Sepsis Kılavuzu 2021

0
2190

Sepsis veya halk arasındaki yaygın tabiriyle kan zehirlenmesi, bir enfeksiyon hastalığı etkeninin kan dolaşımı yoluyla vücudun geneline yayılarak hastalık tablosu oluşturması durumudur. Sepsis sendromları, değişken prognozlara sahip klinik bir sürekliliği kapsar. Sepsisin ve en ciddi komplikasyonu olan septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen çok yüksek mortalite riskline sahip hatta etkilediği kişilerin üçte biri ile altıda birini öldüren önemli bir sağlık sorunlarıdır.

Ülkemizde yılda 100000’den fazla vaka görülmektedir. Yoğun bakım yatışlarının önemli bir kısmını septik şoktaki hastalar oluşturmaktadır. Yoğun bakıma sepsis tanısı ile yatan hastaların yaklaşık yarısı acil servisten olmaktadır. Sepsisin erken dönemde tanınması ve hedefe yönelik tedavi ile mortalite ve morbiditelerin önüne geçilebilir.

Bu yazımızda kılavuzun daha anlaşılır olabilmesi için sizlere başlangıç eski kılavuzlardan bahsedeceğiz sonrasında son kılavuz olan  “Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock”  yani sepsis kılavuzunun 2021 güncellemesiniz sizlere anlatmaya çalışacağız.

blank

Sepsis tanımı ilk olarak 1991 yılında “SIRS (sistemik inflamatuvar yanıt); patojenin steril dokulara invazyonu sonucu gelişen inflamatuvar yanıt” ifadesiyle klinik uzlaşı raporu olarak yayınladıktan sonra 2001 , 2016 ve 2021 yılında kılavuz güncellenerek günümüzdeki son halini aldı.

blank

Sepsis-1 (1991) SIRS tanısı için aşağıdaki

kriterlerden

en az iki tanesi olmalı

  • Vücut

sıcaklığının >38oC

ya da <36oC

  • Nabız>90atım/dk
  • Solunum sayısı>20 soluk/dk ya da arter kanında PCO2<32mmHg
  • Lökosit sayısı>12000/mm3 ya da <4000/mm3 ya da blast hücre sayısı>%10

Sepsis SIRS varlığı ile birlikte enfeksiyon kliniği

Ağır Sepsis Sepsis ile birlikte organ disfonksiyonu

Septik Şok Tedaviye yanıt vermeyen hipotansiyon ve hipoperfüzyon bulguları

Sepsis-2 (2001) SIRS, Sepsis, Ağır Sepsis ve Septik Şok tanımları aynı çerçeveler daha düzgün sınırlar ile belirlenmiş

Organ disfonksiyonları; 

  • Arteriyal

hipoksemi

  • Akut oligüri/kreatinin artışı
  • Koagülasyon bozukluğu
  • Paralitik ileus
  • Trombositopeni
  • Hiperbilirübinemi
  • Kapiller geri dönüşte azalma

İnflamasyon belirteçleri

  • Lökositoz/lökopeni
  • Plazma CRP
  • Plazma prokalsitonin

Hemodinamik belirteçler 

  • Arterial hipotansiyon
    • SKB<90mmHg
    • OAB<70mmHg
    • SKB’da normalin %40’ı düşme
  • SvO2>%70
  • Kardiyak indeks>3,5L/dk/m3

Mevcut kılavuzda sadeleştirme ve yönetimde uygulanacak protokoller

  • Santral venöz kateter uygulanması
  • Arter yolu
2004/ 2008/ 2012
Sepsis-3 (2016) SIRS tanısından vazgeçildi

Sepsis vücudun enfeksiyona düzensiz yanıtına bağlı hayatı tehdit eden organ yetmezliği

Sepsis tanısı şüpheli/tanılı enfeksiyon ile birlikte qSOFA kriterlerinden ikiden fazla olması

Ağır sepsis  tanısından vazgeçildi

Septik Şok Sepsis tanısı olan hastanın OAB >65mmHg olması için vazopressör ihtiyacı ve laktat düzeyi>2mmol/L  

Surviving sepsis campaign (2021) İnfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtına bağlı organ disfonksiyonu.

Organ Disfonksiyonu: İnfeksiyona bağlı olarak SOFA skorunda ≥2 puanlık akut artış.

 

blank

Sofa Skoru

Pratik kullanımı zor olmasına rağmen yoğun bakımlarda kullanımı etkin olan SOFA skoru, temelde 6 farklı sistemin organ yetmezliği yönünden değerlendirildiği bir skorlamadır. Her sisteme 0-4 arası puan verilir.

Tutulan sistemler 0 PUAN 1 PUAN 2 PUAN 3 PUAN 4 PUAN
Solunum 

PaO2/FiO2

≥400 <400 <300 <200 <100
Koagülasyon 

Plt sayısı *103/ml

≥150 <150 <100 <50 <20
Karaciğer 

Bilirübin mg/dL

<1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0
Kardiyovasküler 

OAB

OAB ≥70mmHg OAB <70mmHg Dopamin <5 ya da Dobutamin kullanımı Dopamin 5,1-15 ya da epinefrin ≤0,1 ya da norepinefrin ≤0,1 Dopamin >15 ya da epinefrin >0,1 ya da norepinefrin >0,1
Santral Sinir Sistemi 

GKS

15 13-14 10-12 6-9 <6
Renal

Kreatin

<1,2 1,2-1,9 2,0-,4 3,5-4,9 idrar çıkışı<500 >5,0 idrar çıkışı<200

qSOFA Skoru

Kullanım pratikliği açısından hastane öncesi sistemlerde ve acil servislerde sepsis süpheli olgularda qSOFA skoru kullanılabilmektedir. Fakat qSOFA sepsis için tarama aracı olarak kullanımı uygun değildir. sepsis tanısı alan hastada mortalite ya da kötü sonucu göstermede bir araç olarak kullanılabilir.

0 Puan 1 puan
Solunum Sayısı

>22 soluk/dk

Evet Hayır
Mental Durum Değişikliği Evet Hayır
Sistolik Kan Basıncı

≤100 mmHg

Evet Hayır

 

2021 Surviving sepsis campaing: international guidelines for management of sepsis and septic shock
1.Hastaneler ve sağlık sistemleri için hastaların akut dönemde sepsis için taranmasını, yüksek riskli hastaların belirlenmesini ve tedavi için standart bir prosedür yürütmek için sepsis iyileştirme programının kullanılmasını öneriyoruz. (Güçlü öneri)

2.Sepsis veya septik şok için tarama aracı olarak qSOFA kullanımını SIRS, NEWS ya da MEWS kullanımı ile karşılaştırıldığında önermiyoruz. (Güçlü öneri)

3.Sepsis şüphesi olan yetişkinlerde kan laktat düzeyinin ölçülmesini öneririz. (Zayıf öneri)

NEWS (National Early Warning Score)

Hastanede yatan hastaların klinik kötüleşmesini taramak amacıyla geliştirilmiş bir skorlama sistemidir. Her kriter 0-3 arasında puanlandırılır. NEWS puanı 1-4 arasında ise düşük nitelendirilir takip yalnızca bir hemşire ile yapılabilir. NEWS puanı 5-6 ise orta olarak nitelendirilir hastalar serviste bir hemşire ve bir doktor ile takip edilebilirler. NEWS puanı 7 ve üstünde ise yüksek riskli olarak değerlendirilirler ve hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir.

3 2 1 0 1 2 3
Solunum Sayısı soluk/dk ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25
Oksijen Saturasyonu % ≤91 92-93 94-95 ≥96
Oksijen desteği var mı? Hayır Evet
Vücut Sıcaklığı oC ≤35 35,1-36 36,1-38 38,1-39 ≥39,1
Sistolik Kan Basıncı mmHg ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220
Kalp Atış Hızı nabız/dk ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131
AVPU puanı  A V,P,U

MEWS (Modified Early Warning Score)

Hastanede yatan hastalarda klinik kötüleşmeyi taramak amacıyla geliştirilen skorlama sistemlerinden birisidir. NEWS uyarı sisteminin modifiye edilmiş versiyonudur. Her kriter 0-3 arasında puanlanılmıştır. 5 puan ve üzeri alan hastalar mortalite ve yoğun bakım ihtiyacı açısından yüksek risklidir.

3 2 1 0 1 2 3
Sistolik Kan Basıncı mmHg ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200
Kalp Atış Hızı nabız/dk ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
Solunum Sayısı soluk/dk ≤8 9-14 14-20 21-29 ≥30
Vücut Sıcaklığı oC ≤35 35,1-38,4 ≥38,4
AVPU puanı  A  V  P U

Tedavi ve Öneriler

2021 Surviving sepsis campaing: international guidelines for management of sepsis and septic shock

Sepsis, konağın enfeksiyona karşı disregüle yanıtı sonucu oluşan ve hayatı tehdit eden organ  disfonksiyonudur. Sepsis ve septik şok, her yıl dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen ve etkilediği kişilerin üçte biri ile altıda birini öldüren önemli bir sağlık sorunlarıdır. Sepsisin gelişiminden sonraki ilk saatlerde erken teşhisi ve uygun yönetimi sonuçları iyileştirir. Bu kılavuzdaki önerilerin, hastane ortamında sepsis veya septik şoklu yetişkin hastalara bakan klinisyenlere rehberlik etmesi amaçlanmıştır. Bu kılavuzlardaki öneriler, farklı  klinik değişkenler ile prezente olan hastaların yönetiminde klinisyenin karar verme kapasitesinin yerini alamaz. Bu kılavuz ilkelerinin en iyi klinik uygulamayı yansıtması amaçlanmıştır.

Tarama ve Erken Tedavi

  1. Hastaneler ve sağlık sistemlerinde, akut olarak hastalanan, yüksek riskli hastalar için sepsis taraması ve tedavi için standart operasyon prosedürlerini içeren, sepsis için bir performans iyileştirme programının kullanılmasını öneriyoruz.
    Güçlü Öneri, tarama için orta kalitede kanıt düzeyi
    Güçlü Öneri, standart operasyon prosedürleri için çok düşük kalitede kanıt düzeyi
  2. Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS, NEWS veya MEWS ile karşılaştırıldığında qSOFA’nın kullanılmasını önermiyoruz.
    Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi
  3.  Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktatın ölçülmesini öneriyoruz.
    Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi

Başlangıç Resüsitasyon

4. Sepsis ve septik şok tıbbi acil durumlardan birisidir ve tedavi ve resüsitasyona hemen başlanmasını tavsiye ederiz. (En iyi uygulama beyanı)

5. Sepsis ve septik şok hastalarına sıvı resüsitasyonuna ilk 3 saatte en az 30 ml/kg kristaloid sıvı verilmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

6. Sepsis ve septik şoklu erişkinlerde sıvı resüsitasyonunun takibi için yalnızca fizik muayene ve statik muayeneler yerine dinamik ölçümlerin kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Açıklama
Dinamik parametreler, atım hacmi (SV), atım hacmi varyasyonu (SVV), nabız basıncı varyasyonu (PPV) veya varsa ekokardiyografi kullanılarak pasif bacak kaldırmaya veya sıvı bolusuna yanıtı içerir.

7. Sepsis ve septik şoklu erişkinlerde serum laktat kullanılamaması durumunda, yüksek laktat düzeyini olan hastalarda serum laktatını düşürecek şekilde tedavinin yönlendirilmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Açıklama
Akut resüsitasyon sırasında serum laktat düzeyi, klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.

8. Septik şoklu yetişkinlerde diğer perfüzyon değerlerine ek olarak resüsitasyonu yönlendirmek için kapiller dolum süresini kullanmayı öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Ortalama Arter Basıncı

9. Vazopressör kullanılan septik şoklu yetişkinler için 65 mmHg ortalama arter basıncını hedef olarak öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Yoğun Bakıma Kabul

10. Yoğun bakım ihtiyacı olan sepsis ve septik şoklu hastalar için 6 saat içinde yoğun bakım ünitesine kabul edilmesini öneririz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Enfeksiyon

Enfeksiyon Tanısı

11. Sepsis ve septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyon odağı doğrulanmamış hastada hastanın tekrar değerlendirilmesini ve alternatif tanıların araştırılmasını eğer bir alternatif neden varsa ya da güçlü bir şüphe varsa ampirik antibiyotiklerin kesimesini öneririz. (En iyi uygulama beyanı)

    • Antimikrobiyal tedaviyi geciktirmeden <45 dk tedaviden önce kan kültürü alınmalıdır
    • Kaynak olabileceği öngörülen diğer bölgelerden kültür alınmalıdır(idrar, BOS, diğer vücut sıvılar…)

Antibiyotik Zamanı

12. Olası septik şok ya da yüksek ihtimal sepsis olan yetişkinler için antibiyotiklerin tanıdan sonra 1 saat içinde başlanmasını öneririz.

Güçlü Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi (Septik şok)
Güçlü Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi (Şoksuz sepsis)

13. Şok olmadan sepsis olasılığı olan yetişkinler için akut hastalığın bulaşıcı ya da bulaşıcı olmayan nedenlerinin hızlı bir şekilde (başvurudan sonraki 3 saat içinde) değerlendirilmesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

Açıklama
Hızlı değerlendirme, öykü ve klinik muayeneyi, akut hastalığın hem enfeksiyöz hem de enfeksiyöz olmayan nedenlerine yönelik testleri ve sepsisi taklit edebilen akut durumlar için acil tedaviyi içerir. Mümkünse bu, hastanın başvurusunun enfeksiyöz bir nedeni olma olasılığına ilişkin bir karar verilebilmeli ve sepsis olasılığının yüksek olduğu düşünülüyorsa zamanında antimikrobiyal tedavi başlanabilmesi için başvurudan sonraki 3 saat içinde tamamlanmalıdır.

14. Şok olmadan sepsis olasılığı olan yetişkinler için sepsisin fark edildiği ilk 3 saat içinde antibiyotiklerin başlanmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

15. Enfeksiyon olasılığı düşük olan ve şok geçirmeyen yetişkinler için hastayı yakın takip etmeye devam ederken antibiyotiklerin ertelenmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Antibiyotiğe Başlamak için Biyobelirteçler

16. Sepsis ve septik şok şüphesi olan yetişkinler için antibiyotiklerin ne zaman başlanacağına prokalsitonin artı klinik değerlendirme kullanılmasını sadece klinik değerlendirme kullanılması ile karşılaştırarak önermiyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

blank

Antimikrobiyal Seçimi

17. Metisiline dirençli stafilokok aureus (MRSA) riski yüksek olan sepsis ve septik şok şüphesi olan yetişkinler için, MRSA kapsamı olan antibiyotiklerin kullanımı öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

18. Metisiline dirençli stafilokok aureus(MRSA) riski düşük olan sepsis ve septik şok şüphesi olan yetişkinler için, MRSA kapsamı olmayan antibiyotiklerin kullanılmasına karşı öneride bulunuyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

19. Sepsis veya septik şoklu ve çoklu antibiyotik direnci açısından yüksek riskli yetişkinler için ampirik tedavi için bir gram negatif ajan yerine, gram negatif kapsama sahip ikili antibiyotik öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

20. Sepsis veya septik şoklu ve çoklu antibiyotik direnci açısından düşük riskli yetişkinler için ampirik tedaviye tek bir gram negatif ajan yerine ikili gram negatif ajan kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

21. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için neden olan ajan ve duyarlılığı tespit edildikten sonra çift gram negatif ajan kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Antifungal Tedavi

22. Mantar enfeksiyonu riski yüksek olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için antifungal ampirik tedavi kullanımını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

23. Mantar enfeksiyonu riski düşük olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için ampirik antifungal tedavinin kullanımını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Fungal Enfeksiyon için Risk Faktörleri

Kandida sepsisi için risk faktörleri

  • Birden fazla alanda kandida kolonizasyonu
  • Serum Beta-D-Glucan gibi belirteçler
  • Nötropeni
  • İmmunsupresyon
  • Ciddi hastalık varlığı (Yüksek APACHE skoru)
  • Uzamış yoğun bakım yatışı
  • Santral venöz kateter ya da damar içi materyal varlığı
  • Enjeksiyon yolu ile ilaç uygulayan kişiler
  • Total parenteral beslenme
  • Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
  • Gastrointestinal sistem perforasyonları ya da anostomoz kaçakları
  • Acil gastrointestinal  ya da hepatobilier cerrahi
  • Akut böbrek yetersizliği ve hemodiyaliz
  • Ciddi termal yanıklar
  • Geçirilmiş cerrahi

Endemik küfler için risk faktörleri (Kriptokoklar, Histoplazma, Blastomikoz, Kokkidioidomikoz)

  • Kriptokoklar, histoplazma, blastomikoz için antijen markerlar
  • HIV enfeksiyonu
  • Solid organ transplantasyonu
  • Yüksek doz kortikosteroid tedavi
  • Hematopoetik kök hücre nakli
  • Biyolojik yanıt düzenleyici ilaçlar
  • Diabetes mellitus

İnvaziv küf enfeksiyonları için risk faktörleri

  • Nötropeni
  • Serum ya da bronkoalveolar lavajda Galaktomannan gibi belirteçler
  • Hematopoetik kök hücre nakli
  • Solid organ transplantasyonu
  • Yüksek doz kortikosteroid tedavi

Antiviral Tedavi

24. Antiviral ajanların kullanımı konusunda herhangi bir öneride bulunmuyoruz.

Antibiyotiklerin Verilişi

25. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için ilk bolusun ardından idame tedavi için uzun süreli beta-laktam infüzyonu kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Farmakokinetikler ve Farmakodinamikler

26. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için kabul edilen farmakokinetik /farmakodinamik prensiplere ve spesifik ilaç özelliklerine dayalı antibiyotiklerin dozlama stratejileri optimize edilmesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

27. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için acil kaynak kontrolü için spesifik bir anatomik enfeksiyonun tanımlanmasını ya da dışlanmasını ve en kısa sürede kaynak kontrolü müdahalesinin sağlanmasını öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

Kaynak Kontrolü

28. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için olası intravasküler yerleşimli kaynağın ya da cihazın, diğer damaryolu sağlandıktan sonra derhal çıkarılmasını öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

Antibiyotiklerin Azaltılması

29. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için antibiyotikler için sabit sürelerin değerlendirilmesi yerine günlük değerlendirme ile takip edilerek antibiyotiklerin azaltılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Antibiyotiklerin Süresi

30. Başlangıçta sepsis ya da septik şok tanısı alan ve yeterli kaynak kontrolü sağlanan hastalar için antibiyotik tedavisinin daha uzun süreler yerine kısa süreli kullanımını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Antibiyotiklerin Kesilmesi için Biyobelirteçler

31. Başlangıçta sepsis ya da septik şok tanısı alan ve optimal tedavi süresi belirsiz hastaların kaynak kontrolü olan yetişkinler için, sadece klinik değerlendirme yerine antibiyotiklerin kesilmesi için prokalsitonin kullanımı ile klinik değerlendirmenin birlikte yapılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Spesifik İlaç Grupları için PK/PD Bazlı Doz Rehberi

İlaç ya da ilaç grupları

Bakteri ölümü ya da etkinlik ilişkili PK/PD Indeksi

İlaç konsantrasyon hedefi Doz ayarlamada dikkat edilecekler
Antibakteriyeller
Aminoglikozidler AUC0–24/MIC; Cmax/MIC AUC 70–100 Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilerek uzun doz aralıkları ile uygulanmalıdır
Cmax/MIC 8–10
Beta-laktamlar fT>MIC Cmin > MIC Uzamış infüzyon ile verilmeli, kilo ve renal fonskiyon değerlendirilmelidir
Kolistin AUC0–24/MIC Belirtilmemiş Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir
Daptomisin AUC0–24/MIC; Cmax/MIC AUC0–24/MIC > 200 Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir
Flourokinolonlar AUC0–24/MIC; Cmax/MIC AUC0–24/MIC 80–125 Hastanjın renal fonksiyonu değerlendirilmelidir
Vankomisin AUC0–24/MIC AUC0–24/MIC 400 Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir
Antifungaller
Flukanazol AUC0–24/MIC AUC0–24/MIC 100 Hastanın kilo ve renal fonksiyonu değerlendirilmelidir
Posakanazol AUC0–24/MIC Cmin 1–4 mg/L   Formulasyon için spesifik dozu kullanın
Vorikanazol AUC0–24/MIC Cmin 2–6 mg/L Hastanın kilosu değerlendirilmelidir
AUC0-24 0 ila 24 saat arasındaki konsantrasyon-zaman eğrisi altındaki alanın oranı, MIC minimum inbibitör konsantrasyonu,fT>MIC serbest antibiyotik plazma konsantrasyonunun MİK değerinin üzerinde olduğu süre, Cmax  maksimum serum konsantrasyonu, Cmin  minimum serum konsantrasyonu

 

Kliniğe göre verilen ampirik antibiyotik tedavilerinin uzun süreli kullanımı ile kısa süreli kullanımının karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalar

 Populasyon/Hastalık RCT/Sistematik Derleme Kısa Süreli Uzun Süreli  Sonuçlar
 

Pnömoni

 

Capellier (2012)

 

8 gün

 

15 gün

 

Fark yok

Chastre (2003) 8 gün 15 days Fark yok
El Moussaoui (2006)
Fekih Hassen (2009)
File (2007)
3 gün
7 gün
5 gün
8 gün
10 gün
7 gün
Fark yok
Fark yok
Fark yok
Kollef (2012) 7 gün 10 gün Fark yok
Leophonte (2002) 5 gün 10 gün Fark yok
Medina (2007) 8 gün 12 gün Fark yok
Siegel (1999) 7 gün 10 gün Fark yok
Tellier (2004) 5 gün 7 gün Fark yok
Bakteriyemi Chaudhry (2000) 5 gün 10 gün Fark yok
Runyon (1991) 5 gün 10 gün Fark yok
Yahav (2018) 7 gün 14 gün Fark yok
Intra‑abdominal enfeksiyon Montravers (2018) 8 gün 15 gün Fark yok
Sawyer (2015) Maks. 5 gün Maks. 10 gün Fark yok
Üriner sistem enfeksiyonu Peterson (2008) 5 gün 10 gün Fark yok

Hemodinamik Yönetim

Sıvı Tedavisi

32. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda birinci basamak sıvı olarak kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

33. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda normal salin yerine dengeli kristaloidlerin kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

34. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için büyük miktarda kristaloid alan hastalarda albümin kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

35. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda nişasta kullanılmamasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, yüksek kalitede kanıt düzeyi)

36. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için resüsitasyonda jelatin kullanılmamasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Vazoaktif Ajanlar

37. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için diğer vazopressörlere göre ilk seçenek olarak norepinefrin kullanılmasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri)

    • Dopamin (Yüksek kalite kanıt)
    • Vazopressin (Orta kalite kanıt)
    • Epinefrin (Düşük kalite kanıt)
    • Selepressin (Düşük kalite kanıt)
    • Anjiotensin II (Çok düşük kalite kanıt)

Açıklama
Noradrenaline ulaşılamadığı durumlarda, alternatif olarak adrenalin veya dopamin kullanılabilir; ancak noradrenalin temini için çaba gösterilmelidir. Aritmi gelişimi açısından riskli hastalarda dopamin ve epinefrin kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

38. Yetersiz MAP seviyeleri ile norepinefrin tedavisi gören sepitk şoklu hastalar için norepinefrin dozunu arttırmak yerine vazopressin eklenmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Açıklama
Pratiğimizde, genellikle noradrenalin dozu 0.25–0.5 μg/kg/dak. aralığındayken tedaviye vazopressin eklemekteyiz.

39. Norepinefrin ve vazopressin kullanımına rağmen MAP yetersiz düzeyde ise epinefrin eklenmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

40. Septik şoklu erişkinlerde terlipressin kullanılmamasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

blank

41. Septik şok ve kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda yeterli sıvı replasmanı ve kan basıncına rağmen hipoperfüzyon bulgularının devam etmesi halinde noradrenaline dobutamin eklenmesinin ya da adrenalinin tek başına kullanılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

42. Septik şok ve kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda yeterli sıvı replasmanı ve kan basıncına rağmen hipoperfüzyon bulgularının devam etmesi halinde, levosimendan kullanılmasının uygun olmadığını düşünüyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Monitörizasyon ve İntravasküler Erişim

43. Septik şoklu hastalarda mümkün olan en kısa sürede ve kaynaklar dahilinde invazif arteriyal kan basıncı izlenmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

44. Septik şok hastalarında, vazopressör tedavilerin santral venöz erişim sağlanana kadar periferik yoldan verilmesinin uygun olduğunu öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Açıklama
Vazopressörler için periferik bir yol kullanılacak ise vazopressör kısa süreli verilmeli ve antekübital fossa içindeki ya da proksimalindeki bir venden uygulanmalıdır

Sıvı Dengesi

45. İlk resüsitasyondan donra hala hipoperfüzyon ve hacim yetersizliği belirtileri olan sepsis ve septik şoklu hastalarda ilk 24 saatte sıvı kısıtlayıcı ya da liberal sıvı stratejisi kullanılması konusunda yeterli kanıt yoktur.

Açıklama
Sıvı resüsitasyonu yalnızca hipoperfüzyon bulguları devam eden hastalarda yapılmalıdır.

Ventilasyon

Oksijen hedefi

46. Sepsisin neden olduğu hipoksemik durumlar için konservatif oksijenizasyon yöntemleri için önerilerde bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi

47. Sepsisin neden olduğu hipoksemik solunum yetmezliği için invaziv olmayan yüksek akışlı nazal oksijenin kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Non‑invaziv ventilasyon

48. Sepsisin neden olduğu hipoksemik solunum yetmezliği için invazif ventilasyon yerine invaziv olmayan ventilasyonun kullanılmasına ilişkin yeterli kanıt yoktur.

Akut Respiratuar Distres Sendromunda (ARDS) koruyucu ventilasyon

49. Sepsis kaynaklı ARDS için yüksek tidal hacim(> 10mL/kg) yerine düşük tidal hacimli (6 mL/kg) ventilasyon stratejisini öneriyoruz. (Güçlü Öneri, yüksek kalitede kanıt düzeyi)

50. Sepsis kaynaklı ciddi ARDS için yüksek basınçlı plato basınçları yerine 30 cmH2O plato basınç üst sınırını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

51. Sepsis kaynaklı orta şiddetli ARDS için düşük PEEP yerine daha yüksek PEEP kullanılmasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

ARDS Dışı Solunum Yetmezliğinde Düşük Tidal volüm

52. Sepsis kaynaklı solunum yetmezliği için (ARDS olmayan) yüksek tidal hacimli ventilasyona kıyasla düşük tidal hacimli ventilasyon kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Rekruitment Manevraları

53. Sepsis kaynaklı orta şiddetli ARDS için geleneksel iyileştirme manevralarını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Pron Ventilasyon

54. İyileştirme manevraları kullanılırken PEEP arttırma stratejisi kullanmayı önermiyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

55. Sepsis kaynaklı orta şiddetli ARDS için günde 12 saatten fazla prone ventilasyon kullanılmasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Nöromüsküler Bloker Ajanlar

56. Sepsis kaynaklı orta şiddetli ARDS için nöromusküler bloke edici ajanların sürekli infüzyonu yerine aralıklı boluslar şeklinde kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO)

57. Sepsis kaynaklı ciddi ARDS için konvansiyonel mekanik ventilasyonun başarısız olduğu durumlarda uygun altya varlığında veno-venöz ECMO kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Ek Tedaviler

Kortikosteroidler

58. Septik şoklu ve devam eden vazopressör tedavi gereksinimi olan yetişkinler için IV kortikostreroid kullanımını öneriyoruz.(her 6 saatte bir 50 mg hidrokortizon ya da 200mg 24 saat infüzyon) (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Açıklama
Septik şok tablosunda olan yetişkinlerde kullanılan tipik kortikosteroid, her 6 saatte bir 50 mg iv verilen veya 200 mg/gün doz sürekli iv infüzyon olarak verilen hidrokortizondur. Bunun, en az 4 saattir  ≥ 0.25 μg/kg/dak. dozunda norepinefrin veya epinefrin alan hastalarda başlanması tavsiye edilir.

Kan Temizleme

59. Septik şoklu hastalarda Polimiksin B hemoperfüzyonu kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Kırmızı Kan Hücresi (RBC) Transfüzyon Hedefleri

60. Diğer kan saflaştırma teknikleri kullanımına ilişkin önerilerde bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

61. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için kısıtlayıcı bir transfüzyon stratejisi kullanmayı öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Açıklama
Kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi tipik olarak 70 g/L’lik hemoglobin konsantrasyonunu transfüzyon eşiği olarak belirlemekle beraber, RBC transfüzyonu sadece hemoglobin konsantrasyonu ile yönlendirilmemelidir. Hastanın genel klinik durumu ve akut miyokardal iskemi, şiddetli hipoksemi veya akut kanama gibi  durumların varlığının birlikte değerlendirilmesi gereklidir.

İmmünoglobulinler

62. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için intravenöz immünglobülin kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Stres Ülser Profilaksisi

63. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için gastrointestinal kanama risk faktörleri mevcutsa stres ülseri profilaksisi kullanmayı öneriyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Venöz Tromboembolizm (VTE) Profilaksisi

64. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için venöz tromboemboli için kontrendikasyonu yoksa profilaksi kullanılmasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

65. Sepsis ve septik şoklu yetişkinlerde venöz tromboemboli profilaksisi için UFH yerine DMAH kullanılmasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

66. Sepsis ve septik şoklu yetişkinlerde venöz tromboemboli profilaksisi için yalnızca farmakolojik profilaksi yerine farmakolojik profilaksiye ek olarak mekanik profilaksi kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Renal Replasman Tedavisi

67. Renal replasman tedavisi gerektiren sepsis veya septik şoklu ve ABH’li erişkinlerde, ya sürekli veya aralıklı renal replasman tedavisi uygulanmasını tavsiye ediyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

68. Böbrek replasman tedavisi için kesin endikasyon bulunmayan sepsis ve septik şoklu ABY’li hastalarda renal replasman tedavisi kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Kan Şekeri Kontrolü

69. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için insülin tedavisine  ≥180mg/dL düzeyinde başlanmasını öneriyoruz. (Güçlü Öneri, orta kalitede kanıt düzeyi)

Açıklama
İnsülin tedavisinin başlatılmasının ardından, tipik hedef kan şekeri aralığı 144-180 mg/dL (8-10 mmol/L)’dir.

C Vitamini

70. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Bikarbonat tedavisi

71. Septik şok ve hipoperfüzyona bağlı laktik asidemisi olan hastalarda hemodinamiyi iyileştirmek için ya da vazopressör desteğini azaltmak için sodyum bikarbonat tedavisi kullanılmasını önermiyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

72. Septik şok, ciddi metabolik asidoz (pH<7,2) ve AKIN 2-3 olan erişkinlerde sodyum bikarbonat kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Beslenme

73. Enteral beslenebilen sepsis veya septik şoklu yetişkinlerde enteral beslenmenin erken başlatılmasını (72 saat içinde ) öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Bakım Hedefleri

74. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için bakım ve prognoz hedeflerinin hasta ve aileleri ile tartışılmasını öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

75. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için bakım ve prognoz hedeflerinin en geç 72 saa içinde ele alınmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

76. Bakım tartışmasının hedeflerini tetikleyecek herhangi bir spesifik standartlaştırılmış kritere yönelik öneride bulunmak için yeterli kanıt yok.

Palyatif Bakım

77. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için palyatif bakım ilkelerinin hastanın acısını hafifletmek için aile ve hastayla uygun şekilde tedavi planına eklenmesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

78. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için klinisyenlerin kararına göre uygun tüm hastalar yerine uygun görülen hastalara palyatif bakım konsültasyonunu öneriyoruz.(Zayıf Öneri, düşük kalitede kanıt düzeyi)

Emsal Destek Grupları

79. Sepsis ve septik şoktan kurtulan erişkinler ve aileler için akran destek gruplarına yönlendirmeyi öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Bakım Devirleri

80. Sepsis ve septik şoklu yetişkinler için bakım sürecinde hasta devredilmesi ve kurum değiştirmesi gibi durumlarda devredilme sürecinin uygun prosedürel şekilde yapılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

81. Olağan devir işlemlerinin yerine herhangi bir özel yapılandırılmış devir aracının kullanılmasına yönelik öneride bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Ekonomik ve Sosyal Destek Taraması

82. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve aileleri için sosyal ve ekonomik destek için tarama yapılması ve bu ihtiyaçların giderilmesi için gerekli yönlendirmelerin yapılmasını öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

Hasta ve Aileleri için Sepsis Eğitimi

83. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve aileleri için hastaneden taburcu olmadan önce yazılı ve sözlü olarak sepsis takip eğitimi(tanı, tedavi, yoğun bakım, sepsis sonrası sendrom) verilmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

Paylaşılmış Karar Verme

84.  Sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve aileleri için taburculuk planı öncesinde taburculuğa uyum sağlama süreci için klinik ekip ile ortak karar alma fırsatı verilmesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

Taburculuk Planlaması

85. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve aileleri için servise geçiş sırasında yoğun bakımdan servise geçiş programı kullanılmasını öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

86. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için hem yoğun bakım sürecinde hem de hastaneden taburcu olurken ilaç tedavi dengelenmesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

87. Sepsis veya septik şoktan kurtulan yetişkinler ve aileleri için hastaneden taburculuğunda yoğun bakım kalış süresi, sepsis ilişkili tanıları, tedavileri ve sepsis sonrası sık görülen komplikasyonlara yönelik bilgilerin yer aldığı yazılı ve sözlü epikiriz verilmesini öneririz. (En iyi uygulama beyanı)

88. Yeni bozukluklar geliştiren sepsis ve septik şoklu yetişkinler için hastane taburculuk planlarının uzun vadeli sekellerini yönetebilecek klinisyenlerden takibi içermesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

89. Hastaneden taburculuk sonrası rutin takiple karşılaştırıldığında erken takip konusunda öneride bulunmak için yeretli kanıt yoktur.

Bilişsel Terapi

90. Sepsis ve septik şoktan kurtulan yetişkinler için erken bilişsel terapi önerisinde bulunmak için yeterli kanıt yoktur.

Taburculuk Sonrası İzlem

91. Sepsis ve septik şoktan kurtulan yetişkinler için taburculuktan sonra fiziksel, bilişsel ve duygusal değerlendirilmesini ve takip edilmesini öneriyoruz. (En iyi uygulama beyanı)

92. Sepsis ve septik şoktan kurtulan yetişkinler için mümkünse kritik hastalık sonrası takip programına yönlendirilmesini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

93. Sepsis ve septik şoktan kurtulan 48 saatten fazla mekanik ventilasyonda kalan ya da 72 saatten fazla yoğun bakımda kalan yetişkinler için hastane sonrası rehabilitasyon programına yönlendirilmelerini öneriyoruz. (Zayıf Öneri, çok düşük kalitede kanıt düzeyi)

blank

  • https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2021/11000/surviving_sepsis_campaign__international.21.aspx
  • https://www.yogunbakim.org.tr/haberler/7887/sepsiste-sag-kalim-kampanyasi-2021-rehberi-turkcesi
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8486643/
  • https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2015/10/Sepsiste-Tedavi-G%C3%B6knur-YAPAR-TOROS.pdf
  • https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23295778/
  • https://www.mdcalc.com/calc/1875/modified-early-warning-score-mews-clinical-deterioration

blank

Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar CDC Tedavi Kılavuz Önerileri 2021

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz