Sepsis veya halk arasındaki yaygın tabiriyle kan zehirlenmesi, bir enfeksiyon hastalığı etkeninin kan dolaşımı yoluyla vücudun geneline yayılarak hastalık tablosu oluşturması durumudur.
Sepsis sendromları, değişken prognozlara sahip klinik bir sürekliliği kapsar.
Sepsisin ve en ciddi komplikasyonu olan septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen, çok yüksek mortalite riskine sahip; hatta etkilediği kişilerin üçte biri ile altıda birini kaybettirebilen önemli bir sağlık sorunudur.
Ülkemizde yılda 100000’den fazla vaka görülmektedir.
Yoğun bakım yatışlarının önemli bir kısmını septik şoktaki hastalar oluşturmaktadır.
Yoğun bakıma sepsis tanısı ile yatan hastaların yaklaşık yarısı acil servisten olmaktadır.
Sepsisin erken dönemde tanınması ve hedefe yönelik tedavi ile mortalite ve morbiditelerin önüne geçilebilir.
Bu yazımızda kılavuzun daha anlaşılır olabilmesi için önce eski kılavuzlardan bahsedeceğiz; sonrasında son kılavuz olan
“Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock” yani sepsis kılavuzunun 2021 güncellemesini anlatmaya çalışacağız.
Tanım
Sepsis tanımı ilk olarak 1991 yılında “SIRS (sistemik inflamatuvar yanıt); patojenin steril dokulara invazyonu sonucu gelişen inflamatuvar yanıt” ifadesiyle klinik uzlaşı raporu olarak yayımlanmıştır.
2001, 2016 ve 2021 yıllarında kılavuz güncellenerek günümüzdeki son hâlini almıştır.
Skorlama
Sofa skoru
Pratik kullanımı zor olmasına rağmen yoğun bakımlarda kullanımı etkin olan SOFA skoru, temelde 6 farklı sistemin organ yetmezliği yönünden değerlendirildiği bir skorlamadır.
Her sisteme 0-4 arası puan verilir.
Qsofa skoru
Kullanım pratikliği açısından hastane öncesi sistemlerde ve acil servislerde sepsis şüpheli olgularda qSOFA skoru kullanılabilmektedir.
Fakat qSOFA, sepsis için bir tarama aracı olarak kullanıma uygun değildir; sepsis tanısı alan hastada mortalite ya da kötü sonucu göstermede bir araç olarak kullanılabilir.
News
Hastanede yatan hastaların klinik kötüleşmesini taramak amacıyla geliştirilmiş bir skorlama sistemidir.
Her kriter 0-3 arasında puanlandırılır.
NEWS puanı 1-4 arasında ise düşük risk olarak nitelendirilir ve takip yalnızca bir hemşire ile yapılabilir.
NEWS puanı 5-6 ise orta risk olarak nitelendirilir; hastalar serviste bir hemşire ve bir doktor ile takip edilebilir.
NEWS puanı 7 ve üstünde ise yüksek riskli olarak değerlendirilir ve hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir.
Mews
Hastanede yatan hastalarda klinik kötüleşmeyi taramak amacıyla geliştirilen skorlama sistemlerinden birisidir.
NEWS uyarı sisteminin modifiye edilmiş versiyonudur.
Her kriter 0-3 arasında puanlanmıştır.
5 puan ve üzeri alan hastalar mortalite ve yoğun bakım ihtiyacı açısından yüksek risklidir.
Tedavi ve öneriler
2021 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock
Sepsis, konağın enfeksiyona karşı disregüle yanıtı sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden organ disfonksiyonudur.
Sepsis ve septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen ve etkilediği kişilerin üçte biri ile altıda birini kaybettirebilen önemli bir sağlık sorunudur.
Sepsisin gelişiminden sonraki ilk saatlerde erken teşhis ve uygun yönetim sonuçları iyileştirir.
Bu kılavuzdaki önerilerin, hastane ortamında sepsis veya septik şoklu yetişkin hastalara bakan klinisyenlere rehberlik etmesi amaçlanmıştır.
Bu kılavuzlardaki öneriler, farklı klinik değişkenler ile prezente olan hastaların yönetiminde klinisyenin karar verme kapasitesinin yerini alamaz.
Bu kılavuz ilkelerinin en iyi klinik uygulamayı yansıtması amaçlanmıştır.
Tarama ve erken tedavi
- Hastaneler ve sağlık sistemlerinde, akut olarak hastalanan, yüksek riskli hastalar için sepsis taraması ve tedavi için standart operasyon prosedürlerini içeren, sepsis için bir performans iyileştirme programının kullanılmasını öneriyoruz.
Güçlü öneri, tarama için orta kalitede kanıt düzeyi
Güçlü öneri, standart operasyon prosedürleri için çok düşük kalitede kanıt düzeyi - Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS, NEWS veya MEWS ile karşılaştırıldığında qSOFA’nın kullanılmasını önermiyoruz.
Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi - Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktatın ölçülmesini öneriyoruz.
Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi
Başlangıç resüsitasyon
4. Sepsis ve septik şok tıbbi acil durumlardan birisidir ve tedavi ve resüsitasyona hemen başlanmasını tavsiye ederiz. (En iyi uygulama beyanı)
5. Sepsis ve septik şok hastalarına sıvı resüsitasyonuna ilk 3 saatte en az 30 ml/kg kristaloid verilmesini öneriyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
6. Sepsis ve septik şoklu erişkinlerde sıvı resüsitasyonunun takibi için yalnızca fizik muayene ve statik ölçümler yerine dinamik ölçümlerin kullanılmasını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)
Açıklama
Dinamik parametreler, atım hacmi (SV), atım hacmi varyasyonu (SVV), nabız basıncı varyasyonu (PPV) veya varsa ekokardiyografi kullanılarak pasif bacak kaldırmaya veya sıvı bolusuna yanıtı içerir.
7. Sepsis ve septik şoklu erişkinlerde serum laktat kullanılarak, yüksek laktat düzeyleri olan hastalarda tedavinin laktatı düşürecek şekilde yönlendirilmesini öneriyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
Açıklama
Akut resüsitasyon sırasında serum laktat düzeyi, klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.
8. Septik şoklu yetişkinlerde diğer perfüzyon değerlerine ek olarak resüsitasyonu yönlendirmek için kapiller dolum süresini kullanmayı öneriyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
Ortalama arter basıncı
9. Vazopressör kullanılan septik şoklu yetişkinler için 65 mmHg ortalama arter basıncı hedefini öneriyoruz.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)
Yoğun bakıma kabul
10. Yoğun bakım ihtiyacı olan sepsis ve septik şoklu hastalar için 6 saat içinde yoğun bakım ünitesine kabul edilmesini öneririz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
Enfeksiyon
Enfeksiyon tanısı
11. Sepsis ve septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyon odağı doğrulanmamış hastada hastanın yeniden değerlendirilmesini ve alternatif tanıların araştırılmasını; alternatif bir neden varsa ya da enfeksiyon olasılığı düşükse ampirik antibiyotiklerin kesilmesini öneririz. (En iyi uygulama beyanı)
- Antimikrobiyal tedaviyi geciktirmeden, tedavi öncesi <45 dk içinde kan kültürü alınmalıdır.
- Kaynak olabileceği öngörülen diğer bölgelerden kültür alınmalıdır (idrar, BOS, diğer vücut sıvıları vb.).
Antibiyotik zamanı
12. Olası septik şok ya da yüksek olasılıklı sepsis olan yetişkinler için antibiyotiklerin tanıdan sonra 1 saat içinde başlanmasını öneririz.
Güçlü öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi (Septik şok)
Güçlü öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi (Şoksuz sepsis)
13. Şok olmadan sepsis olasılığı olan yetişkinler için akut hastalığın enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan nedenlerinin hızlı bir şekilde (başvurudan sonraki 3 saat içinde) değerlendirilmesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)
Açıklama
Hızlı değerlendirme; öykü ve klinik muayeneyi, akut hastalığın hem enfeksiyöz hem de enfeksiyöz olmayan nedenlerine yönelik testleri ve sepsisi taklit edebilen akut durumlar için acil tedaviyi içerir.
Mümkünse, hastanın başvurusunun enfeksiyöz bir nedeni olma olasılığına ilişkin bir karar verilebilmeli ve sepsis olasılığının yüksek olduğu düşünülüyorsa zamanında antimikrobiyal tedavi başlanabilmesi için başvurudan sonraki 3 saat içinde tamamlanmalıdır.
14. Şok olmadan sepsis olasılığı olan yetişkinler için sepsisin fark edildiği ilk 3 saat içinde antibiyotiklerin başlanmasını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
15. Enfeksiyon olasılığı düşük olan ve şokta olmayan yetişkinler için hastayı yakın takip etmeye devam ederken antibiyotiklerin ertelenmesini öneriyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
Antibiyotiğe başlamak için biyobelirteçler
16. Sepsis ve septik şok şüphesi olan yetişkinler için antibiyotiklerin ne zaman başlanacağına karar vermede, prokalsitonin + klinik değerlendirme kullanılmasını yalnızca klinik değerlendirme ile karşılaştırıldığında önermiyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
Antimikrobiyal seçimi
17. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) riski yüksek olan sepsis ve septik şok şüphesi olan yetişkinler için MRSA kapsamı olan antibiyotiklerin kullanılmasını öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)
18. MRSA riski düşük olan sepsis ve septik şok şüphesi olan yetişkinler için MRSA kapsamı olmayan antibiyotiklerin kullanımına karşı öneride bulunuyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
19. Sepsis veya septik şoklu ve çoklu antibiyotik direnci açısından yüksek riskli yetişkinlerde ampirik tedavide, tek bir gram negatif ajan yerine gram negatif kapsama sahip ikili antibiyotik kullanımını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)
20. Sepsis veya septik şoklu ve çoklu antibiyotik direnci açısından düşük riskli yetişkinlerde ampirik tedavide, tek bir gram negatif ajan yerine ikili gram negatif ajan kullanılmasını önermiyoruz.
(Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)
21. Sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde etken ve duyarlılık saptandıktan sonra çift gram negatif ajan kullanımını önermiyoruz.
(Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)
Antifungal tedavi
22. Mantar enfeksiyonu riski yüksek olan sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde ampirik antifungal tedavi kullanımını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)
23. Mantar enfeksiyonu riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde ampirik antifungal tedavi kullanımını önermiyoruz.
(Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)
Hemodinamik yönetim
Sıvı tedavisi
32. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda birinci basamak sıvı olarak kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz.
(Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)
33. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda normal salin yerine dengeli kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)
34. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için büyük miktarda kristaloid alan hastalarda albümin kullanılmasını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)
35. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda nişasta kullanılmamasını öneriyoruz.
(Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt düzeyi)
36. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda jelatin kullanılmamasını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)
Vazoaktif ajanlar
37. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için diğer vazopressörlere göre ilk seçenek olarak norepinefrin kullanılmasını öneriyoruz.
(Güçlü öneri)
- Dopamin (Yüksek kalite kanıt)
- Vazopressin (Orta kalite kanıt)
- Epinefrin (Düşük kalite kanıt)
- Selepressin (Düşük kalite kanıt)
- Anjiotensin II (Çok düşük kalite kanıt)
Açıklama
Norepinefrine ulaşılamadığı durumlarda alternatif olarak epinefrin veya dopamin kullanılabilir; ancak norepinefrin temini için çaba gösterilmelidir.
Aritmi riski yüksek hastalarda dopamin ve epinefrin kullanılırken dikkatli olunmalıdır.
38. Yetersiz MAP seviyeleri ile norepinefrin tedavisi gören septik şoklu hastalarda norepinefrin dozunu artırmak yerine vazopressin eklenmesini öneriyoruz.
(Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)
Açıklama
Pratikte genellikle norepinefrin dozu 0,25–0,5 μg/kg/dak aralığındayken tedaviye vazopressin eklenmektedir.
39. Norepinefrin ve vazopressin kullanımına rağmen MAP yetersiz ise epinefrin eklenmesini öneriyoruz.
(Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)
40. Septik şoklu erişkinlerde terlipressin kullanılmamasını öneriyoruz.
(Zayıf öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)
Kaynaklar
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
- Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest. 1992;101(6):1644-1655.
- Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31(4):1250-1256.
İigili Yazı
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar: CDC tedavi kılavuz önerileri (2021)
