Travma; mekanik, termal, elektriksel, kimyasal veya radyasyon kaynaklı enerjinin insan vücuduna aktarılması sonucu ortaya çıkan ve doku hasarına yol açan yaralanmaların genel adıdır. Günümüzde travma, tüm yaş gruplarında önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmekte, özellikle genç erişkin popülasyonda ölüm ve kalıcı sakatlığın başlıca sebepleri arasında yer almaktadır.

Travma bakımının temel amacı yalnızca yaralanmaları tanımak değil, aynı zamanda yaşamı tehdit eden durumları en kısa sürede saptayarak tedavi etmektir. Bu nedenle travma hastasının değerlendirilmesi sistematik, hızlı ve önceliklendirilmiş bir yaklaşım gerektirir. Travma yönetiminde başarı; olay yerinden başlayan, hastane öncesi bakım, acil servis değerlendirmesi, resüsitasyon, cerrahi müdahale ve yoğun bakım süreçlerini kapsayan organize bir travma sistemi ile mümkündür.

Bu bölüm ATLS® 11. Baskı (2025) doğrultusunda güncellenmiştir. Özellikle travma resüsitasyonunda xABCDE yaklaşımı, erken masif kanama kontrolü, Damage Control Resuscitation (DCR) ve takım temelli travma yönetimi kavramları ön plana çıkarılmıştır.

Modern Travma Yaklaşımı

Travma hastasının değerlendirilmesinde temel prensip:

“Treat first what kills first”
(Önce öldüreni tedavi et) yaklaşımıdır.

ATLS felsefesinde kesin tanının konulması beklenmeden yaşamı tehdit eden yaralanmalar tanınmalı ve eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir. Hayatı tehdit eden bir sorun saptandığında, tüm tanısal işlemlerden önce gerekli girişim yapılmalıdır. Travma bakımının başarısı çoğu zaman doğru tanıdan çok doğru önceliklendirmeye bağlıdır.

Altın Saat Kavramı

Travma bakımında uzun yıllardır kullanılan “Altın Saat (Golden Hour)” kavramı, yaralanmadan sonraki ilk dönemin kritik önemini vurgular. Bu süre içerisinde yapılan doğru müdahaleler mortaliteyi ve sakatlık oranlarını belirgin şekilde azaltabilir.

Günümüzde travma bakımının yalnızca belirli bir saat dilimine bağlı olmadığı bilinmekle birlikte, erken değerlendirme ve hızlı resüsitasyonun önemi değişmemiştir. Özellikle hava yolu problemleri, masif kanamalar, tansiyon pnömotoraks ve ağır travmatik beyin yaralanmaları dakikalar içerisinde ölümcül sonuçlara yol açabileceğinden zaman kaybı kabul edilemez.

xABCDE Yaklaşımı

ATLS 2025 ile birlikte travma değerlendirmesinde önemli bir değişiklik yapılmış ve klasik ABCDE algoritması xABCDE olarak güncellenmiştir.

Bu güncellemenin temel nedeni, masif eksternal kanamanın bazı hastalarda hava yolu probleminden daha hızlı ölüme neden olabilmesidir.

Travma hastasının birincil değerlendirmesi aşağıdaki sırayla yapılır:

• x (Exsanguinating Hemorrhage): Masif dış kanamanın kontrolü
• A (Airway): Havayolu ve servikal omurga korunması
• B (Breathing): Solunum ve ventilasyon
• C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü
• D (Disability): Nörolojik değerlendirme
• E (Exposure/Environment): Hastanın tamamen değerlendirilmesi ve hipotermiden korunması

ATLS 11. baskının en önemli değişikliklerinden biri, yaşamı tehdit eden dış kanamanın artık değerlendirme algoritmasının ilk basamağına taşınmış olmasıdır.

Damage Control Felsefesi

Modern travma bakımında amaç yalnızca hastayı hayatta tutmak değil, sekonder fizyolojik hasarı da önlemektir. Bu yaklaşımın temelini Damage Control (Hasar Kontrolü) kavramı oluşturur.

Hasar kontrol yaklaşımı;

• Kanamanın mümkün olan en kısa sürede durdurulmasını,
• Hipoterminin önlenmesini,
• Koagülopatinin düzeltilmesini,
• Asidozun önlenmesini,
• Gereksiz sıvı yüklenmesinden kaçınılmasını,
• Erken kan ürünü kullanımını,

hedefler.

Bu yaklaşım özellikle masif kanamalı ve çoklu travmalı hastalarda mortaliteyi azaltmaktadır. Günümüzde travma resüsitasyonunun temelini Damage Control Resuscitation (DCR) oluşturmaktadır. DCR; erken kanama kontrolü, dengeli kan ürünü resüsitasyonu, sınırlı kristalloid kullanımı ve gerektiğinde permisif hipotansiyon ilkelerini içerir.

Travma Bakımının Temel Hedefleri

Travma hastasına yaklaşımda temel hedefler şunlardır:

• Yaşamı tehdit eden yaralanmaları erken tanımak
• Masif kanamayı hızla kontrol etmek
• Havayolunu güvence altına almak
• Hipoksi ve hipotansiyonu önlemek
• Yeterli doku perfüzyonunu sağlamak
• Sekonder beyin hasarını önlemek
• Kesin tedaviye kadar hastayı stabilize etmek
• Hastayı uygun travma merkezine yönlendirmek

Travma yönetiminin başarısı; sistematik değerlendirme, hızlı resüsitasyon, etkili ekip çalışması ve doğru önceliklendirme ile mümkündür. Modern ATLS yaklaşımı, her travma hastasının aynı disiplinli algoritma ile değerlendirilmesini ve yaşamı tehdit eden problemlerin gecikmeden tedavi edilmesini amaçlamaktadır.

Travma Mekanizmaları

Travma hastasının değerlendirilmesinde yaralanma mekanizmasının doğru anlaşılması, görünmeyen yaralanmaların öngörülmesi ve uygun tanısal yaklaşımın belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Travmaya bağlı oluşan doku hasarının şiddeti yalnızca dış görünümle değerlendirilemez. Yaralanmaya neden olan enerjinin türü, miktarı, aktarım şekli ve maruz kalma süresi, ortaya çıkabilecek anatomik hasarın boyutunu belirleyen temel faktörlerdir.

ATLS yaklaşımında travma değerlendirmesi sırasında yalnızca mevcut yaralanmalar değil, yaralanma mekanizmasının oluşturabileceği potansiyel hasarlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle yüksek enerjili travmalarda dış muayene bulguları minimal olsa bile ciddi iç organ yaralanmaları bulunabilir.

Travma mekanizmaları genel olarak;

• Künt travmalar
• Penetran travmalar
• Patlama yaralanmaları
• Yanıklar
• Elektrik yaralanmaları
• Barotravmalar

olarak sınıflandırılabilir.

Künt Travma

Künt travma, vücuda uygulanan enerjinin penetrasyon oluşturmadan dokulara aktarılması sonucu meydana gelen yaralanmalardır. Dünyada ve ülkemizde en sık görülen travma mekanizmasını oluşturur.

Başlıca nedenler:

• Motorlu araç kazaları
• Motosiklet kazaları
• Araç dışı trafik kazaları
• Yüksekten düşmeler
• İş kazaları
• Spor yaralanmaları
• Darp

Künt travmalarda yaralanma iki temel mekanizma ile oluşur.

Direkt Darbe

Enerji doğrudan dokulara aktarılır.

Örnekler:

• Kaburga kırıkları
• Akciğer kontüzyonu
• Karaciğer veya dalak laserasyonu
• Kafa travmaları

Deselerasyon (Ani Yavaşlama)

Hareket halindeki organların farklı hızlarda yavaşlaması sonucu meydana gelir.

Özellikle;

• Travmatik aort yaralanması
• Mezenter yaralanmaları
• Karaciğer ve dalak avülsiyonları
• Diffüz aksonal yaralanma

gibi ciddi yaralanmalardan sorumludur.

Araç içi trafik kazalarında emniyet kemeri kullanımı mortaliteyi azaltmasına rağmen toraks, abdomen ve omurga yaralanmalarına ait karakteristik bulgular oluşturabilir.

Penetran Travma

Penetran travmalar, yabancı bir cismin deri bütünlüğünü bozarak vücut içerisine girmesi sonucu oluşan yaralanmalardır.

Yaralanmanın şiddeti;

• Cismin hızı
• Kütlesi
• Şekli
• Doku içerisinde izlediği yol

ile ilişkilidir.

Düşük Enerjili Penetran Travmalar

Genellikle;

• Bıçak
• Şiş
• Tornavida
• Cam parçaları

gibi cisimlerle meydana gelir.

Bu yaralanmalarda hasar çoğunlukla cismin geçtiği anatomik yol ile sınırlıdır.

Yüksek Enerjili Penetran Travmalar

Ateşli silah yaralanmaları bu grubun en önemli örneğidir.

Mermi yaralanmalarında;

• Kalıcı kavite
• Geçici kavite
• Şok dalgası etkisi

sonucu giriş ve çıkış deliğinin ötesinde yaygın doku hasarı gelişebilir.

Yüksek hızlı mermilerde doku hasarı beklenenden çok daha geniş olabilir.

Patlama Yaralanmaları

Patlama yaralanmaları, özellikle askeri olaylar, terör saldırıları, endüstriyel kazalar ve kapalı alan patlamalarında görülen kompleks travmalardır.

Patlamalar sonucu oluşan yaralanmalar dört ana grupta incelenir:

Primer Patlama Yaralanması

Patlama basınç dalgasının doğrudan etkisine bağlı gelişir.

En sık etkilediği organlar:

• Akciğer
• Kulak zarı
• Gastrointestinal sistem

Görülebilecek yaralanmalar:

• Pulmoner blast yaralanması
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Barsak perforasyonu
• Timpanik membran rüptürü

Sekonder Patlama Yaralanması

Patlama ile çevreye saçılan cisimlerin neden olduğu penetran yaralanmalardır.

Tersiyer Patlama Yaralanması

Patlama etkisiyle kişinin savrulması sonucu oluşur.

Bu mekanizmada:

• Kafa travmaları
• Omurga yaralanmaları
• Uzun kemik kırıkları

sık görülür.

Kuaterner Patlama Yaralanması

Patlama sonrası gelişen diğer yaralanmaları içerir.

Örnekler:

• Yanıklar
• Ezilme yaralanmaları
• Toksik gaz inhalasyonu
• Asfiksi

Yanıklar

Yanıklar, termal, kimyasal, elektriksel veya radyasyon kaynaklı enerjinin dokularda oluşturduğu hasarlardır.

Travma hastalarında yanıklar sıklıkla çoklu sistem yaralanmaları ile birlikte bulunabilir.

Yanıklar;

Termal Yanıklar

• Alev
• Sıcak sıvı
• Buhar
• Temas yanıkları

Kimyasal Yanıklar

• Asitler
• Alkaliler
• Endüstriyel kimyasallar

Elektrik Yanıkları

Radyasyon Yanıkları

olarak sınıflandırılır.

Yanık hastalarında yalnızca deri hasarı değil;

• Havayolu yaralanması
• Karbonmonoksit maruziyeti
• Siyanür zehirlenmesi
• Hipovolemi
• Hipotermi

de değerlendirilmelidir.

Elektrik Yaralanmaları

Elektrik yaralanmaları, elektrik enerjisinin vücuttan geçmesi sonucu oluşur.

Yaralanmanın şiddeti;

• Voltaj
• Akım tipi
• Temas süresi
• Akımın izlediği yol

ile ilişkilidir.

Düşük Voltaj Yaralanmaları

Genellikle 1000 volt altındaki maruziyetlerdir.

Yüksek Voltaj Yaralanmaları

1000 volt üzerindeki yaralanmalardır ve ciddi doku hasarına neden olabilir.

Elektrik yaralanmalarında;

• Kardiyak aritmiler
• Miyokard hasarı
• Rabdomiyoliz
• Kompartman sendromu
• Akut böbrek hasarı

gelişebilir.

Giriş ve çıkış yaraları küçük görünse bile derin dokularda yaygın nekroz bulunabileceği unutulmamalıdır.

Barotravma

Barotravma, çevresel basınç değişikliklerine bağlı olarak hava içeren organlarda meydana gelen yaralanmalardır.

En sık;

• Dalış
• Havacılık
• Basınç odaları
• Patlamalar

sonrasında görülür.

Basınç değişiminden en çok etkilenen yapılar:

• Orta kulak
• Paranazal sinüsler
• Akciğerler
• Gastrointestinal sistem

Akciğer barotravması sonucunda;

• Pnömotoraks
• Pnömomediastinum
• Arteriyel gaz embolisi

gelişebilir.

Özellikle dalış sonrası ani bilinç değişikliği veya nörolojik bulgu gelişen hastalarda arteriyel gaz embolisi ve dekompresyon hastalığı mutlaka düşünülmelidir.

Travma Mekanizmasının Önemi

Travma hastasının ilk değerlendirmesinde yaralanma mekanizmasının bilinmesi, henüz klinik bulgu vermemiş ciddi yaralanmaların erken dönemde öngörülmesini sağlar. Bu nedenle ATLS yaklaşımında olayın nasıl gerçekleştiği, maruz kalınan enerji miktarı, araç içi güvenlik sistemleri, düşme yüksekliği, penetran yaralanmanın tipi ve çevresel koşullar mümkün olan en erken dönemde sorgulanmalıdır.

Travma mekanizması hiçbir zaman fizik muayenenin yerine geçmez; ancak doğru yorumlandığında tanısal değerlendirmeye yön veren en önemli bilgilerden biridir.

Travma Skor Sistemleri

Triaj işleminde en önemli nokta, hastanın yaralanma ciddiyetinin saptanması ve prognoz hakkında ön bilgi edinilmesidir. Bu amaçla çeşitli skor sistemleri oluşturulmuştur. Tıptaki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen ve yenilenen bu skor sistemlerinin başarısı, basit, güvenilir ve hastaların yaralanma derecelerine göre en uygun ayrımı yapabilmeleri ile ölçülür. Ayrıca skor sistemleri, sağlık hizmetlerinde kalitenin artmasına, bilimsel çalışmalarda kıyaslamaların yapılmasına ve istatistiksel sonuçların elde edilmesine olanak sağlar.

Travma skor sistemleri anatomik ve fizyolojik olarak gruplandırılabileceği gibi, triaj skor sistemleri ve prognostik karşılaştırmalı skor sistemleri olarak da sınıflandırılabilir.

Efektif Travma Bakımı Efektif Triaj ile başlar!

Öncelikli tedavi gerektirecek hastaların ayrımını yapmayı hedefleyen bu skor sistemleri şu kriterlere göre skorlama yapabilir:

• Fizyolojik kriterler
• Yaralanma mekanizması
• Anatomik kriterler (yaralanmanın tipi ve derecesi)
• Yaş ve komorbid medikal durumlar

Fizyolojik Skorlamalar

1. Glasgow Coma Score (GCS):
   • Glasgow Koma Skoru, hastanın bilinç durumunu değerlendirir.
2. Revised Trauma Score (RTS):
   • Değiştirilmiş Travma Skoru, fizyolojik parametreler üzerinden hesaplanır.
3. Pediatric Trauma Score (PTS):
   • Çocuklar için özel olarak geliştirilmiş travma skoru.
4. Prehospital Index:
   • Hastane öncesi dönemde yaralanmanın ciddiyetini belirler.
5. Trauma Triage Rule (TTR):
   • Triajda kullanılan kuralları içerir.
6. Committee on Risk Assessment Methodology (CRAM):
   • Risk değerlendirmesi komitesi tarafından geliştirilmiş kriterler.

Anatomik Skorlamalar

1. Abbreviated Injury Scale (AIS):
   • Yaralanmanın anatomik bölgeye göre ciddiyetini belirler.
2. Injury Severity Score (ISS):
   • AIS üzerinden hesaplanan, yaralanmanın genel ciddiyetini gösterir.
3. Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS):
   • Travma ve yaralanma ciddiyetini birleştirerek hastanın mortalite riskini hesaplar.
4. New Injury Severity Score (NISS):
   • ISS’nin bir varyasyonu, bazı eksiklikleri giderir.
5. Anatomik Profile:
   • Hastanın anatomik yaralanmalarının genel profili.

Diğer Skorlamalar

1. TISS (Therapeutic Intervention Scoring System):
   • Terapötik müdahalelerin sayısını ve ciddiyetini değerlendirir.
2. CARE (Critical Care Assessment and Rating Evaluation):
   • Yoğun bakım değerlendirme ve derecelendirme sistemi.
3. ASCOT (A Severity Characterization of Trauma):
   • Travmanın ciddiyetini karakterize eden bir sistem.

 

AVPU Skalası

Alert: Uyanık, bilinci açık (yere, kişiye, zamana oryantasyonu tam GKS ~12-15)
Verbal: Sözlü uyarana yanıt veriyor (GKS ~12-15)
Pain: Ağrılı uyarana yanıt veriyor (GKS ~6-9)
Unresponsive: Yanıt yok anlamına gelir. Hastanın bilinci kapalı, hiçbir şekilde yanıt vermiyor. Şayet GKS ilk değerlendirme sırasında belirlenmemişse, ikinci değerlendirme sırasında mutlaka hesaplanmalıdır.

Travma skor sistemleri, sağlık profesyonellerinin hastaları etkin bir şekilde değerlendirmesine, triaj yapmasına ve tedavi planlamasına yardımcı olur. Bu skorlar, özellikle yoğun bakım ve acil servislerde hızlı ve doğru kararlar almayı kolaylaştırır.

Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Travmatik Ölümlerin Zaman Dağılımı

Travma, dünya genelinde özellikle genç erişkinlerde ölüm ve kalıcı sakatlığın en önemli nedenlerinden biridir. Travmaya bağlı ölümlerin zaman içindeki dağılımının anlaşılması, travma sistemlerinin geliştirilmesi, hastane öncesi organizasyonun planlanması ve acil tedavi stratejilerinin oluşturulması açısından büyük önem taşımaktadır.

Uzun yıllar boyunca travmatik ölümler, ölümün meydana geldiği zamana göre trimodal (üç pikli) dağılım modeli ile açıklanmıştır. Ancak modern travma sistemlerinin gelişmesi, hastane öncesi bakımın iyileşmesi, hızlı transport olanakları, travma merkezlerinin yaygınlaşması ve yoğun bakım uygulamalarındaki ilerlemeler nedeniyle günümüzde bu modelin her zaman geçerli olmadığı gösterilmiştir.

ATLS 2025 yaklaşımında travmatik ölümlerin zaman dağılımı tarihsel bir kavram olarak anlatılmakta, esas vurgu ise önlenebilir ölüm nedenlerinin erken tanınması ve hızlı müdahale üzerine yapılmaktadır.

Tarihsel Trimodal Dağılım

Travmaya bağlı ölümlerin zaman dağılımı ilk olarak 1980’li yıllarda Donald Trunkey tarafından tanımlanmıştır. Bu modele göre travmatik ölümler üç farklı dönemde meydana gelmektedir.

Birinci Pik: Ani Ölümler

Yaralanmadan sonraki ilk saniyeler veya dakikalar içerisinde meydana gelir.

Bu dönemde görülen yaralanmalar genellikle yaşamla bağdaşmayan veya mevcut tıbbi imkanlarla kurtarılması güç olan yaralanmalardır.

Başlıca nedenler:

• Beyin sapı yaralanmaları
• Ağır travmatik beyin yaralanmaları
• Yüksek servikal spinal kord yaralanmaları
• Kalp ve büyük damar yaralanmaları
• Aort rüptürü
• Tam havayolu obstrüksiyonu

Bu hastaların büyük bölümü olay yerinde kaybedilir ve sağ kalım olasılığı düşüktür.

İkinci Pik: Erken Ölümler

Yaralanmadan sonraki dakikalar ile ilk birkaç saat arasında meydana gelir.

Travma bakımının en fazla etkili olduğu dönemdir.

Bu dönemde ölüme yol açan başlıca nedenler:

• Masif hemorajiler
• Epidural hematom
• Subdural hematom
• Tansiyon pnömotoraks
• Masif hemotoraks
• Kardiyak tamponad
• Dalak ve karaciğer yaralanmaları
• Pelvik kanamalar

Bu dönemde uygun müdahale ile birçok ölüm önlenebilir.

Üçüncü Pik: Geç Ölümler

Travmadan günler veya haftalar sonra meydana gelir.

Başlıca nedenler:

• Sepsis
• Çoklu organ yetmezliği
• Persistan şok
• Ağır travmatik beyin yaralanmasının komplikasyonları
• Yoğun bakım komplikasyonları

Modern yoğun bakım uygulamalarının gelişmesiyle bu dönemdeki mortalite belirgin olarak azalmıştır.

Güncel Yaklaşım

Son yıllarda gelişmiş travma sistemlerinin yaygınlaşması ile birlikte klasik trimodal ölüm dağılımının birçok bölgede değiştiği gösterilmiştir.

Modern çalışmalarda;

• İkinci ölüm pikinin belirgin şekilde azaldığı,
• Ölüm dağılımının bimodal veya sürekli dağılım gösterdiği,
• Önlenebilir travma ölümlerinin önemli ölçüde azaldığı

bildirilmiştir.

Günümüzde travma bakımındaki temel amaç, ölümün hangi dönemde gerçekleştiğini sınıflandırmaktan çok, önlenebilir ölüm nedenlerini mümkün olan en erken dönemde tanımak ve tedavi etmektir.

Bu nedenle modern travma sistemlerinde odak noktası;

• Hızlı olay yeri değerlendirmesi
• Erken kanama kontrolü
• Etkin havayolu yönetimi
• Hızlı transport
• Travma merkezlerine erken ulaşım
• Damage Control Resuscitation

olmuştur.

Önlenebilir Ölüm Nedenleri

ATLS 2025 yaklaşımında travma bakımının temel hedeflerinden biri önlenebilir ölümlerin azaltılmasıdır.

Travma sonrası önlenebilir ölüm nedenlerinin büyük bölümü ilk saatler içerisinde ortaya çıkar.

Başlıca nedenler:

Havayolu Problemleri

• Havayolu obstrüksiyonu
• Aspirasyon
• Tanınmamış solunum yetmezliği
• Gecikmiş entübasyon

Solunum Problemleri

• Tansiyon pnömotoraks
• Açık pnömotoraks
• Masif hemotoraks
• Yelken göğüs

Kanama

Önlenebilir travma ölümlerinin en önemli nedenlerinden biridir.

Özellikle:

• Ekstremite kanamaları
• Pelvik kanamalar
• Batın içi kanamalar
• Toraks içi kanamalar

erken tanı ve müdahale gerektirir.

Travmatik Beyin Yaralanması

Özellikle;

• Hipoksi
• Hipotansiyon

sekonder beyin hasarını artırarak mortaliteyi belirgin yükseltir.

Bu nedenle travmatik beyin yaralanmalı hastalarda yeterli oksijenasyon ve serebral perfüzyonun korunması kritik öneme sahiptir.

Altın Saat Kavramı

Travma bakımında uzun yıllardır kullanılan en önemli kavramlardan biri Altın Saat (Golden Hour) kavramıdır.

Altın saat, travmadan sonraki ilk dönemde yapılan müdahalelerin hasta prognozu üzerinde belirleyici olduğunu vurgulamak amacıyla geliştirilmiştir.

Günümüzde travmanın etkilerinin tam olarak bir saat ile sınırlı olmadığı bilinmesine rağmen kavramın temel mesajı geçerliliğini korumaktadır: Travma hastasında yaşamı tehdit eden yaralanmalar mümkün olan en kısa sürede tanınmalı ve tedavi edilmelidir.

Altın saat kavramı;

• Hızlı değerlendirme
• Hızlı resüsitasyon
• Hızlı görüntüleme
• Hızlı cerrahi kontrol

prensiplerinin temelini oluşturmuştur.

Platin 10 Dakika

Altın saat kavramının hastane öncesi uzantısı olarak Platin 10 Dakika (Platinum 10 Minutes) kavramı geliştirilmiştir.

Bu kavrama göre ağır travmalı hastalarda olay yerinde geçirilen süre mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.

Amaç;

• Yaşamı tehdit eden sorunları tanımak,
• Temel yaşam kurtarıcı girişimleri yapmak,
• Hastayı uygun travma merkezine hızla ulaştırmaktır.

Hastane öncesi dönemde öncelik;

• Masif kanama kontrolü
• Havayolu güvenliği
• Solunum desteği
• Servikal omurga korunması
• Hızlı transport

olmalıdır.

Gereksiz işlemler nedeniyle olay yerinde uzun süre kalınması mortaliteyi artırabilir.

Bu nedenle modern travma yaklaşımında; “Stay and play” yerine “Load and go”

yaklaşımı benimsenmektedir.

ATLS 2025 yaklaşımında amaç, olay yerinde gereksiz zaman kaybetmek yerine hastayı hızla değerlendirip yaşam kurtarıcı müdahaleleri yaptıktan sonra en kısa sürede uygun travma merkezine nakletmektir. Bu yaklaşım “Load and Go (Yükle ve Naklet)” prensibi olarak tanımlanmaktadır.

Travma Sistemlerinin Temel Hedefi

Modern travma bakımının temel amacı, önlenebilir travma ölümlerini azaltmaktır. Bu amaç doğrultusunda;

• Etkin hastane öncesi bakım,
• Hızlı transport,
• xABCDE yaklaşımı,
• Erken kanama kontrolü,
• Damage Control Resuscitation,
• Travma merkezlerine erken erişim,

travma hastalarının sağ kalımını artıran en önemli unsurlar olarak kabul edilmektedir.

Güncel ATLS yaklaşımında başarı; ölümün hangi dönemde meydana geldiğini tanımlamaktan çok, ölümle sonuçlanabilecek yaralanmaları erken tanımak ve gecikmeden tedavi etmek ile ilişkilidir.

Hastane Öncesi Yaklaşım

Travma hastasının prognozunu belirleyen en önemli faktörlerden biri, yaralanmadan sonraki ilk dakikalarda uygulanan hastane öncesi bakımdır. Travmaya bağlı ölümlerin önemli bir bölümü olay yerinde veya hastaneye ulaşmadan önce meydana gelmektedir. Bu nedenle modern travma sistemlerinde amaç, yaşamı tehdit eden yaralanmaları mümkün olan en kısa sürede tanımak, temel yaşam kurtarıcı girişimleri uygulamak ve hastayı uygun travma merkezine gecikmeden ulaştırmaktır.

ATLS® 11. Baskı (2025), hastane öncesi bakımın yalnızca transport süreci olmadığını; olay yeri değerlendirmesi, hızlı triaj, etkili ekip koordinasyonu, erken kanama kontrolü ve ön bildirim (prehospital notification) ile başlayan bütüncül bir travma sistemi olduğunu vurgulamaktadır.

Acil Sağlık Hizmetleri (EMS) Sistemi

Travma hastasının bakım zinciri olay yerinde başlar ve Acil Sağlık Hizmetleri (Emergency Medical Services, EMS) tarafından yürütülür. EMS’nin temel amacı, hastayı olay yerinde uzun süre tedavi etmek değil, yaşamı tehdit eden sorunları tanımlamak, gerekli ilk müdahaleleri yapmak ve uygun travma merkezine güvenli şekilde ulaştırmaktır.

Hastane öncesi ekiplerin temel sorumlulukları şunlardır:

• Olay yerinin güvenliğini sağlamak
• Yaralanma mekanizmasını değerlendirmek
• Hızlı triaj yapmak
• xABCDE yaklaşımı ile hastayı değerlendirmek
• Yaşam kurtarıcı girişimleri uygulamak
• Hastayı en uygun travma merkezine nakletmek
• Hastaneye erken ön bildirimde bulunmak

Travma ekibi ile EMS arasındaki etkin iletişim, hastane hazırlık süresini kısaltır ve tedavide zaman kaybını önler.

Olay Yeri Güvenliği

Travma hastasına yaklaşmadan önce ilk değerlendirilmesi gereken unsur olay yerinin güvenliğidir. Güvenli olmayan bir ortamda kurtarıcı ekibin de yaralanması, mevcut olayın daha da büyümesine neden olabilir.

Olay yerine ulaşıldığında aşağıdaki durumlar hızla değerlendirilmelidir:

• Devam eden trafik riski
• Yangın veya patlama riski
• Elektrik tehlikesi
• Kimyasal veya biyolojik maruziyet
• Silahlı saldırı riski
• Yapısal çökme riski
• Tehlikeli madde (HazMat) varlığı

Gerekli kişisel koruyucu ekipman kullanılmalı ve olay yeri güvenliği sağlanmadan hastaya müdahale edilmemelidir.

Aynı zamanda yaralanma mekanizması dikkatlice değerlendirilmelidir. Araç deformitesi, emniyet kemeri kullanımı, hava yastığının açılması, düşme yüksekliği, penetran yaralanmanın tipi ve patlama gibi bilgiler olası iç yaralanmaların öngörülmesinde önemli ipuçları sağlar.

Hızlı Değerlendirme

Hastane öncesi değerlendirme mümkün olduğunca kısa sürede tamamlanmalıdır. Amaç ayrıntılı tanı koymak değil, yaşamı tehdit eden yaralanmaları belirlemek ve gerekli ilk müdahaleleri yapmaktır.

İlk değerlendirmede aşağıdaki sorular hızla yanıtlanmalıdır:

• Masif dış kanama var mı?
• Havayolu açık mı?
• Solunum yeterli mi?
• Dolaşım stabil mi?
• Bilinç durumu nasıl?
• Hastada yaşamı tehdit eden belirgin yaralanma var mı?

Aynı zamanda;

• Yaralanma mekanizması
• Yaralı sayısı
• Triaj gereksinimi
• Ek ekip ihtiyacı

de değerlendirilmelidir.

Spinal Motion Restriction (SMR)

Servikal omurga yaralanması şüphesi bulunan hastalarda amaç omurgayı tamamen hareketsiz hale getirmek değil, gereksiz omurga hareketlerini en aza indirmektir. Bu nedenle ATLS 2025’te klasik spinal immobilizasyon kavramı yerine Spinal Motion Restriction (SMR) yaklaşımı benimsenmiştir.

SMR’nin temel prensipleri şunlardır:

• Servikal omurga yaralanması açısından riskli hastalar erken tanınmalıdır.
• Baş, boyun ve gövde mümkün olduğunca nötral pozisyonda tutulmalıdır.
• Gereksiz hasta hareketlerinden kaçınılmalıdır.
• Vakum sedye veya uygun taşıma sistemleri tercih edilmelidir.
• Uzun sırt tahtası yalnızca kurtarma ve kısa süreli taşıma amacıyla kullanılmalıdır.
• Uzun süre sert sırt tahtasında bekletilmesi; ağrı, bası yaraları ve solunum problemlerine yol açabileceğinden önerilmez.

SMR tüm travma hastalarına rutin uygulanmamalı, yalnızca klinik olarak servikal omurga yaralanması açısından risk taşıyan hastalarda kullanılmalıdır.

Hızlı Transport

Travma hastalarında kesin tedavi çoğu zaman hastane ortamında gerçekleştirilebilir. Bu nedenle hastane öncesi dönemde gereksiz işlemler nedeniyle olay yerinde zaman kaybedilmemelidir.

Temel hedef;

• Yaşamı tehdit eden kanamayı kontrol etmek,
• Havayolunu güvence altına almak,
• Solunum desteğini sağlamak,
• Gerekli stabilizasyonu yapmak,
• Hastayı mümkün olan en kısa sürede uygun travma merkezine ulaştırmaktır.

Özellikle;

• Penetran toraks travmaları
• Penetran batın travmaları
• Masif kanamalı hastalar
• Ağır travmatik beyin yaralanmaları
• Çoklu travmalar

erken transporttan en fazla yarar gören hasta gruplarıdır.

Modern travma yaklaşımında olay yerinde gereksiz zaman kaybından kaçınılmalı, yaşam kurtarıcı müdahaleler tamamlandıktan sonra hızlı nakil sağlanmalıdır.

Hastane Öncesi xABCDE Yaklaşımı

ATLS 2025’e göre hastane öncesi değerlendirme de hastane içindeki gibi xABCDE algoritmasına göre yapılmalıdır.

x — Exsanguinating Hemorrhage (Masif Kanama)

İlk olarak yaşamı tehdit eden dış kanama araştırılır.

Kanama kontrolünde;

• Direkt bası
• Turnike
• Hemostatik pansuman
• Pelvik binder

gibi yöntemler uygulanır.

A — Airway (Havayolu)

Havayolu açıklığı değerlendirilir ve servikal omurga korunarak gerekli girişimler uygulanır.

B — Breathing (Solunum)

Solunum değerlendirilir.

Yaşamı tehdit eden;

• Tansiyon pnömotoraks
• Açık pnömotoraks
• Masif hemotoraks

erken tanınmalı ve uygun girişimler yapılmalıdır.

C — Circulation (Dolaşım)

Dolaşım değerlendirilir.

• Nabız
• Kan basıncı
• Perfüzyon
• Kapiller dolum
• Şok bulguları

kontrol edilir.

İntravenöz veya intraosseöz damar yolu gerektiğinde sağlanır ve uygun resüsitasyon başlatılır.

D — Disability (Nörolojik Değerlendirme)

Hastanın bilinç düzeyi hızlı şekilde değerlendirilir.

• AVPU
• Glasgow Koma Skalası (GKS)
• Pupiller değerlendirme

yapılır.

E — Exposure / Environment

Hasta mümkün olduğunca tamamen değerlendirilir, ancak çevresel koşullar göz önünde bulundurularak hipotermiden korunmasına özen gösterilir.

Hastane Öncesi Bakımın Temel Hedefleri

Hastane öncesi travma bakımının temel amacı; olay yerinde ayrıntılı tedavi uygulamak değil, yaşamı tehdit eden yaralanmaları erken tanımak, temel yaşam kurtarıcı girişimleri gerçekleştirmek ve hastayı gecikmeden uygun travma merkezine ulaştırmaktır. Etkin bir EMS organizasyonu, sistematik xABCDE değerlendirmesi, doğru triaj, erken ön bildirim ve hızlı transport, modern travma sistemlerinin vazgeçilmez bileşenlerini oluşturur. Bu yaklaşım, önlenebilir travma ölümlerinin azaltılmasında en önemli basamaklardan biridir.

Spinal Motion Restriction (SMR) Omurga Hareketlerinin Kısıtlanması

Servikal omurga yaralanmaları, travma hastalarında kalıcı nörolojik hasar ve mortaliteye yol açabilen ciddi yaralanmalardır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, tüm travma hastalarına rutin sert servikal boyunluk uygulanmasının ve tam spinal immobilizasyonun beklenen yararı sağlamadığını, hatta bazı hastalarda zararlı olabileceğini göstermiştir. Bu nedenle ATLS® 11. Baskı (2025) ile birlikte klasik “Spinal Immobilization (Spinal İmmobilizasyon)” kavramı yerine “Spinal Motion Restriction (SMR)” yaklaşımı benimsenmiştir.

SMR’nin temel amacı omurgayı tamamen hareketsiz hale getirmek değil, sekonder omurilik hasarına yol açabilecek gereksiz omurga hareketlerini en aza indirmektir. Bu yaklaşım, yalnızca servikal omurgayı değil, tüm spinal kolonun kontrollü hareket kısıtlanmasını hedefleyen hasta odaklı bir yönetim anlayışıdır.

Spinal Motion Restriction (SMR) Nedir?

Spinal Motion Restriction (SMR), travma hastasında omurga yaralanması şüphesi bulunan olgularda, hastanın güvenli transportunu sağlamak amacıyla omurga hareketlerini mümkün olduğunca azaltan uygulamaların tümünü kapsayan güncel yaklaşımdır.

SMR kapsamında;

• Hastanın gereksiz hareket ettirilmesinden kaçınılır.
• Baş, boyun ve gövde mümkün olduğunca nötral pozisyonda tutulur.
• Uygun taşıma teknikleri kullanılır.
• Gerektiğinde servikal boyunluk uygulanır.
• Hastanın klinik durumu sürekli yeniden değerlendirilir.

Bu yaklaşım, tüm hastalara aynı immobilizasyon yönteminin uygulanması yerine, yaralanma riski ve klinik bulgular doğrultusunda bireyselleştirilmiş bir yaklaşım sunar.

Hangi Hastalarda SMR Uygulanmalıdır?

SMR, servikal omurga yaralanması açısından risk taşıyan hastalarda uygulanmalıdır.

Başlıca endikasyonlar şunlardır:

• Boyun ağrısı veya hassasiyeti
• Orta hat servikal hassasiyet
• Nörolojik defisit
• Bilinç değişikliği (GKS <15)
• Alkol veya madde etkisi
• Dikkat dağıtan ağrılı yaralanmalar
• Yüksek enerjili travma mekanizması
• Servikal omurga yaralanmasından şüphelenilen diğer klinik durumlar

SMR kararı hastanın klinik değerlendirmesi ve yaralanma mekanizması birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Servikal Boyunluk Kullanımı

Servikal boyunluk, SMR’nin yalnızca bir bileşenidir ve her travma hastasında rutin olarak uygulanmamalıdır.

Boyunluk;

• Servikal omurga yaralanması şüphesi bulunan hastalarda,
• Transport sırasında boyun hareketlerini azaltmak amacıyla,
• Diğer hareket kısıtlama yöntemleri ile birlikte kullanılabilir.

Boyunluk uygulanması;

• Servikal yaralanmayı tedavi etmez,
• Omurgayı tamamen immobilize etmez,
• Tek başına yeterli koruma sağlamaz.

Uzun Sırt Tahtası (Long Spine Board)

Geçmişte tüm travma hastalarının uzun sırt tahtası üzerinde taşınması önerilirken, güncel yaklaşım bu uygulamayı desteklememektedir.

ATLS 2025’e göre uzun sırt tahtası;

• Kurtarma sırasında,
• Araç içinden çıkarma işlemlerinde,
• Kısa süreli transferlerde

kullanılabilir.

Ancak hastanın uzun süre sert sırt tahtasında bekletilmesi önerilmez.

Uzun süreli kullanım;

• Bası yaralarına
• Şiddetli ağrıya
• Solunum fonksiyonlarında bozulmaya
• Hasta ajitasyonuna
• İntrakraniyal basınç artışına

neden olabilir.

Hastane ortamına ulaşıldığında hasta uygun sedye veya yatağa mümkün olan en kısa sürede alınmalıdır.

Güvenli Hasta Hareketi

SMR uygulanan hastalarda omurga hareketlerini azaltmak için uygun taşıma teknikleri kullanılmalıdır.

Bunlar arasında;

• Log-roll manevrasının yalnızca gerekli durumlarda uygulanması,
• Çok kişili koordineli taşıma,
• Vakum sedye veya vakum yatağın tercih edilmesi,
• Baş ve gövdenin birlikte hareket ettirilmesi,

önerilmektedir.

Hasta transferi sırasında ani rotasyon, fleksiyon, ekstansiyon ve lateral eğilmelerden kaçınılmalıdır.

Servikal Omurga Yaralanmasının Dışlanması (Spinal Clearance)

Servikal omurga yaralanması bulunmayan hastalarda gereksiz immobilizasyonun önlenmesi amacıyla klinik karar kuralları kullanılabilir.

Uygun hastalarda;

• Canadian C-Spine Rule (CCR)
• NEXUS kriterleri

servikal görüntüleme gereksiniminin değerlendirilmesinde yardımcı olur.

Servikal yaralanma klinik ve/veya radyolojik olarak dışlandıktan sonra SMR sonlandırılmalıdır.

ATLS 2025’te SMR’nin Temel İlkeleri

ATLS 2025 yaklaşımında servikal omurga yönetiminin temel prensipleri şunlardır:

• Tüm travma hastalarına rutin sert boyunluk uygulanması önerilmez.
• Tam spinal immobilizasyon yerine Spinal Motion Restriction (SMR) yaklaşımı benimsenmiştir.
• Servikal boyunluk yalnızca uygun endikasyonu bulunan hastalarda kullanılmalıdır.
• Uzun sırt tahtası yalnızca kısa süreli kurtarma ve taşıma amacıyla kullanılmalı, uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır.
• Omurga hareketlerini en aza indirirken hastanın solunumu, dolaşımı ve konforu da göz önünde bulundurulmalıdır.
• Servikal omurga yaralanması klinik ve radyolojik olarak dışlandıktan sonra hareket kısıtlaması sonlandırılmalıdır.

Günümüzde modern travma bakımının amacı, tüm hastalara aynı immobilizasyon yöntemini uygulamak değil; servikal omurga yaralanması açısından riskli hastaları doğru belirleyerek, gereksiz immobilizasyondan kaçınmak ve güvenli transportu sağlamaktır. Bu hasta odaklı yaklaşım, ATLS 2025’in önerdiği Spinal Motion Restriction (SMR) felsefesinin temelini oluşturmaktadır.

Triaj

Travma hastalarının sayısının mevcut sağlık kaynaklarını aştığı durumlarda, hastaların yaralanma ciddiyetine ve tedavi önceliğine göre sınıflandırılması triaj olarak adlandırılır. Triajın temel amacı, mevcut personel, ekipman ve zamanın en etkin şekilde kullanılmasını sağlayarak mümkün olan en fazla sayıda hastanın yaşamını kurtarmaktır.

Modern afet tıbbında triaj, yalnızca olay yerinde yapılan tek seferlik bir işlem değildir. Hastaların klinik durumu değişebileceğinden, olay yerinden başlayarak transport sırasında, acil serviste ve gerektiğinde hastanede tedavi süresince tekrar değerlendirilen dinamik bir süreçtir.

ATLS® 11. Baskı (2025), kitlesel yaralanmalarda standart bir triaj sisteminin kullanılmasını, kaynakların etkin yönetimini ve yaralıların uygun sağlık kuruluşlarına yönlendirilmesini önermektedir.

Triajın Amaçları

Travma hastalarında triajın temel hedefleri şunlardır:

• Yaşamı tehdit eden yaralanmaları hızla tanımak.
• Tedavi önceliğini belirlemek.
• Mevcut sağlık kaynaklarını etkin kullanmak.
• Hastaların uygun sağlık kuruluşlarına yönlendirilmesini sağlamak.
• Önlenebilir travma ölümlerini azaltmak.

Triaj sırasında öncelik, en ağır yaralı hastayı değil; uygun müdahale ile yaşamı kurtarılabilecek hastayı belirlemektir.

START Triaj Sistemi

START (Simple Triage and Rapid Treatment), erişkin hastalarda en yaygın kullanılan kitlesel yaralanma triaj sistemidir.

Bu sistemde değerlendirme yaklaşık 30–60 saniye içinde tamamlanır.

START algoritması üç temel fizyolojik parametreyi değerlendirir:

• Solunum
• Dolaşım (Perfüzyon)
• Mental durum

Bu yaklaşım sıklıkla RPM (Respiration–Perfusion–Mental Status) algoritması olarak özetlenir.

1. Solunum

İlk olarak hastanın solunumu değerlendirilir.

• Solunum yoksa hava yolu açılır.
• Hava yolu açıldıktan sonra hâlâ solunum yoksa hasta Siyah olarak değerlendirilir.
• Hava yolu açıldıktan sonra solunum başlarsa hasta Kırmızı olarak sınıflandırılır.
• Solunum mevcut ise değerlendirmeye devam edilir.

2. Dolaşım (Perfüzyon)

Perfüzyon aşağıdaki yöntemlerle değerlendirilir:

• Radial nabız
• Kapiller dolum zamanı

Aşağıdaki durumlardan biri varsa hasta Kırmızı kabul edilir:

• Radial nabız alınamaması
• Kapiller dolum süresinin 2 saniyeden uzun olması
• Kontrol edilemeyen ciddi kanama

3. Mental Durum

Hastaya basit komutlar verilir.

Hasta;

• Basit komutları yerine getiremiyorsa → Kırmızı
• Komutları yerine getirebiliyorsa → Sarı

olarak değerlendirilir.

JumpSTART Triaj Sistemi

JumpSTART, çocuk hastalar için geliştirilmiş START algoritmasının pediatrik uyarlanmış şeklidir.

Genellikle 1–8 yaş arasındaki çocuklarda kullanılır.

Çocuklarda fizyolojik parametreler erişkinlerden farklı olduğu için değerlendirme kriterleri değiştirilmiştir.

En önemli farklılık:

Apne gelişen çocukta hava yolu açıldıktan sonra solunum başlamazsa periferik nabız değerlendirilir.

• Nabız yoksa → Siyah
• Nabız varsa → 5 kurtarıcı soluk verilir.

Beş kurtarıcı soluktan sonra:

• Solunum başlarsa → Kırmızı
• Solunum başlamazsa → Siyah

olarak sınıflandırılır.

Bu yaklaşım, çocuklarda primer solunum arrestinin erişkinlere göre daha sık görülmesi nedeniyle geliştirilmiştir.

Kitlesel Yaralanmalar

Kitlesel yaralanma olayı (Mass Casualty Incident, MCI), yaralı sayısının mevcut sağlık personeli, ekipman veya sağlık kuruluşunun kapasitesini aştığı durumları ifade eder.

Başlıca nedenleri şunlardır:

• Depremler
• Sel ve heyelanlar
• Endüstriyel kazalar
• Büyük trafik kazaları
• Patlamalar
• Terör saldırıları
• Kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer (KBRN) olaylar

Bu olaylarda amaç her hastaya en ileri tedaviyi uygulamak değil, mevcut kaynaklarla en fazla sayıda yaşamı kurtarmaktır.

Triaj Renk Kodları

🔴 Kırmızı (Immediate)

Hayatı tehdit eden ancak hızlı müdahale ile yaşama şansı yüksek hastalardır.

Örnekler:

• Havayolu obstrüksiyonu
• Masif dış kanama
• Şok
• Tansiyon pnömotoraks
• Açık göğüs yaralanması
• Ağır travmatik beyin yaralanması
• Bilinç bozukluğu bulunan hastalar

Bu hastalar derhal tedavi edilmelidir.

🟡 Sarı (Delayed)

Hayatı tehdit eden acil bir durum bulunmayan ancak hastane tedavisi gerektiren yaralanmaları olan hastalardır.

Örnekler:

• Stabil uzun kemik kırıkları
• Orta derecede yanıklar
• Batın travması şüphesi olup hemodinamik olarak stabil hastalar

Tedavileri kısa süre geciktirilebilir.

🟢 Yeşil (Minor)

Ayaktan yürüyebilen ve hafif yaralanmaları bulunan hastalardır.

Örnekler:

• Küçük laserasyonlar
• Burkulmalar
• Minör yumuşak doku yaralanmaları
• Basit kırıklar

Bu hastalar genellikle kendi başlarına güvenli alana yönlendirilebilir.

⚫ Siyah (Expectant / Deceased)

Yaşamla bağdaşmayan yaralanmaları bulunan veya mevcut kaynaklarla yaşatılması mümkün olmayan hastalardır.

Örnekler:

• Hava yolu açılmasına rağmen spontan solunumu olmayan hastalar
• Dekapitasyon
• Yaşamla bağdaşmayan ağır kafa yaralanmaları
• Yaygın yanık ve çoklu ölümcül yaralanmalar

Kitlesel yaralanmalarda bu hastalara öncelik verilmez.

Güncel Afet Yaklaşımı

Modern afet yönetiminde triaj yalnızca hastaları sınıflandırmakla sınırlı değildir. Güncel yaklaşım, olayın başlangıcından itibaren sağlık sisteminin koordineli çalışmasını hedefler.

Temel ilkeler şunlardır:

• Olay yeri güvenliğinin sağlanması
• Komuta ve kontrol sisteminin kurulması
• Erken triaj uygulanması
• Kaynakların etkin kullanılması
• Hastaların uygun sağlık kuruluşlarına dağıtılması
• Gerektiğinde yeniden triaj yapılması
• Etkin haberleşme ve kayıt sisteminin kullanılması

Kitlesel yaralanmalarda hastaların tamamının aynı hastaneye taşınması yerine, bölgesel kapasite dikkate alınarak farklı sağlık kuruluşlarına dağıtılması önerilir.

ATLS 2025’te Triajın Temel İlkeleri

ATLS 2025 yaklaşımına göre başarılı bir triaj sisteminin temel özellikleri şunlardır:

• Hızlı ve standart bir değerlendirme algoritması kullanılmalıdır.
• Triaj dinamik bir süreçtir ve hastanın klinik durumu değiştikçe tekrarlanmalıdır.
• Kaynaklar, en fazla sayıda hastanın yaşamını kurtaracak şekilde kullanılmalıdır.
• Kitlesel yaralanmalarda START ve çocuk hastalarda JumpSTART gibi standart triaj sistemleri tercih edilmelidir.
• Triajın amacı en ağır yaralıyı değil, uygun müdahale ile yaşamı kurtarılabilecek hastayı önceliklendirmektir.

Bu sistematik yaklaşım, afet ve kitlesel yaralanma olaylarında sağlık hizmetlerinin etkinliğini artırarak önlenebilir ölümlerin azaltılmasına önemli katkı sağlar.

Travma Hastasına Yaklaşım Sırası

Travma hastasının değerlendirilmesi ve tedavisi, yaşamı tehdit eden yaralanmaların gecikmeden tanınmasını ve yönetilmesini sağlayan sistematik bir yaklaşım gerektirir. ATLS® 11. Baskı (2025), travma bakımının belirli bir sıraya göre yürütülmesini önermektedir. Bu yaklaşım, tüm hastaların aynı standart algoritma ile değerlendirilmesini sağlayarak kritik yaralanmaların gözden kaçmasını önler ve ekip koordinasyonunu kolaylaştırır.

Travma hastasına yaklaşım; hazırlık, triaj, birincil bakı, resüsitasyon, yardımcı tetkikler, ikincil bakı, yeniden değerlendirme, kesin tedavi ve gerektiğinde transfer basamaklarından oluşur. Bu süreç doğrusal değil, hastanın klinik durumuna göre sürekli yeniden değerlendirilen dinamik bir döngüdür.

Hazırlık (Preparation)

Travma yönetimi hastanın hastaneye ulaşmasıyla değil, daha önce başlar. Hazırlık aşaması; hastane öncesi ekiplerin olay yerindeki organizasyonunu ve hastane ekibinin travma hastasını karşılamaya yönelik hazırlıklarını kapsar.

Hastane öncesi dönemde olay yeri güvenliği sağlanmalı, hastanın hızlı değerlendirmesi yapılmalı, yaşam kurtarıcı girişimler uygulanmalı ve uygun travma merkezi belirlenmelidir. Hastaneye erken ön bildirim yapılması, travma ekibinin gerekli hazırlıkları tamamlamasına olanak sağlar.

Hastane aşamasında ise travma ekibi organize edilir, resüsitasyon alanı hazırlanır, gerekli ekipman ve ilaçlar kontrol edilir, kan ürünleri temin edilir ve görüntüleme ile cerrahi ekipler gerektiğinde önceden bilgilendirilir.

Triaj (Triage)

Birden fazla travma hastasının bulunduğu olaylarda veya sağlık kaynaklarının yetersiz kaldığı durumlarda hastalar triaj ilkelerine göre değerlendirilir. Triajın amacı, mevcut kaynakları en etkin şekilde kullanarak en fazla sayıda hastanın yaşamını kurtarmaktır.

Tek hastalı olaylarda da hastanın uygun travma merkezine yönlendirilmesi açısından triaj önem taşır. Yaralanma mekanizması, fizyolojik bulgular ve anatomik yaralanmalar birlikte değerlendirilerek hastanın ihtiyaç duyduğu bakım düzeyi belirlenir.

Birincil Bakı (Primary Survey)

Birincil bakı, yaşamı tehdit eden yaralanmaların sistematik olarak araştırıldığı ilk değerlendirme basamağıdır. ATLS 2025’e göre değerlendirme xABCDE sırasına göre gerçekleştirilir.

Bu aşamada;

• Masif dış kanama kontrol edilir.
• Havayolu açıklığı değerlendirilir ve servikal omurga korunur.
• Solunum değerlendirilerek yaşamı tehdit eden toraks yaralanmaları tedavi edilir.
• Dolaşım ve kanama kontrolü sağlanır.
• Nörolojik durum değerlendirilir.
• Hasta tamamen muayene edilirken hipotermiden korunur.

Birincil bakının amacı tanı koymak değil, yaşamı tehdit eden sorunları erken tanımak ve derhal tedavi etmektir.

Resüsitasyon (Resuscitation)

Resüsitasyon, birincil bakı ile eş zamanlı olarak başlar ve hastanın fizyolojik stabilitesini sağlamayı hedefler.

Bu aşamada;

• Havayolu güvence altına alınır.
• Oksijenizasyon ve ventilasyon optimize edilir.
• Masif kanama kontrol edilir.
• Damar yolu veya intraosseöz erişim sağlanır.
• Gerekli sıvı ve kan ürünleri uygulanır.
• Hipoterminin önlenmesine yönelik önlemler alınır.

ATLS 2025, Hasar Kontrol Resüsitasyonu (Damage Control Resuscitation, DCR) ilkelerinin erken dönemde uygulanmasını önermektedir.

Yardımcı Tetkikler (Adjuncts to Primary Survey and Resuscitation)

Birincil bakı ve resüsitasyonu desteklemek amacıyla gerekli yardımcı tetkikler uygulanır. Bu incelemeler, hastanın stabilizasyonunu geciktirmeyecek şekilde gerçekleştirilmelidir.

Başlıca yardımcı değerlendirmeler şunlardır:

• Sürekli EKG monitörizasyonu
• Pulse oksimetre ve kapnografi
• Arteriyel kan gazı ve laboratuvar testleri
• E-FAST ultrasonografi
• Portatif akciğer ve pelvis grafileri
• İdrar sondası ve mide dekompresyonu için uygun hastalarda kateter uygulamaları

Hemodinamik olarak stabil hastalarda gerektiğinde bilgisayarlı tomografi değerlendirmesi yapılabilir.

İkincil Bakı (Secondary Survey)

İkincil bakı, hastanın yaşamı tehdit eden sorunları kontrol altına alındıktan sonra gerçekleştirilen ayrıntılı değerlendirme aşamasıdır.

Bu basamakta;

• Ayrıntılı travma öyküsü alınır.
• Baştan ayağa sistematik fizik muayene yapılır.
• Tüm anatomik bölgeler dikkatle değerlendirilir.
• Gerekli laboratuvar ve görüntüleme incelemeleri tamamlanır.
• Daha önce fark edilmeyen yaralanmalar araştırılır.

İkincil bakıya yalnızca hasta yeterli fizyolojik stabiliteye ulaştığında başlanmalıdır.

Yeniden Değerlendirme (Reevaluation)

Travma hastasının klinik durumu kısa süre içerisinde değişebileceğinden değerlendirme tek seferlik değildir. Hastanın vital bulguları, nörolojik durumu ve tedaviye verdiği yanıt düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.

Yeni gelişen hipotansiyon, taşikardi, bilinç değişikliği veya solunum bozukluğu gibi bulgular, gözden kaçan yaralanmaların veya devam eden kanamanın habercisi olabilir. Bu nedenle gerektiğinde xABCDE değerlendirmesi baştan tekrarlanmalıdır.

ATLS 2025, yeniden değerlendirmenin travma yönetiminin vazgeçilmez bir parçası olduğunu vurgulamaktadır.

Kesin Tedavi (Definitive Care)

Kesin tedavi, hastanın yaralanmalarının kalıcı olarak tedavi edildiği aşamadır. Bu süreç; acil cerrahi girişimler, girişimsel radyoloji, yoğun bakım tedavisi veya ilgili uzmanlık dallarının müdahalelerini içerebilir.

Kesin tedavinin amacı yalnızca hastanın yaşamını kurtarmak değil, organ fonksiyonlarını korumak ve uzun dönem morbiditeyi en aza indirmektir.

Transfer (Transfer)

Hastanın ihtiyaç duyduğu bakımın mevcut merkezde sağlanamayacağı durumlarda uygun travma merkezine zamanında transfer edilmesi gerekir. Transfer kararı mümkün olduğunca erken verilmelidir.

Transfer öncesinde;

• Havayolu güvence altına alınmalı,
• Kanama kontrolü sağlanmalı,
• Hemodinamik stabilizasyon mümkün olduğunca tamamlanmalı,
• Gerekli görüntüleme ve belgeler hazırlanmalı,
• Kabul edecek merkez ile iletişim kurulmalıdır.

Transfer sırasında hastanın monitörizasyonu ve tedavisi kesintisiz olarak sürdürülmelidir.

ATLS 2025’te Travma Hastasına Yaklaşımın Temel Basamakları

ATLS® 11. Baskı (2025)’e göre travma hastasının yönetimi aşağıdaki sıra ile yürütülmelidir:

1. Hazırlık (Preparation)
2. Triaj (Triage)
3. Birincil Bakı (Primary Survey)
4. Resüsitasyon (Resuscitation)
5. Yardımcı Tetkikler (Adjuncts to Primary Survey and Resuscitation)
6. İkincil Bakı (Secondary Survey)
7. Yeniden Değerlendirme (Reevaluation)
8. Kesin Tedavi (Definitive Care)
9. Transfer (Transfer)

Bu sistematik yaklaşım, travma hastalarının standart, güvenli ve etkin şekilde değerlendirilmesini sağlayarak yaşamı tehdit eden yaralanmaların erken tanınmasına, önlenebilir travma ölümlerinin azaltılmasına ve uygun merkezde kesin tedavinin zamanında uygulanmasına olanak tanır.

Birincil Bakı (Primary Survey – xABCDE)

Travma hastasının değerlendirilmesinde en kritik aşama birincil bakıdır (Primary Survey). Bu değerlendirme, yaşamı tehdit eden yaralanmaların sistematik olarak tanınmasını ve gecikmeden tedavi edilmesini amaçlar. ATLS® 11. Baskı (2025), travma hastasının ilk değerlendirmesinin xABCDE algoritmasına göre yapılmasını önermektedir.

Birincil bakının temel ilkesi “önce yaşamı tehdit eden sorunu tanı ve hemen tedavi et” yaklaşımıdır. Bu nedenle değerlendirme ile tedavi birbirinden bağımsız süreçler değildir; her basamakta saptanan yaşamı tehdit eden sorunlar, bir sonraki aşamaya geçmeden önce mümkün olduğunca düzeltilmelidir.

ATLS’nin klasik ABCDE algoritmasına ek olarak günümüzde değerlendirme “x” (Exsanguinating Hemorrhage) basamağı ile başlamaktadır. Bunun nedeni, kontrol edilemeyen masif dış kanamanın birkaç dakika içerisinde ölüme yol açabilmesi ve çoğu zaman havayolu problemlerinden daha hızlı ölüm nedeni oluşturabilmesidir.

Birincil bakı sırası aşağıdaki gibidir:

1. x — Exsanguinating Hemorrhage (Masif Kanama Kontrolü)
2. A — Airway with Cervical Spine Protection (Havayolu ve Servikal Omurga Korunması)
3. B — Breathing and Ventilation (Solunum ve Ventilasyon)
4. C — Circulation with Hemorrhage Control (Dolaşım ve Kanama Kontrolü)
5. D — Disability (Nörolojik Değerlendirme)
6. E — Exposure and Environment (Tam Maruziyet ve Çevresel Kontrol)

Her basamak tamamlandıktan sonra hastanın durumu yeniden değerlendirilmeli ve gerekli görüldüğünde algoritma baştan tekrarlanmalıdır.

x — Exsanguinating Hemorrhage (Masif Kanama Kontrolü)

ATLS 2025’te birincil bakının ilk basamağını yaşamı tehdit eden dış kanamanın kontrolü oluşturur. Masif hemoraji, travmaya bağlı önlenebilir ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir ve dakikalar içerisinde geri dönüşümsüz hemorajik şoka neden olabilir. Bu nedenle kontrol edilemeyen dış kanama, havayolu değerlendirilmeden önce durdurulmalıdır.

İlk değerlendirmede hastanın tüm vücudu hızla gözlenmeli ve yaşamı tehdit eden dış kanama araştırılmalıdır. Kanama saptandığında gecikmeden müdahale edilmelidir.

Masif dış kanamanın kontrolünde başlıca yöntemler şunlardır:

• Direkt bası
• Basınçlı pansuman
• Turnike uygulaması
• Hemostatik pansumanlar
• Pelvik kırık şüphesinde pelvik binder uygulanması
• Gerektiğinde cerrahi kanama kontrolü

Kanama kontrolü sağlandıktan sonra hastanın dolaşımı yeniden değerlendirilmeli ve hemorajik şok açısından yakın izlem sürdürülmelidir.

A — Airway with Cervical Spine Protection (Havayolu ve Servikal Omurga Korunması)

Masif kanama kontrol edildikten sonra ilk öncelik havayolunun değerlendirilmesidir. Açık ve korunabilen bir havayolu yeterli oksijenasyonun sağlanabilmesi için zorunludur.

Havayolu değerlendirilirken;

• Hastanın konuşabilmesi
• Solunum sesi
• Horlama
• Gurgulama
• Stridor
• Yabancı cisim varlığı
• Yüz ve boyun travması

değerlendirilmelidir.

Travma hastasında havayolu değerlendirilirken servikal omurga yaralanması olasılığı her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Servikal omurganın korunması amacıyla Spinal Motion Restriction (SMR) uygulanmalı ve baş-boyun gereksiz hareketlerden korunmalıdır.

Havayolu açıklığını sağlamak için;

• Jaw thrust manevrası tercih edilir.
• Gerekirse yabancı cisim uzaklaştırılır.
• Orofaringeal veya nazofaringeal airway uygulanabilir.
• Endotrakeal entübasyon gerekli hastalarda erken düşünülmelidir.

Havayolunu koruyamayan, ciddi solunum yetmezliği bulunan veya GKS ≤8 olan hastalarda ileri havayolu yönetimi endikedir.

B — Breathing and Ventilation (Solunum ve Ventilasyon)

Havayolu sağlandıktan sonra hastanın solunumu değerlendirilir. Bu aşamanın amacı yalnızca solunum seslerini dinlemek değil, yaşamı tehdit eden toraks yaralanmalarını erken tanımaktır.

Değerlendirmede;

• Solunum sayısı
• Solunum eforu
• Oksijen satürasyonu
• Göğüs hareketlerinin simetrisi
• Trakea pozisyonu
• Juguler ven dolgunluğu
• Oskültasyon bulguları
• Perküsyon

incelenmelidir.

Birincil bakıda mutlaka araştırılması gereken yaşamı tehdit eden toraks yaralanmaları şunlardır:

• Tansiyon pnömotoraks
• Açık pnömotoraks
• Masif hemotoraks
• Flail chest
• Kardiyak tamponad

Bu yaralanmalar tanı konduğu anda tedavi edilmelidir; ileri görüntüleme beklenmemelidir.

Tüm ağır travmalı hastalara mümkün olan en kısa sürede yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir.

C — Circulation with Hemorrhage Control (Dolaşım ve Kanama Kontrolü)

Travma hastalarında dolaşım değerlendirmesinin temel amacı, doku perfüzyonunu değerlendirmek ve devam eden kanamayı saptamaktır. Travmatik şokun en sık nedeni hemorajidir ve aksi kanıtlanıncaya kadar hipotansiyon kanamaya bağlı kabul edilmelidir.

Değerlendirmede;

• Nabız
• Kan basıncı
• Kapiller dolum
• Deri rengi ve sıcaklığı
• Mental durum
• Periferik perfüzyon

incelenmelidir.

Bu aşamada;

• Dış kanama yeniden değerlendirilir.
• İki geniş lümenli intravenöz damar yolu veya gerektiğinde intraosseöz erişim sağlanır.
• Kan örnekleri alınır.
• Kan grubu ve çapraz karşılaştırma istenir.
• Hasar Kontrol Resüsitasyonu (Damage Control Resuscitation) ilkeleri doğrultusunda dengeli kan ürünü replasmanı planlanır.
• Gerektiğinde masif transfüzyon protokolü aktive edilir.

Pelvik kırık şüphesinde erken pelvik binder uygulanması ve FAST/E-FAST ultrasonografisi ile iç kanama araştırılması dolaşım değerlendirmesinin önemli bileşenleridir.

D — Disability (Nörolojik Değerlendirme)

D basamağında hastanın nörolojik durumu hızlı ancak sistematik şekilde değerlendirilir.

Başlıca değerlendirme parametreleri şunlardır:

• Glasgow Koma Skalası (GKS)
• Pupiller büyüklük ve ışık refleksi
• Lateralizan nörolojik bulgular
• Ekstremite hareketleri
• Kan şekeri (gerektiğinde)

Bilinç düzeyindeki ani değişiklikler hipoksi, hipotansiyon, hipoglisemi, intrakraniyal kanama veya diğer nörolojik yaralanmalar açısından araştırılmalıdır.

GKS’nin seri olarak değerlendirilmesi, nörolojik kötüleşmenin erken saptanması açısından önemlidir.

E — Exposure and Environment (Tam Maruziyet ve Çevresel Kontrol)

Birincil bakının son basamağı hastanın tamamen değerlendirilmesidir. Giysiler çıkarılarak baştan ayağa hızlı fizik muayene yapılmalı ve gözden kaçabilecek yaralanmalar araştırılmalıdır.

Tam maruziyet sağlanırken hastanın mahremiyetine özen gösterilmeli ve değerlendirme tamamlandıktan sonra hasta mümkün olan en kısa sürede yeniden örtülmelidir.

Bu aşamada özellikle hipoterminin önlenmesi büyük önem taşır. Travma hastalarında hipotermi, koagülopati ve asidoz ile birlikte ölümcül üçlü (lethal triad) gelişimine katkıda bulunur. Bu nedenle;

• Isıtılmış battaniyeler kullanılmalı,
• Ortam sıcaklığı uygun tutulmalı,
• Isıtılmış intravenöz sıvılar ve kan ürünleri tercih edilmeli,
• Gereksiz ısı kaybı önlenmelidir.

Birincil Bakı Süresince Yeniden Değerlendirme

Birincil bakı doğrusal bir süreç değildir. Her girişim sonrasında hastanın yanıtı değerlendirilmeli ve klinik durumda değişiklik geliştiğinde xABCDE algoritması baştan tekrar uygulanmalıdır.

Özellikle hipotansiyon, bilinç düzeyinde bozulma, solunum sıkıntısı veya yeni gelişen kanama bulguları varlığında hasta yeniden sistematik olarak değerlendirilmelidir.

Resüsitasyon (Resuscitation)

Bir yandan ilk değerlendirme hızla tamamlanırken diğer yandan yaşamı tehdit eden durumların tedavisine (resüsitasyon) eş zamanlı olarak başlanır. Havayolu yönetimi bu sürecin en kritik basamaklarından biridir. En fazla iki denemede entübasyon sağlanamayan ya da ileri derecede yüz travması bulunan hastalarda zaman kaybetmeden cerrahi havayolu (krikotiroidotomi veya trakeotomi) açılmalıdır. Genel durumu kötü ve gag refleksi olmayan hastalarda ilaçsız entübasyon uygulanabilirken, gag refleksi olan hastalarda sedasyon ve paralizi eşliğinde entübasyon gerçekleştirilir.

Solunum değerlendirmesinde, solunum sıkıntısı bulunan ve tansiyon pnömotoraks veya masif hemotoraks düşünülen hastalarda acil olarak toraks tüpü yerleştirilmelidir (erişkinde genellikle 28–32 French).

Travma hastasında dolaşımın değerlendirilmesi ve yönetimi sırasında damar yolu erişimi kritik öneme sahiptir. Tanı ve tedavi süreci devam ettiği sürece hastaya intravenöz sıvı desteği sağlanmalıdır. Bu nedenle primer bakının C aşamasında antekübital bölgeden en az iki adet geniş lümenli damar yolu (tercihen 14G veya 16G) açılmalıdır. Daha küçük çaplı damar yolları (18G ve özellikle 20G) travma resüsitasyonunda yeterli hızda sıvı verilmesine izin vermez. Örneğin 14G bir damar yolundan 1000 mL sıvı yaklaşık 3 dakika içinde verilebilirken, bu süre 18G’de yaklaşık 10 dakika, 20G’de ise 15–18 dakika civarındadır.

Travma hastalarında hipotansiyon kötü prognoz göstergesi olmakla birlikte, güncel yaklaşımda kan basıncının tamamen normale getirilmesi hedeflenmez. ATLS 2025 ile birlikte sıvı tedavisinde paradigma değişmiş, agresif kristalloid kullanımından kaçınılması gerektiği vurgulanmıştır. Aşırı kristalloid kullanımı dilüsyonel koagülopati, anemi, endotel hasarı ve doku ödemine yol açar. Ayrıca kanama kontrolü sağlanmadan verilen yüksek hacimli sıvılar kötü sonlanımlarla ilişkilidir.

Damar yolu sağlandıktan sonra kan örnekleri alınarak kan grubu, hematokrit ve gerekli diğer laboratuvar tetkikleri çalışılmalıdır. Hipovolemi tedavisinde kullanılacak sıvı seçimi uzun yıllardır tartışmalı olmakla birlikte, günümüzde ilk tercih kristalloidlerdir ve en sık tercih edilen sıvı Ringer Laktat’tır. Ancak kristalloidlerin dolaşımdaki koagülasyon faktörlerini hızla dilüe ettiği bilinmektedir. Aynı şekilde yalnızca eritrosit süspansiyonu verilmesi de dilüsyonel etki yaratır. Bu nedenle güncel yaklaşım “dengeli transfüzyon” modelidir. Eritrosit, taze donmuş plazma ve trombositlerin 1:1:1 oranında verilmesi önerilmektedir. Gerektiğinde fibrinojen ve kriyopresipitat desteği de eklenmelidir.

ATLS 2025 yaklaşımında kristalloidler yalnızca başlangıç değerlendirmesi ve kısa süreli destek amacıyla kullanılmalıdır. Erişkin hastalarda önerilen ilk sıvı bolusu 1000 mL izotonik kristalloiddir. Pediatrik hastalarda (<40 kg) ise 20 mL/kg kristalloid bolus uygulanır. Bu uygulamanın temel amacı hastanın sıvıya yanıtlı olup olmadığını değerlendirmektir.

Sıvı yanıtlılığı yalnızca kan basıncı ile değil; mental durum, nabız, kapiller dolum, idrar çıkışı ve kan gazı parametreleri (özellikle laktat ve baz açığı) ile birlikte değerlendirilmelidir.

Erişkin hastalarda ilk 1000 mL kristalloid uygulamasına rağmen hemodinamik yanıt alınamıyorsa tekrar kristalloid verilmesi önerilmez. Bu durumda gecikmeden erken dönemde dengeli kan ürünü resüsitasyonuna geçilmelidir. Pediatrik hastalarda da benzer şekilde ilk 20 mL/kg kristalloid bolus sonrası yanıt yoksa tekrar kristalloid yüklemek yerine erken kan ürünü başlanmalıdır. Çocuklarda erişkinlerdeki gibi sabit bir hacim sınırı bulunmaz; yaklaşım kilo ve klinik yanıta göre belirlenir.

Yüksek hacimli kristalloid kullanımı ile mortalite arasında güçlü ilişki bulunmaktadır. Özellikle 1500 mL’den fazla kristalloid verilen travma hastalarında mortalitenin arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle güncel yaklaşım “minimal kristalloid, erken kan ürünü” prensibine dayanmaktadır.

Sıvı tedavisine hızlı yanıt veren hastalarda dahi altta yatan kanama devam edebileceğinden cerrahi müdahale ve kan transfüzyonu ihtiyacı olabileceği unutulmamalıdır.

Hemodinamik stabilizasyon sağlanamayan, özellikle Evre 3–4 kan kaybı olan hastalarda erken dönemde kan transfüzyonuna başlanmalıdır. Resüsitasyon sırasında hipotermi gelişimi mutlaka önlenmelidir. Bu amaçla verilen sıvı ve kan ürünleri ısıtılarak (yaklaşık 37–38°C) uygulanmalıdır. Hipotermi, koagülopati ve asidoz ile birlikte “ölüm üçlüsünü” oluşturarak prognozu kötüleştirir.

Ağır kan kaybı olan hastalarda sıvı tedavisinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla idrar sondası takılmalı ve idrar çıkışı izlenmelidir. Ancak sonda takılmadan önce üretral yaralanma olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir. Üretra meatusunda kan, perine ve skrotumda ekimoz ve ödem önemli bulgulardır. ATLS 2025 yaklaşımında rektal tuşede prostat yüksekliğinin üretral yaralanma için güvenilir bir bulgu olmadığı ve rutin değerlendirmede kullanılmaması gerektiği vurgulanmaktadır.

Şuuru kapalı hastalarda aspirasyonu önlemek amacıyla nazogastrik sonda ile mide dekompresyonu sağlanmalıdır. Ancak ön kafa tabanı kırığı şüphesi olan hastalarda nazogastrik sonda burundan değil ağızdan (orogastrik) takılmalıdır.

Resüsitasyon tamamlandıktan sonra radyolojik değerlendirmeye geçilir. Özellikle künt travmalı ve bilinci kapalı hastalarda AP akciğer grafisi, pelvis grafisi ve lateral servikal vertebra grafileri erken dönemde çekilmelidir. Bu görüntülemelerin mümkünse resüsitasyon sırasında acil müdahale alanında yapılması önerilir.

Resüsitasyon, travma hastasının birincil bakısı ile eş zamanlı olarak başlayan ve hastanın fizyolojik stabilitesini yeniden sağlamayı amaçlayan dinamik bir süreçtir. Geçmişte travma resüsitasyonunun temelini hızlı ve yüksek hacimli kristalloid sıvı replasmanı oluştururken, günümüzde bu yaklaşım önemli ölçüde değişmiştir. ATLS® 11. Baskı (2025), kontrolsüz kanaması bulunan travma hastalarında Hasar Kontrol Resüsitasyonu (Damage Control Resuscitation, DCR) prensiplerinin mümkün olan en erken dönemde uygulanmasını önermektedir.

Modern travma resüsitasyonunun temel amacı yalnızca kan basıncını yükseltmek değil; kanamayı kontrol etmek, doku perfüzyonunu sürdürmek, koagülopatiyi önlemek ve hastayı kesin kanama kontrolüne ulaştırmaktır. Bu nedenle gereksiz kristalloid kullanımından kaçınılması, erken kan ürünü replasmanı, permisif hipotansiyon, hipoterminin önlenmesi ve masif transfüzyon protokollerinin zamanında uygulanması güncel yaklaşımın temelini oluşturur.

Hasar Kontrol Resüsitasyonu (Damage Control Resuscitation)

Hasar Kontrol Resüsitasyonu (Damage Control Resuscitation, DCR), ağır kanamalı travma hastalarında fizyolojik bozuklukları en aza indirerek hastayı kesin kanama kontrolüne ulaştırmayı amaçlayan modern resüsitasyon yaklaşımıdır.

DCR’nin temel bileşenleri şunlardır:

• Kanamanın mümkün olan en kısa sürede kontrol edilmesi
• Permisif hipotansiyon uygulanması (uygun hastalarda)
• Kristalloid kullanımının sınırlandırılması
• Erken ve dengeli kan ürünü replasmanı
• Masif Transfüzyon Protokolü’nün (MTP) erken aktivasyonu
• Traneksamik asidin uygun hastalarda erken uygulanması
• Hipoterminin önlenmesi
• Asidoz ve koagülopatinin düzeltilmesi

Bu yaklaşım, hemorajik şokun neden olduğu ölümcül fizyolojik döngüyü kırmayı ve önlenebilir travma ölümlerini azaltmayı hedefler.

Permisif Hipotansiyon (Permissive Hypotension)

Kontrol altına alınmamış aktif kanaması bulunan travma hastalarında kan basıncını normal değerlere hızla yükseltmeye çalışmak, oluşmuş pıhtının bozulmasına ve kanamanın artmasına neden olabilir. Bu nedenle uygun hastalarda permisif hipotansiyon stratejisi uygulanır.

Permisif hipotansiyonun amacı, yaşamsal organ perfüzyonunu sürdürecek en düşük kan basıncını korurken kanama kontrolü sağlanıncaya kadar aşırı sıvı yüklemesinden kaçınmaktır.

Bu yaklaşım özellikle;

• Penetran travmalar,
• Kontrol edilmemiş hemorajik şok,
• Cerrahi kanama kontrolü bekleyen hastalar

için önerilmektedir.

Ancak aşağıdaki hasta gruplarında permisif hipotansiyon uygulanmamalıdır:

• Travmatik beyin yaralanması bulunan hastalar
• Spinal kord yaralanması olan hastalar
• Uzamış transport süresi bulunan olgular
• Kanama kontrolünün sağlandığı hastalar

Bu hastalarda yeterli serebral ve spinal perfüzyonun korunması önceliklidir.

Kristalloid Kullanımının Azaltılması

Geçmiş yıllarda travma resüsitasyonunda yüksek hacimli kristalloid sıvılar rutin olarak uygulanırken, günümüzde bu yaklaşım terk edilmiştir.

Aşırı kristalloid verilmesi;

• Dilüsyonel koagülopati,
• Hipotermi,
• Metabolik asidoz,
• Doku ödemi,
• Akciğer ödemi,
• Abdominal kompartman sendromu

gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

ATLS 2025, kristalloidlerin yalnızca gerektiğinde ve sınırlı miktarda kullanılmasını, devam eden hemorajik şokta ise mümkün olan en kısa sürede kan ürünü replasmanına geçilmesini önermektedir.

Erken Kan Ürünü Resüsitasyonu

Travmatik hemorajik şokta kaybedilen yalnızca sıvı değildir; eritrositler, pıhtılaşma faktörleri ve trombositler de kaybedilir. Bu nedenle yalnızca kristalloid verilmesi dolaşım hacmini geçici olarak artırsa da oksijen taşıma kapasitesini ve hemostazı düzeltmez.

Güncel yaklaşımda ağır kanamalı hastalarda mümkün olan en erken dönemde;

• Eritrosit süspansiyonu,
• Taze donmuş plazma,
• Trombosit konsantresi

ile dengeli kan ürünü resüsitasyonu uygulanmalıdır.

Kan ürünlerinin erken başlanması koagülopatinin gelişmesini önlemeye yardımcı olur ve yaşam şansını artırır.

Masif Transfüzyon Protokolü (Massive Transfusion Protocol)

Masif kanama düşünülen hastalarda Masif Transfüzyon Protokolü (MTP) gecikmeden aktive edilmelidir.

MTP’nin amacı;

• Kan ürünlerinin hızlı temin edilmesi,
• Dengeli transfüzyonun sağlanması,
• Koagülopatinin önlenmesi,
• Gereksiz gecikmelerin ortadan kaldırılmasıdır.

Birçok travma merkezinde eritrosit, plazma ve trombosit yaklaşık 1:1:1 oranında uygulanmaktadır. Ancak kullanılacak protokol, kurumun olanaklarına ve ulusal uygulamalara göre değişiklik gösterebilir.

Masif transfüzyon sırasında;

• Hemoglobin,
• Fibrinojen,
• İyonize kalsiyum,
• Kan gazı,
• Elektrolitler,
• Vücut sıcaklığı

yakından izlenmelidir.

Tam Kan (Whole Blood)

Son yıllarda travma resüsitasyonunda düşük titre O tam kanı (Low-Titer Group O Whole Blood, LTOWB) yeniden önem kazanmıştır.

Tam kan;

• Eritrosit,
• Plazma,
• Trombosit,
• Pıhtılaşma faktörlerini

tek üründe içerdiğinden fizyolojik resüsitasyona daha yakın bir yaklaşım sağlar.

Çalışmalar, uygun merkezlerde tam kan kullanımının kan ürünü sayısını azaltabileceğini, resüsitasyonu hızlandırabileceğini ve bazı hasta gruplarında daha iyi hemostaz sağlayabileceğini göstermektedir.

Bununla birlikte tam kanın kullanımı, merkezin kan bankası olanaklarına ve yerel protokollere bağlıdır.

Traneksamik Asit (TXA)

Traneksamik asit (TXA), fibrinolizi inhibe ederek pıhtının stabilizasyonunu sağlayan antifibrinolitik bir ajandır.

ATLS 2025’e göre;

• Majör travması bulunan,
• Devam eden veya beklenen ciddi kanaması olan,
• Hemorajik şok gelişen

uygun hastalarda TXA mümkün olduğunca erken uygulanmalıdır.

En yüksek yarar, yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içerisinde uygulandığında elde edilir. İlk saatte başlanması mortalite açısından en fazla faydayı sağlar.

Üç saatten sonra rutin TXA uygulanması önerilmemektedir.

Hipoterminin Önlenmesi

Hipotermi, travma hastalarında koagülopati ve metabolik asidoz ile birlikte ölümcül üçlü (lethal triad) oluşumunun en önemli bileşenlerinden biridir. Vücut sıcaklığındaki küçük düşüşler bile pıhtılaşma fonksiyonlarını bozarak kanamanın artmasına neden olabilir.

Bu nedenle resüsitasyonun ilk dakikalarından itibaren aktif ısı koruma önlemleri alınmalıdır.

Başlıca yöntemler şunlardır:

• Isıtılmış travma odası
• Isıtılmış battaniyeler
• Isıtılmış intravenöz sıvılar
• Isıtılmış kan ürünleri
• Islak giysilerin çıkarılması
• Gereksiz maruziyetin önlenmesi

Travma hastasında normoterminin korunması, başarılı resüsitasyonun ayrılmaz bir parçasıdır.

İdrar Çıkışının İzlenmesi

Uygun hastalarda idrar sondası yerleştirilerek saatlik idrar çıkışı izlenebilir. İdrar çıkışı organ perfüzyonu hakkında bilgi sağlamakla birlikte resüsitasyonun tek hedefi olarak kullanılmamalıdır.

Sonda yerleştirilmeden önce üretral yaralanma olasılığı değerlendirilmelidir. Üretra meatusunda kan, perine veya skrotumda ekimoz, pelvik kırık ve idrar yapamama üretral yaralanmayı düşündürebilir. Bu durumda körlemesine sonda yerleştirilmemeli ve uygun ürolojik görüntüleme veya değerlendirme yapılmalıdır. Rektal muayenede prostatın yüksek yerleşimli olması, üretral yaralanmayı dışlamak veya doğrulamak için yeterince güvenilir değildir.

Mide Dekompresyonu

Entübe edilen, bilinci bozuk veya gastrik distansiyon ve aspirasyon riski bulunan hastalarda mide dekompresyonu uygulanabilir. Kafa tabanı veya ciddi orta yüz kırığı şüphesinde nazal yol kullanılmamalı; tüp ağız yoluyla, yani orogastrik olarak yerleştirilmelidir.

Resüsitasyon Sırasında Görüntüleme

Görüntüleme resüsitasyon tamamlandıktan sonra başlayan ayrı bir aşama değildir; hastanın fizyolojik durumuna göre resüsitasyonla eş zamanlı yürütülür. E-FAST ve gerekli taşınabilir grafiler resüsitasyon alanında uygulanabilir.

Hemodinamik olarak instabil hastada görüntüleme, yaşam kurtarıcı girişimi veya kesin kanama kontrolünü geciktirmemelidir. Stabil veya yeterli ölçüde stabilize edilmiş hastalarda kontrastlı bilgisayarlı tomografi tercih edilebilir. Servikal omurga değerlendirmesinde bilgisayarlı tomografi temel görüntüleme yöntemidir; lateral servikal grafi artık erişkin majör travmasında rutin tarama yöntemi olarak kabul edilmemektedir.

Resüsitasyonun Sürekli Değerlendirilmesi

Resüsitasyon süresince hastanın tedaviye verdiği yanıt sürekli değerlendirilmelidir. Vital bulgular, mental durum, idrar çıkışı, laktat düzeyi, baz açığı ve diğer perfüzyon göstergeleri tedavinin etkinliğini belirlemede yol göstericidir.

Beklenen yanıt alınamayan hastalarda devam eden kanama, gözden kaçan yaralanmalar veya yetersiz kanama kontrolü düşünülmeli ve xABCDE değerlendirmesi yeniden yapılmalıdır.

ATLS 2025’te Travma Resüsitasyonunun Temel İlkeleri

ATLS® 11. Baskı (2025)’e göre modern travma resüsitasyonunun temel prensipleri şunlardır:

• Hasar Kontrol Resüsitasyonu (DCR) yaklaşımı benimsenmelidir.
• Aktif kanaması olan uygun hastalarda permisif hipotansiyon uygulanmalıdır.
• Yüksek hacimli kristalloid kullanımından kaçınılmalıdır.
• Kan ürünleri mümkün olan en erken dönemde ve dengeli şekilde uygulanmalıdır.
• Masif Transfüzyon Protokolü uygun hastalarda gecikmeden aktive edilmelidir.
• Uygun merkezlerde düşük titre Grup O tam kanı önemli bir resüsitasyon seçeneğidir.
• Traneksamik asit, uygun hastalarda yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içinde uygulanmalıdır.
• Hipotermi aktif olarak önlenmeli, koagülopati ve asidoz ile birlikte ölümcül üçlünün gelişmesi engellenmelidir.

Modern travma resüsitasyonunda amaç yalnızca kan basıncını yükseltmek değil; kanamanın kontrolünü destekleyen, fizyolojik dengeyi koruyan ve hastayı en kısa sürede kesin tedaviye ulaştıran hedefe yönelik hasar kontrol resüsitasyonu uygulamaktır. Bu yaklaşım, ATLS 2025’in travma bakımındaki en önemli güncellemelerinden birini oluşturmaktadır.

REBOA 

REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)

REBOA, komprese edilemeyen torakoabdominal veya pelvik kanamalarda geçici aort oklüzyonu sağlayarak serebral ve koroner perfüzyonu korumayı amaçlayan endovasküler bir resüsitasyon yöntemidir.

Başlıca endikasyonlar:

• Masif hemorajik şok
• Komprese edilemeyen torakoabdominal kanama
• Ciddi pelvik kanamalar
• Travma merkezinde uygun ekip ve deneyim varlığı

Kontrendikasyonlar:

• Torasik aort yaralanması şüphesi
• Kardiyak tamponad
• Büyük toraks içi kanamalar

ATLS 2025 Mesajı

REBOA, seçilmiş hastalarda uygulanabilecek ileri bir kanama kontrol yöntemidir. Kesin cerrahi veya endovasküler kanama kontrolüne köprü tedavisi olarak kullanılmalıdır.

Şok ve Kanama

Şok, dolaşım sisteminin dokuların metabolik gereksinimlerini karşılayacak düzeyde oksijen ve besin sunamaması sonucu gelişen, hücresel hipoksi ve organ disfonksiyonu ile karakterize yaşamı tehdit eden klinik bir sendromdur. Travma hastalarında şokun en sık nedeni kanamadır ve aksi kanıtlanıncaya kadar travmalı hastada gelişen hipotansiyonun hemorajik şoka bağlı olduğu kabul edilmelidir.

ATLS® 11. Baskı (2025), travma hastalarında şok yönetiminin yalnızca kan basıncına odaklanmaması gerektiğini vurgulamaktadır. Erken dönemde kompansatuvar mekanizmalar nedeniyle sistolik kan basıncı normal kalabilir. Bu nedenle doku perfüzyonunu değerlendiren klinik bulgular ile birlikte serum laktatı, baz açığı (base deficit) ve şok indeksleri gibi fizyolojik belirteçlerin kullanılması önerilmektedir.

Travma hastasında şokun erken tanınması, kanamanın hızla kontrol altına alınması ve uygun resüsitasyonun gecikmeden başlatılması mortalitenin azaltılmasında temel basamaktır.

Travmada Şokun Patofizyolojisi

Travmaya bağlı ciddi kan kaybı, dolaşımdaki efektif kan hacminin azalmasına ve doku perfüzyonunun bozulmasına yol açar. Buna yanıt olarak sempatik sinir sistemi aktive olur; taşikardi gelişir, periferik vazokonstriksiyon oluşur ve kan akımı beyin ile kalp gibi yaşamsal organlara yönlendirilir.

Kanama devam ettiğinde bu kompansatuvar mekanizmalar yetersiz kalır ve hücresel düzeyde oksijen sunumu azalır. Anaerobik metabolizma sonucu laktat birikir, metabolik asidoz gelişir ve koagülasyon sistemi bozulur. Tedavi edilmediğinde bu süreç çoklu organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir.

Hemorajik Şok

Hemorajik şok, travma hastalarında en sık görülen ve en önemli şok tipidir. Dış veya iç kanama sonucunda dolaşımdaki kan hacminin azalması ile gelişir.

Kanama;

• Dış kanama,
• Toraks,
• Batın,
• Pelvis,
• Retroperitoneum,
• Uzun kemik kırıkları

gibi bölgelerden kaynaklanabilir.

Travma hastasında hipotansiyon gelişene kadar önemli miktarda kan kaybı meydana gelmiş olabilir. Bu nedenle yalnızca kan basıncına güvenilmemelidir.

Hemorajik şok düşündüren başlıca bulgular şunlardır:

• Taşikardi
• Soğuk ve soluk cilt
• Uzamış kapiller dolum zamanı
• Zayıf periferik nabızlar
• Taşipne
• Mental durumda değişiklik
• Azalmış idrar çıkışı
• Artmış serum laktatı
• Negatif baz açığı

ATLS 2025 yaklaşımında tedavinin temelini;

• Kanamanın hızla kontrol edilmesi,
• Hasar Kontrol Resüsitasyonu (DCR),
• Erken kan ürünü replasmanı,
• Gerektiğinde Masif Transfüzyon Protokolü’nün aktive edilmesi,
• Hipoterminin önlenmesi

oluşturmaktadır.

Obstrüktif Şok

Obstrüktif şok, kalbin doluşunu veya kanın büyük damarlar içerisindeki akımını mekanik olarak engelleyen durumlar sonucunda gelişir.

Travmada en sık nedenler şunlardır:

• Tansiyon pnömotoraks
• Kardiyak tamponad
• Masif pulmoner emboli (travmada daha nadir)

Bu hastalarda dolaşım bozukluğunun nedeni kan kaybı değil, mekanik obstrüksiyondur.

Tanıda;

• Hipotansiyon
• Taşikardi
• Juguler venöz dolgunluk
• Solunum sıkıntısı
• Trakeal deviasyon (tansiyon pnömotoraks)
• Kalp seslerinde derinleşme (tamponad)

gibi bulgular yol göstericidir.

Tedavi, altta yatan mekanik obstrüksiyonun hızla ortadan kaldırılmasına dayanır. Tansiyon pnömotoraksta acil toraks dekompresyonu, kardiyak tamponadda ise uygun hastalarda acil perikardiyal dekompresyon veya cerrahi girişim gerekebilir.

Kardiyojenik Şok

Kardiyojenik şok, kalbin pompa fonksiyonunun bozulması sonucu gelişir ve travma hastalarında hemorajik şoka göre daha nadir görülür.

Başlıca nedenleri şunlardır:

• Miyokard kontüzyonu
• Travmatik miyokard enfarktüsü
• Kapak yaralanmaları
• Papiller kas rüptürü
• Ciddi kardiyak aritmiler

Klinik olarak hipotansiyon, düşük kardiyak debi, taşikardi ve pulmoner konjesyon bulguları görülebilir.

Tanıda EKG, kardiyak belirteçler ve özellikle yatak başı ekokardiyografi önemli yer tutar.

Tedavi altta yatan kardiyak patolojiye yönelik planlanır ve sıvı yüklemesi dikkatli uygulanmalıdır.

Nörojenik Şok

Nörojenik şok, özellikle yüksek servikal veya üst torakal omurilik yaralanmaları sonrasında sempatik tonusun kaybına bağlı gelişir.

Diğer şok tiplerinden farklı olarak;

• Hipotansiyon,
• Bradikardi,
• Sıcak ve kuru cilt,
• Periferik vazodilatasyon

birlikte görülebilir.

Travma hastasında hipotansiyon ile birlikte bradikardi bulunması nörojenik şok açısından uyarıcı olmalıdır.

Tedavide;

• Uygun sıvı replasmanı,
• Vazopressör tedavisi,
• Gerektiğinde atropin veya geçici kardiyak pacing

uygulanabilir.

Bu hastalarda eşlik eden hemorajik şok mutlaka dışlanmalıdır.

Laktat

Serum laktatı, travma hastalarında doku hipoperfüzyonunun en önemli biyokimyasal göstergelerinden biridir.

Artmış laktat düzeyi;

• Devam eden doku hipoksisini,
• Gizli şoku,
• Yetersiz resüsitasyonu

gösterebilir.

Başlangıç laktat düzeyi kadar, tedavi sonrasında laktat klirensi de prognoz açısından önemlidir. Laktat düzeyinin düşmesi, resüsitasyonun başarılı olduğunun önemli göstergelerinden biridir.

Baz Açığı (Base Deficit)

Baz açığı, metabolik asidozun derecesini gösteren önemli bir laboratuvar parametresidir ve travmada doku hipoperfüzyonunun değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Artmış baz açığı;

• Daha ciddi kan kaybı,
• Daha ağır şok,
• Artmış transfüzyon gereksinimi,
• Daha yüksek mortalite

ile ilişkilidir.

ATLS 2025, baz açığının hemorajik şokun erken tanınması ve resüsitasyonun etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılmasını önermektedir.

Şok İndeksleri

Travma hastalarında yalnızca sistolik kan basıncına güvenmek, erken şokun gözden kaçmasına neden olabilir. Bu nedenle son yıllarda çeşitli fizyolojik indeksler geliştirilmiştir.

Şok İndeksi (Shock Index)

En sık kullanılan indekslerden biri Şok İndeksi (Shock Index, SI) olup şu şekilde hesaplanır:

Şok İndeksi = Kalp Hızı / Sistolik Kan Basıncı

Normal değeri yaklaşık 0,5–0,7 arasındadır.

Şok indeksinin ≥0,9 olması;

• Önemli kan kaybı,
• Masif transfüzyon gereksinimi,
• Artmış mortalite

ile ilişkilidir.

Şok indeksi, özellikle kan basıncı henüz normal sınırlarda olan kompanse şok hastalarının erken tanınmasına yardımcı olur.

Diğer İndeksler

Bazı merkezlerde yaşa göre düzeltilmiş şok indeksi (Age Shock Index), modifiye şok indeksi (Modified Shock Index) ve ROPE (Rate Over Pressure Evaluation) gibi türev indeksler de kullanılmaktadır. Bununla birlikte ATLS 2025, bu indekslerin klinik değerlendirmeyi destekleyici araçlar olduğunu, hiçbirinin tek başına tanı koydurucu olmadığını vurgulamaktadır.

Şokun Yeniden Değerlendirilmesi

Travma hastasında resüsitasyon sırasında şokun nedeni ve tedaviye yanıt sürekli olarak yeniden değerlendirilmelidir.

Aşağıdaki parametreler seri olarak izlenmelidir:

• Kalp hızı
• Kan basıncı
• Solunum sayısı
• Mental durum
• İdrar çıkışı
• Serum laktatı
• Baz açığı
• Şok indeksi

Beklenen fizyolojik düzelme sağlanamıyorsa devam eden kanama, gözden kaçan yaralanmalar veya farklı bir şok tipi düşünülmeli ve xABCDE değerlendirmesi yeniden uygulanmalıdır.

ATLS 2025’te Şok ve Kanama Yönetiminin Temel İlkeleri

ATLS® 11. Baskı (2025)’e göre travmada şok yönetiminin temel prensipleri şunlardır:

• Travma hastasında aksi kanıtlanıncaya kadar hipotansiyon hemorajik şoka bağlı kabul edilmelidir.
• Kanamanın erken kontrolü ve Hasar Kontrol Resüsitasyonu (DCR) tedavinin temelini oluşturur.
• Hemorajik, obstrüktif, kardiyojenik ve nörojenik şok ayırıcı tanıda mutlaka değerlendirilmelidir.
• Laktat ve baz açığı, doku hipoperfüzyonunun ve resüsitasyon etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılmalıdır.
• Şok indeksi, kompanse şokun erken tanınmasına yardımcı olan değerli bir fizyolojik göstergedir.
• Şok değerlendirmesi dinamik bir süreçtir ve tedavi boyunca klinik ile laboratuvar parametreleri birlikte izlenmelidir.

Bu yaklaşım, ATLS 2025’in yalnızca kan basıncına odaklanan klasik değerlendirme anlayışından uzaklaşarak, erken fizyolojik bozulmanın tanınması ve hedefe yönelik resüsitasyon esasına dayanan modern travma yönetimini yansıtmaktadır.

FAST ve E-FAST Ultrasonografisi

Travma hastalarında hızlı tanı koymak ve yaşamı tehdit eden yaralanmaları erken dönemde saptamak, başarılı resüsitasyonun temel unsurlarındandır. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) ve bunun genişletilmiş biçimi olan Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (E-FAST), travma hastasının ilk değerlendirmesinde kullanılan temel görüntüleme yöntemleri arasında yer almaktadır.

FAST; yatak başında uygulanabilen, noninvaziv, hızlı ve tekrarlanabilir bir ultrasonografi incelemesidir. Temel amacı, özellikle hemodinamik olarak instabil travma hastalarında perikardiyal efüzyonu ve intraperitoneal serbest sıvıyı hızla saptamaktır.

E-FAST, klasik FAST incelemesine toraks ultrasonografisinin eklenmesiyle geliştirilmiştir. Böylece perikardiyal ve intraperitoneal serbest sıvının yanı sıra pnömotoraks ve hemotoraks da aynı değerlendirme sırasında araştırılabilir.

ATLS® 11. Baskı (2025), E-FAST’i travma hastasının birincil bakısını destekleyen temel tanısal araçlardan biri olarak kabul etmekte ve bu yöntemin tanısal peritoneal lavajın (Diagnostic Peritoneal Lavage, DPL) yerini büyük ölçüde aldığını belirtmektedir.

FAST ve E-FAST’in Endikasyonları

E-FAST özellikle aşağıdaki durumlarda önerilmektedir:

• Hemodinamik olarak instabil künt travmalar
• Penetran toraks ve batın travmaları
• Nedeni açıklanamayan hipotansiyon
• Çoklu travmalar
• Kardiyak tamponad şüphesi
• Tansiyon pnömotoraks veya hemotoraks şüphesi
• Resüsitasyon sırasında seri değerlendirme gereksinimi

Hemodinamik olarak stabil hastalarda E-FAST, gerektiğinde bilgisayarlı tomografi ile tamamlanmalıdır.

FAST Ultrasonografisi

FAST, travma hastalarında serbest intraperitoneal veya perikardiyal sıvının hızlı şekilde araştırılması amacıyla geliştirilen odaklanmış ultrasonografi incelemesidir.

FAST incelemesinin temel amacı;

• Hemoperitoneumu saptamak,
• Perikardiyal efüzyonu belirlemek,
• Cerrahi karar sürecini hızlandırmak,
• Bilgisayarlı tomografi öncesinde hemodinamik olarak instabil hastaların değerlendirilmesini sağlamaktır.

İnceleme yalnızca birkaç dakika içerisinde tamamlanabilir ve gerektiğinde resüsitasyon süresince tekrar edilebilir.

E-FAST Ultrasonografisi

Extended FAST (E-FAST), klasik FAST incelemesine toraks ultrasonografisinin eklenmesiyle oluşturulmuştur.

E-FAST ile aynı değerlendirme sırasında;

• Perikardiyal sıvı
• İntraperitoneal serbest sıvı
• Hemotoraks
• Pnömotoraks

araştırılabilir.

Bu nedenle günümüzde ağır travmalı hastalarda ilk tercih edilen ultrasonografi yöntemi E-FAST’tir.

E-FAST İnceleme Alanları:

Perikard Değerlendirmesi

Perikard incelemesi, özellikle penetran toraks travmalarında ve açıklanamayan hipotansiyonu bulunan hastalarda büyük önem taşır.

İnceleme genellikle;

• Subksifoid pencere
• Parasternal uzun aks
• Parasternal kısa aks
• Apikal dört boşluk görüntüsü

ile yapılabilir.

Temel amaç;

• Perikardiyal sıvıyı,
• Kardiyak tamponadı,
• Kalbin doluşunu

değerlendirmektir.

Travma hastasında perikard çevresinde serbest sıvı görülmesi, özellikle hipotansiyon ile birlikte olduğunda kardiyak tamponad lehine değerlendirilmeli ve acil cerrahi veya perikardiyal dekompresyon planlanmalıdır.

Batın Değerlendirmesi

FAST incelemesinin temel amacı batın içerisinde serbest sıvının araştırılmasıdır.

Başlıca değerlendirme bölgeleri şunlardır:

• Sağ üst kadran (Morison poşu)
• Sol üst kadran (Splenorenal aralık)
• Pelvis (Douglas poşu veya rektovezikal alan)

Bu bölgelerde serbest sıvı görülmesi travma hastasında aksi kanıtlanıncaya kadar hemoperitoneum olarak değerlendirilmelidir.

FAST, kanamanın kaynağını göstermez; yalnızca serbest sıvının varlığını ortaya koyar.

Hemodinamik olarak instabil hastada pozitif FAST, acil cerrahi veya girişimsel tedavi kararını hızlandırabilir.

Sağ Üst Kadran (Morrison Poşu)

FAST incelemesinin en duyarlı pencerelerinden biri sağ üst kadrandır.

Bu bölgede;

• Karaciğer
• Sağ böbrek
• Hepatorenal aralık (Morrison poşu)

değerlendirilir.

Morison poşu, intraperitoneal serbest sıvının en erken birikebildiği alanlardan biridir.

Karaciğer ile sağ böbrek arasında anekoik sıvı görülmesi travma hastasında hemoperitoneum açısından pozitif FAST bulgusu olarak kabul edilir.

Ayrıca sağ diyafram altı ve sağ plevral boşluk da hemotoraks açısından değerlendirilmelidir.

Sol Üst Kadran (Splenorenal Reses)

Sol üst kadran değerlendirmesinde;

• Dalak
• Sol böbrek
• Splenorenal aralık
• Sol subfrenik alan

incelenir.

Dalak çevresinde veya splenorenal reseste serbest sıvı görülmesi intraabdominal kanama lehinedir.

Sol tarafta mide ve barsak gazları görüntülemeyi zorlaştırabileceğinden dikkatli inceleme yapılmalıdır.

Pelvis Değerlendirmesi

Pelvik değerlendirme FAST incelemesinin en önemli bileşenlerinden biridir.

Erkek hastalarda;

• Rektovezikal boşluk,

kadın hastalarda ise;

• Douglas poşu (rektouterin boşluk)

incelenir.

Supin pozisyondaki hastalarda intraperitoneal sıvı zamanla pelvise doğru birikebilir.

Pelviste serbest sıvı saptanması özellikle batın travmalı hastalarda önemli bir hemoperitoneum göstergesidir.

Plevra Değerlendirmesi

E-FAST ile her iki hemitoraks değerlendirilerek plevral boşlukta sıvı araştırılır.

Plevral sıvı saptanması;

• Hemotoraks,
• Plevral efüzyon

lehine değerlendirilir.

Travma hastasında plevral sıvı öncelikle hemotoraks olarak kabul edilir ve klinik tablo ile birlikte değerlendirilir.

Ultrasonografi, özellikle supin pozisyondaki hastalarda küçük hemotoraksların saptanmasında portatif akciğer grafisine göre daha yüksek duyarlılığa sahiptir.

Pnömotoraks Değerlendirmesi

E-FAST’in FAST’ten en önemli farklarından biri pnömotoraks değerlendirmesidir.

İnceleme ön göğüs duvarında gerçekleştirilir.

Başlıca ultrason bulguları şunlardır:

• Lung sliding
• B çizgileri (B-lines)
• Lung pulse
• Lung point

Normal akciğerde plevral yaprakların birbiri üzerinde kayması (lung sliding) izlenir.

Pnömotoraksta;

• Lung sliding kaybolur.
• B çizgileri görülmez.
• Lung pulse kaybolabilir.
• Lung point saptanması pnömotoraks için oldukça özgül bir bulgudur.

Travma hastasında tansiyon pnömotoraks düşünülüyorsa görüntüleme beklenmeden acil dekompresyon uygulanmalıdır. Akciğer kaymasının kaybolması pnömotoraks düşündürürken, lung point bulgusunun gösterilmesi pnömotoraks için oldukça özgül kabul edilmektedir.Hemodinamik olarak instabil hastalarda tansiyon pnömotoraks tanısı öncelikle klinik olarak konulmalı ve tedavi için görüntüleme beklenmemelidir.

Hemotoraks Değerlendirmesi

Toraks değerlendirmesinde diyaframın hemen üzerinde plevral boşluk incelenir.

Hemotoraks varlığında;

• Diyafram üzerinde anekoik sıvı,
• Akciğer kompresyonu,
• Hareket eden kollabe akciğer dokusu

izlenebilir.

Ultrasonografi, özellikle küçük hemotoraksların saptanmasında portatif akciğer grafisine göre daha duyarlıdır.

Sağ ve sol hemitoraks mutlaka ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

E-FAST’in Avantajları

E-FAST’in travma yönetimindeki başlıca avantajları şunlardır:

• Yatak başında uygulanabilir.
• Hızlıdır ve birkaç dakika içinde tamamlanabilir.
• Radyasyon içermez.
• Noninvazivdir.
• Gerektiğinde seri olarak tekrarlanabilir.
• Resüsitasyon sırasında uygulanabilir.
• Hem batın hem toraks yaralanmalarını aynı incelemede değerlendirebilir.
• Hemodinamik instabil hastalarda cerrahi karar sürecini hızlandırır.

E-FAST’in Sınırlılıkları

Her ne kadar E-FAST travma değerlendirmesinin temel araçlarından biri olsa da bazı sınırlılıkları bulunmaktadır.

E-FAST;

• Retroperitoneal kanamaları güvenilir şekilde gösteremez.
• İçi boş organ yaralanmalarında düşük duyarlılığa sahiptir.
• Küçük miktardaki serbest sıvıları her zaman saptayamayabilir.
• Obezite, cilt altı amfizemi ve operatör deneyimi görüntü kalitesini etkileyebilir.
• Negatif E-FAST sonucu intraabdominal yaralanmayı tamamen dışlamaz.

Hemodinamik olarak stabil hastalarda gerekli durumlarda kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme yapılmalıdır.

Tanısal Peritoneal Lavaj (DPL)

Tanısal Peritoneal Lavaj (Diagnostic Peritoneal Lavage, DPL), geçmişte hemoperitoneumun saptanmasında yaygın olarak kullanılan invaziv bir yöntemdi.

Günümüzde E-FAST’in yaygınlaşması ve bilgisayarlı tomografinin kolay ulaşılabilir hale gelmesi nedeniyle DPL’nin kullanım alanı belirgin şekilde azalmıştır.

ATLS 2025’e göre DPL;

• Ultrasonografinin yapılamadığı,
• E-FAST’in güvenilir şekilde uygulanamadığı,
• Seçilmiş özel klinik durumlarda

alternatif bir tanısal yöntem olarak değerlendirilebilir.

Ancak rutin travma değerlendirmesinde DPL’nin yerini büyük ölçüde E-FAST almıştır.

ATLS 2025’te FAST ve E-FAST’in Temel İlkeleri

ATLS® 11. Baskı (2025)’e göre FAST ve E-FAST kullanımına ilişkin temel prensipler şunlardır:

• E-FAST, travma hastasının ilk görüntüleme yöntemlerinden biridir.
• Hemodinamik olarak instabil hastalarda yatak başında hızlı değerlendirme sağlar.
• Perikard, batın ve plevral boşluklar ile pnömotoraks aynı inceleme sırasında değerlendirilebilir.
• Pozitif E-FAST, klinik bulgularla birlikte acil cerrahi veya girişimsel tedavi kararını hızlandırabilir.
• Negatif E-FAST, travmatik yaralanmayı tek başına dışlamaz; hastanın klinik durumu ve gerektiğinde ileri görüntüleme ile birlikte değerlendirilmelidir.
• Tanısal Peritoneal Lavaj (DPL), günümüzde yalnızca seçilmiş olgularda kullanılan bir yöntem olup, rutin travma değerlendirmesinde yerini büyük ölçüde E-FAST’e bırakmıştır.

Travma yönetiminde E-FAST, hızlı uygulanabilirliği, yüksek tanısal değeri ve resüsitasyon sürecini kesintiye uğratmadan gerçekleştirilebilmesi sayesinde modern ATLS yaklaşımının vazgeçilmez bileşenlerinden biri haline gelmiştir. Özellikle hemodinamik olarak instabil hastalarda cerrahi karar sürecini hızlandırması ve tanısal peritoneal lavajın yerini büyük ölçüde alması, ATLS 2025’in öne çıkan güncellemeleri arasında yer almaktadır.

Travma Görüntüleme

Travma hastalarının değerlendirilmesinde görüntüleme yöntemleri, yaralanmaların hızlı tanınması, tedavi önceliğinin belirlenmesi ve kesin tedavi planının oluşturulmasında önemli rol oynar. Ancak görüntüleme, hiçbir zaman birincil bakının ve yaşam kurtarıcı girişimlerin önüne geçmemelidir. ATLS® 11. Baskı (2025), görüntüleme yöntemlerinin hastanın fizyolojik durumuna göre seçilmesini ve resüsitasyonu geciktirmeyecek şekilde uygulanmasını önermektedir.

Hemodinamik olarak instabil hastalarda görüntüleme yalnızca acil tedavi kararını destekleyecek incelemelerle sınırlandırılmalıdır. Buna karşın stabil hastalarda kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), travmatik yaralanmaların değerlendirilmesinde altın standart yöntemdir.

Travma görüntülemesinde kullanılacak yöntem; hastanın hemodinamik durumu, yaralanma mekanizması, klinik bulgular ve travma merkezinin olanakları göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

Direkt Grafiler

Bilgisayarlı tomografinin yaygın kullanıma girmesiyle birlikte direkt grafilerin travma yönetimindeki rolü azalmış olsa da, belirli klinik durumlarda hâlâ önemli bir yere sahiptir.

ATLS 2025’e göre direkt grafiler, özellikle hemodinamik olarak instabil hastalarda veya BT’ye güvenli şekilde götürülemeyen olgularda hızlı bilgi sağlayabilir.

Başlıca kullanılan grafiler şunlardır:

• Portatif akciğer grafisi
• Pelvis grafisi
• Seçilmiş ekstremite grafileri

Grafilerin amacı;

• Yaşamı tehdit eden yaralanmaları hızla belirlemek,
• Cerrahi karar sürecini desteklemek,
• Resüsitasyonu geciktirmeden tanısal bilgi sağlamaktır.

Servikal omurga değerlendirmesinde rutin direkt grafiler artık büyük ölçüde terk edilmiştir.

Akciğer Grafisi

Portatif akciğer grafisi özellikle aşağıdaki durumların değerlendirilmesinde yararlıdır:

• Masif hemotoraks
• Geniş pnömotoraks
• Mediastinal genişleme
• Diyafram yaralanması şüphesi
• Tüp ve kateterlerin yerleşiminin doğrulanması

Ancak küçük pnömotoraks ve hemotoraksların saptanmasında ultrasonografi ve BT daha yüksek duyarlılığa sahiptir.

Pelvis Grafisi

Hemodinamik olarak instabil hastalarda pelvik kırıkların erken tanınması önemlidir.

Pelvis grafisi;

• Pelvik halka yaralanmalarını,
• Açık kitap pelvis kırıklarını,
• Vertikal instabiliteyi

gösterebilir.

Pelvik kırık düşünülen hastalarda görüntüleme ile eş zamanlı olarak pelvik binder uygulanması geciktirilmemelidir.

Hemodinamik olarak stabil hastalarda pelvis BT daha ayrıntılı değerlendirme sağlar.

Bilgisayarlı Tomografi (Travma BT)

Bilgisayarlı tomografi, günümüzde travma hastalarının değerlendirilmesinde en ayrıntılı görüntüleme yöntemidir.

BT;

• Kafa,
• Servikal omurga,
• Toraks,
• Batın,
• Pelvis,
• Omurga,
• Ekstremite

yaralanmalarının ayrıntılı değerlendirilmesini sağlar.

ATLS 2025’e göre BT’nin temel endikasyonu hemodinamik olarak stabil veya resüsitasyon ile stabilize edilmiş travma hastalarıdır.

Hemodinamik olarak instabil hastalarda BT için resüsitasyon geciktirilmemeli, hasta öncelikle kanama kontrolüne yönlendirilmelidir.

Pan-Scan (Whole-Body CT)

Pan-scan veya Whole-Body Computed Tomography (WBCT), travma hastasının kafa, servikal omurga, toraks, batın ve pelvisinin tek seansta kontrastlı olarak değerlendirilmesidir.

ATLS 2025’e göre pan-scan özellikle aşağıdaki hastalarda düşünülmelidir:

• Çoklu travma
• Yüksek enerjili travma mekanizması
• Bilinç bozukluğu nedeniyle güvenilir fizik muayene yapılamayan hastalar
• Birden fazla vücut bölgesinde yaralanma şüphesi
• Gizli yaralanma olasılığı yüksek olan hastalar

Pan-scan, klinik olarak fark edilmeyen yaralanmaların erken tanınmasını sağlayabilir ve tedavi planlamasını hızlandırabilir.

Bununla birlikte pan-scan her travma hastasına rutin olarak uygulanmamalıdır. Klinik değerlendirme ve yaralanma mekanizması göz önünde bulundurularak seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır.

Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi

Travma değerlendirmesinde kontrastlı BT, solid organ yaralanmaları ve vasküler lezyonların değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemidir.

Kontrastlı BT ile;

• Karaciğer yaralanmaları
• Dalak yaralanmaları
• Böbrek yaralanmaları
• Pankreas yaralanmaları
• Mezenterik yaralanmalar
• Aktif kontrast ekstravazasyonu (aktif kanama)
• Büyük damar yaralanmaları

yüksek doğrulukla değerlendirilebilir.

Aktif kontrast ekstravazasyonu (“contrast blush”), devam eden arteriyel kanamanın önemli bir göstergesidir ve cerrahi veya girişimsel radyoloji gereksinimine işaret edebilir.

Kontrast kullanımına ilişkin karar, hastanın böbrek fonksiyonları ve klinik durumu göz önünde bulundurularak verilmelidir. Ancak yaşamı tehdit eden travmalarda kontrastlı BT endikasyonu varsa, olası kontrast nefropatisi kaygısı nedeniyle görüntüleme gereksiz yere geciktirilmemelidir.

Servikal Omurga Bilgisayarlı Tomografisi

Servikal omurga yaralanmaları ciddi nörolojik sekellere neden olabileceğinden erken tanınmaları büyük önem taşır.

ATLS 2025’e göre, servikal omurga görüntülemesinde çok kesitli bilgisayarlı tomografi (multidetektör BT) tercih edilen ilk yöntemdir.

Servikal BT aşağıdaki durumlarda endikedir:

• Servikal ağrı veya orta hat hassasiyeti
• Nörolojik defisit
• Bilinç bozukluğu
• Güvenilir muayene yapılamaması
• Dikkat dağıtan ciddi yaralanmalar
• Yüksek enerjili travma mekanizması
• Canadian C-Spine Rule veya NEXUS kriterlerine göre görüntüleme gereksinimi

Direkt servikal grafilerin duyarlılığı düşük olduğundan, günümüzde birçok travma merkezinde ilk seçenek olarak kullanılmamaktadır.

Servikal BT normal olsa bile, belirgin nörolojik defisit veya bağ yaralanması şüphesi bulunan hastalarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gerekebilir.

Görüntüleme Yöntemlerinin Seçimi

Travma hastasında görüntüleme yöntemi hastanın hemodinamik durumuna göre planlanmalıdır.

Hemodinamik olarak instabil hastalarda:

• E-FAST
• Portatif akciğer grafisi
• Gerektiğinde pelvis grafisi

ön plandadır. Bu hastalarda görüntüleme, kesin kanama kontrolünü geciktirmemelidir.

Hemodinamik olarak stabil hastalarda:

• Kontrastlı BT
• Gerektiğinde pan-scan
• Bölgesel BT incelemeleri

yaralanmaların ayrıntılı değerlendirilmesinde tercih edilir.

ATLS 2025’te Travma Görüntülemesinin Temel İlkeleri

ATLS® 11. Baskı (2025)’e göre travma görüntülemesinin temel prensipleri şunlardır:

• Görüntüleme, yaşam kurtarıcı girişimleri ve resüsitasyonu geciktirmemelidir.
• E-FAST, hemodinamik olarak instabil hastalarda ilk görüntüleme yöntemlerinden biridir.
• Portatif akciğer ve pelvis grafileri seçilmiş instabil hastalarda yararlı olabilir.
• Kontrastlı bilgisayarlı tomografi, stabil travma hastalarında temel görüntüleme yöntemidir.
• Pan-scan, çoklu travmalı ve yüksek enerjili yaralanması olan seçilmiş hastalarda tanısal değeri yüksek bir yöntemdir.
• Servikal omurga değerlendirmesinde çok kesitli BT, direkt grafilerin yerini büyük ölçüde almıştır.
• Görüntüleme yöntemi seçilirken hastanın fizyolojik durumu, yaralanma mekanizması ve klinik bulgular birlikte değerlendirilmelidir.

Modern travma yaklaşımında görüntüleme, yalnızca tanı koymaya yönelik bir araç değil; resüsitasyon, cerrahi karar verme ve kesin tedaviyi yönlendiren dinamik bir sürecin ayrılmaz parçasıdır. ATLS 2025, özellikle E-FAST’in erken kullanımı, kontrastlı BT’nin seçilmiş stabil hastalarda standart yöntem haline gelmesi ve servikal omurga değerlendirmesinde çok kesitli BT’nin ön plana çıkması ile travma görüntüleme algoritmasını güncellemiştir.

İkincil Bakı (Secondary Survey)

İkincil bakı, travma hastasının yaşamı tehdit eden sorunları birincil bakı sırasında tanındıktan ve gerekli resüsitasyon girişimleri başlatıldıktan sonra gerçekleştirilen ayrıntılı değerlendirme aşamasıdır. Bu basamakta amaç, birincil bakıda saptanmamış olabilecek yaralanmaları belirlemek, hastanın tüm vücut bölgelerini sistematik biçimde incelemek ve kesin tedavi planını oluşturmaktır.

İkincil bakı yalnızca xABCDE değerlendirmesi tamamlandıktan, yaşamı tehdit eden sorunlara müdahale edildikten ve hastanın fizyolojik durumu yeterli ölçüde stabilize edildikten sonra başlatılmalıdır. Hemodinamik veya solunumsal bozulma gelişmesi hâlinde ikincil bakıya ara verilmeli ve birincil bakı yeniden uygulanmalıdır.

İkincil bakı üç temel bileşenden oluşur:

1. Ayrıntılı travma öyküsünün alınması
2. Tepeden tırnağa sistematik fizik muayene
3. Gerekli laboratuvar ve görüntüleme incelemelerinin tamamlanması

İkincil bakı tamamlandıktan sonra hastanın klinik durumu düzenli olarak yeniden değerlendirilmeli ve hastaneye yatış sonrasında gözden kaçmış yaralanmaları belirlemek amacıyla tertiyer değerlendirme yapılmalıdır.

İkincil Bakının Amaçları

İkincil bakıda temel hedefler şunlardır:

• Ayrıntılı travma öyküsü almak
• Baştan ayağa sistematik fizik muayene yapmak
• Tüm anatomik bölgeleri değerlendirmek
• Gözden kaçabilecek yaralanmaları saptamak
• Gerekli laboratuvar ve görüntüleme incelemelerini tamamlamak
• Kesin tedavi planını oluşturmak

İkincil bakı sistematik olarak uygulanmalı ve hiçbir anatomik bölge değerlendirme dışında bırakılmamalıdır.

AMPLE Öyküsü

Travma hastasında ayrıntılı öykü çoğu zaman hastanın klinik durumu, bilinç bozukluğu veya olayın aciliyeti nedeniyle sınırlı olabilir. Bu nedenle temel bilgiler kısa ve sistematik bir yöntemle toplanmalıdır. ATLS yaklaşımında bu amaçla AMPLE kısaltması kullanılır.

A — Allergies: Alerjiler

Hastanın bilinen ilaç, besin, lateks veya kontrast madde alerjileri sorgulanmalıdır. Özellikle antibiyotik, analjezik, anestezik ilaç ve iyotlu kontrast kullanımı planlanıyorsa alerji öyküsü önem taşır.

Hastanın yanıt veremediği durumlarda bilgiler yakınlarından, sağlık kayıtlarından, tıbbi uyarı kartlarından veya kişisel ilaç listesinden edinilebilir.

M — Medications: Kullanılan İlaçlar

Hastanın düzenli veya yakın zamanda kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir. Özellikle aşağıdaki ilaçlar travma yönetimini doğrudan etkileyebilir:

• Antikoagülanlar
• Antiplatelet ilaçlar
• Beta blokerler
• Antihipertansifler
• İnsülin ve oral antidiyabetikler
• Kortikosteroidler
• Antiepileptikler
• Psikotrop ilaçlar

Antikoagülan veya antiplatelet tedavi kullanımı, özellikle kafa travması ve devam eden kanama açısından önemlidir. Beta bloker kullanan hastalarda ciddi kan kaybına rağmen beklenen taşikardinin görülmeyebileceği akılda tutulmalıdır.

P — Past Medical History / Pregnancy: Geçmiş Hastalıklar ve Gebelik

Hastanın bilinen hastalıkları, önceki ameliyatları, travmaları ve önemli tıbbi durumları sorgulanmalıdır.

Özellikle;

• Kardiyovasküler hastalıklar
• Akciğer hastalıkları
• Böbrek veya karaciğer yetmezliği
• Diyabetes mellitus
• Kanama bozuklukları
• Epilepsi
• Önceki cerrahiler
• İmplante cihazlar

travma yönetimini ve resüsitasyon hedeflerini etkileyebilir.

Doğurganlık çağındaki hastalarda gebelik olasılığı değerlendirilmelidir. Gebelik haftası, fetal hareketlerin varlığı ve obstetrik öykü öğrenilmelidir. Travma değerlendirmesinde annenin stabilizasyonu öncelikli olmakla birlikte fetüsün durumu da uygun zamanda değerlendirilmelidir.

L — Last Meal: Son Yeme ve İçme Zamanı

Hastanın son olarak ne zaman ve ne tükettiği öğrenilmelidir. Bu bilgi, acil anestezi, hızlı ardışık entübasyon ve cerrahi girişim planlanması açısından önem taşır.

Ayrıca alkol, toksik madde veya ilaç alımı bulunup bulunmadığı sorgulanmalıdır.

E — Events / Environment: Olayın Gelişimi ve Çevresel Koşullar

Yaralanmaya yol açan olayın ayrıntıları öğrenilmelidir. Yaralanma mekanizması, olası yaralanmaların öngörülmesinde fizik muayene kadar önemlidir.

Aşağıdaki bilgiler sorgulanmalıdır:

• Olayın zamanı
• Travmanın mekanizması
• Araç içi veya araç dışı konum
• Emniyet kemeri ve hava yastığı kullanımı
• Araç deformasyonu
• Araçtan fırlama
• Diğer yolcuların durumu
• Düşme yüksekliği
• Penetran cismin veya silahın tipi
• Atış mesafesi
• Patlama veya ezilme mekanizması
• Yangın, duman veya kimyasal maruziyet
• Olay yerinde uygulanan tedaviler
• Turnike uygulanma zamanı
• Verilen sıvılar, kan ürünleri ve ilaçlar
• Hastanın olay yerindeki ve transport sırasındaki vital bulguları

Hastanın kendisi bilgi veremiyorsa öykü; acil sağlık ekibinden, yakınlarından, güvenlik görevlilerinden veya olaya tanıklık eden kişilerden alınmalıdır.

Tepeden Tırnağa Sistematik Muayene

İkincil bakıda hasta baştan ayağa ayrıntılı olarak değerlendirilir. Muayene belirli bir sırayla yürütülmeli ve hiçbir anatomik bölge atlanmamalıdır. Muayene sırasında inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyon yöntemleri birlikte kullanılmalıdır.

Muayene yalnızca görünen yaralanmalara odaklanmamalı; gizli kanama, nörolojik hasar, penetran yaralanmanın giriş-çıkış noktaları ve ağrılı bölgeler sistematik biçimde araştırılmalıdır.

Baş ve Saçlı Deri

Saçlı deri tamamen incelenmeli ve palpasyon yapılmalıdır. Saç altında gizlenebilecek laserasyonlar ve kanamalar gözden kaçabilir.

Aşağıdaki bulgular araştırılmalıdır:

• Saçlı deri kesileri
• Hematom
• Çökme veya deformite
• Krepitasyon
• Penetran yaralar
• Aktif kanama
• Yabancı cisimler

Saçlı deri yaralanmalarının özellikle çocuklarda ve yaşlılarda önemli miktarda kan kaybına neden olabileceği unutulmamalıdır.

Yüz

Yüz kemikleri ve yumuşak dokular sistematik olarak değerlendirilmelidir.

Muayenede;

• Asimetri
• Maksilla veya mandibulada hareketlilik
• Maloklüzyon
• Diş kaybı
• Ağız içi kanama
• Yabancı cisim
• Nazal deformite
• Subkutan amfizem
• Fasiyal sinir fonksiyonları

incelenmelidir.

Ağır maksillofasiyal travmalarda havayolu açıklığı yeniden değerlendirilmelidir. Yüz travması zaman içinde artan ödem ve kanama nedeniyle gecikmiş havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir.

Gözler

Her iki göz ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Muayenede;

• Görme keskinliği
• Pupillerin büyüklüğü ve ışık refleksi
• Ekstraoküler hareketler
• Göz küresinin pozisyonu
• Periorbital ekimoz
• Subkonjonktival kanama
• Hiphema
• Penetran göz yaralanması
• Yabancı cisim

araştırılmalıdır.

Göz küresi rüptürü şüphesinde göz üzerine bası uygulanmamalı, göz koruyucu sert bir kalkanla korunmalı ve acil göz hastalıkları değerlendirmesi sağlanmalıdır.

Kulaklar ve Burun

Kulak ve burun muayenesinde kafa tabanı kırığı bulguları araştırılmalıdır.

Başlıca bulgular şunlardır:

• Hemotimpanum
• Kulaktan veya burundan berrak sıvı gelmesi
• Retroauriküler ekimoz
• Periorbital ekimoz
• Nazal septal hematom
• Burun kanaması
• Dış kulak yolu yaralanması

Kafa tabanı kırığı şüphesinde nazal yoldan mide sondası veya nazofaringeal havayolu uygulanmasından kaçınılmalıdır.

Ağız ve Orofarenks

Ağız boşluğu;

• Kanama
• Kusmuk
• Kırık veya gevşek diş
• Yabancı cisim
• Dil yaralanması
• Mukozal laserasyon
• Damak bütünlüğü

açısından değerlendirilmelidir.

Ağız içi kanama ve gevşek dişler aspirasyon riski oluşturabilir. Havayolu açıklığı ikincil bakı süresince tekrar tekrar kontrol edilmelidir.

Boyun ve Servikal Omurga

Boyun dikkatli biçimde gözlenmeli ve palpasyon yapılmalıdır. Spinal Motion Restriction uygulanan hastada gereksiz servikal hareketten kaçınılmalıdır.

Muayenede;

• Orta hat hassasiyeti
• Deformite veya basamaklanma
• Trakea pozisyonu
• Boyun venlerinde dolgunluk
• Penetran yaralanma
• Hematom
• Aktif kanama
• Subkutan amfizem
• Boyun damarları üzerinde üfürüm
• Nörolojik defisit

araştırılmalıdır.

Penetran boyun yaralanmalarında yara körlemesine araştırılmamalı ve yaraya aletle müdahale edilmemelidir. Genişleyen hematom, aktif kanama, havayolu bozukluğu veya nörolojik defisit acil cerrahi değerlendirme gerektirebilir.

Servikal omurganın klinik olarak değerlendirilemediği veya yüksek risk bulunduğu hastalarda çok kesitli servikal BT tercih edilir.

Toraks

Toraks ön, yan ve arka yüzleriyle değerlendirilmelidir.

İnspeksiyonda;

• Solunum hareketlerinin simetrisi
• Paradoksal hareket
• Açık yaralar
• Emici göğüs yarası
• Ekimoz
• Emniyet kemeri izi
• Deformite

araştırılır.

Palpasyonda;

• Hassasiyet
• Krepitasyon
• Kosta instabilitesi
• Subkutan amfizem
• Sternum hassasiyeti

değerlendirilir.

Oskültasyonda her iki hemitoraksın solunum sesleri ve kalp sesleri dinlenir. Travma hastasının klinik durumu değişmişse pnömotoraks, hemotoraks veya kardiyak tamponad açısından birincil bakı yeniden yapılmalıdır.

Batın

Batın muayenesi seri olarak yapılmalıdır. İlk değerlendirmede normal bulunan batın muayenesi, zaman içinde gelişen kanama veya içi boş organ yaralanması nedeniyle değişebilir.

Muayenede;

• Distansiyon
• Ekimoz
• Emniyet kemeri izi
• Penetran yara
• Eviserasyon
• Hassasiyet
• Defans
• Rijidite
• Rebound
• Palpe edilebilir kitle

araştırılmalıdır.

Bilinç bozukluğu, spinal kord yaralanması, alkol veya sedatif etkisi, batın muayenesinin güvenilirliğini azaltabilir. Hemodinamik olarak stabil hastada şüpheli batın bulguları kontrastlı BT ile değerlendirilmelidir.

Penetran cisimler olay yerinde veya acil serviste kontrolsüz biçimde çıkarılmamalıdır. Cisim yerinde stabilize edilmeli ve çıkarılması kontrollü cerrahi ortamda gerçekleştirilmelidir.

Pelvis ve Perine

Pelvis inspeksiyon ve dikkatli palpasyonla değerlendirilmelidir. Pelvik halka yaralanmasından şüpheleniliyorsa pelvise tekrarlayan kompresyon uygulanmamalıdır. Tekrarlanan manevralar oluşmuş pıhtının bozulmasına ve kanamanın artmasına neden olabilir.

Muayenede;

• Pelvik ağrı ve instabilite
• Ekimoz
• Perineal hematom
• Skrotal veya labial hematom
• Üretradan kan gelmesi
• Yüksek yerleşimli prostat şüphesi
• Vajinal veya rektal kanama
• Açık pelvis yaralanması

araştırılmalıdır.

Pelvik kırık ve hemodinamik bozukluk bulunan hastada pelvik binder uygulaması sürdürülmeli ve kesin kanama kontrolü geciktirilmemelidir.

Rektal ve Vajinal Muayene

Rektal veya vajinal muayene her travma hastasında rutin olarak yapılmamalıdır. Klinik şüphe bulunan seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır.

Rektal muayene aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:

• Penetran pelvis veya perine yaralanması
• Rektal kanama
• Açık pelvis kırığı şüphesi
• Rektal yaralanma kuşkusu

Vajinal muayene ise;

• Vajinal kanama
• Açık pelvis kırığı
• Penetran yaralanma
• Gebelikle ilişkili travma
• Genital sistem yaralanması

şüphesinde yapılabilir.

Muayene bulguları tek başına pelvik veya üretral yaralanmayı dışlamak için yeterli değildir.

Kas-İskelet Sistemi ve Ekstremiteler

Tüm ekstremiteler gözlenmeli ve palpasyonla değerlendirilmelidir.

Muayenede;

• Deformite
• Şişlik
• Ekimoz
• Açık yara
• Kemik çıkıntısı
• Hassasiyet
• Krepitasyon
• Eklem hareketleri
• Kompartman gerginliği

araştırılmalıdır.

Her ekstremitede yaralanmanın distalindeki;

• Nabız
• Kapiller dolum
• Deri sıcaklığı ve rengi
• Motor fonksiyon
• Duyu

değerlendirilmelidir.

Nörovasküler muayene, redüksiyon veya atelleme öncesinde ve sonrasında belgelenmelidir. Nabızsız ekstremite, hızla genişleyen hematom, devam eden kanama, üfürüm veya distal iskemi acil vasküler değerlendirme gerektirir.

Uzun kemik kırıkları atellenmeli, açık yaralar steril şekilde kapatılmalı ve açık kırıklarda uygun antibiyotik ile tetanoz profilaksisi planlanmalıdır.

Sırt ve Omurga

Hastanın sırtı, uygun sayıda personelle koordineli şekilde değerlendirilmelidir. Gereksiz veya tekrarlayan log-roll manevralarından kaçınılmalıdır.

Muayenede;

• Servikal, torakal ve lomber orta hat hassasiyeti
• Basamaklanma
• Deformite
• Ekimoz
• Penetran yaralar
• Bası alanları
• Sakral yaralanmalar

araştırılmalıdır.

Hastanın arka yüzünde gizli giriş-çıkış yaraları, cam parçaları veya yabancı cisimler bulunabileceği unutulmamalıdır.

Ayrıntılı Nörolojik Değerlendirme

Birincil bakıda yapılan hızlı nörolojik değerlendirmenin ardından ikincil bakıda daha ayrıntılı nörolojik muayene yapılır.

Bu değerlendirme;

• Glasgow Koma Skalası
• Pupiller
• Kraniyal sinirler
• Üst ve alt ekstremite motor gücü
• Duyu muayenesi
• Lateralizan bulgular
• Anal tonus ve perianal duyu, gerektiğinde
• Omurilik yaralanması düzeyi

gibi bileşenleri içerebilir.

Nörolojik bulgular seri olarak kaydedilmelidir. GKS’de düşme, yeni gelişen anizokori veya motor defisit nörolojik kötüleşme olarak kabul edilmeli ve xABCDE değerlendirmesi tekrar edilmelidir.

İkincil Bakı Sırasında Yardımcı Tetkikler

İkincil bakıda görüntüleme ve laboratuvar incelemeleri hastanın klinik bulgularına göre tamamlanır. Bu tetkikler birincil bakıyı veya kesin kanama kontrolünü geciktirmemelidir.

Uygun hastalarda;

• Kontrastlı travma BT
• Kafa ve servikal omurga BT
• Toraks, batın ve pelvis BT
• Ekstremite grafileri
• BT anjiyografi
• Manyetik rezonans görüntüleme
• Seri E-FAST
• Tam kan sayımı
• Kan grubu ve çapraz karşılaştırma
• Koagülasyon testleri
• Fibrinojen
• Kan gazı, laktat ve baz açığı
• Elektrolitler ve iyonize kalsiyum
• Gebelik testi
• Toksikolojik incelemeler

istenebilir.

Laboratuvar sonuçları hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirilmelidir. Başlangıç hemoglobin değerinin akut kan kaybının derecesini her zaman doğru göstermeyebileceği unutulmamalıdır.

Yeniden Değerlendirme

İkincil bakı tamamlandıktan sonra hastanın vital bulguları, bilinç düzeyi, ağrı durumu, dolaşımı ve solunumu düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir.

Özellikle;

• Kalp hızı
• Kan basıncı
• Solunum sayısı
• Oksijen satürasyonu
• End-tidal karbondioksit
• Vücut sıcaklığı
• İdrar çıkışı
• GKS
• Periferik perfüzyon
• Laktat ve baz açığındaki değişim

izlenmelidir.

Analjezi sağlanmalı ancak ağrının azalmasının klinik kötüleşmeyi maskelemesine izin verilmemelidir. Her yeni klinik bozulmada birincil bakı yeniden uygulanmalıdır.

Tertiyer Değerlendirme

Tertiyer değerlendirme, ilk resüsitasyon ve ikincil bakı sonrasında gözden kaçmış yaralanmaları saptamak amacıyla yapılan tekrar değerlendirmesidir. Özellikle çoklu travmalı, bilinç bozukluğu bulunan, entübe edilen, sedasyon uygulanan veya ilk muayenesi güvenilir olmayan hastalarda büyük önem taşır.

Tertiyer değerlendirme genellikle hastanın stabilizasyonundan sonra ve çoğunlukla ilk 24 saat içinde yapılır. Bununla birlikte zamanı, hastanın klinik durumuna ve kurum protokolüne göre değişebilir.

Tertiyer değerlendirme yalnızca fizik muayenenin tekrarlanması değildir. Aşağıdaki unsurları içerir:

• Olay ve yaralanma mekanizmasının yeniden gözden geçirilmesi
• AMPLE öyküsünün tamamlanması
• Tepeden tırnağa muayenenin yeniden yapılması
• Nörolojik muayenenin tekrarlanması
• Tüm radyolojik görüntülerin ve raporların incelenmesi
• Laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesi
• Konsültasyon notlarının gözden geçirilmesi
• Yapılan girişimlerin ve cihazların kontrolü
• Hastanın yeni yakınmalarının sorgulanması
• Gerekirse ek görüntüleme veya konsültasyon planlanması

Tertiyer değerlendirme sırasında özellikle el, ayak, omuz kuşağı, omurga, yüz kemikleri, küçük eklem yaralanmaları ve bağ yaralanmaları gibi ilk değerlendirmede gözden kaçabilecek bölgeler dikkatle incelenmelidir.

Gözden Kaçmış Yaralanmalar

Travma hastalarında bazı yaralanmalar ilk değerlendirme sırasında saptanamayabilir. Bunun başlıca nedenleri şunlardır:

• Hemodinamik instabilite
• Bilinç bozukluğu
• Entübasyon ve sedasyon
• Alkol veya madde etkisi
• Dikkat dağıtan ağrılı yaralanmalar
• Acil ameliyat gereksinimi
• Yetersiz hasta öyküsü
• Eksik fizik muayene
• Görüntüleme bulgularının yanlış veya eksik değerlendirilmesi
• Klinik durumun zaman içinde belirginleşmesi

Gözden kaçmış yaralanmaları azaltmanın en etkili yöntemi, standart bir ikincil bakı uygulanması ve tertiyer değerlendirmenin sistematik biçimde gerçekleştirilmesidir.

İkincil Bakı ve Tertiyer Değerlendirmenin Temel İlkeleri

Travma hastasında ikincil bakının temel prensipleri şunlardır:

• İkincil bakı, yalnızca yaşamı tehdit eden sorunlar kontrol altına alındıktan sonra başlatılmalıdır.
• AMPLE yöntemi ile sistematik travma öyküsü alınmalıdır.
• Hasta tepeden tırnağa, ön ve arka yüzleriyle değerlendirilmelidir.
• Servikal omurga yaralanması dışlanıncaya kadar Spinal Motion Restriction ilkeleri sürdürülmelidir.
• Pelvis tekrarlayan manevralarla zorlanmamalıdır.
• Rektal ve vajinal muayene rutin değil, klinik endikasyona göre yapılmalıdır.
• Ekstremitelerin nörovasküler durumu girişimlerden önce ve sonra belgelenmelidir.
• Klinik bozulma geliştiğinde ikincil bakı durdurulmalı ve xABCDE yeniden uygulanmalıdır.
• İlk muayenede gözden kaçan yaralanmaları belirlemek için tertiyer değerlendirme yapılır.

Transfer ve İleri Merkeze Sevk

Travma bakımının temel hedefi, hastanın yalnızca en yakın sağlık kuruluşuna ulaştırılması değil, yaralanmalarının gerektirdiği personel, ekipman ve kesin tedavi olanaklarına sahip en uygun merkeze zamanında ulaştırılmasıdır. İlk başvurunun yapıldığı hastanede gerekli cerrahi, girişimsel radyolojik, nöroşirürjik veya yoğun bakım olanaklarının bulunmaması durumunda transfer kararı geciktirilmemelidir.

ATLS® 11. Baskı (2025), travma hastasının ilk değerlendirilmesi ve stabilizasyonundan sonra kesin tedavi gereksiniminin erken belirlenmesini temel hedeflerden biri olarak kabul eder. ATLS 11 programında kesin bakı için transfer ayrı bir yönetim basamağı olarak ele alınmaktadır.

Transfer süreci üç temel soruya dayanır:

1. Hastanın gereksinim duyduğu kesin tedavi mevcut merkezde sağlanabilir mi?
2. Hasta hangi düzeydeki travma merkezine gönderilmelidir?
3. Transfer öncesinde hangi yaşam kurtarıcı girişimler tamamlanmalıdır?

Transfer kararı verilirken hastanın fizyolojik durumu, anatomik yaralanmaları, yaralanma mekanizması, eşlik eden hastalıkları ve mevcut merkezin olanakları birlikte değerlendirilmelidir.

Travma Sistemi

Travma sistemi; olay yerinden başlayarak hastane öncesi bakım, uygun merkezin seçimi, travma ekibinin aktivasyonu, resüsitasyon, kesin tedavi, rehabilitasyon ve kalite iyileştirme süreçlerini kapsayan organize sağlık hizmeti ağıdır.

İyi yapılandırılmış bir travma sisteminin amacı:

• Ağır yaralı hastayı erken tanımak,
• Hastayı uygun düzeydeki travma merkezine yönlendirmek,
• Gereksiz merkezler arası transferleri azaltmak,
• Kesin tedaviye kadar geçen süreyi kısaltmak,
• Hastaneler arasındaki iletişimi standartlaştırmak,
• Bölgesel kaynakları etkin kullanmak,
• Önlenebilir travma ölümlerini azaltmaktır.

Travma merkezi düzeyleri ve isimlendirmeleri ülkelerin sağlık sistemi, yetkili kurumları ve bölgesel planlarına göre değişebilir. American College of Surgeons, hastanelerin travma bakım kapasitesini personel, altyapı, hazır bulunabilirlik, performans geliştirme ve kurumsal süreçler açısından değerlendiren doğrulama standartları kullanmaktadır; ancak resmi merkez tanımlaması ilgili ülke veya bölgenin yetkili sağlık otoritesi tarafından yapılabilir.

Travma Merkezi Düzeyleri

Travma merkezleri, sağlayabildikleri bakım kapsamına ve mevcut kaynaklara göre farklı düzeylerde sınıflandırılır. Bu sınıflandırma her ülkede aynı şekilde uygulanmamakla birlikte genel çerçeve benzerdir.

Düzey I Travma Merkezi

Düzey I travma merkezi, ağır ve çoklu travmalı hastaların tüm bakım sürecini yürütebilecek en kapsamlı merkezdir. Bölgesel travma sisteminde liderlik rolü üstlenir ve karmaşık yaralanmalar için ileri tanı ve tedavi olanaklarına sahiptir.

Genellikle aşağıdaki özellikleri taşır:

• Travma cerrahisinin sürekli erişilebilir olması
• Acil tıp, anesteziyoloji ve yoğun bakım desteği
• Nöroşirürji
• Ortopedi ve travmatoloji
• Kalp ve damar cerrahisi
• Göğüs cerrahisi
• Plastik ve rekonstrüktif cerrahi
• Üroloji ve diğer cerrahi branşlar
• Girişimsel radyoloji
• Kan bankası ve masif transfüzyon kapasitesi
• Gelişmiş görüntüleme
• Yoğun bakım ve rehabilitasyon
• Travma eğitimi, araştırma ve kalite geliştirme faaliyetleri

ACS tanımında Düzey I merkezlerin tüm yaralanmalar için kapsamlı bakım sunabilmesi, yeterli personel ve kaynak derinliğine sahip olması ve travma sistemine liderlik etmesi beklenir.

Düzey II Travma Merkezi

Düzey II travma merkezi, ağır travmalı hastalara kapsamlı kesin tedavi sağlayabilecek personel ve altyapıya sahiptir. Düzey I merkezlerden temel farkı çoğunlukla araştırma, eğitim ve sistem liderliği gibi kurumsal yükümlülüklerin kapsamıdır.

Bu merkezlerde genellikle:

• Travma cerrahisi
• Acil ameliyathane erişimi
• Anesteziyoloji
• Yoğun bakım
• Nöroşirürji
• Ortopedi
• Kan bankası
• Gelişmiş görüntüleme
• İlgili cerrahi branş desteği

bulunur.

Çok özel rekonstrüktif girişimler, kompleks yanıklar veya ileri pediatrik travma gibi durumlarda daha üst düzey ya da uzmanlaşmış merkeze transfer gerekebilir.

Düzey III Travma Merkezi

Düzey III travma merkezi, travma hastasını hızla değerlendirebilen, resüsite edebilen, acil cerrahi tedaviyi belirli ölçüde sağlayabilen ve gerektiğinde daha üst düzey merkeze transfer edebilen hastanedir.

Bu merkezlerin temel görevleri:

• Travma ekibini hızla aktive etmek,
• xABCDE değerlendirmesini tamamlamak,
• Yaşam kurtarıcı girişimleri uygulamak,
• Kanama kontrolünü başlatmak,
• Acil cerrahi girişim gereksinimini değerlendirmek,
• Transfer kararını erken vermek,
• Kabul eden merkezle ve nakil ekibiyle koordinasyon sağlamaktır.

Düzey III merkezlerin nörotravma gibi belirli hasta gruplarına kesin bakım sağlayıp sağlayamayacağı, merkezin belgelenmiş kapasitesine ve bölgesel standartlara bağlıdır.

Daha Sınırlı Kaynaklı Merkezler

Daha sınırlı kapasiteye sahip hastanelerin temel rolü, travma hastasını tanımak, ilk stabilizasyonu sağlamak ve uygun merkeze zamanında transfer etmektir.

Bu merkezlerde hedef ayrıntılı tanısal süreci tamamlamak değil:

• Yaşamı tehdit eden dış kanamayı kontrol etmek,
• Havayolunu güvence altına almak,
• Tansiyon pnömotoraksı tedavi etmek,
• Kan ürünü resüsitasyonunu başlatmak,
• Pelvik stabilizasyon sağlamak,
• Hipotermiyi önlemek,
• Transferi organize etmek

olmalıdır.

Kaynakları sınırlı merkezlerde iyi tanımlanmış protokoller ve takım yaklaşımı, hastanın ilk değerlendirilmesi ile güvenli transferini önemli ölçüde iyileştirir.

Türkiye’deki Durum

Ülkemizde travma merkezleri bulunmadığından, bu tür bir derecelendirme yapılmamıştır. Ancak, sağlık kuruluşları 1., 2. ve 3. basamak olarak sınıflandırılmaktadır:

• Birinci Basamak: Sağlık ocakları, semt poliklinikleri, ana ve çocuk sağlığı merkezleri, dispanser ve sağlık istasyonları.
• İkinci Basamak: İl ve ilçe devlet hastaneleri, özel hastaneler vb.
• Üçüncü Basamak: Üniversite hastaneleri, eğitim araştırma hastaneleri, şehir hastaneleri ve özel dal hastaneleri.

Ancak, bu basamaklar arasında batı ülkelerinde olduğu gibi belli bir standardizasyon olmaması, bu derecelendirmenin güvenilir olmasına imkan vermemektedir. Özellikle hastane öncesi organizasyonda, bölgedeki sağlık kuruluşlarının imkanlarının ve travma hastalarının tam teşekküllü hastanelere sevk kriterlerinin bilinmesi son derece önemlidir.

Travma Merkezine Yönlendirme Kriterleri

Hastanın travma merkezine yönlendirilmesinde tek bir bulguya dayanılmamalıdır. Karar; fizyolojik bozukluklar, anatomik yaralanmalar, yaralanma mekanizması ve özel hasta özellikleri birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Fizyolojik Kriterler

Aşağıdaki bulgular ağır yaralanma ve ileri travma merkezi gereksinimini düşündürür:

• Hipotansiyon
• Şok indeksinin artması
• Solunum sıkıntısı
• Solunum desteği gereksinimi
• Hipoksemi
• Ciddi bilinç bozukluğu
• Motor yanıtın belirgin azalması
• Devam eden resüsitasyon gereksinimi
• Kan ürünü ihtiyacı
• Resüsitasyona geçici veya yetersiz yanıt

Güncel saha triaj yaklaşımında erişkinlerde sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması, kalp hızının sistolik kan basıncından yüksek olması, ciddi solunum bozukluğu ve motor GKS’nin 6’nın altında olması en yüksek düzey travma merkezi yönlendirmesini destekleyen fizyolojik bulgular arasındadır. Yaşlı hastalarda sistolik kan basıncının 110 mmHg’nin altında olması dahi ciddi dolaşım bozukluğunu gösterebilir.

Anatomik Yaralanma Kriterleri

Aşağıdaki yaralanmalar ileri travma merkezi değerlendirmesini gerektirebilir:

• Penetran baş, boyun, toraks, batın veya proksimal ekstremite yaralanması
• Açık veya çökmüş kafa kemiği kırığı
• Ciddi travmatik beyin yaralanması
• Spinal kord yaralanması veya nörolojik defisit
• Yelken göğüs veya ciddi toraks duvarı yaralanması
• Şüpheli büyük damar yaralanması
• Pelvik halka instabilitesi
• İki veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı
• Ezilmiş, dolaşımı bozulmuş veya ampüte ekstremite
• Açık uzun kemik kırığı
• Aktif ve kontrol edilemeyen kanama
• Kompleks maksillofasiyal yaralanma
• Geniş veya kritik bölge yanıkları
• Birden fazla vücut bölgesini etkileyen ciddi yaralanma

Anatomik olarak ağır yaralanması bulunan hasta başlangıçta normal vital bulgulara sahip olsa bile hızlı kötüleşme riski taşıyabilir.

Yaralanma Mekanizmasına Bağlı Kriterler

Yüksek enerjili mekanizma, ağır yaralanma olasılığını artırır; ancak transfer kararı yalnızca mekanizmaya dayandırılmamalıdır.

Önemli mekanizmalar arasında:

• Yüksekten düşme
• Araçtan fırlama
• Aynı araçta ölüm
• Belirgin araç deformasyonu
• Yüksek hızlı araç veya motosiklet kazası
• Yaya ya da bisikletliye motorlu araç çarpması
• Patlama
• Ezilme
• Yüksek enerjili penetran yaralanma

bulunur.

Mekanizma, fizyolojik ve anatomik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır.

Özel Hasta Grupları

Aşağıdaki gruplarda ağır yaralanma daha düşük eşiklerle düşünülmelidir:

• Çocuklar
• Yaşlı hastalar
• Gebeler
• Antikoagülan veya antiplatelet kullananlar
• Kanama bozukluğu bulunanlar
• Ciddi kardiyopulmoner hastalığı olanlar
• Obez hastalar
• İmmünsüprese hastalar
• İlk değerlendirmesi güvenilir olmayan hastalar

Özellikle yaşlı hastalarda ciddi şok, belirgin taşikardi veya ileri hipotansiyon gelişmeden önce mevcut olabilir.

Transfer Endikasyonları

Transfer kararı, mevcut hastanenin hastaya gerekli kesin tedaviyi sağlayıp sağlayamayacağına göre verilmelidir. Hastanın yaralanması kurumun personel, ekipman veya uzmanlık kapasitesini aşıyorsa transfer endikasyonu vardır.

Başlıca transfer endikasyonları aşağıda belirtilmiştir.

Kesin Kanama Kontrolünün Sağlanamaması

Aşağıdaki hastalar ileri merkeze transfer veya acil definitif girişim gerektirir:

• Devam eden hemorajik şok
• Kan ürünü gereksiniminin sürmesi
• Geçici yanıt veren hasta
• Pelvik veya retroperitoneal kanama
• Girişimsel radyoloji gereksinimi
• Mevcut merkezde yapılamayan vasküler ya da kompleks cerrahi girişim

Bununla birlikte yaşamı tehdit eden ve mevcut merkezde hemen kontrol edilebilecek bir kanama varsa transfer uğruna acil cerrahi geciktirilmemelidir.

Nöroşirürji Gereksinimi

Aşağıdaki durumlar nöroşirürji olanağı bulunan merkeze transferi gerektirebilir:

• Cerrahi intrakraniyal hematom
• Kötüleşen bilinç düzeyi
• Yeni lateralizan nörolojik bulgu
• Açık veya çökmüş kafa kemiği kırığı
• Penetran kraniyal yaralanma
• Spinal kord basısı
• İnstabil omurga yaralanması
• İntrakraniyal basınç monitörizasyonu gereksinimi

Transfer öncesinde hipoksi ve hipotansiyon önlenmeli, havayolu gereksinimi değerlendirilmelidir.

Kompleks Toraks ve Kardiyovasküler Yaralanmalar

Aşağıdaki durumlarda göğüs, kalp-damar cerrahisi veya ileri travma merkezi desteği gerekebilir:

• Büyük damar yaralanması
• Aort yaralanması
• Kardiyak yaralanma
• Devam eden yüksek miktarlı tüp torakostomi drenajı
• Trakeobronşiyal yaralanma
• Özofagus yaralanması
• Kompleks diyafram yaralanması

Hemodinamik olarak instabil ve acil torakotomi gerektiren hastada transferden önce mevcut merkezin müdahale kapasitesi göz önünde bulundurulmalıdır.

Kompleks Ortopedik ve Vasküler Yaralanmalar

Transfer gerektirebilecek durumlar:

• Damar yaralanmasıyla birlikte ekstremite travması
• Replantasyon adayı amputasyon
• Kompleks pelvis ve asetabulum kırıkları
• Çoklu açık kırıklar
• Eklem içi kompleks kırıklar
• Kompartman sendromu
• Ciddi yumuşak doku kaybı
• Mikrocerrahi veya rekonstrüksiyon gereksinimi

Ekstremitenin dolaşımı tehdit altındaysa transfer süreci revaskülarizasyonu geciktirmemelidir.

Yanık ve Özel Yaralanmalar

Aşağıdaki hastalar uygun yanık veya uzmanlaşmış merkeze transfer edilebilir:

• Geniş yüzey alanlı yanık
• Yüz, el, ayak, genital bölge, perine veya büyük eklem yanığı
• İnhalasyon yaralanması
• Elektrik yaralanması
• Kimyasal yanık
• Yanıkla birlikte çoklu travma
• Pediatrik yanık
• Özel yoğun bakım veya rekonstrüksiyon gereksinimi

Yanıkla birlikte yaşamı tehdit eden başka travmatik yaralanmalar varsa öncelikle travma bakım kapasitesi yüksek merkez tercih edilebilir.

Pediatrik ve Obstetrik Travma

Ağır yaralanmış çocukların pediatrik travma ve yoğun bakım kapasitesi bulunan merkeze; gebelerin ise travma, obstetri, yenidoğan ve gerektiğinde fetal değerlendirme olanakları bulunan merkeze transfer edilmesi düşünülmelidir.

Ancak annenin resüsitasyonu ve stabilizasyonu her zaman önceliklidir.

Erken Transfer Kararı

Transfer kararında en önemli ilkelerden biri erken karar vermektir. Hastanın transfer gerektireceği öngörülüyorsa bütün tanısal incelemelerin tamamlanması beklenmemelidir.

Özellikle aşağıdaki işlemler transferi geciktirmemelidir:

• Kesin tedavi planını değiştirmeyecek ayrıntılı görüntülemeler
• Gereksiz tekrar BT incelemeleri
• Transfer merkezinde yeniden yapılacak tetkikler
• Yaşam kurtarıcı olmayan konsültasyonlar
• Kesin olmayan tanıyı doğrulamaya yönelik uzun işlemler

Görüntüleme yapılması gerekiyorsa elde edilen görüntüler ve raporlar elektronik ortamda veya uygun veri sistemiyle kabul eden merkeze gönderilmelidir. ACS görüntüleme rehberi, sevk eden kurumlar ile travma merkezleri arasında uygun görüntüleme ve görüntü aktarım süreçlerinin oluşturulmasını önermektedir.

Transfer Öncesi Stabilizasyon

Transferden önce hastanın tamamen normal fizyolojiye ulaştırılması her zaman mümkün değildir. Amaç, transfer sırasında önlenebilir kötüleşmeye yol açabilecek sorunları mümkün olduğunca kontrol altına almaktır.

Havayolu

Transfer öncesinde:

• Havayolu açıklığı değerlendirilmelidir.
• Bozulma riski yüksekse erken ileri havayolu düşünülmelidir.
• Endotrakeal tüpün konumu doğrulanmalıdır.
• Tüp güvenli biçimde sabitlenmelidir.
• Kapnografi ile takip sağlanmalıdır.
• Taşınabilir aspirasyon sistemi hazır bulundurulmalıdır.

Uzun mesafeli transfer sırasında acil entübasyonun daha zor olabileceği unutulmamalıdır.

Solunum

Transfer öncesinde:

• Tansiyon pnömotoraks tedavi edilmelidir.
• Gerekli tüp torakostomi uygulanmalıdır.
• Açık pnömotoraks kapatılmalıdır.
• Oksijenizasyon ve ventilasyon optimize edilmelidir.
• Göğüs tüpünün açıklığı ve bağlantıları kontrol edilmelidir.

Tansiyon pnömotoraks şüphesi bulunan hastada transfer için görüntüleme beklenmemelidir.

Dolaşım ve Kanama Kontrolü

Transfer öncesinde:

• Masif dış kanama kontrol edilmelidir.
• Turnike uygulama zamanı kaydedilmelidir.
• Pelvik binder doğru seviyede uygulanmalıdır.
• Yeterli damar yolu veya intraosseöz erişim sağlanmalıdır.
• Kan ürünleri gerekiyorsa başlanmalıdır.
• Masif transfüzyon protokolü düşünülmelidir.
• Hipotermi önlenmelidir.
• Devam eden kanama olasılığı kabul eden merkeze bildirilmelidir.

Transfer sırasında yalnızca kristalloid verilmesine dayanan resüsitasyondan kaçınılmalı ve olanak varsa kan ürünleriyle devam edilmelidir.

Nörolojik Koruma ve SMR

• GKS ve pupiller kaydedilmelidir.
• Hipoksi ve hipotansiyon önlenmelidir.
• Gerektiğinde servikal hareket kısıtlaması uygulanmalıdır.
• Gereksiz uzun sırt tahtası kullanımından kaçınılmalıdır.
• Nörolojik durum seri olarak izlenmelidir.
• Ajitasyonun nedeni hipoksi, şok veya kafa travması açısından değerlendirilmelidir.

Analjezi, Sedasyon ve Diğer Girişimler

Hastaya uygun analjezi verilmelidir. Sedasyon uygulanıyorsa solunum ve hemodinamik etkileri dikkate alınmalı, transfer boyunca yeterli monitörizasyon sağlanmalıdır.

Gerekli durumlarda:

• Ateller uygulanmalı,
• Açık yaralar steril olarak kapatılmalı,
• Açık kırıklarda antibiyotik başlanmalı,
• Tetanoz profilaksisi planlanmalı,
• İdrar sondası ve mide sondası yalnızca uygun endikasyon ve kontrendikasyonlar gözetilerek uygulanmalıdır.

Kabul Eden Merkezle İletişim

Transfer, yalnızca hastanın ambulansa yerleştirilmesi değildir; gönderen merkez, nakil ekibi ve kabul eden merkez arasında koordineli bir klinik süreçtir.

Gönderen hekim, kabul eden merkezde hastanın bakımını üstlenecek yetkili hekimle doğrudan görüşmelidir.

Aktarılması gereken temel bilgiler şunlardır:

• Hastanın yaşı ve özellikleri
• Olay zamanı
• Yaralanma mekanizması
• xABCDE bulguları
• Vital bulgular ve zaman içindeki değişimleri
• GKS ve pupiller
• Saptanan yaralanmalar
• E-FAST ve görüntüleme sonuçları
• Laboratuvar bulguları
• Verilen sıvı ve kan ürünleri
• Uygulanan ilaçlar
• TXA uygulama zamanı
• Yapılan cerrahi veya girişimsel işlemler
• Turnike uygulama zamanı
• Göğüs tüpü drenaj miktarı
• Transfer gerekçesi
• Beklenen müdahale gereksinimi

İletişimde standart bir devir teslim formatı kullanılması bilgi kaybını azaltabilir.

Nakil Yönteminin Seçilmesi

Nakil aracı hastanın klinik durumu, mesafe, coğrafi koşullar, hava durumu ve gerekli tıbbi destek düzeyine göre seçilmelidir.

Kara Ambulansı

Kısa ve orta mesafelerde uygun olabilir. Avantajları arasında daha kolay ulaşım, daha az hava koşulu bağımlılığı ve hastaya erişimin görece kolay olması bulunur.

Hava Ambulansı

Aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:

• Uzun mesafe
• Karayoluyla ulaşımın belirgin gecikmesi
• Uzak veya ulaşılması zor bölge
• Zaman duyarlı cerrahi girişim gereksinimi
• Bölgesel travma sistemi planı içinde uygun endikasyon

Hava transportunda kabin basıncı, pnömotoraks, cihaz güvenliği ve hava koşulları dikkate alınmalıdır.

Nakil yöntemi, yalnızca aracın hızına göre değil, aktivasyon ve hastaya ulaşma süreleri dâhil olmak üzere toplam transfer süresine göre değerlendirilmelidir.

Transfer Ekibi ve Monitörizasyon

Transfer ekibi, hastanın beklenen bakım gereksinimini karşılayabilecek eğitim ve yetkinlikte olmalıdır. Kritik hastalarda ileri havayolu, ventilatör, kan ürünü transfüzyonu ve vazopressör yönetimi yapabilecek ekip gerekebilir.

Transfer boyunca en azından:

• Kalp ritmi
• Kan basıncı
• Oksijen satürasyonu
• Solunum sayısı
• End-tidal karbondioksit, entübe hastada
• GKS ve pupiller
• Vücut sıcaklığı
• Verilen sıvı ve kan ürünleri
• Göğüs tüpü drenajı
• İdrar çıkışı, uygun hastada

izlenmeli ve kaydedilmelidir.

Transfer Belgeleri

Hasta ile birlikte aşağıdaki belgeler gönderilmelidir:

• Olay ve başvuru bilgileri
• Hastane öncesi kayıtlar
• Muayene ve resüsitasyon notları
• Vital bulgu çizelgesi
• Uygulanan ilaç ve kan ürünleri
• Laboratuvar sonuçları
• Radyolojik görüntüler ve raporlar
• Konsültasyon notları
• Girişim kayıtları
• Alerji bilgileri
• Hasta kimlik ve iletişim bilgileri
• Gerekli onam ve transfer belgeleri

Belgelendirme transferi geciktirmemeli, ancak kritik bilgiler sözlü ve yazılı olarak eksiksiz aktarılmalıdır.

Travma Ekibi Aktivasyonu

Travma ekibi aktivasyonu, ciddi yaralanma olasılığı bulunan hastanın gelişinden önce veya geliş anında belirlenmiş ekibin hızla göreve çağrılmasıdır. Amaç; ağır yaralı hastayı erken tanımak, resüsitasyon alanını hazırlamak ve kapsamlı travma bakımını gecikmeden başlatmaktır.

Aktivasyon düzeyi kurumun sistemine göre değişmekle birlikte genellikle iki gruptur:

• Tam aktivasyon: Hemodinamik instabilite, ciddi solunum veya bilinç bozukluğu, kontrolsüz kanama, penetran gövde yaralanması, travmatik arrest, instabil pelvis ya da acil ameliyat gereksinimi bulunan hastalarda uygulanır.
• Kısmi aktivasyon: Fizyolojik olarak stabil olmakla birlikte ciddi yaralanma riski taşıyan hastalarda daha sınırlı bir ekip çağrılır.

Aktivasyon kararı şu dört başlık altında değerlendirilir:

• Fizyolojik bulgular
• Anatomik yaralanmalar
• Travma mekanizması
• Yaş, gebelik, antikoagülan kullanımı ve eşlik eden hastalıklar gibi özel durumlar

Travma aktivasyon kriterleri, kurumun kaynakları ve hasta profiline göre yazılı ve standart hâle getirilmelidir.

Travma Aktivasyonunda Aşırı ve Yetersiz Triaj

Yetersiz Triaj

Ağır yaralı hastanın travma ekibinin tam desteği olmadan değerlendirilmesidir. Sonuçları:

• Cerrahi değerlendirmede gecikme
• Kan ürünü başlanmasında gecikme
• Gecikmiş tanı
• Ameliyathane veya girişimsel radyolojiye ulaşmada gecikme
• Artmış komplikasyon ve mortalite

olabilir.

Aşırı Triaj

Ağır yaralanması bulunmayan hastalarda yüksek düzey travma aktivasyonu yapılmasıdır. Belirli ölçüde aşırı triaj, ciddi yaralanmaların kaçırılmaması için kabul edilebilir; ancak aşırı kullanım personel, ameliyathane ve kan bankası kaynaklarını gereksiz yere tüketebilir.

Aktivasyon sistemleri düzenli olarak kalite geliştirme süreçleriyle değerlendirilmelidir.

Travma Ekibi ve Liderlik

Aktivasyon sonrasında ekip üyelerinin görevleri önceden tanımlanmış olmalıdır. Ekipte kurumun yapısına göre:

• Travma lideri
• Havayolu sorumlusu
• Birincil bakı uygulayıcısı
• Damar yolu ve ilaç sorumlusu
• Hemşirelik ekibi
• Kayıt sorumlusu
• Ultrasonografi sorumlusu
• Cerrahi ve ilgili konsültanlar
• Kan bankası ve ameliyathane personeli

yer alabilir.

Travma lideri:

• Genel durumu izlemeli,
• xABCDE sırasını yönetmeli,
• Görevleri dağıtmalı,
• Ekip iletişimini sağlamalı,
• Kritik kararları yüksek sesle bildirmeli,
• Kesin tedavi veya transfer kararını geciktirmemelidir.

ATLS 11, travma bakımında teknik becerilerin yanı sıra ekip dinamikleri ve iletişimin önemini belirgin biçimde vurgulamaktadır.

Transfer Edilecek Hastada Yapılmaması Gerekenler

Transfer sürecinde sık görülen hatalar şunlardır:

• Transfer kararının geç verilmesi
• Tüm tetkiklerin tamamlanmasını beklemek
• Kesin kanama kontrolünü geciktirmek
• Kabul eden merkezle hekimden hekime iletişim kurmamak
• Yetersiz havayoluyla transfer
• Tansiyon pnömotoraksı tedavi etmeden yola çıkmak
• Kan ürünü gereken hastayı yalnız kristalloidle göndermek
• Hipotermiyi önlememek
• Görüntüleri ve klinik kayıtları göndermemek
• Yetersiz eğitimli nakil ekibi kullanmak
• Transport süresince monitörizasyon sağlamamak
• Hastayı gereksiz süre sert sırt tahtasında tutmak

Transfer hazırlığı yapılırken resüsitasyon kesintiye uğramamalıdır.

Transfer Sırasında Klinik Kötüleşme

Transfer sırasında hasta kötüleşirse yeniden xABCDE yaklaşımı uygulanmalıdır.

Özellikle:

• Tüp yer değiştirmesi veya tıkanması
• Ventilatör bağlantısının ayrılması
• Gelişen tansiyon pnömotoraks
• Devam eden iç veya dış kanama
• Göğüs tüpü tıkanması
• Hipotermi
• Hipoglisemi
• Nöbet
• Artan intrakraniyal basınç
• İlaç veya sedasyon komplikasyonu

düşünülmelidir.

Nakil ekibi bu komplikasyonları tanıyabilecek ve temel acil girişimleri uygulayabilecek donanıma sahip olmalıdır.

ATLS 2025 Yaklaşımının Temel İlkeleri

Travma hastasının transferi ve travma merkezi yönetiminde temel ilkeler şunlardır:

• Hastanın kesin tedavi gereksinimi erken belirlenmelidir.
• Mevcut merkezin kapasitesini aşan yaralanmalarda transfer kararı geciktirilmemelidir.
• Transfer için bütün tetkiklerin tamamlanması beklenmemelidir.
• Yaşam kurtarıcı girişimler ve kontrol edilebilir acil sorunlar transfer öncesinde yönetilmelidir.
• Kesin kanama kontrolü transfer uğruna gereksiz yere geciktirilmemelidir.
• Gönderen hekim, kabul eden merkezdeki sorumlu hekimle doğrudan iletişim kurmalıdır.
• Hastaya uygun nakil aracı, ekip ve monitörizasyon sağlanmalıdır.
• Radyolojik görüntüler, klinik kayıtlar ve uygulanan tedaviler kabul eden merkeze aktarılmalıdır.
• Travma aktivasyonu fizyolojik, anatomik, mekanik ve özel hasta kriterlerine dayanan yazılı protokollerle yürütülmelidir.
• Travma ekibi aktivasyonu, ağır yaralı hastada kapsamlı bakımın gecikmeden başlatılmasını amaçlar.
• Travma bakımının başarısı tek bir hastanenin değil, organize bölgesel travma sisteminin etkinliğine bağlıdır.

Travma hastasında başarılı transfer, hastayı başka bir kuruma göndermekten ibaret değildir. Doğru hastanın erken tanınması, uygun merkezin seçilmesi, yaşam kurtarıcı stabilizasyonun sağlanması, etkili ekip iletişimi ve kesintisiz monitörizasyonla yürütülen bütüncül bir bakım sürecidir. Travma ekibinin zamanında aktive edilmesi ve kesin tedavi gereksiniminin erken belirlenmesi, önlenebilir gecikmeleri azaltarak hastanın sağkalım olasılığını artırır.

Özel Hasta Gruplarında Travma

Travma hastasına yaklaşımın temelini tüm yaş ve hasta gruplarında xABCDE, erken resüsitasyon, kanama kontrolü ve yaşamı tehdit eden yaralanmaların hızla tanınması oluşturur. Bununla birlikte gebelik, çocukluk, ileri yaş, antikoagülan kullanımı ve obezite; travmanın fizyolojik etkilerini, klinik bulgularını, görüntüleme kararlarını, ilaç dozlarını, girişim tekniklerini ve prognozu önemli ölçüde değiştirebilir.

Özel hasta gruplarında standart travma algoritması terk edilmez. Ancak değerlendirme ve tedavi, hastanın anatomik ve fizyolojik özelliklerine göre uyarlanır. Bu hastalarda ciddi yaralanmalar başlangıçta normal görünen vital bulguların veya hafif travma mekanizmasının arkasında gizlenebilir. Bu nedenle görüntüleme, gözlem, travma ekibi aktivasyonu ve üst merkeze transfer açısından daha düşük eşikler kullanılmalıdır.

Bu bölümde özel hasta grupları şu başlıklar altında ele alınacaktır:

• Gebe travma hastası
• Çocuk travma hastası
• Yaşlı travma hastası
• Antikoagülan veya antiplatelet kullanan travma hastası
• Obez travma hastası

Gebe Travma Hastası

Gebelikte travma, aynı anda iki hastanın değerlendirilmesini gerektirir. Bununla birlikte travma yönetiminde temel öncelik annenin resüsitasyonu ve stabilizasyonudur. Maternal oksijenizasyonun, ventilasyonun ve dolaşımın düzeltilmesi fetal sağkalımın da en önemli belirleyicisidir.

Gebelik, xABCDE yaklaşımını değiştirmez; ancak fizyolojik değişiklikler nedeniyle şokun tanınmasını güçleştirebilir, bazı girişimlerin tekniğini değiştirebilir ve obstetrik komplikasyonlara yol açabilir. Gerekli cerrahi veya tanısal işlemler yalnızca gebelik nedeniyle geciktirilmemelidir. ACOG da tıbben gerekli cerrahinin gebeliğin hiçbir döneminde ertelenmemesi gerektiğini belirtmektedir.

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

Gebelik sırasında dolaşımdaki kan hacmi ve kardiyak debi artar. Bu fizyolojik rezerv nedeniyle gebe hasta önemli miktarda kan kaybetmesine rağmen başlangıçta normal kan basıncı ve görece korunmuş nabız gösterebilir. Maternal hipotansiyon ortaya çıktığında ciddi kan kaybı gelişmiş olabilir.

Gebelik ilerledikçe büyüyen uterus diyaframı yukarı iter, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır ve oksijen tüketimini artırır. Bu nedenle gebe hastada apne sırasında desatürasyon daha hızlı gelişebilir. Havayolundaki ödem, kilo artışı ve anatomik değişiklikler entübasyonu zorlaştırabilir.

Gebelikte mide boşalması gecikebilir ve gastroözofageal reflü artar. Bu nedenle aspirasyon riski yüksektir. İleri havayolu gereken hastada uygun preoksijenasyon, aspirasyon hazırlığı ve hızlı ardışık entübasyon düşünülmelidir.

Maternal Pozisyon ve Aortokaval Bası

Gebeliğin ilerleyen haftalarında supin pozisyonda büyüyen uterus inferior vena kava ve kısmen aorta üzerine bası yapabilir. Bu durum venöz dönüşü, kardiyak debiyi ve uteroplasental perfüzyonu azaltabilir.

Yaklaşık gebeliğin ikinci yarısından itibaren, özellikle 20. haftadan sonra, hasta mümkünse:

• Sol yana eğimli pozisyona getirilmeli veya
• Uterus elle sola doğru deplase edilmelidir.

Spinal yaralanma şüphesi nedeniyle hasta düz tutulmak zorundaysa tüm spinal hareket kısıtlama sistemi sola doğru eğilebilir. Ancak bu pozisyon havayolu, resüsitasyon veya gerekli girişimleri engellememelidir.

Gebede Birincil Bakı

x — Masif Kanama

Dış kanama standart yöntemlerle kontrol edilir. Doğrudan bası, hemostatik örtü, turnike ve pelvik binder gebelik nedeniyle geciktirilmemelidir.

Vajinal kanama bulunması yalnızca obstetrik bir sorun olarak değerlendirilmemelidir. Plasenta dekolmanı, uterus rüptürü, doğum eylemi, servikal yaralanma veya genital sistem travması düşünülmelidir.

A — Havayolu

Gebe hastada havayolu ödemi ve hızlı desatürasyon riski nedeniyle zor havayolu hazırlığı erken yapılmalıdır. Daha küçük çaplı endotrakeal tüp gerekebilir. İleri havayolu endikasyonu varsa gebelik nedeniyle geciktirilmemelidir.

B — Solunum

Hipoksemi hem anne hem de fetüs için ciddi risk oluşturur. Yüksek konsantrasyonda oksijen verilmeli ve yeterli ventilasyon sağlanmalıdır.

Tansiyon pnömotoraks klinik olarak düşünülüyorsa görüntüleme beklenmeden tedavi edilmelidir. Göğüs tüpü yerleştirilirken gebelikte diyaframın yukarı yükselmiş olabileceği dikkate alınmalıdır.

C — Dolaşım

Dolaşım değerlendirmesinde normal kan basıncının ciddi kan kaybını dışlamadığı unutulmamalıdır. Periferik perfüzyon, mental durum, idrar çıkışı, laktat, baz açığı ve seri vital bulgular birlikte değerlendirilmelidir.

Kanama şüphesi varsa erken kan ürünü resüsitasyonu başlatılmalı ve gereksiz kristalloid yükünden kaçınılmalıdır. Maternal dolaşımın sürdürülmesi fetal resüsitasyonun temelidir.

D — Nörolojik Değerlendirme

GKS, pupiller ve lateralizan bulgular değerlendirilir. Eklampsi, hipoglisemi veya ilaç etkisi gibi travma dışı nedenler de bilinç bozukluğuna katkıda bulunabilir.

E — Maruziyet ve Isı Kontrolü

Hasta tamamen değerlendirilirken hipotermi önlenmelidir. Islak giysiler çıkarılmalı, aktif ısıtma uygulanmalı ve ısıtılmış kan ürünleri kullanılmalıdır.

Obstetrik Öykü

Standart AMPLE öyküsüne ek olarak aşağıdakiler sorgulanmalıdır:

• Gebelik haftası
• Son adet tarihi
• Fetal hareketlerin varlığı
• Vajinal kanama
• Amniyotik sıvı gelişi
• Uterin kasılmalar
• Karın veya pelvis ağrısı
• Önceki gebelikler ve doğumlar
• Plasenta yerleşim sorunları
• Rh durumu
• Gebelik komplikasyonları

Gebelik haftası bilinmiyorsa uterin fundusun seviyesi yaklaşık gebelik yaşını tahmin etmeye yardımcı olabilir.

Gebelikte Travmaya Özgü Yaralanmalar

Plasenta Dekolmanı

Plasentanın uterus duvarından kısmen veya tamamen ayrılmasıdır. Künt batın travmasından sonra ortaya çıkabilir. Vajinal kanama bulunmayabilir; kanama plasentanın arkasında gizli kalabilir.

Uyarıcı bulgular:

• Karın veya bel ağrısı
• Uterin hassasiyet
• Uterin sertlik
• Sık kasılmalar
• Vajinal kanama
• Fetal kalp hızında bozulma
• Maternal şok

Ultrasonografinin normal olması plasenta dekolmanını güvenilir biçimde dışlamaz. Tanı klinik ve fetal monitörizasyon bulgularına dayanabilir.

Uterus Rüptürü

Nadir ancak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Şiddetli künt travma, penetran yaralanma veya önceki uterin cerrahi öyküsü ile ilişkili olabilir.

Maternal hipotansiyon, ani karın ağrısı, fetal kalp hızında bozulma, fetal kısımların kolay palpe edilmesi veya fetüsün abdominal boşluğa yer değiştirmesi görülebilir.

Fetomaternal Kanama

Travma sonrasında fetal eritrositler maternal dolaşıma geçebilir. Rh-negatif gebelerde Rh immün globulin gereksinimi değerlendirilmelidir. Uygulanacak doz ve ek testler yerel obstetrik protokollere göre belirlenmelidir.

Erken Doğum ve Membran Rüptürü

Travma uterin kasılmaları, servikal değişikliği ve erken membran rüptürünü tetikleyebilir. Bu nedenle canlılık sınırına ulaşmış gebeliklerde obstetrik değerlendirme ve fetal monitörizasyon önemlidir.

Fetal Değerlendirme

Maternal birincil bakı ve resüsitasyon geciktirilmeden fetal kalp atımı değerlendirilmelidir. Fetal canlılık sınırına yaklaşmış veya bunu geçmiş gebeliklerde sürekli kardiyotokografik monitörizasyon gerekebilir.

Fetal kalp hızı değişiklikleri:

• Maternal hipoksi,
• Maternal hipotansiyon,
• Uteroplasental perfüzyon bozukluğu,
• Plasenta dekolmanı,
• Fetal travma

açısından erken uyarıcı olabilir.

Fetal monitörizasyon maternal resüsitasyonun yerine geçmez ve anneye yapılması gereken girişimleri geciktirmemelidir.

Gebelikte Görüntüleme

Gerekli görüntüleme tetkikleri fetal radyasyon kaygısı nedeniyle geciktirilmemelidir. Ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme iyonizan radyasyon içermese de akut travmada ihtiyaç duyulan tüm yaralanmaları gösteremeyebilir.

Bilgisayarlı tomografi, ciddi maternal yaralanma şüphesinde uygun endikasyonla uygulanmalıdır. ACOG, gebelikte gerekli tanısal görüntülemenin yalnızca radyasyon kaygısı nedeniyle yapılmamasını önermemektedir.

Kontrastlı BT; aktif kanama, solid organ yaralanması, büyük damar yaralanması veya çoklu travmanın değerlendirilmesinde kullanılabilir. Görüntüleme alanı klinik gereksinime göre sınırlandırılmalı ancak tanısal yeterlilikten ödün verilmemelidir.

Gebede Kardiyak Arrest ve Resüsitatif Doğum

Gebeliğin ileri döneminde kardiyak arrest gelişirse standart ileri yaşam desteği uygulanır. Manuel uterin sola deplasman sürdürülmeli ve geri döndürülebilir nedenler hızla tedavi edilmelidir.

Uterusun umbilikus seviyesinde veya üzerinde olduğu gebeliklerde, maternal dolaşım sağlanamıyorsa resüsitatif histerotomi düşünülmelidir. Amaç öncelikle fetüsü kurtarmaktan çok aortokaval basıyı azaltarak maternal venöz dönüşü ve kardiyopulmoner resüsitasyon etkinliğini artırmaktır.

Gebe Hastanın Transferi

Ciddi travmalı gebe hasta mümkünse aşağıdaki olanakların birlikte bulunduğu merkeze transfer edilmelidir:

• Travma ekibi
• Acil cerrahi
• Obstetri
• Anesteziyoloji
• Yenidoğan ekibi
• Yoğun bakım
• Kan bankası
• Girişimsel radyoloji

Ancak yaşamı tehdit eden maternal kanama veya havayolu problemi transfer amacıyla geciktirilmemelidir.

Gebelerde travma yönetimi ayrı bir yazı olarak anlatılmıştır. Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Çocuk Travma Hastası

Çocuklar erişkinlerin küçük birer kopyası değildir. Anatomik oranları, fizyolojik rezervleri, yaralanma paternleri, ilaç dozları ve psikososyal gereksinimleri erişkinlerden farklıdır. Buna rağmen travma değerlendirmesinin temeli yine xABCDE yaklaşımıdır.

Çocuklar kan kaybını uzun süre taşikardi ve periferik vazokonstriksiyonla kompanse edebilir. Hipotansiyon geç dönemde gelişir ve ortaya çıktığında ciddi dolaşım yetmezliğini gösterebilir. Bu nedenle normal kan basıncı şoku dışlamaz.

Pediatrik travmanın uygun personel, boyuta uygun ekipman ve standardize edilmiş sistemlerle yönetilmesi önemlidir. AAP, çocukların kendilerine özgü fiziksel ve psikososyal gereksinimleri bulunduğunu ve pediatrik travma sistemlerine yönlendirilmeleri gerektiğini vurgulamaktadır.

Çocuğun Anatomik Özellikleri

Çocuklarda:

• Baş vücuda oranla daha büyüktür.
• Oksiput belirgindir.
• Dil görece büyüktür.
• Havayolu daha dar ve kısadır.
• Larinks daha ön ve yukarı yerleşimlidir.
• Göğüs duvarı daha esnektir.
• Kaburgalar daha az kalsifiyedir.
• Abdominal duvar daha incedir.
• Solid organlar daha az korunur.
• Pelvis ve iskelet daha esnektir.
• Vücut yüzey alanı/kütle oranı daha yüksektir.

Bu özellikler kafa travması, havayolu obstrüksiyonu, gizli toraks yaralanması, solid organ hasarı ve hipotermi riskini artırabilir.

Çocukta Birincil Bakı

x — Masif Kanama

Kanama kontrolü erişkindeki gibi önceliklidir. Çocuğun toplam kan hacmi düşük olduğundan erişkinde sınırlı kabul edilebilecek miktarda kanama çocukta ciddi şoka yol açabilir.

Turnike gerekiyorsa uygun boyutta uygulanmalı, saat kaydedilmeli ve kanama kontrolü doğrulanmalıdır.

A — Havayolu

Başın gövdeye oranla büyük olması nedeniyle supin pozisyonda boyun fleksiyona gelebilir. Küçük çocuklarda omuzların altına ince destek yerleştirilmesi nötr pozisyonun sağlanmasına yardımcı olabilir.

Havayolu ekipmanı yaşa ve vücut büyüklüğüne uygun olmalıdır. Endotrakeal tüp çapı, yerleştirme derinliği ve ilaç dozları önceden hesaplanmalı veya uzunluk temelli acil pediatrik bantlardan yararlanılmalıdır.

Çocuklarda hipoksi bradikardiye ve kardiyak arreste hızla ilerleyebilir. Bu nedenle preoksijenasyon ve ventilasyon önceliklidir.

B — Solunum

Göğüs duvarının esnek olması nedeniyle ciddi akciğer kontüzyonu belirgin kosta kırığı olmadan gelişebilir. Normal göğüs grafisi erken dönemde pulmoner kontüzyonu dışlamayabilir.

Solunum sayısı yaşa göre yorumlanmalıdır. Tansiyon pnömotoraks klinik olarak düşünülüyorsa görüntüleme beklenmemelidir.

C — Dolaşım

Çocuklarda dolaşım yetmezliğinin erken bulguları:

• Taşikardi
• Soğuk ekstremiteler
• Uzamış kapiller dolum
• Zayıf periferik nabızlar
• Mental durumda değişiklik
• Azalmış idrar çıkışı
• Daralmış nabız basıncı

olabilir.

Hipotansiyon geç ve tehlikeli bir bulgudur. Kan ürünü ve sıvı tedavileri kilogram başına hesaplanmalıdır. Damar yolu hızla sağlanamıyorsa intraosseöz erişim geciktirilmemelidir.

D — Nörolojik Değerlendirme

GKS yaşa uygun şekilde değerlendirilmelidir. Konuşma gelişimi tamamlanmamış çocuklarda sözel yanıt, yaşa uygun davranışlara göre yorumlanır.

Pupiller, motor yanıt, nöbet, fontanel durumu ve lateralizan bulgular değerlendirilmelidir. Hipoglisemi bilinç bozukluğuna katkıda bulunabileceğinden kan şekeri ölçülmelidir.

E — Maruziyet ve Hipotermi

Çocuklar yüksek vücut yüzey alanı nedeniyle hızlı ısı kaybeder. Oda ısısı artırılmalı, hasta gereksiz yere açık bırakılmamalı, ısıtılmış sıvılar ve aktif ısıtma yöntemleri kullanılmalıdır.

Pediatrik Kafa Travması

Kafa travması çocuklarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Düşmeler çocukluk çağında kafa yaralanmasının sık nedenlerinden biridir.

Küçük çocuklarda kafa travmasına ilişkin belirtiler nonspesifik olabilir:

• Huzursuzluk
• Beslenememe
• Kusma
• Uykuya eğilim
• Davranış değişikliği
• Nöbet
• Fontanel bombeliği

Görüntüleme kararı yaş, mekanizma, bilinç durumu, nörolojik bulgular ve doğrulanmış klinik karar kurallarına göre verilmelidir.

Pediatrik Toraks Travması

Göğüs duvarı esnek olduğu için enerjinin önemli bölümü iç organlara iletilebilir. Kosta kırığı olmaksızın:

• Akciğer kontüzyonu
• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Kardiyak yaralanma
• Büyük damar yaralanması

gelişebilir.

Çocukta kosta kırığı saptanması yüksek enerjili travma açısından uyarıcı olmalıdır.

Pediatrik Batın Travması

Karaciğer ve dalak daha az korunduğu için künt travmaya duyarlıdır. Emniyet kemeri izi; barsak, mezenter ve lomber omurga yaralanması açısından önemlidir.

Fizik muayene başlangıçta normal olabilir. Hemodinamik olarak stabil çocuklarda seri muayene, laboratuvar bulguları ve seçilmiş görüntüleme birlikte değerlendirilmelidir.

FAST negatifliği intraabdominal yaralanmayı dışlamaz.

İskelet ve Büyüme Plağı Yaralanmaları

Çocuklarda kemikler daha esnektir. Tam kırık olmaksızın plastik deformasyon, torus kırığı veya büyüme plağı yaralanması gelişebilir.

Fizis yaralanmaları ilerleyen dönemde:

• Büyüme geriliği
• Açısal deformite
• Ekstremite uzunluk farkı

oluşturabilir. Bu nedenle uygun ortopedik takip planlanmalıdır.

Çocuk İstismarı Olasılığı

Yaralanma öyküsü çocuğun gelişim düzeyiyle uyumsuzsa veya öyküde tutarsızlık varsa fiziksel istismar düşünülmelidir.

Uyarıcı bulgular arasında:

• Farklı iyileşme evrelerindeki yaralanmalar
• Açıklanamayan morluklar
• Posterior kosta kırıkları
• Metafizer yaralanmalar
• Gecikmiş başvuru
• Bakım verenlerin değişen öyküleri
• Yürüyemeyen çocukta açıklanamayan travma
• Retinal kanama veya açıklanamayan intrakraniyal yaralanma

yer alabilir.

Şüpheli durumlarda çocuğun güvenliği sağlanmalı, ayrıntılı belgelendirme yapılmalı ve ilgili adli ve sosyal hizmet süreçleri başlatılmalıdır.

Pediatrik Transfer

Ağır yaralı çocuklar, mümkünse pediatrik travma, pediatrik yoğun bakım, çocuk cerrahisi ve uygun alt uzmanlıkların bulunduğu merkeze yönlendirilmelidir. Transfer öncesinde havayolu, solunum, kanama ve hipotermi açısından önlenebilir riskler kontrol edilmelidir.

Çocuklarda travma yönetimi ayrı bir yazı olarak anlatılmıştır. Detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.

Yaşlı Travma Hastası

Yaşlı travma hastalarında kronolojik yaş tek başına fizyolojik rezervi göstermez. Aynı yaştaki iki hasta arasında fonksiyonel durum, komorbiditeler, kullanılan ilaçlar, kırılganlık ve travmaya yanıt bakımından önemli farklılıklar bulunabilir.

Yaşlanma ile birlikte kardiyak rezerv, pulmoner kapasite, böbrek fonksiyonu, kas kütlesi, kemik yoğunluğu ve termoregülasyon azalır. Bu nedenle düşük enerjili bir mekanizma bile ciddi yaralanmaya yol açabilir.

Yaşlı hastalarda en sık travma mekanizmalarından biri düşmedir. Düşmeler kafa travmasına, kalça kırığına ve diğer ciddi yaralanmalara neden olabilir; kan sulandırıcı kullananlarda kafa içi kanama riski ayrıca önem taşır.

Frailty: Kırılganlık

Frailty, yaşa bağlı fizyolojik rezerv azalması ve stres etkenlerine karşı duyarlılığın artmasıyla karakterize klinik bir durumdur. Kırılganlık yalnızca ileri yaş veya çok sayıda hastalık bulunması anlamına gelmez. Hastanın travma öncesi hareketliliğini, bağımsızlığını, bilişsel durumunu, beslenmesini ve günlük yaşam aktivitelerini kapsar.

Kırılgan hastalarda küçük bir travma bile:

• Deliryum
• Fonksiyon kaybı
• Uzun hastane yatışı
• Enfeksiyon
• Bası yarası
• Yoğun bakım gereksinimi
• Kurumsal bakıma bağımlılık
• Mortalite

ile sonuçlanabilir.

Kırılganlığın değerlendirilmesinde kullanılabilecek unsurlar şunlardır:

• Travma öncesi yürüme durumu
• Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık
• Son aylardaki istemsiz kilo kaybı
• Kas güçsüzlüğü
• Yorgunluk
• Bilişsel bozukluk
• Sosyal destek
• Huzurevi veya bakım merkezi öyküsü
• Klinik Kırılganlık Ölçeği gibi doğrulanmış araçlar

Frailty değerlendirmesi akut resüsitasyonu geciktirmemeli; ancak prognoz, yatış planı, rehabilitasyon ve bakım hedeflerinin belirlenmesine yardımcı olmalıdır.

Yaşlılarda Fizyolojik Değişiklikler

Kardiyovasküler Sistem

Yaşlı hastalarda maksimum kalp hızı ve kardiyak rezerv azalabilir. Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri veya pacemaker kullanımı taşikardi yanıtını sınırlayabilir.

Bu nedenle ciddi kanama varlığında bile:

• Nabız normal olabilir.
• Şok indeksi yalancı düşük kalabilir.
• Hipotansiyon geç ortaya çıkabilir.

Yaşlı hastada sistolik kan basıncının kişinin normal değerlerine göre düşmesi klinik olarak önemli olabilir. Sistolik kan basıncının 110 mmHg altında olması bazı yaşlı hastalarda dolaşım bozukluğu açısından uyarıcı kabul edilmelidir.

Solunum Sistemi

Akciğer elastikiyeti, göğüs duvarı hareketliliği ve öksürük gücü azalır. Kosta kırıkları; ağrı, hipoventilasyon, sekresyon retansiyonu, atelektazi ve pnömoniye neden olabilir.

Tek veya sınırlı sayıdaki kosta kırıkları bile genç erişkine göre daha ağır seyredebilir. Erken analjezi, solunum fizyoterapisi ve yakın takip önemlidir.

Böbrek Fonksiyonu

Kas kütlesinin azalması nedeniyle serum kreatinini normal görünse bile glomerüler filtrasyon düşük olabilir. Kontrast madde, ilaçlar ve sıvı tedavileri böbrek fonksiyonuna göre planlanmalıdır.

Sinir Sistemi

Beyin atrofisi nedeniyle subdural boşluk genişler ve köprü venleri gerilebilir. Düşük enerjili kafa travmalarında dahi subdural kanama gelişebilir. Başlangıçta belirti vermeyen kanama daha sonra nörolojik kötüleşmeye yol açabilir.

Demans, işitme bozukluğu, görme kaybı ve önceden var olan nörolojik defisitler değerlendirmeyi güçleştirebilir.

Kas-İskelet Sistemi

Osteoporoz nedeniyle ayakta durma seviyesinden düşmeler bile:

• Kalça kırığı
• Pelvis kırığı
• Vertebra kırığı
• Kosta kırığı
• Üst ekstremite kırıkları

oluşturabilir.

Servikal omurgadaki dejeneratif değişiklikler spinal yaralanmaya yatkınlığı artırabilir ve görüntülerin yorumlanmasını zorlaştırabilir.

Termoregülasyon

Yaşlı hastalarda hipotermi daha kolay gelişir. Hipotermi koagülopatiyi, kardiyak disfonksiyonu ve mortaliteyi artırabileceğinden erken önlenmelidir.

Yaşlılarda Düşme Travmaları

Düşme yalnızca bir travma mekanizması değildir; altta yatan akut bir hastalığın ilk bulgusu olabilir.

Düşmenin nedeni araştırılırken aşağıdakiler değerlendirilmelidir:

• Senkop
• Aritmi
• Ortostatik hipotansiyon
• Akut koroner sendrom
• İnme veya geçici iskemik atak
• Hipoglisemi
• Enfeksiyon
• Dehidratasyon
• İlaç yan etkileri
• Görme bozukluğu
• Denge problemi
• Alkol veya sedatif kullanımı
• Çevresel riskler

Hastanın “ayağı takıldı” şeklindeki ifadesi, senkop veya başka tıbbi nedenlerin değerlendirilmesini engellememelidir.

Düşme öyküsünde şu ayrıntılar sorgulanmalıdır:

• Düşme yüksekliği
• Düşme öncesi baş dönmesi veya çarpıntı
• Bilinç kaybı
• Baş çarpması
• Yerde kalma süresi
• Hastanın kendi başına kalkıp kalkamadığı
• Önceki düşmeler
• Yürüme yardımcıları
• Ev ortamındaki riskler

Uzun süre yerde kalan yaşlılarda hipotermi, bası yarası, dehidratasyon, rabdomiyoliz ve akut böbrek hasarı gelişebilir.

Yaşlı Hastada Antikoagülanlar

Yaşlı hastalarda antikoagülan ve antiplatelet kullanımı sık görülür. Özellikle kafa travmasında başlangıçta GKS 15 olsa ve nörolojik muayene normal bulunsa bile intrakraniyal kanama gelişebilir.

Kullanılan ilacın:

• Adı
• Son alınma zamanı
• Dozu
• Endikasyonu
• Böbrek fonksiyonuyla ilişkisi
• Eşlik eden antiplatelet kullanımı

öğrenilmelidir.

Antikoagülan kullanan yaşlıda minör kafa travması düşük riskli kabul edilmemeli ve görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır.

Yaşlı Hastada Ağrı ve Deliryum

Yetersiz ağrı tedavisi; hipoventilasyon, immobilizasyon ve deliryumu artırabilir. Buna karşılık opioidler solunum depresyonu ve bilinç değişikliğine neden olabilir. Analjezi düşük dozlarla, titrasyonla ve yakın izlemle uygulanmalıdır.

Deliryum gelişen hastada yalnızca yaşlılık veya demans düşünülmemelidir. Aşağıdakiler araştırılmalıdır:

• Hipoksi
• Hipoperfüzyon
• İntrakraniyal yaralanma
• Enfeksiyon
• İdrar retansiyonu
• Elektrolit bozukluğu
• İlaç etkisi
• Ağrı
• Yoksunluk
• Uyku bozukluğu

Yaşlılarda Görüntüleme ve Gözlem

Düşük enerjili mekanizma ciddi yaralanmayı dışlamaz. Kafa, servikal omurga, toraks, pelvis ve kalça görüntülemesi açısından daha düşük eşik kullanılabilir.

Normal ilk muayene sonrasında dahi seri değerlendirme önemlidir. Antikoagülan kullanımı, bilişsel bozukluk veya güvenilir takip olanağının bulunmaması gözlem ve yatış kararını etkileyebilir.

Yaşlı Hastada Bakım Hedefleri

Akut resüsitasyon sırasında yaş tek başına tedaviyi sınırlamak için kullanılmamalıdır. Hastanın:

• Travma öncesi fonksiyonel durumu
• Kırılganlığı
• Komorbiditeleri
• İleri bakım planı
• Tedavi tercihleri
• Vekil karar vericisi

öğrenilmelidir.

Prognoz ve bakım hedefleri hasta ve yakınlarıyla açık biçimde görüşülmeli, ancak bu görüşmeler yaşam kurtarıcı ilk müdahaleleri geciktirmemelidir.

Obez Travma Hastası

Obezite, travma değerlendirmesini ve tedavisini teknik ve fizyolojik açıdan zorlaştırabilir. Havayolu yönetimi, damar yolu açılması, fizik muayene, görüntüleme, hasta transferi, ilaç dozları ve cerrahi girişimler daha karmaşık hâle gelebilir.

Obez hastada standart xABCDE sırası korunur; ancak yeterli personel, uygun ekipman ve erken lojistik planlama gerekir.

Havayolu

Obez hastalarda:

• Boyun çevresi geniş olabilir.
• Dil ve orofaringeal yumuşak dokular artmış olabilir.
• Servikal hareket kısıtlaması laringoskopiyi zorlaştırabilir.
• Fonksiyonel rezidüel kapasite azalmış olabilir.
• Oksijen tüketimi artmış olabilir.
• Supin pozisyonda ventilasyon bozulabilir.
• Desatürasyon hızlı gelişebilir.

Preoksijenasyon dikkatle yapılmalı ve hasta mümkünse başı yükseltilmiş veya rampalı pozisyona getirilmelidir. Dış kulak yolu ile sternum çentiğinin yatay hizaya getirilmesi laringoskopik görüntüyü iyileştirebilir.

Video laringoskop, bougie, supraglottik havayolu ve cerrahi havayolu ekipmanı hazır bulundurulmalıdır.

Solunum

Obez hastalarda göğüs duvarı hareketleri ve solunum sesleri fizik muayenede zor değerlendirilebilir. Hipoventilasyon, atelektazi ve hızlı oksijen desatürasyonu gelişebilir.

Tüp torakostomi sırasında:

• Göğüs duvarı kalınlığı
• Standart kateterlerin yetersiz kalabilmesi
• Anatomik işaretlerin zor seçilmesi

dikkate alınmalıdır. Ultrasonografi girişim yerinin belirlenmesine yardımcı olabilir.

Dolaşım ve Damar Yolu

Periferik damar yolu açılması güç olabilir. Ultrason eşliğinde damar yolu erken düşünülmelidir. Gecikme varsa intraosseöz erişim kullanılabilir; ancak uygun iğne uzunluğu seçilmelidir.

Kan basıncı manşonu kol çevresine uygun olmalıdır. Küçük manşon yalancı yüksek ölçümlere neden olabilir. Üst kola uygun manşon yerleştirilemiyorsa alternatif ölçüm bölgeleri veya invaziv arter monitörizasyonu gerekebilir.

Fizik Muayene

Obezite:

• Abdominal hassasiyeti
• Defansı
• Pelvik instabiliteyi
• Ekstremite deformitesini
• Subkutan amfizemi
• Nabızların palpasyonunu

zorlaştırabilir.

Normal veya güvenilir olmayan fizik muayene gizli yaralanmayı dışlamaz. Seri muayene ve görüntüleme daha önemli hâle gelir.

E-FAST

Artmış cilt altı yağ dokusu görüntü kalitesini azaltabilir. Daha düşük frekanslı prob kullanımı ve pencere yerlerinin ayarlanması gerekebilir.

Teknik olarak yetersiz veya negatif E-FAST sonucu ciddi intraabdominal ya da torasik yaralanmayı dışlamaz.

Bilgisayarlı Tomografi

BT planlanırken cihazın:

• Masa ağırlık sınırı
• Gantri çapı
• Görüntü kalitesi
• Hastanın pozisyonlandırılması

değerlendirilmelidir.

Yerel cihaz hastayı taşıyamıyorsa uygun görüntüleme kapasitesine sahip merkeze erken transfer planlanmalıdır. Ancak gerekli yaşam kurtarıcı girişimler transfer amacıyla geciktirilmemelidir.

Pelvik Binder ve Atelleme

Standart boyuttaki pelvik binder, atel veya servikal ekipman hastaya uygun olmayabilir. Pelvik binder büyük trokanterler seviyesinde yerleştirilmeli ve karın üzerine uygulanmamalıdır.

Ekstremite atellerinde dolaşım bozukluğu, bası yarası ve ekipmanın yetersiz sabitlenmesi açısından yakın takip gerekir.

İlaç ve Sıvı Dozları

Obez hastalarda tüm ilaçlar toplam vücut ağırlığına göre dozlanmamalıdır. İlaca göre:

• Toplam vücut ağırlığı
• İdeal vücut ağırlığı
• Yağsız vücut ağırlığı
• Düzeltilmiş vücut ağırlığı

kullanılabilir.

Sedatif, analjezik, nöromüsküler bloker ve antikoagülan dozları ilaca özgü farmakokinetik özelliklere göre hesaplanmalıdır. Tek bir dozlama yöntemi tüm ilaçlara uygulanmamalıdır.

Kan ürünü tedavisi sabit hacim hedeflerinden çok fizyolojik yanıt, kanama şiddeti ve laboratuvar bulgularına göre yönlendirilmelidir.

Taşıma ve Personel Güvenliği

Obez hastanın sedyeye alınması, çevrilmesi, görüntülemeye taşınması ve ameliyat masasına aktarılması için ek personel ve bariatrik ekipman gerekebilir.

Uygun olmayan kaldırma girişimleri hem hastada düşme ve cihazların yer değiştirmesine hem de personelde yaralanmaya neden olabilir.

Log-roll veya sırt muayenesi yapılacaksa yeterli sayıda personel ve belirlenmiş bir ekip lideri bulunmalıdır.

Bası Yaraları ve Rabdomiyoliz

Uzun süre immobil kalan obez hastalarda:

• Bası yarası
• Kompartman basısı
• Sinir hasarı
• Rabdomiyoliz
• Venöz tromboembolizm

riski artabilir.

Basınç noktaları erken korunmalı, hastanın pozisyonu güvenli aralıklarla değiştirilmeli ve uzun süre yerde kalma öyküsünde kreatin kinaz ile böbrek fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Antikoagülan veya Antiplatelet Kullanan Travma Hastası

Antikoagülan ya da antiplatelet kullanan hastalarda hafif görünen travmalar ciddi veya gecikmiş kanamaya yol açabilir. Risk özellikle kafa travması, solid organ yaralanması, retroperitoneal kanama ve pelvik travmada önemlidir.

Antikoagülan kullanımı yalnızca yaşlılarla sınırlı değildir. Atriyal fibrilasyon, mekanik kalp kapağı, venöz tromboembolizm, trombofili, koroner arter hastalığı veya yakın zamanda uygulanmış stent nedeniyle her yaşta görülebilir.

CDC, warfarin ve doğrudan oral antikoagülanların yanı sıra klopidogrel, tikagrelor ve aspirin gibi antiplateletlerin travmatik beyin yaralanması sonrasında intrakraniyal kanama riskini artırabileceğini vurgulamaktadır.

İlaç Öyküsü

Aşağıdaki bilgiler hızla öğrenilmelidir:

• Kullanılan ilacın adı
• Son doz zamanı
• Günlük doz
• Tedavi endikasyonu
• Tedavi süresi
• Eş zamanlı kullanılan antiplatelet veya NSAİİ
• Böbrek ve karaciğer hastalığı
• Son INR değeri, warfarin kullanıyorsa
• Önceki kanama öyküsü
• Mekanik kapak veya yakın zamanda stent varlığı

İlaç adı bilinmiyorsa hastanın yakınları, reçete kayıtları, ilaç kutuları veya elektronik sağlık kayıtlarından yararlanılmalıdır.

Başlıca İlaç Grupları

Vitamin K Antagonistleri

En sık örnek warfarindir. Etkisi INR ile değerlendirilebilir.

Yaşamı tehdit eden kanamada veya acil cerrahi gereksiniminde genellikle:

• Dört faktörlü protrombin kompleks konsantresi
• İntravenöz vitamin K

kullanılır. Dozlar INR, vücut ağırlığı, kanamanın şiddeti ve yerel protokole göre belirlenir.

Doğrudan Trombin İnhibitörleri

Dabigatran bu gruptadır. Böbrek fonksiyonu ilacın eliminasyonunda önemlidir.

Spesifik geri çevirici ajan olarak idarucizumab kullanılabilir. İlacın son alınma zamanı, böbrek fonksiyonu ve kanamanın ciddiyeti birlikte değerlendirilmelidir.

Faktör Xa İnhibitörleri

Apiksaban, rivaroksaban ve edoksaban bu gruptadır.

Yaşamı tehdit eden kanamada uygun hastalarda andeksanet alfa veya merkez protokolüne göre dört faktörlü protrombin kompleks konsantresi düşünülebilir. Seçim ilacın son dozuna, kanama yerine, mevcut antidota ve tromboz riskine göre yapılır.

Heparin

Standart heparinin etkisi protaminle geri çevrilebilir. Doz, son saatlerde verilen heparin miktarına göre hesaplanır.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

Protamin etkisini kısmen geri çevirebilir. Son doz zamanı ve kullanılan preparat önemlidir.

Antiplatelet İlaçlar

Aspirin, klopidogrel, prasugrel ve tikagrelor trombosit fonksiyonunu bozar. Rutin trombosit transfüzyonunun her hastada yararlı olduğu kabul edilmemelidir. Karar; kanama yeri, cerrahi gereksinim, trombosit sayısı, trombosit fonksiyon testleri ve ilgili uzmanların görüşüne göre bireyselleştirilmelidir.

Laboratuvar Değerlendirmesi

İstenebilecek testler:

• Tam kan sayımı
• PT/INR
• aPTT
• Fibrinojen
• Böbrek ve karaciğer fonksiyonları
• Kan grubu ve çapraz karşılaştırma
• Kan gazı, laktat ve baz açığı
• Anti-Xa düzeyi, uygun merkezlerde
• Trombin zamanı veya dilüe trombin zamanı, uygun merkezlerde
• Viskoelastik testler

Normal PT, INR veya aPTT bazı doğrudan oral antikoagülanların klinik olarak anlamlı etkisini dışlamaz.

Kafa Travması

Antikoagülan kullanan hastada kafa travması sonrası başlangıçta normal nörolojik muayene intrakraniyal kanamayı dışlamaz.

Değerlendirmede:

• Baş çarpması
• Bilinç kaybı
• Amnezi
• Kusma
• Baş ağrısı
• Nöbet
• Davranış değişikliği
• Yeni nörolojik defisit
• İlacın son doz zamanı

sorgulanmalıdır.

Kraniyal BT eşiği düşük tutulmalıdır. Gecikmiş kanama riski nedeniyle taburculuk kararı; ilk BT, kullanılan ilaç, nörolojik durum, eşlik eden yaralanmalar ve evde güvenilir gözlem olanağına göre verilmelidir.

Antikoagülasyonun Geri Çevrilmesi

Geri çevirme kararı şu durumlarda özellikle düşünülmelidir:

• Yaşamı tehdit eden kanama
• İntrakraniyal kanama
• Kontrol edilemeyen kanama
• Hemodinamik instabilite
• Acil cerrahi veya invaziv girişim gereksinimi
• Kritik anatomik bölgede kanama

Antidot uygulaması için tüm laboratuvar sonuçlarının çıkması beklenmemelidir. Bununla birlikte antikoagülasyonun gereksiz geri çevrilmesi tromboemboli, mekanik kapak trombozu veya stent trombozu riskini artırabilir. Karar risk-yarar dengesiyle verilmelidir.

Antikoagülasyonun Yeniden Başlanması

Kanama kontrolü sağlandıktan sonra antikoagülasyonun ne zaman yeniden başlanacağı; kanamanın yeri, yeniden kanama riski, tromboemboli riski ve ilacın endikasyonuna göre multidisipliner biçimde planlanmalıdır.

Özel Hasta Gruplarında Ortak Yönetim İlkeleri

Gebe, çocuk, yaşlı, antikoagülan kullanan ve obez travma hastalarında temel yaklaşım değişmez; ancak değerlendirme eşikleri ve uygulama ayrıntıları hastaya göre uyarlanır.

Temel ilkeler şunlardır:

• xABCDE yaklaşımı her hasta grubunda korunmalıdır.
• Yaşam kurtarıcı girişimler yaş, gebelik veya vücut yapısı nedeniyle geciktirilmemelidir.
• Normal vital bulgular gizli şoku dışlamaz.
• Görüntüleme kararları hastanın fizyolojisi ve yaralanma riski temelinde verilmelidir.
• Gebe hastada maternal resüsitasyon fetal sağkalımın temelidir.
• Çocuklarda ilaçlar, sıvılar, kan ürünleri ve ekipman vücut büyüklüğüne göre ayarlanmalıdır.
• Yaşlılarda düşük enerjili mekanizma ciddi yaralanma oluşturabilir.
• Kronolojik yaşın yanında kırılganlık ve travma öncesi fonksiyonel durum değerlendirilmelidir.
• Antikoagülan kullanan hastalarda hafif travma ve normal başlangıç muayenesi ciddi kanamayı dışlamaz.
• Obez hastalarda havayolu, damar yolu, görüntüleme ve taşıma güçlükleri önceden öngörülmelidir.
• Transfer ve travma ekibi aktivasyonu açısından daha düşük eşikler kullanılmalıdır.
• Tüm özel hasta gruplarında seri muayene ve yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

Özel hasta gruplarında başarılı travma yönetimi, standart travma algoritmasının değiştirilmesine değil, aynı algoritmanın hastanın fizyolojik rezervine, anatomisine, ilaçlarına ve eşlik eden klinik durumlarına göre dikkatle uyarlanmasına dayanır.

Soru

Kaynaklar

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support®: Student Course Manual. 11th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2025. ATLS 11. baskı 2025 yılında kullanıma sunulmuştur.
2. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. Bu protokol; hasar kontrol resüsitasyonu, erken kan ürünü kullanımı, kristalloidlerin sınırlandırılması ve koagülopati yönetimi için temel güncel kaynaklardan biridir.
3. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care. 2023;27:80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. Majör kanama, permisif hipotansiyon, TXA, fibrinojen, kalsiyum, viskoelastik testler, kan ürünleri ve hipotermi yönetimi için kapsamlı kılavuzdur.
4. American College of Surgeons Committee on Trauma. ACS TQP Best Practices Guidelines: Massive Transfusion in Trauma. Chicago: American College of Surgeons. Masif transfüzyon protokolünün aktivasyonu, dengeli kan ürünü tedavisi, laboratuvar takibi ve transfüzyon sistemlerinin düzenlenmesi açısından kullanılabilir.
5. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al.; PROPPR Study Group. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 versus 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471-482. doi:10.1001/jama.2015.12. Çalışmada 1:1:1 grubunda daha fazla hastada hemostaz sağlanmış ve ilk 24 saatte kanamaya bağlı ölüm daha düşük bulunmuştur.
6. CRASH-2 Trial Collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Kanaması olan veya ciddi kanama riski taşıyan travma hastalarında erken TXA uygulamasının temel kanıtını oluşturur.
7. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al.; CRASH-2 Collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377(9771):1096-1101. TXA’nın en yüksek yararının ilk saatte elde edildiğini, bir–üç saat arasında yararın devam ettiğini ve üç saatten sonra uygulanmaması gerektiğini destekleyen zaman analizidir.
8. American College of Surgeons Committee on Trauma. Best Practices Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury. Chicago: American College of Surgeons; 2024. Travmatik beyin yaralanmasında hipoksi ve hipotansiyonun önlenmesi, ventilasyon, serebral perfüzyon ve resüsitasyon hedefleri için kullanılmalıdır.
9. American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured Patient: 2022 Standards. July 2025 revision. Chicago: American College of Surgeons. Travma merkezlerinde masif transfüzyon, kan bankası, ameliyathane, travma ekibi ve kalite süreçlerinin kurumsal organizasyonu açısından temel standart kaynaktır.