Travma Hastasına Genel Yaklaşım

0
3715

Bir dış kaynağın oluşturduğu enerjiye (mekanik, elektriksel, kimyasal vb.) maruz kalınması sonucu oluşan yaralanmalara travma adı verilir. Günümüzde tüm teknolojik gelişmelere ve önlemlere rağmen sık karşılaşılan bir halk sağlığı sorunu olarak ön plana çıkmaktadır.

Travmaya bağlı ölümler, ülkemizde ölüm nedenleri arasında 0-40 yaş grubu insanlarda birinci, 45 yaş üzeri insanlarda ise dördüncü sırada olmaya devam etmektedir. 14 yaş altındaki ölümlerin %50’si, 15-24 yaş grubundaki ölümlerin %80’i ve 25-40 yaş grubundaki ölümlerin %65’i travmaya bağlı olarak meydana gelmektedir. Bu ölümlerin %50’si ilk anda (ilk birkaç dakikada), %30’u erken dönemde (ilk üç saat içinde), %20’si ise geç dönemde (ilk 3-4 günden sonra) meydana gelmektedir.

Ayrıca çağımızın en ciddi problemlerinden biri olan travma yaralanmaları, beklenilen yaşam süresi uzun olan genç insanların sakat ya da iş göremez hale gelmesine yol açarak psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunların ortaya çıkmasına yol açmaktadır.

Travma Tipleri

Yaralanmalar oluştukları mekanizmalara göre bazı kategorilere ayrılmışlardır:

  • Penetran yaralanmalar: Delici-kesici aletle meydana gelen yaralanmalardır.
      • Düşük enerjili (Bıçak, şiş)
      • Orta enerjili (Tabanca ve bazı tüfekler)
      • Yüksek enerjili (Askeri ve av tüfekleri)
  • Künt yaralanmalar: İki cisim arasında sıkışma, çarpma gibi sebeplerle meydana gelen ezilme şeklindeki yaralanmalardır. En çok trafik kazalarına bağlı gelişir. Düşmeye bağlı olanlar ise çocuk ve yaşlılarda daha sık görülür.
  • Isıya bağlı yaralanmalar.
  • Patlamaya bağlı yaralanmalar.
  • Kimyasal yaralanmalar.
  • Diğer (elektrik, barotravma vb) yaralanmalar.

Travma Ölümlerde Zaman Dağılımı

Dakikalar (%50)

Hastaların yaklaşık %50’si kaza anında veya sonrasında ilk bir kaç dakikada içinde;

      • Ciddi Damar Yaralanması
      • Ciddi Kafa Travması
      • Spinal Kord Yaralanması
      • Havayolu tıkanıklığı

sonucu eksitus olur.

 Saatler (%30)

Ölümlerin yaklaşık %30’u ilk birkaç saat içinde meydana gelir ve bu süre “Altın Saat” olarak ifade edilir. Uygun girişim ile hastanın hayatının kurtarılabileceği ya da uzuv veya organ kaybının önlenebileceği zaman dilimi olarak tanımlanır. Sağlık ekibinin en yararlı olabileceği hastalar bu “altın saat”te getirilendir. Acil havayolu ve solunum desteği ihtiyacı olanlarda bu süre dakikalarla ifade edilir iken, periferik vasküler yaralanmalarda bu süre saatleri bulabilir.

      • Epidural Hematom
      • Subdural Hematom
      • Hemo-pnömotoraks
      • Dalak Rüptürü
      • Karaciğer Laserasyonu
      • Pelvis Kırıkları
      • Belirgin kan kaybına yol açan (şok, kalp tamponatı)

yaralanmalara bağlı ölümler genellikle saatler içinde meydana gelen ölümlerdir.

Bu dönemde travma hastasının

      • Hızlı Transportu
      • Uygun Travma Resüsitasyonu
      • Cerrahi Müdehale Gerektiren Yaralanmalarının Hızlı Tespiti
      • Acil Cerrahi Müdahalesi

yapılırsa sağ kalımı artar.

OLAY YERİNDE, AMBULANSTA, ACİL SERVİSTE HIZLI VE ETKİN MÜDAHALE MORTALİTE VE MORBİDİTEYİ AZALTIR!

Günler-Haftalar (%20)

      • Uzamış Şok
      • Sepsis
      • DIC
      • Çoklu organ yetmezliği

gibi nedenlere bağlı olarak hastalar, geç dönemde yoğun bakım ünitesinde günler veya haftalar içinde kaybedilebilir.

Travma Hastasına Yaklaşım Sırası

Travma hastasına yapılacak yaklaşım belli bir sıra ve düzen içinde olmalıdır.
1- Hazırlık
2- Triaj
3- Birincil bakı (ABCDE)
4- Resusitasyon
5- İkincil bakı (Tepeden tırnağa)
6- Yeniden değerlendirme
7- Kesin tedavi

Travmalı hastada morbidite ve mortaliteyi belirleyen temel etkenlerin başında, yaralanmadan sonraki birkaç dakika içinde yapılan işlemler gelir. Geçen her dakikanın önemli olması nedeni ile zaman kayıpları ve yaklaşımda hata oranlarını asgariye indirmek için sistematik bir yaklaşım uygulanmalıdır. Genel yaklaşım hastane öncesi ve hastane acil servisinde başlayan hastane dönemi olarak 2 ana bölümde incelenebilir.

Travmalı hastada morbidite ve mortaliteyi belirleyen temel etkenlerin başında, yaralanmadan sonraki birkaç dakika içinde yapılan ilk yardım işlemleri gelir.  Hastane öncesi dönem olay yerinde yapılması gerekenler, hastane ile haberleşme ve bilgi alışverişi, travma ile ilgili ayrıntılı anamnez, en uygun araç ile en hızlı bir şekilde transport ve triaj işlemlerini içerir.

İlk Yardımın Temel İlkeleri

• Servikal omurganın stabilitesi
• Hava yolunun sağlanması
• Dışa kanamanın kontrolü
• İmmobilizasyon
• Olay yerindeki triyaj
• Hastanın travma merkezi olarak en uygun- en yakın hastaneye süratle nakli
dir.

Yaralının ilk tıbbi değerlendirmesi ve öncelikli yaşam kurtarıcı ya da sakat kalmayı önleyici tedavisi, olay yerinde hastanın hemodinamik durumuna ve yaralanma mekanizmasına bakılmaksızın, hızlı ve sistemli bir şekilde yapılmalıdır. Yaralanma yerindeki ilk değerlendirme ve ilk tıbbi müdahaleyi yapacak sağlık elemanının, temel kardiyopulmoner resüsitasyon, hava yolunu açacak ve açık olarak kalmasını sağlayacak teknikler, entübasyon ve maske kullanımı, kanama kontrolü, atelleme, venöz girişimler ve intravenöz (IV) sıvı tedavisi, defibrilasyon, elektrokardiyografi (EKG) çekimi ve yorumlanması, bazı ilaçların kullanımı konularında eğitimli ve deneyimli olması gerekmektedir. Ayrıca ekibin haberleşme olanaklarından yararlanarak komuta merkezindeki sorumlu doktor ile bağlantı kurması, hastaya daha bilinçli bir yaklaşım sağlaması yanında, hastanede yaralanmanın ciddiyetine göre gerekli hazırlıkların yapılmasına ve gereksiz zaman kaybının önlenmesine olanak sağlar.

Olay yerinde yapılması ve yapılmaması gereken bazı işlemler konusundaki tartışmalar halen devam etmektedir. Hava yolunun açık tutulması, solunumun sağlanması ilk önceliktir ve her şartta sağlanmalıdır. Ayrıca, dışarıya olan önemli kanamalar durdurulmalı, servikal yaralanma ihtimaline karşı önlem alınmalı ve majör kırıklar transport anında kırık uçlarının dokulara zarar vermesini önleyecek şekilde sabitlenmelidir. Bunlar dışındaki müdahaleler ile zaman yitirilmemesi görüşü ağır basmaktadır. Araştırmacılar multipl travmalı bir hastaya olay yerinde IV sıvı uygulaması için gerekli asgari zamanın 10 dakikanın üzerinde olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca sağlanan bu damar yolunun transport süresince tıkanma ihtimali de oldukça yüksektir. Bu nedenler ile en çok kabul gören yaklaşım hastanın olay yerinden sağlık kuruluşuna nakli 20-25 dakika ya da daha kısa sürecek ise yukarıdaki öncelikler dışında hastaya başka bir girişim yapmadan bir an önce hastaneye transferinin sağlanmasıdır. Ayrıca, gelişmiş araçlarda gerektiğinde transport esnasında ilave girişimler yapmak mümkündür. Hastanın transport süresi ne kadar kısa olursa, bir başka deyişle asıl tedaviye ne kadar erken geçilebilirse, morbidite ve mortalite o denli düşük olur. Son yapılan çalışmalar hava ambulans sistemleri ile yapılan taşımalarda kara taşımalarına oranla mortalitenin 1/3 oranında azaldığını göstermiştir.

Triaj

Doğal afetler ve büyük kazalar sonrası fazla sayıda yaralının olması durumunda en önemli işlem, yaralıların kazanın şiddetine göre sınıflandırılması ve tedavi önceliklerinin belirlenmesidir. Bu işlem triaj olarak adlandırılmaktadır. Fransızca trier kelimesinden köken alan triaj; seçmek, ayıklamak, sınıflandırmak anlamına gelmektedir. Yaralıların sınıflandırılması karmaşık bir işlem olup, bu konuda özel eğitim, tıbbi bilgi ve deneyim gerektirir . Bu işlemden tek bir kişinin sorumlu olması daha uygun olur. Ekibin diğer elemanları bu triaj görevlisinin emirlerine uygun fakat kendi bilgi ve deneyimlerini de katarak hareket etmelidirler. Triaj sorumlusu tedavi ile ilgilenmemelidir.

Triaj sürekli ve devamlı bir işlem olup, yaralının ulaştırıldığı her tıbbi basamakta tekrar edilmeli, olay yerinde, transport sırasında ve hastane girişinde olmak üzere en az 3 aşamada yeniden değerlendirilmelidir. Triaj işleminde basit fakat önemli olan 2 esas vardır. Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda, hayatı tehdit eden önemli yaralanmaları olan hastaların tedavisine öncelik verilirken, hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından çok olması durumunda ise, yaşam şansı en yüksek olan hastalar ile kısa sürede yapılacak müdahalelerden yararlanabilecek hastalara öncelik verilmelidir.

Hastane öncesi organizasyonun iyi olduğu ve olay yerinden yaralıların ambulanslar ile alınabildiği durumlarda triaj, alınan hastanın yaralanma ciddiyetinin belirlenerek tedavi edilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna götürülmesi anlamına gelir. Ülkemiz gibi hastane öncesi organizasyonun çok iyi olmadığı ve yaralıların büyük bir bölümünün kendi imkanları ya da vatandaşlar tarafından taşındığı durumlarda ise hastalar doğal olarak yaralanma yerine en yakın olan sağlık kuruluşlarına götürülmektedir. Ağır travmalı bir hastanın imkanları kısıtlı ve tüm dallarda sürekli hizmet vermeyen bir sağlık kuruluşuna götürülmesi zaman kaybına yol açarak hastanın morbidite ve mortalitesinin artmasına, hafif travmalı bir hastanın da tam teşekküllü bir sağlık kurumuna götürülmesi gereksiz yere iş yükünün artmasına neden olur. Travma organizasyonu iyi olan ülkelerin başında yer alan Amerika Birleşik Devletleri’nde kurulan travma merkezleri 3 gruba ayrılmıştır. Birinci derece travma merkezlerinde ilgili tüm branşlar 24 saat aktif hizmet verirken, 3. derece travma merkezlerinde sadece acil tıp, genel cerrahi ve anestezi branşlarında sürekli hizmet verilmektedir. Ayrıca, Amerikan Cerrahlar Birliği hastaların travma merkezlerine sevk kriterlerini standart hale getirerek ülke genelinde uygulanmasını sağlamışlardır. Ülkemizde travma merkezleri bulunmadığından, derecelendirilmeleri de yapılamamıştır. Ancak ülkemizde sağlık kuruluşları 1., 2. ve 3. basamak olarak sınıflandırılmaktadır. Sağlık ocakları, semt poliklinikleri, ana ve çocuk sağlığı merkezleri, dispanser ve sağlık istasyonları 1. basamakta yer almaktadır. İl ve ilçe bazı devlet hastaneleri, özel hastaneler vb. 2. basamak olarak adlandırılmaktadır. Üniversite Hastaneleri , Eğitim Araştırma Hastaneleri , Şehir Hastaneleri ve Özel Dal Hastaneleri gibi referans hastaneleri ise 3. basamakta kabul edilmektedir. Ancak bu basamaklar arasında batı ülkelerinde olduğu gibi belli bir standardizasyon olmaması, bu derecelendirmenin güvenilir olmasına imkan vermemektedir. Özellikle hastane öncesi organizasyonda bölgedeki sağlık kuruluşlarının imkanlarının ve travma hastalarının tam teşekküllü hastanelere sevk kriterlerinin bilinmesi son derece önemlidir.

Travma Skor Sistemleri

Triaj işleminde en önemli nokta hastanın yaralanma ciddiyetinin saptanması ve prognoz hakkında ön bilgi edinilmesidir. Bu amaçla değişik skor sistemleri oluşturulmuştur. Tıptaki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen ve yenilenen skor sistemlerinin başarısı basit, güvenilir ve hastaların yaralanma derecelerine göre en uygun ayrımı yapabilmeleri ile ölçülür. Ayrıca skor sistemleri, sağlık hizmetlerinde kalitenin artmasına; bilimsel çalışmalarda kıyaslamaların yapılması ve istatistiksel sonuçların elde edilmesine de olanak sağlar. Travma skor sistemleri anatomik ve fizyolojik olarak gruplandırılabileceği gibi, triaj skor sistemleri ve prognostik karşılaştırmalı skor sistemleri olarak da sınıflandırılabilir.

Efektif Travma Bakımı Efektif Triaj ile başlar!                          

Öncelikli tedavi gerektirecek hastaların ayrımını yapmayı hedefleyen bu skor sistemleri

      1. Fizyolojik kriterler
      2. Yaralanma mekanizması
      3. Anatomik kriterler; yaralanmanın tipi ve derecesi
      4. Yaş ve komorbid medikal durumlara

göre skorlama yapılabilir.

Fizyolojik Skorlamalar

      • Glascow Coma Score (GCS): Glaskow Koma Skoru (GKS)
      • Revised Trauma Score (RTS):Değiştirilmiş Travma Skoru
      • Pediatric Trauma Score (PTS)
      • Prehospital Index
      • Trauma Triage Rule (TTR)
      • Committee on Risk Assessment Methodology (CRAM)

Anatomik Skorlamalar:

      • Abbreviated Injury Scale (AIS)
      • Injury Severity Score (ISS)
      • Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS)
      • New Injury Severity Score (NISS)
      • Anatomik profile

Diğer:
*TISS, CARE, ASCOT

Travma Skorları detaylı anlatım için tıklayınız

Olay yerinden hastane ile bağlantı kurulur kurulmaz gerekli hazırlıklara başlanmalıdır. Tercihen travma hastalarının karşılanabileceği ayrı bir alan düzenlenmeli ve ayaktan hastaların giriş yeri ile ambulans girişi birbirinden ayrılmalıdır. Resüsitasyon odası ısıtılmalı, hava yolunu açacak ve açık kalmasını sağlayacak malzemeler her an el altında olmalıdır. Kristalloid solüsyonlar (laktatlı ringer, izotonik sodyum klorür vb.) her an hazır, asılı durumda ve vücut ısısında olmalıdır. Hastaya girişimde bulunan hekim ve tüm sağlık görevlileri bulaşıcı hastalıklar (AIDS, hepatit vb.) için gerekli önlemleri (eldiven, maske, gözlük, su geçirmez önlük vb.) almalıdır. Felaketlerde yaralılar hastaneye ulaştığında öncelikle triaj sorumlusu hastaları karşılamalı ve yaralanma skorlarına göre renkli etiketler ile işaretleyerek önceden ayrılan tedavi alanlarına yönlendirmelidir. Bu alanlar;

Yeşil Alan: Genel durumu stabil olan ayaktan tedavi edilebilecek hastaların müdahale alanı
Sarı Alan: Hayatı tehdit eden yaralanması olmayan, tıbbi müdahale ve bakımları bir süre geciktirilebilecek olan yaralıların tedavi alanı
Kırmızı Alan: Hayatı tehdit eden ve acil müdahale gerektirecek hastaların tedavi alanı
Siyah Alan: Ölü olarak getirilen veya ölmekte olan yaralıların toplandığı alan, olmak üzere 4’e ayrılır.

Travmalı hastalara hastanedeki yaklaşım genellikle ilk değerlendirme (ABCDE), resüsitasyon, ikinci değerlendirme ve monitörizasyon, tedavi ile eğer gerekli ise transfer dönemlerinden oluşur. Hastanın durumunda bir bozulma saptanması halinde hemen ilk ve ikinci değerlendirme tekrarlanmalı ve gerekli tedaviye derhal geçilmelidir.

İlk Değerlendirme

İlk değerlendirme döneminde hasta hızlı ve sistemli bir şekilde muayene edilir. Hastalara sistematik ve sıralı bakım için birincil bakı ve ikincil bakı terimleri oluşturulmuştur.  Bu dönemde amaç; yaşamı acil olarak tehlikeye sokan durumların zaman geçirmeden ve önem sırasına göre tanınması ve ortadan kaldırılmasıdır. Uygulama ve hatırlama kolaylığı açısından 5 İngilizce kelimenin ilk harfleri alınarak AcBCDE şeklinde bir sıralama oluşturulmuştur. Bu sıralamanın ilk 3’ü çok önemli olup dünyanın tüm ülkelerinde travmalı hastaya yaklaşımın ABC’si olarak kullanılmaktadır. Travma Hastalarında Birincil ve İkincil Bakı için tıklayınız

Ac (airway-cervical stabilasion):A (Airway) Havayolu sağlanması (c:Servikal stabilizasyon)
B (Breating): Etkili ve yeterli solunum
C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü
D (Disability): Nörolojik değerlendirme
E (Exposure): Hastanın tamamen soyulması

Bazı yayınlarda foley sonda, gastrik (nazogastrik) sonda kelimelerinin ilk harfleri F ve G harfleri de bu seriye eklenmektedir. Ancak her multipl travmalı hastaya foley ve nazogastrik sonda takmak gerekli olmadığı için bu yaklaşımın doğru olmadığı görüşündeyiz.

Travmalı hastaların değerlendirilmesinde en öncelikli sistem hava yoludur.  Erken dönemde en önemli ölüm nedeni hava yolu obstrüksiyonuna veya trakeobronşiyal yaralanmaya bağlı  beyin ve diğer hayati organlara oksijenize kanın ulaşamasıdır. Bir çok ölüm;

  • Tıkalı hava yolu tanımada  veya yetersiz solunumu tanımada gecikme
  • Gerektiği halde hava yolunu açmada ve solunumu desteklemekte gecikme
  • Teknik zorluklar (özefagus/sağ ana bronş)
  • Gastrik içeriğin aspirasyonu

bağlı gerçekleşmektedir.

Hava yolunun açık olduğundan emin olunmadan diğer sistemlerin muayenesine geçilmemelidir. Hırıltılı solunum, siyanöz ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması hava yolu obstrüksiyonuna işaret eder. İlk değerlendirme sırasında, ağız ve orofarenkste yabancı cisim (pıhtı, kan, kusmuk, cam parçacıkları, diş protezi vb.) varlığı araştırılmalı ve hava yolu obstrüksiyonu yapabilecek yüz, mandibula, larenks ve trakea fraktürlerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Şuuru kapalı hastalarda dil öne çekilerek airway (hava yolu) adı verilen, dilin arkaya kaçıp solunum yolunu tıkamasını engelleyecek plastik bir aparey yerleştirmelidir. Apne varlığı, alt solunum yollarına aspirasyon riski, basit yöntemlerle hava yolu açıklığının sağlanamaması ve hava yolunun tehdit altında olması (inhalasyon yanıkları, ağır yüz travmaları, sürekli konvülziyon vb.) gibi koşullarda kalıcı hava yolu gerekir. Bu amaçla; entübasyon, veya cerrahi hava yolu ( iğne krikotiroidotomisi, cerrahi krikotiroidotomi ve trakeotomi) endikasyonlarına göre seçilerek uygulanır.

 Hava yolunun açık tutulması sırasında servikal vertebra travması olasılığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Bu amaçla boynun bilinçsizce hareket ettirilmemesine ve bu olasılık ortadan kalkana kadar immobilize edilmesine özen gösterilmelidir. İdeal olanı sert tipte “Philadelphia collar” olarak adlandırılan boyunlukları kullanmaktır. Servikal immobilizasyon için tıklayınız.

Akciğerlerde gaz alışverişinin sürmesi için hava yolunun açık olması yanında solunum işlevinin de devam etmesi gerekir. Solunumun muayenesi sırasında inspeksiyon ile toraks bölgesindeki yaralanma bulguları ve göğüs duvarı hareketleri, oskültasyonla solunum seslerinin varlığı ve her iki hemitoraksta eşit olup olmadığı, perküsyonla da göğüs boşluklarında hava ya da kan bulunup bulunmadığı araştırılır. Solunumu akut olarak tehlikeye sokan toraks patolojileri tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks ve büyük akciğer kontüzyonları ile birlikte görülen yelken göğüs (flail chest) olarak özetlenebilir. Bu durumlar ortaya çıkan ileri dereceli solunum yetmezliği hemen tedavi edilmediği takdirde erken dönemde ölüme yol açarlar. Ayrıca basit pnömotoraks, hemotoraks, kaburga kırıkları ve akciğer kontüzyonları da yukarıdaki durumlar kadar acil olmamakla birlikte değişik derecelerde solunum yetmezliğine neden olurlar. Ancak travma hastalarında kafa travmaları ya da hipoksiye bağlı olarak solunum merkezinin etkilenmesi sonucu da solunumun durabileceği hatırlanmalıdır.

 Posttravmatik ölümlerin büyük çoğunluğu kanamalar nedeniyle ortaya çıkar. Bu nedenle travma sonrasında hipotansiyon olan cildi soğuk ve hasta taşikardik izlenen hastalarda aksi kanıtlanana kadar hemorajik şok varlığı düşünülmelidir. Ancak travmada hipotansiyonun kanama dışı sebeplere de bağlı gelişebileceği unutulmamalıdır. Travmada şok hemorajik, kardiyak ya da spinal olabilir. En sık karşılaşılan hemorajik şoktur. Travmaya bağlı kardiyak şok; tansiyon pnömotoraks, miyokard kontüzyonu, kardiyak tamponad, vena kava oklüzyonu ve koroner arter hava embolisine bağlı olarak gelişebilir. Ayırıcı tanıda boyun venlerinde dolgunluk ve CVP yüksekliği önemlidir. Spinal şok ise ciddi kafa ve spinal travmalarında ortaya çıkar. Hipovolemi durumunda nabız hızlanır ve filiform olur. Nabız muayenesinin karotis ya da femoral arter gibi santral yerleşimli damarlardan yapılması daha doğrudur. Derinin renk ve nemlilik durumu değerlendirilir. Hipovolemili hastalarda deri soğuk, soluk ve nemlidir. Hipovolemik şok yerleştiği zaman ise deri kurudur.

Akut kan kayıplarında ortaya çıkan klinik bulgular kanamanın miktarına bağlı olarak 4 durumda incelenir. Bir başka deyişle, akut kan kaybı olan hastalarda tespit edilen klinik bulgulara göre kaybedilen kan miktarı tahmin edilebilir.

Kanamanın toplam kan volümü (TKV)’nün %15’inin altında olması durumunda birinci derece kanamadan söz edilir. Nabız 100/dakikanın altında kalır, arteryel kan basıncı değişmez ve hasta hafif derecede huzursuzdur. İkinci derece kanamada TKV’nin %15-30’unun kaybı sözkonusudur. Nabız hızı 100/dakikanın üstüne çıkmakla birlikte, arteryel kan basıncı değişmez ve hasta orta derecede huzursuzdur. Üçüncü derece kanamalar TKV’nin %30-40’ının kaybolduğu kanamalardır. Nabız hızı 120/dakikanın üstündedir. Arteryel kan basıncı düşer ve şuur durumu bulanıktır (konfüzyon). Dördüncü derece kanamalarda ise 2000 mL ya da TKV’nin %40’tan fazlasının kaybı sözkonusudur. Bu durumda nabız hızı 140/dakikanın üstüne çıkar, arteryel kan basıncı daha da düşer ve hastanın şuur durumu kapanmaya eğilimlidir (letarji).

Klasik Şok Evrelemesi

İlk değerlendirme sırasında dışa olan kanamalar basınç uygulayarak kontrol altına alınır. Burada doku hasarı ve distal iskemiye neden olabileceği için turnikeler kullanılmamalıdır. Ancak ekstremitedeki yaralanma kompresyon ile kontrol edilemeyecek derecede geniş ise turnike kullanılabilir. Bu amaçla sistolik basıncın üzerine kadar şişirilen tansiyon aleti manşeti en ideal olanıdır. Turnike eğer uzun süre uygulanacak ise distal iskemiyi azaltmak için 30 dakika arayla birkaç dakika gevşetilmelidir. Hemostaz amacı ile hemostatlar sinir arter ven ve diğer komşu dokulara zarar verebileceği ve başarı şansının düşük olması nedeniyle körlemesine kullanılmamalıdır.

 İlk değerlendirme sırasında hızla hastanın bilinç durumunu, sözlü ve ağrılı uyarılara yanıt verip vermediği, pupilla büyüklüğü ve ışığa cevabı araştırılmalıdır. Bu amaçla GKS çabuk ve güvenilir sonuç verir. Ancak ilk değerlendirme sırasında daha basit yöntemler tercih edilebilir. İngilizce literatürde AVPU başharfleri ile ifade edilen sınıflamada

Alert: Uyanık, bilinci açık (yere, kişiye, zamana oryantasyonu tam GKS ~12-15)
Verbal: Sözlü uyarana yanıt veriyor (GKS ~12-15)
Pain: Ağrılı uyarana yanıt veriyor (GKS ~6-9)
Unresponsive: Yanıt yok anlamına gelir. Hastanın bilinci kapalı, hiçbir şekilde yanıt vermiyor  Şayet GKS ilk değerlendirme sırasında belirlenmemişse, ikinci değerlendirme sırasında mutlaka hesaplanmalıdır

 İlk değerlendirmenin sonunda, özellikle ileri dereceli bir travma geçirmiş, şuuru kapalı ve travma mekanizması hakkında daha fazla bilgi edinilmesi gereken hastalar başta olmak üzere tüm travmalı hastaların elbise ve çamaşırları çıkarılmalıdır. Muayene yapılan oda sıcak olmalı ve muayene tamamlandıktan sonra hasta örtülerek hipotermi gelişmemesine özen gösterilmelidir.

Resüsitasyon

Bir yandan ilk değerlendirme hızla tamamlanırken diğer yandan da yaşamı tehlikeye sokan durumların tedavisine (resüsitasyon) başlanır.

En fazla 2 deneme ile entübe edilemeyen ya da ileri dereceli yüz travması bulunan hastalarda daha fazla zaman geçirmeden krikotiroidotomi ya da trakeotomi uygulanarak cerrahi hava yolu sağlanır. Genel duurmu kötü gag refleksi olmayan hastalarda ilaçsız hasta  entübe edilirken , gag refleksi olan hastlarda klasik sedasyon+paralizi  edilerek hasta entübe edilir.

Solunum güçlüğü izlenen, tansiyon pnömotoraks ya da masif hemotoraks düşünülen hastalarda acil toraks tüpü (yetişkin için 28-32 French) yerleştirilir.

Kural olarak her travmalı hastaya tanı ve tedavi işlemleri devam ettiği sürece IV sıvı takılı olmalıdır ve idrasyon sağlanmalıdır. Bu yüzden primer bakının C aşamasında her hastaya antekübital bölgeden en az 2 geniş damar yolu (14G:turuncu-16G:gri) mutlaka açılmalıdır.  Pembe (20G) hatta yeşil(18G) renkli damar yolları travma resüsitasyonunda yeterli hızda sıvı verilmesine olanak sağlamadığından önerilmemektedir. Örnek olarak 14G turuncu bir damar yolundan 1000 cc sıvı 3 dk gibi kısa bir sürede verilebilirken bu süre pembe damar yolunda 17-18 dk, yeşil damar yolunda da 10 dk civarındadır.

Travma hastalaına hipotansiyonun kötü prognozun parçası olduğu gösterilse de, travma resüsitasyonunda hedef kan basıncının normalizasyonu hedeflenmez. Kan basıncının düzeltilmesi için IV sıvıların (kristaloid veya kolloid) fazla kullanımı dilüsyonel koagülopati, anemi, endotel hasarı ve doku ödemine neden olur. IV kristaloidler ve kan ürünlerinin -kanama kontrolü sağlanmaksızın- aşırı kullanımı kötü sonlanım ile ilişkilidir. Eritrosit veya dengeli kan ürünü resüsitasyonu ile verilen volüm bir miktar koagülopatiyi indükleyebilir. Bu yüzden yaklaşık 1000ml sıvı önerilmektedir.

  Ancak geçmiş yıllarda öğretilenlerin aksine hastaya fazla miktarda agresif sıvı verilmemelidir. Yüksek hacimli sıvı resüsitasyonu travma ile ilişkili kanama, organ yetmezliği ve mortaliteyi artırabilir.

Damar yolu sağlandıktan sonra kan örneği alınarak, kan grubu ve hematokrit başta olmak üzere gerekli laboratuvar tetkikleri yapılır.

Hipovolemi tedavisinde kullanılacak sıvıların seçimi konusunda tartışmalar vardır. Kan ürünlerin hızlı temin edilmemesi ana sorun gibi görünmektedir. Kristalloid, kolloid ya da hipertonik tuzlu solüsyonların (%7.5) tek tek ya da kombine kullanılmasını savunan sayısız çalışmalar olmasına rağmen en çok tercih ettiğimiz yaklaşım resüsitasyonda kristalloidlerin kullanımıdır. Çalışmlarda kolloidlerin üstünlüğü bulunmamaktadır. Kristalloidlerden ideal olanı ise laktatlı ringerdir. Peki ATLS 10 neleri öneriyor bu konuda;

Kristaloid ve kolloidlerin özellikle dolaşan kan hacmi azaldığında- dolaşımdaki koagulasyon faktörlerini hızlıca dilüe ettiğini aynı zamana sadece eritrosit süspansiyonu verilmesinin de dilüe edici etkisi olduğunu belirtiyor. Günümüzde ‘dengeli transfüzyon’ modelini bizlere öneriyor. Eritrosit: Taze donmuş plazma: Trombosit oranı (RBC: TDP: PLT) 1:1:1 olarak  dengeli bir şekilde verilmesini önerilmekte. Aynı zamanda hastanın laboratuvar parametrelerinin takibinde gereksinim olması halinde kriyopresipitat ve fibrinojen konsantreleri de ilave edilmesini önermekte.

Önerilen sıvı miktarı erişkinde 1000l, <40 kg çocuklada 20 ml/kg kristalloidi aşmamak kaydıyla sıvı verilebilir. Bu sureçte hastanın sıvı yanıtlılığını klinik, idar çıkışı ve kan gazı ile değerlendirilmelidir önerisinde bulunuyor. Ayrıca 1000ml kristalloid replasmanından sonra yanıtsız hastada direkt kan ürünlerine geçilmesi öneriliyor. >1,500ml kristalloid alan travma hastalarında mortalitenin arttığının altı çiziliyor.

Sıvı tedavisine hızlı yanıt vermiş hastalarda bile cerrahi ve kan transfüzyon ihtiyacı doğabileceğine uyarıyor.

Onbeş dakika içinde 2 L (çocuklarda 20 mL/kg) laktatlı ringer verilmesine rağmen hemodinamik stabilizasyon sağlanamamış Evre 3-4 hasta gurubumda kan transfüzyonuna başlanmalıdır. Resüsitasyon sırasında hipotermi gelişmemesine özen gösterilmelidir. Bu amaçla masif sıvı ve kan transfüzyonları gereken hastalarda, sıvı ve kan, ısıtıcılar yardımı ile 38°C’ye kadar ısıtılarak verilmelidir. Hipoterminin hastada birçok patolojiye yol açacağı ve tabloyu daha da karmaşık hale getirebileceği bilinmelidir.

Bilhassa 3. ve 4. derecede kan kaybı olan hastalarda sıvı tedavisinin etkinliğini izlemek için santral venöz basınç kateteri ve kalıcı idrar sondası takılmalı; gerekli ölçümler yapılmalıdır. İdrar sondası uygulanmadan önce üretra yaralanması olasılığı araştırılmalıdır. Bu amaçla, üretra meatusunda kan, skrotum ve perine bölgelerinde ekimoz ve ödem güvenilir bulgulardır. Fakat daha önce bu göstergeler arasında sayılan rektal tuşede prostat palpasyonunun üretral yaralanma için güvenilir bir bulgu olmadığı ATLS10 da belirtilmiş ve artık önerilmiyor.

Şuuru kapalı hastalarda aspirasyonun önlemesi için nazogastrik sonda takılmalı ve mide boşaltılmalıdır. Ön kaide ve kribriform plak kırığı olan hastalarda nazogastrik tüp yanlışlıkla beyin içine sokulabileceğinden sonda burun yerine ağızdan takılmalıdır.

Resüsitasyonun hızla tamamlanmasını takiben ilk radyolojik değerlendirmeler gerçekleştirilir. Künt travma geçiren ve şuuru kapalı olan hastalar başta olmak üzere  AP akciğer, pelvis ve lateral servikal vertebra grafileri rutin olarak çekilir. Bu ilk filmlerin mümkünse acil müdahale odasında ve resüsitasyon esnasında çekilmesi gerekir.

İkinci Değerlendirme

İkinci değerlendirme dönemi tüm sistemlerin ayrıntılı muayenesini kapsar. Öykü bölümünde hastanın geçmiş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, allerji durumu, en son ve ne zaman yemek yediği ve travma anıyla ilgili bilgiler elde edilir. Trafik kazası geçirmişse arabanın hızı ve kazadan sonraki durumu, kazada başka yaralı hastaların varlığı, yaralanma durumları ve ölen olup olmadığı, hastanın hangi koltukta oturduğu, kemer kullanıp kullanmadığı vs. gibi durumlar araştırılır.

Fizik muayenede hasta tepeden tırnağa ayrıntılı olarak değerlendirilir. Yaşam belirtileri yeniden gözden geçirilir. Daha ayrıntılı bir nörolojik muayene yapılır ve henüz saptanmamışsa GKS hesaplanır. Gerekmesi durumunda ultrasonografi, diagnostik periton lavajı, bilgisayarlı tomografi, diagnostik laparoskopi, gibi daha ayrıntılı yardımcı tanı yöntemleri ile diğer laboratuvar testleri yapılır ve EKG çekilir. Hastanın bağışıklık durumu ve yaralanma şekli dikkate alınarak tetanoz profilaksisi yapılır.

Daha sonra resüsitasyon ve ikinci değerlendirme sonunda hastanın ilk kristalloid sıvı tedavisine yanıtı değerlendirilir. Bu amaçla nabız hızı, arteryel kan basıncı, solunum durumu, idrar miktarı ve vücut ısısı gibi klinik bulgular ile EKG ve arteryel kan gazlarından yararlanılır. Resüsitasyonun değerlendirilmesinde kullanılan veriler, ilk değerlendirme döneminin tersine kantitatif değerlerdir.

Tespit Edilecek Potansiyel Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar:

  • Basit pnömotoraks
  • Yelken göğüs
  • Hemotoraks
  • Akciğer kontuzyonu
  • Künt kardiyak yaralanma
  • Travmatik aort rüptürü
  • Travmatik diyafram yaralanması
  • Künt özofageal rüptür

Resüsitasyon ve ikinci değerlendirme sırasında tespit edilen yaralanmalara yönelik tedaviye geçilir. Bu aşamada hastaların yaralanma dereceleri ve sağlık kurumunun imkanları değerlendirilerek tedavinin bu kurumda yapılıp yapılamayacağına karar verilmelidir. Karar yapılamayacağı yönünde olursa, tedavinin yapılabileceği düzeyde olan en yakın sağlık kurumu ile görüşülerek, hastada tespit edilen bulgular ve yapılan işlemler ayrıntılı olarak belgelenmiş bir şekilde hasta transfer edilmelidir.

Travmalar izole ekstremite yaralanmalarından çoklu organ hasarını içeren kompleks yaralanmalara kadar değişkenlik göstermektedir. Erken, sistematik ve organize bir travma yönetimi mortalite ve morbiditeyi azaltır. Travmalı hastaya yaklaşımda primer ve sekonder bakı sistematik yaklaşım sağlar. Travmaya bağlı ölümlerin ana nedenleri kafa, göğüs ve büyük damar yaralanmalarıdır. Travma bakımı hızlı değerlendirme, triaj, resüsitasyon, tanı ve terapötik girişim basamakları şeklinde organize edilmelidir.

  • https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30711226/Advanced Trauma Life Support ® Update 2019: Management and Applications for Adults and Special Populations
  •  https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/37/da971df94ac9f3e820a8931ad53e6485.pdf
  •  https://www.acilci.net/travma-resusitasyonunda-gelismeler/
  •  http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29132583/
  •  http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2002-02/html/2002-2-2-077-087.html
  •  http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/P9S2zOD8yesP.pdf
  •  http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/BEzGM4UCvmKu.pdf
  •  https://www.acilci.net/wp-content/uploads/2011/10/atls-2-multi-travmali-hy-ad.pdf
  •  https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/107/959947f727801fc6205e35bd08057845.pdf
  • www.turkcerrahi.com/makaleler/travma/travma-kinetigi/

Travma Hastalarında Birincil ve İkincil Bakı

Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz