Tonsillit Reçetesi

Akut tonsillit, halk arasında Bademcik iltihabı olarak bilinen tonsillerin eritem, eksüdasyon veya membran ile karakterize akut enfeksiyonudur. Acilde ayaktan tedavi ziyaretlerinin yaklaşık %1.3’ünü oluştururken erişkin ve çocuk polikliniklerine en sık başvuru nedenlerinden biridir. Ağırlıklı olarak etiyolojiisinde viral veya bakteriyel patojenler sorumludur. Komplikasyon gelişmedikçe hayatı tehdit etmese de yaygın ve sık görülmesi, iş gücünde kayba yol açması ve akılcı olmayan antibiyotik kullanımına neden olmasından ötürü önemli bir sağlık sorunudur. Akut tonsillit klinik bir tanıdır. Bakteriyel ve viral nedenler arasında ayrım yapmak zor olabilir; ancak bu, antibiyotiklerin aşırı kullanımını önlemek için çok önemlidir.

ETİYOLOJİ

Virüsler akut tonsillofarenjitlerin en sık karşılaşılan etkenleridir ve oluşturdukları enfeksiyon klinik olarak A grubu beta hemolitik streptokok (AGBS) enfeksiyonlarından ayırt edilemez. Soğuk algınlığına en sık viral tonsillofarenjit etkenleri;

• Rinovisüs
• Solunum sinsityal virüsü (RSV)
• Coronovirüs
• Adenovirüslerlere
• EBV
• Coxackie virüs

Bunlar tipik olarak düşük virülansa sahiptir ve nadiren komplikasyonlara yol açar. Epstein-Barr (mononükleoza neden olan), sitomegalovirüs, hepatit A, kızamıkçık ve HIV gibi diğer viral nedenler de bademcik iltihabına neden olabilir.

Bakteriyel enfeksiyonlar tipik olarak

• A  Grubu Beta-hemolitik Streptococcus’a (GABHS) bağlıdır,
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenza

da  neden olabilir. Bakteriyel tonsillit hem aerobik hem de anaerobik patojenlerden kaynaklanabilir. Aşılanmamış hastalarda difteriye neden olan Corynebacterium diphtheriae, etiyoloji rol oynayabilir.  Cinsel yönden aktif hastalarda HIV, frengi, bel soğukluğu neden olan patojenler ve klamidya olasıdır.  Tüberküloz da tekrarlayan bademcik iltihabı ile ilişkilendirilmiştir ve klinisyenler hastaların risklerini değerlendirmelidir.

KLİNİK

• Ateş
• Tonsiller üzerinde eksüda, kript
• Boğaz ağrısı
• Hassas ön servikal zincir lenfadenopatisini

içerir. Ayrıca hastalarda

• Halsizlik
• Disfaji
• Ses Kısıklığı
• Öksürük
• Rinit
• Konjunktivit
• Otit
• Baş Ağrısı

görülülebilir.

Kriptik Tonsillit: Bademciklerin üzerinde, “kripta” denilen yarık şeklinde boşluklar bulunmaktadır. Bazı bademcik  enfeksiyonlarında, bu boşluklar ve inflamei doku ile kaplanabilir. Bu durumda normal bademcik iltihabı belirtilerinden daha fazla ateş, halsizlik, vücut kırgınlığı gibi belirtilerin eşlik ettiği bu durum “kriptik tonsillit” olarak adlandırılmaktadır.  Genellikle bakteriler nedeniyle bu enfeksiyonlar ortaya çıksa da; membranöz tonsillit etkeni farklı virüsler (Adenovirüs, CMV, EBV …) de görünüm olarak benzer bir iltihaba yol açabilirler.

TANI

Olguların çoğunda etiyolojik tanıyı klinik ile koymak çok güçtür. Farengeal ve tonsiller eksüdalar, duyarlı lenfadenopatiler, deri döküntüleri ve konjunktivit ayırıcı tanıda önemli olmasına karşın, özgül bulgular değillerdir. Bakteriyel enfeksiyon düşündüren semptom ve bulguları olan hastalarda en ideal yöntem hızlı antijen testi ve/veya boğaz kültürü uygulamalarıdır. Ancak ülkemizde başvuru sayılarının çok yüksek olması ve yüksek maliyet ve referans laboratuarlarına gereksinim olmasından dolayı test yapmamız imkansız gibi görünmektedir. Skorlama sistemlerinin kullanımı viral enfeksiyonun bakteriyelden ayrımı için bizlere yardımcı olabilir. Skorlama sistemlerinden en fazla tercih edileni Centor Kriterleridir. 3’ten az kriteri sağlayan hastalarda bakteriyel enfeksiyon açısından ek tetkike gerek yoktur. Bu klinik skorlama sistemleri özellikle birinci basamak hekimlikte gereksiz antibiyotik kullanımını önleme açısından oldukça yardımcıdır. Komplike olmayan enfeksiyonlar için görüntüleme (Boyun BT) nadiren gereklidir. Ama toksik görünüm, aşırı yutma güçlüğü, oral alımı tolere edememe veya trismus gibi komplike enfeksiyonlarda daha kapsamlı bir değerlendirme gerekebilir.

• Tonsllofarengeal apse
• Epiglottit

gibi tehlikeli nedenleri dışlamak için intravenöz kontrastlı boyun BT görüntülemesi istenebilir. Toksik görünümlü komplike hastalarda tam kan sayımı ve böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için temel metabolik paneli içeren laboratuvar testleri istenebilir.

AYIRICI TANI

• Farenjit
• Retrofaringeal apse
• Epiglottit
• Ludwig angina
• Peritonsiller apse
• Kawasaki hastalığı
• Kandidiyaz

TEDAVİ

Hastaların çoğunda kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Viral etiyolojilerin sıklığı göz önüne alındığında, farenjit ve akut tonsillit tedavisinin temel dayanağı, analjezi ve hidrasyon dahil olmak üzere destekleyici bakımdır; hastalar nadiren hastaneye yatış gerektirir.

Semptomatik Tedavi:

Hastaların yakınmasına yönelik uygulanan tedavidir. Hastalarda ılık garagara, ortamın nemli tutulması ve hidrasyon semptomatik iyileşmeyi artırır.

NSAID :Özellikle şiddetli boğaz ağrısı ve ödemi olan hastalarda gargara şeklinde kullanılan topikal antiinflamatuarlar veya sistemik kullanılan NSAID ilaçlar semptomatik rahatlama sağlayabilir hastayı rahatlatabilir.

Ateş: Ateş yüksekliği durumunda antipiretikler verilebilir. Bu amaçla en güvenilir ilaç parasetamoldür. Aspirin özellikle çocuk yaş grubunda Reye sendromu riski nedeniyle önerilmemektedir. Ateş ve ağrının azaltılmasında ibuprofen gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar oldukça etkili ve güvenilir ilaçlardır. Ancak gastrointestinal yakınması olan hastalarda dikkatli kullanılmaları gerekir.

Yetişkin

 01 ÖRNEK REÇETE

I- Gribex^® Cold & Flu 200 mg/30 mg/4 mg film kaplı tablet (ibuprofen – psödoefedrin – klorfeniramin maleat) Tablet DIB s:2×1

• Her bir tablet 200 mg ibuprofen, 30 mg psödoefedrin hidroklorür ve 44 mg klorfeniramin maleat içerir.
• Gribex 24 tabletlik blister ambalajlarda sunulan bir ilaçtır.
• İbuprofen, ağrı kesici ve ateş düşürücü özelliklere sahip nonsteroid antiinflamatuar bir ilaçtır.
• Psödoefedrin dekonjestan bir ilaçtır ve salgıyı azalatmak ve burun ve sinüslerde (burun boşluklarında) oluşan dolgunluğu gidermeye yardımcı olur.
• Klorfeniramin maleat bir antihistaminik ilaçtır ve salgıyı azalatmak ve burun ve sinüslerde (burun boşluklarında) oluşan dolgunluğu gidermeye yardımcı olur.
• Yetişkinlerde ve 12 yaşın üzerindeki çocuklarda, başlangıç dozu olarak 2 tablet ve eğer gerekli ise her 4-6 saatte 1-2 tablet şeklinde bir miktar su ile birlikte kullanılmalıdır.
• Maksimum günlük doz 1200 mg’dır.

II-Parol® (parasetamol) 500 mg Tablet DIB s:3×1 

• Her tabletinde 500 mg parasetamol içeren, ağrı kesici ve ateş düşürücü olarak kullanılır.
• Yetişkinlerde ve 6 yaşın üzerindeki çocuklarda uygundur.
• Yetişkinlerde ve 12 yaşın üzerindeki çocuklarda önerilen doz 1-2 tablettir ve gerekirse doz, her 4 saatte bir yinelenebilir.
• Günlük en yüksek doz 4000 mg’dır. Ancak 24 saatte 4 dozdan fazla kullanılmamalıdır. 6-12 yaş arasındaki çocuklarda önerilen doz 4-6 saat ara ile ½-1 tablet önerilir. Günlük en yüksek doz 10-15 mg/kg bölünmüş dozlarda 60 mg/kg’dır.

III-Tanflex^® (benzidamin HCL) Sprey DIB s:4×2 

• Hafif orta şiddetli vakalarda günde 3  defa ağız içine  uygulanmalıdır.
• Şiddetli vakalarda 4 defa ağız içine uygulanmalıdır.

Antibiyotik ile Tedavi:

AGBS tonsillofarenjitinde birinci seçenek antibiyotik penisilindir. Tedaviye uyum sağlayabilecek, oral penisilini tolere edebilecek, genel durumu iyi hastalarda oral olarak başlanabilir. Ateş tedavinin 2-4. gününde genellikle düşer. Hastaların genel durumu düzelir. Yine de komplikasyonların önlenmesi açısından tedavi süresinin 10 güne tamamlanması oldukça önemlidir.

 02 ÖRNEK REÇETE

Yetişkin

I- Aksef^® 500mg Tablet DIB s: 2×1

• Her film tablette 500 mg sefuroksime eşdeğer miktarda sefuroksim
  aksetil.
• Hafif orta şiddetli vakalarda  günde 2 defa uygulanmalıdır.
• Şiddetli vakalarda  günde 3 defa alınabilir.

Pediatrik

 03 ÖRNEK REÇETE

I-Dolven® (ibuprofen) Şurup DIB s:2×1

• Her 5 ml’lik ölçek, 100 mg ibuprofen içerir.
• 6 ay- 12 yaş (7 kg üstü) grubunda kullanımı önerilir.
• Önerilen doz 4-10 mg/kg/doz dır. Her 6-8 saatte bir oral verilmesi önerilir.
• Max: 400 mg/doz ve maksimum günlük doz ise 40 mg/kg/gün’den 1200 mg/gün’e kadardır.

Dolven Şurup Uygulaması: 100mg/5ml  6 ay – 12 yaş
Yaş	Ölçek	Sıklık
6 ay – 1 yaş	2.5 ml	Günde 3 defa
1 – 2 yaş	2.5 ml	Günde 3 defa
3 – 7 yaş	5 ml	Günde 3 defa
8 – 12 yaş	10 ml	Günde 3 defa

II – Calpol® (parasetamol) Şurup DIB s:2×1

• ≤1 ay: Gerektiğinde her 6 ila 8 saatte bir 10 ila 15 mg/kg/doz.
• >1 ay ila 12 yaş arası: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir 10 ila 15 mg/kg/doz (Maksimum: 24 saatte 5 doz)
• 4 ay ila 9 yaş arası: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir 15 mg/kg/doz

Çocuklarda Şurup Uygulaması: 120mg/5ml Görsel 3ay-24 ay
Yaş	Ölçek	Sıklık
3 – 6 ay	2.5 ml	Günde 4 defa
6 – 24 ay	5 ml	Günde 4 defa
2 –  4 yaş	7.5 ml	Günde 4 defa
4 – 6 yaş	10 ml	Günde 4 defa

 04 ÖRNEK REÇETE

I- Augmentin BID ^® 200/28 Şurup DIB s: 2×1

• Her 5 mL’de 200 mg amoksisilin ve 28,5 mg klavulanik asit bulunur.
• Pediatrik hastalarda 20-45 mg/kg/gün  şeklinde penisilin şurup planlanabilir.

 05 ÖRNEK REÇETE

I- Augmentin BID ^® 400/57 (400mg amoksisilin+ 57mg klavulanik asit) Tablet DIB s: 2×1

Pediatrik hastalarda 20-45 mg/kg/gün  şeklinde penisilin şurup planlanabilir.

II- Coldaway ^® Plus şurup DIB s: 2×1

• COLDAWAY PLUS şurubun her 5 ml’sinde 100 mg ibuprofen, 15 mg psödoefedrin hidroklorür ve 1 mg klorfeniramin maleat bulunur.
• Her 5 mL şurup 100 mg ibuprofen, 15 mg psödoefedrin hidroklorür ve 1 mg
  klorfeniramin maleat içerir.
• İbuprofen, ağrı kesici ve ateş düşürücü özelliklere sahip nonsteroid antiinflamatuar bir ilaçtır.
• Psödoefedrin dekonjestan bir ilaçtır ve salgıyı azalatmak ve burun ve sinüslerde (burun boşluklarında) oluşan dolgunluğu gidermeye yardımcı olur.
• Klorfeniramin vücutta doğal histaminin etkisini azaltan antihistaminik bir ajandır.
  Histamin hapşırık, kaşıntı, gözlerde sulanma ve burun akıntısına neden olur
• 12 yaşından büyük çocuklarda ve yetişkinlerde günde 3-4 kez 1-2 ölçek kullanılır. 6 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz.
• Ateş tedavisi: Antipiretik etkisi yaklaşık 6-8 saat kadar devam eder. Daha yüksek dozların kullanılması bu süreyi uzatmaz. Doz miktarları aşağıdaki tabloya göre ayarlanmalıdır.
• 5 günden daha fazla kullanımı önerilmez.

İbuprofen doz: 10 mg/kg/doz 4-6 saatte bir oral verilir.

Ateş tedavisi: Antipiretik etkisi yaklaşık 6-8 saat kadar devam eder. Daha yüksek dozların kullanılması bu süreyi uzatmaz. Doz miktarları aşağıdaki tabloya göre ayarlanmalıdır. En fazla 5 gün kullanılmalıdır.

• Ateş ≤ 39,2°C → 5 mg/kg
• Ateş > 39,2°C → 10 mg/kg

Coldaway Plus Şurup Uygulaması: 100mg-15mg-1mg/5ml Şurup 7 – 12 Yaş
	5 mg/kg Ateş ≤39.2 °C		10 mg/kg Ateş > 39.2 °C
Yaş	Mg	Ölçek	Mg	Ölçek
6 – 8 Yaş	125	11/4	250	21/2
9 – 10 Yaş	150	11/2	300	3
11 – 12 Yaş	200	2	400	4

III- Calpol® 6 Plus Şurup DIB s: 2×1

Parasetamol  Doz: 15 mg/kg/doz 4-6 saatte bir oral verilir.

UYARI – ÖNLEMLER

Pediatristler tarafından ibuprofen ve parasetamolün dönüşümlü verilmesi önerilmemektedir. Bunun yerine sadece bir grubun yazılması önerilmektedir.

TANI KODU

Akut farenjit (J02)

• J02.0: Streptokokkal farenjit

• J02.8: Akut farenjit, diğer tanımlanmış organizmalara bağlı

• J02.9: Akut farenjit, tanımlanmamış

Akut tonsillit (J03)

• J03.0: Streptokokkal tonsillit

• J03.8: Akut tonsillit, diğer tanımlanmış organizmalara bağlı

• J03.9: Akut tonsillit, tanımlanmamış

İLGİLİ YAZI

Akut Tonsillofarenjit