmesi ek prognostik bilgi sağlayabilir. Bu belirteçler kohort çalışmalarında onaylanmıştır, ancak tedavi kararlarını yönlendirmek için henüz randomize kontrollü çahşmalarda kullanılmamıştır.

c CTPA’da PE ve/veya TTE’de RV fonksiyon bozukluğu kanıtı birlikte hemodinamik instabilite, bir hastayı yüksek riskli PE kategorisine sınıflandırmak için yeterlidir. Bu durumlarda, ne PESl’nin hesaplanması ne de troponinlerin veya diğer kardiyak biyobelirteçlerin ölçümü gerekli değildir.

d TTE (veya CTPA) veya yüksek kardiyak biyobelirteç seviyeleri ile RV disfonksiyonu işaretleri varlığı PESI I-II veya sPESI 0 iken dahi görülebilir. PE’ lerin yönetiminde bu gibi tutarsızlıkların etkileri tam olarak anlaşılıncaya kadar, bu hastalar Orta risk kateeorisinde sınıflandırılmalıdır.

Prognostik Değerlendirme İçin Öneriler

Öneri Sınıf Seviye
Hemodinamik instabilitenin varlığına bağlı olarak şüpheli veya teyit ed ilmiş PE’nin başlangıçtaki risk sınıflandırması, erken mortalite riski yüksek olan hastaları belirlemek için önerilmektedir. I B
Hemodinamik instabilitesi olmayan akut PE’li hastaların orta ve düşük riskli kategorilere ayrılması önerilir I B
Hemodinamik instabilitesi olmayan hastalarda, PE şiddetini ve komorbiditeyi, tercihen PESI veya sPESl’yi birleştiren klinik tahmin kurallarının kullanımı, PE’nin akut fazında risk değerlendirmesinde dikkate alınmalıdır. IIa B
RV’nin görüntüleme yöntemleri veya laboratuvar biyobelirteçleri ile değerlendirilmesi, düşük PESI veya negatif sPESI varlığında bile göz önünde bulundurulmalıdır. IIa B
Hemodinamik instabilitesi olmayan hastalarda akut PE atağının ciddiyetini daha da vurgulamak için PE ilişkili klinik, görüntüleme ve laboratuvar prognostik faktörlerini birleştiren valide edilmiş skorların kullanılması düşünülebilir . IIb C

Akut Fazda Tedavi

 Oksijen tedavisi ve ventilasyon

Hipoksemi, şiddetli PE’nin özelliklerinden biridir ve çoğunlukla ventilasyon ve perfüzyon arasındaki uyumsuzluk bağlıdır.  PE ve SaO2 <%90 olan hastalarda ek oksijen endikedir. Geleneksel oksijen desteğine dirençli ciddi hipoksemi/solunum yetmezliği var ise patent foramen ovale veya atriyal septal defekt , sağdan sola şant ile durum açıklanabilir. Şiddetli hipoksemi mevcut ise eş zamanlı pulmoner reperfüzyon olmadan hipokseminin düzeltilmesinin mümkün olmayacağı göz önünde bulundurularak başka oksijenasyon teknikleri de (non-invaziv ventilasyon, yüksek akışlı oksijen kanül) düşünülmelidir.

RV yetmezliği olan hastalar sıklıkla hipotansiftir ve ayrıca entübasyon sırasına alacakları anestezi indüksiyonu veya pozitif basınçlı ventilasyon sırasında ciddi hipotansiyon gelişimine yatkındır.

Sonuç olarak, entübasyon sadece hasta aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır.
Non-invaziv ventilasyonu tolere edemeyen veya bununla başa çıkamayan hastalarda uygulanabilir. Bu yüzden entübasyon öncesinde  non-invaziv ventilasyon veya yüksek akışlı nazal oksijenasyon kanül öncelikle tercih edilmelidir. Mekanik ventilasyon kullanılıyorsa olumsuz hemodinamik etkilerini sınırlamak için dikkatli olunmalıdır.  Özellikle mekanik ventilasyon tarafından indüklenen pozitif intratorasik basınç venöz dönüşü azaltabilir ve RV yetmezliğine bağlı düşük CO’yu kötüleştirebilir. Yüksek riskli PE’li hastalar; bu nedenle, pozitif ekspirasyon sonu basıncı dikkatle uygulanmalıdır. Yaklaşık olarak tidal hacimler
6 mL/kg yağsız vücut ağırlığını korumak amacıyla kullanılmalıdır. İnspirasyon sonu plato basıncı ise <30 cm H2O olmaldır. Ayrıca entübasyon gerekli olduğunda, hipotansiyona neden olmaya daha yatkın anestezik ilaçlar indüksiyon için kaçınılmalıdır.

Akut sağ hastalığın farmakolojik tedavisi ventriküler yetmezlik

Düşük kardiyak output , akut RV yetmezliği olan yüksek riskli PE hastalarının
ölüm nedenidir.

Strateji Özellikler Uyarılar
Volüm Optimizasyonu
Sıvı yüklemesine dikkat edin, salin veya ringer laktat, 15-30 dk boyunca ≤500 ml Normal-düşük santral venöz basıncı olan hastalarda düşünün (örneğin eşlik eden hipovolemi nedeniyle) Hacim yükleme RV’yi fazla bozabilir, ventriküler bağımlılığı kötüleştirebilir ve debiyi azaltabilir
Vazöpressörler ve inotroplar
Norepinefrin,

0.2-1.0 μg/kg/dk

RV inotropi ve sistemik BP’yi artırır, pozitif ventriküler etkileşimleri destekler ve koroner perfüzyon gradyanını düzeltir Aşırı vazokonstrüksiyon doku perfüzyonunu kötüleştirebilir
Dobutamin,

2-20 μg/kg/dk

RV inotropisini artırır, dolum basıncını düşürür Vasopressor olmadan, tek başına kullanılırsa arteriyel hipotansiyonu şiddetlendirebilir; aritmileri tetikleyebilir veya ağırlaştıra bilir
Mekanik dolaşım desteği
Veno-arteriyal ECMO ekstrakorporal yaşam desteği Oksijenator kombinasyonu ile hızlı kısa süreli destek Kanama ve enfeksiyon dahil, uzun süreleri (> 5-10 gün) kullanımda komplikasyonlar; cerrahi embolektomi ile kombine edilmedikçe klinik yarar yok; deneyimli bir ekip gerektirir

 Trombolitik rejimler, dozlar ve kontrendikasyonlar

Molekül Doz Kontendikasyon
rtPA 100 mg 2 saatte Kesin
*Hemorajik inme veya bilinmeyen inme öyküsü
*Önceki 6 ayda iskemik inme
*Santral sinir sistemi neoplazmı
*Önceki 3 haftada majör travma, cerrahi veya kafa travması
*Kanama diyatezi
*Aktif kanamaRölatif
*Önceki 6 aydaki gecici iskemik atak
*Oral öantikoagülasyon
*Gebelik veya doğum sonrası ilk hafta
*kompresyoj yapılamayan ponksiyon yeri
*Travmatik resüsitasyon
*Refrakter hipertansiyon (sistolik BP>180 mmHg)
*İleri karaciğer hastalığı
*Enfektif endokardit
*Aktif peptik ülser
0,6mg/kg 15 dk(max doz 50mg)
Streptokinaz 250000 IU yükleme 30 dk, sonrası 100000 IU/h 12-24 saat
Hızlandırılmış rejim: 2 saatte 1.5 milyon IU
Ürokinaz 4400 IU/kg yükleme 10 dk, sonrasında  4400 IU/kg/saat 12-24  ssat
Hızlandırılmış rejim: 2saatte 3 milyon Iu

Yüksek Riskli Pulmoner Embolide Akut Faz Tedavisi İçin Öneriler

Öneri Sınıf Seviye
Yüksek riskli PE’li hastalarda UFH ile antikoagülasyon, kiloya göre bolus enjeksiyonu, gecikme olmadan başlatılması önerilir. I C
Yüksek riskli PE için sistemik trombolitik tedavi önerilmektedir I B
Cerrahi pulmoner embolektomi, yüksek riskli PE olan trombolizinin kontrendike veya başarısız olduğu hastalarda önerilir. 1 C
Perkütan kateter tedavisi, PE riski yüksek, trombolizinin kontrendike olduğu veya başarısız olduğu hastalarda düşünülmelidir. IIa C
Yüksek riskli PE olan hastalarda Norepinefrin ve/veya dobutamin düşünülmelidir IIa C
ECMO, cerrahi embolektomi veya katetere yönelik tedavi ile birlikte, PE ve refrakter dolaşım kollapsı veya arrest olan hastalarda düşünülebilir IIb C

Orta veya Düşük Riskli Pulmoner Embolide Akut Faz Tedavisi İçin Öneriler

Öneri Sınıf Seviye
Antikoagülan başlanması
PE tanısı yüksek veya orta klinik olasılıklı olan hastalarda tanısal çalışma devam ederken, gecikme olmadan antikoagülasyonun başlatılması tavsiye edilir I C
Antikoagülasyon parenteral olarak başlatılmışsa , çoğu hasta için LMWH veya fondaparinux önerilir (UFH tersine) I A
NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban veya rivaroksaban) için uygun olan PE’li bir hastada oral antikoagülasyon başlatılacaksa, VKA ‘den ziyade NOAC önerilir. I A
Hastalar VKA ile tedavi edildiğinde, 2.5 INR (aralık 2.0-3.0) olana kadar parenteral antikoagülasyona devam edilmelidir I A
Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, gebelik ve emzirme döneminde ve antifosfolipid antikor sendromu olan hastalarda NOAC önerilmemektedir III C
Reperfüzyon tedavisi
Antikoagülasyon tedavisi sırasında hemodinamik bozulma olan hastalarda kurtarıcı (rescue) trombolitik tedavi önerilmektedir I B
Kurtarıcı trombolitik tedavisine alternatif olarak, antikoagülasyon tedavisinde hemodinamik bozulma olan hastalarda cerrahi embolektomi veya perkütan katetere yönelik tedavi düşünülmelidir IIa C
Orta veya düşük riskli PE hastalarında primer sistemik trombolizin rutin kullanımı önerilmez III B

 

Yaklaşım Algoritmaları

blank

CTPA = Toraks Bilgisayarlı Tomografi Anjiograf : Pulmonerli Bt anjiografi
CUS = Kompresyon ultrasonografisi
DVT = Derin ven trombozu
LV = Sol ventrikül;
PE = Pulmoner emboli
RV = Sağ ventrikül
TOE = Transözofageal ekokardiyografi
TTE = Transtorasik ekokardiyografi

a:Hemodinamik instabilite ve yüksek riskli PE tanımı için (instabilite tablosuna) bakınız.

b:Yardımcı yatak başı görüntüleme testleri arasında pulmoner arter ve ana dallarındaki embolileri tespit edebilen TOE ve bilateral venöz CUS yer alabilir, Bu da DVT’yi ve dolayısıyla VTE’yi doğrulayabilir.
c: Şüpheli yüksek riskli PE’nin acil durumunda, bu esas olarak RV/LV çap oranının >1,0 olması; RV disfonksiyonunun ekokardiyografik bulguları anlamına gelir.
d: Hastanın durumunun yalnızca yatak başı tanı testlerine izin verecek kadar kritik olduğu vakaları içerir. Bu gibi durumlarda, RV’nin ekokardiyografik bulguları disfonksiyon yüksek riskli PE’yi doğrular ve acil reperfüzyon tedavisi önerilir.blank

blank

b:Klinik olasılık değerlendirmesi için iki alternatif sınıflandırma şeması kullanılabilir, yani üç seviyeli bir şema (düşük, orta veya yüksek olarak tanımlanan klinik olasılık) veya iki seviyeli bir şema (PE olası değil veya PE olası).
c: Tedavi, PE için antikoagülasyon tedavisini ifade eder.
d: CTPA, segmental veya daha proksimal düzeyde PE gösteriyorsa PE tanısı olarak kabul edilir.
e: Klinik olasılığı yüksek olan hastalarda CTPA’nın negatif olması durumunda, PE’ye özgü tedaviyi kesmeden önce ileri görüntüleme testleri ile araştırma yapılması düşünülebilir.
blankGebelikte Pulmoner Tromboemboli

blank

blank

  • https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045

blank

Akut Koroner Sendromda Tanısal Algoritma ve Triyaj ESC 2020 Akıl Kartı

 

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz