Tetanoz Hastalığına Acil Servis Yaklaşımı

Tetanoz; Clostridium tetani’nin ürettiği ekzotoksinlerin neden olduğu akut gelişen, ölümcül seyredebilen bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde az görülse de ileri yaş grubunda özellikle 60 yaş üzerinde yüksek mortalitesi nedeniyle önem arz etmektedir. Ülkemizde tetanoz profilaksisi çocukluk çağı aşı takviminde de yer alması ve acil servislerde uygulanan tetanoz aşılama ve immünglobülin uygulamaları ile sağlanmaktadır.

Daha önce sitemizde tetanoz profilaksisi ile ilgili güncel bir paylaşımda bulunmuştuk. Konu ile ilgili profilakside değişen bir durum söz konusu değil; eski yazımıza buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda tetanoz hastalığı ile ilgili genel bilgiler vermeyi hedefliyoruz.

EPİDEMİYOLOJİ

Kaynak açısından zengin ülkelerde çocukların neredeyse evrensel olarak aşılanması nedeniyle, bu bölgelerde tetanoz insidansı 1940’tan bu yana önemli ölçüde ve istikrarlı bir şekilde düşmüştür. Tetanozlu hastaların çoğu, tam seri tetanoz toksoid bağışıklama öyküsünden yoksun olan ve bir yaralanmayı takiben yetersiz profilaksi alan hastaları içermektedir.

ETİYOLOJİ

Tetanoz hastalığı etkeni olan bakteri Clostridium tetani gram pozitif anaerobik bir basildir. Basil yapıdaki bakterilerin özelliklerinden olan sporlu yapıya dönüşme yeteneğine sahiptir. Clostridium tetani’nin sporlu formu doğada bulunan oldukça dirençli yapıda olan ve vücuda ilk giren formudur. Dokuya girdikten sonra oksijen basıncı azalınca vejetatif forma dönüşür ve toksin üretimine başlar.

Hastalığın bulaşması için Tetanoz sporlarının doku içerisine inokülasyonu temeldir. İnsandan insana geçiş yoktur.

Tetanoz İçin Riskli Yaralanmalar:

• Geniş doku hasarı olan (major yanıklar gibi) veya 1 cm den derin yaralar.
• Yıldız biçiminde, düzgün olmayan, şekilsiz, bir kısmı kopmuş yaralar.
• Ateşli silah, ezilme, yanık, donma ile meydana gelen yaralar.
• Delici yaralanmalar (steril olmayan enjeksiyonlar dahil, kulak delinmesi).
• Nekrotik doku varlığı.
• Kontaminantların (toprak, pislik, dışkı vb.) varlığı.
• Sinir denervasyonu ve/veya iskemik doku varlığı.
• Yabancı cisim içeren yaralar.
• Parçalı kırıklar.

PATOFİZYOLOJİ

Clostridium tetani’nin ürettiği iki ekzotoksin mevcuttur:

• Tetanolizin: Bakterinin yayılımı ile ilgili ekzotoksindir.
• Tetanospazmin: Tetanoz hastalığının kliniğinden sorumlu ekzotoksindir.

• Polipeptid yapıda olan toksin bakteriden ekzositoz ile salınır. Kan ile taşınımında kan beyin bariyerini geçemez fakat sinir hücrelerinde retrograd yolla taşınarak santral sinir sistemine ilerler.
• Proteaz özelliktedir, bu özelliği ile sinir sistemi ileti kavşaklarında GABA ve Glisin nörotransmitterlerini parçalayarak inhibitör özellikte iletimi engellerler.
• Tek bir antijenik tipe sahip olduğu için aşı uygulaması etkindir.
• Tetanospazmin bilinen en potent toksinlerdendir 2.5ng/kg dozunda letal etki gösterir.

KLİNİK BULGULAR

Tetanozun inkübasyon süresi değişken olmakla birlikte ortalama 3 gün olarak düşünülmektedir. Literatürde 24 saatten 1 yıla kadar uzayan durumlar yer almaktadır.

Jeneralize Form

En sık karşılaşılan klinik şeklidir. İlk başvuru şikayeti masseter kaslarında kasılma ve ağrı olarak karşımıza gelir.

• Başlangıçta etkilenim kısa aksonlu sinirlerde olacağı için mimik kasları ilk etkilenir. Ardından boyun ve sırt kasları, gövde ve ekstremitelere doğru ilerler. Kaslarda refleks konvülsif kontraksiyonlar, opustotonik fleksiyon ve ekstansiyon postürleri gelişir.
• Kas spazmları nöbetler halinde gelebilir. Işık ve ses gibi dış uyaranlar bu nöbetleri tetikleyebilir.
• Mimik kaslarının kasılması ile risus sardonicus görünümü tipiktir.
• Tüm bu semptomlar yaşanırken hastanın bilinci yerindedir, mental etkilenim olmaz.
• Larinks kaslarının spazmına bağlı solunum yetmezliği için alarmda olunmalıdır.
• Otonom sinir sisteminin etkilenmesi genellikle ikinci haftadan sonra görülür. İnhibitör mekanizma kısıtlandığı için; taşikardi, hipertansiyon, yüksek ateş, terleme gibi bulgular görülebilir.

Neonatal Tetanoz

Jeneralize tetanozun yenidoğandaki şeklidir. Yetersiz immünizasyonu olan yenidoğanlarda, göbek kordonunun yeterince steril kesilmemesi gibi durumlardan kaynaklı gelişir.

Sefalik Form

Daha çok kafa yaralanmaları ya da otitis media sonrasında karşımıza çıkabilir. Kranial sinir fonksiyon bozukluğu ile seyreder. Kötü seyirlidir.

Lokal Form

Yara bölgesindeki kasların ağrılı kasılması şeklinde görülür. Haftalar, aylar sonra iyileşebilir. Çok azı jeneralize forma ilerler. Mortalitesi en az olan formdur.

AYIRICI TANI

• Striknin zehirlenmesi
• Distonik reaksiyon
• Hiperkalsemik tetani
• Malign nöroleptik sendrom
• Stiff man sendromu
• Peritonsiller apse
• Peritonit
• Meningeal iritasyon (SAK, Menenjit)
• Kuduz

TANI

Tanı klinik ile konulur. Tanısal laboratuvar testi yoktur. Hastaların tanısı için semptomlarından yola çıkarak anamnezde yaralanma ya da yetersiz immünizasyon aranması önemlidir.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

Hastanın mevcut durumunda tetanoz hastalığından şüphelenildiğinde acil serviste yapılması gerekenler;

• Kas spazmlarının semptomatik tedavisi: Çevresel uyaranlar en aza indirilmeli. Sedasyon için Midazolam, Diazepam veya Fenobarbital uygulanabilir.
• Hava yolu güvenliği: Erken entübasyon planlanmalı. Laringospazm riskine karşı cerrahi havayolu hazırlığı yapılmalıdır.
• Toksin nötralizasyonu ve bakterinin uzaklaştırılması:
  • Tetanoz İmmünglobülin (TIG) erken dönemde uygulanmalıdır.
  • Antibiyotik tedavisi (Metronidazol) başlanmalıdır.
• Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu.
• Bildirimi zorunlu hastalık bildirimi.
• Yoğun bakım takibi.

TETANOZ PROFİLAKSİSİ

Ülkemizde ve dünyada Tetanoz riskli yaralanmalarda sağlık bakanlığının önerdiği yaralanmanın durumuna ve kişinin immünizasyon durumuna göre değişen profilaksi şeması:

* Son dozun üzerinden >10 yıl geçmişse Evet.
** Son dozun üzerinden >5 yıl geçmişse Evet.
Td: Tetanoz ve erişkin tip difteri toksoidi.
TIG: Tetanoz İmmünglobulin (250 IU IM).

AŞI VE İMMÜNGLOBÜLİN UYGULAMASI

Yetişkinler için 7 yaş ve üstü. Detaylı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

İnsan kaynaklı Tetanoz İmmünglobülin (Sero-Tet®) Uygulaması Akıl Kartına buradan ulaşabilirsiniz.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• Levinson-Tıbbi Mikrobiyoloji ve İmmünoloji Kitabı LANGE
• PubMed: Tetanus
• CDC Tetanus Vaccination

İLGİLİ YAZI

Tetanoz İmmünglobulin Uygulaması Akıl Kartı