Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Tümör lizis sendromu (TLS), hızlı proliferasyon ve yüksek hücre turnover’ına sahip malign hücrelerin yıkımı sonrası intraselüler potasyum, fosfat ve nükleik asitlerin (→ ürik asit) dolaşıma salınması ile gelişen, yaşamı tehdit edebilen bir metabolik acildir. Güncel yaklaşıma göre TLS yalnızca tedavi sonrası değil, spontan olarak da gelişebilir ve özellikle yüksek tümör yükü olan hastalarda risk artmıştır.
İnsidans, yoğun kemoterapi rejimlerinin ve hedefe yönelik tedavilerin yaygınlaşması ile artmıştır. En sık; akut lösemiler (ALL, AML), yüksek dereceli lenfomalar (özellikle Burkitt lenfoma ve diffüz büyük B hücreli lenfoma), ayrıca bazı solid tümörlerde (küçük hücreli tümörler ve germ hücreli tümörler) görülür.
TLS genellikle kemoterapi, immünoterapi veya radyoterapi sonrası ilk 12–72 saat içinde, ancak klinik olarak ilk 5 gün içinde ortaya çıkar. Metabolik triad;
- Hiperkalemi
- Hiperfosfatemi
- Hiperürisemi (sekonder hipokalsemi ile birlikte)
şeklindedir.
Klinik bulgular geniş spektrumda olup;
- Akut böbrek yetmezliği (ürik asit ve kalsiyum-fosfat çökmesi)
- Kardiyak aritmiler (hiperkalemi)
- Nöbetler ve tetani (hipokalsemi)
gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Bu metin, American Society of Clinical Oncology tarafından 2023 yılında yayımlanan Clinical Practice Guideline Update: Tumor Lysis Syndrome kılavuzu temel alınarak hazırlanmıştır.
Risk Faktörleri
Güncel kılavuzlara göre TLS riski; tümöre bağlı faktörler + hastaya bağlı faktörler + tedaviye bağlı faktörlerin birlikte değerlendirilmesi ile belirlenir.
Tümöre Bağlı Risk Faktörleri
- Yüksek tümör yükü (büyük kitle, yaygın hastalık)
- LDH yüksekliği (özellikle >2 kat normal, sıklıkla >1000–1500 IU/L)
- Hızlı proliferasyon gösteren tümörler
- ALL, AML
- Burkitt lenfoma
- Yüksek dereceli lenfomalar
- Tedaviye yüksek duyarlılık (hızlı hücre yıkımı riski)
Hastaya Bağlı Risk Faktörleri
- Önceden mevcut böbrek hastalığı
- Bazal ürik asit yüksekliği
- Dehidratasyon / hipovolemi
- Oligüri (idrar çıkışının az olması)
- Asidik idrar ortamı
Tedaviye Bağlı Risk Faktörleri
- Yoğun kemoterapi rejimleri
- Hedefe yönelik tedaviler (örn. tirozin kinaz inhibitörleri)
- Kortikosteroidler (özellikle lenfomalarda)
- Radyoterapi
Klinik
Tümör lizis sendromunda klinik tablo, hücre yıkımı sonrası dolaşıma salınan elektrolitler ve metabolitlerin artışına bağlı gelişir. Bulgular genellikle metabolik triad (hiperkalemi, hiperfosfatemi, hiperürisemi + sekonder hipokalsemi) üzerinden şekillenir ve hayatı tehdit edebilir.
Hiperfosfatemi
- Bulantı, kusma, halsizlik, diyare
- Kas krampları ve nöromüsküler irritabilite
- Kalsiyum-fosfat çökmesi → akut böbrek hasarı
- Sekonder olarak hipokalsemi gelişimine katkıda bulunur
Hipokalsemi (Sekonder)
- Parestezi, tetani, kas krampları
- Karpopedal spazm, bronkospazm, laringospazm
- Nöbet, konfüzyon, ajitasyon
- Fizik muayenede: Chvostek ve Trousseau bulguları
- EKG: QT uzaması, ventriküler aritmiler
- Ağır olgularda kardiyak arrest gelişebilir
Hiperkalemi (En Kritik ⚠️)
- Kas güçsüzlüğü, paralizi
- Bulantı, kusma
- Hayatı tehdit eden aritmiler (VT/VF, asistoli)
- EKG: sivri T dalgaları, QRS genişlemesi
👉 TLS’de en acil müdahale gerektiren elektrolit bozukluğudur
Hiperürisemi
- Genellikle erken dönemde asemptomatik olabilir
- Bulantı, halsizlik, anoreksi
- Ürik asit kristallerine bağlı akut böbrek yetmezliği
- Oligüri/anüri gelişebilir
Güncel Kılavuz Vurguları (ASCO / NCCN)
- Klinik tablo çoğu zaman böbrek hasarı + aritmi + nörolojik bulgular ile belirginleşir
- Hiperkalemi ve hipokalsemi → ani ölüm riskinin ana nedenleri
- Laboratuvar değişiklikleri klinikten önce başlayabilir → yakın takip şart
Acilci İçin Kritik Çıkarım
- TLS = elektrolit krizi
- İlk bakılacaklar:
👉 K⁺
👉 Kreatinin
👉 Ürik asit
👉 Fosfat / Kalsiyum - Hiperkalemi varsa → derhal tedavi başla (gecikme ölümcül olabilir)
Sınıflama Cairo–Bishop TLS Derecelendirilmesi
Tümör lizis sendromu için en yaygın kullanılan sınıflama, laboratuvar (LTLS) ve klinik (KTLS) kriterlere dayanan Cairo–Bishop sistemidir. Güncel kılavuzlarda bu sınıflama hâlâ temel referans olarak kullanılmaktadır.
Laboratuvar Tümör Lizis Sendromu (LTLS)
Tedavi öncesi veya tedavi başlangıcından sonraki 3 gün önce – 7 gün sonrası dönemde aşağıdaki kriterlerden en az 2’sinin olması ile tanımlanır:
- Ürik asit ≥ 8 mg/dL veya %25 artış
- Potasyum ≥ 6.0 mmol/L veya %25 artış
- Fosfat
- Erişkin: ≥ 4.5 mg/dL
- Çocuk: ≥ 6.5 mg/dL
veya %25 artış
- Kalsiyum ≤ 7.0 mg/dL veya %25 azalma
Klinik Tümör Lizis Sendromu (KTLS)
👉 LTLS + aşağıdaki klinik bulgulardan en az biri:
- Kreatinin ≥1.5 kat artış (yaşa göre üst sınırın)
- Kardiyak aritmi / ani ölüm
- Nöbet
Cairo–Bishop Derecelendirme (Grade 0–5)
Grade 0
- LTLS yok
- Kreatinin normal, nöbet yok, aritmi yok
Grade 1
- LTLS var
- Kreatinin ≥1.5 kat
- Nöbet yok
- Klinik olarak önemsiz (asemptomatik) aritmi olabilir
Grade 2
- LTLS var
- Kreatinin 1.5–3 kat
- Kısa süreli, kolay kontrol edilen nöbet
- Tedavi gerektirmeyen aritmi
Grade 3
- LTLS var
- Kreatinin 3–6 kat
- Şuur değişikliği ile seyreden, kontrolü zor nöbet
- Semptomatik, ancak hemen yaşamı tehdit etmeyen aritmi
Grade 4
- LTLS var
- Kreatinin >6 kat
- Status epileptikus
- Hayatı tehdit eden aritmi
Grade 5
- Ölüm
Güncel Kılavuz Vurguları (ASCO / NCCN)
- TLS tanısı için hâlâ Cairo–Bishop sınıflaması kullanılmaktadır
- Ancak modern yaklaşımda:👉 erken risk stratifikasyonu + profilaksi daha ön plandadır
- Klinik pratikte en önemli göstergeler:👉 kreatinin artışı + hiperkalemi + aritmi
Acilci İçin Kritik Çıkarım
- LTLS = laboratuvar alarmı
- KTLS = gerçek klinik acil
- Özellikle:
👉 hiperkalemi + aritmi = acil müdahale
👉 kreatinin artışı = böbrek hasarı başlangıcı
Acil Servis Yaklaşımı
Tümör lizis sendromu şüphesi olan hastalarda acil yaklaşım, erken tanı + hızlı stabilizasyon + elektrolit yönetimi üzerine kuruludur.
İlk Değerlendirme (Primary Survey)
- ABC yaklaşımı (Airway, Breathing, Circulation) önceliklidir
- Vital bulgular hızla değerlendirilmeli
- Hemodinamik instabilite varsa eş zamanlı müdahale edilmelidir
Öykü ve Fizik Muayene
- Ayrıntılı onkolojik öykü alınmalıdır
- Tanı (ALL, lenfoma vb.)
- Son kemoterapi zamanı
- Tümör yükü / progresyon
- Kaşektik hastalarda hipoglisemi açısından dikkatli olunmalı
👉 Yatak başı (stick) glukoz mutlaka ölçülmelidir - Elektrolit bozukluklarına bağlı nörolojik ve kardiyak bulgular araştırılmalıdır
Monitörizasyon ve EKG
- Tüm hastalara monitörizasyon
- Erken EKG çekimi
👉 Hiperkalemiye bağlı değişiklikler (T sivrileşmesi, QRS genişleme)
👉 QT uzaması (hipokalsemi)
Laboratuvar Değerlendirmesi
Acilde ilk istenmesi gerekenler:
- Tam kan sayımı
- Böbrek fonksiyonları (Üre, Kreatinin)
- Elektrolitler (K⁺, Ca²⁺, Fosfat)
- Ürik asit
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Kan gazı (asidoz değerlendirmesi için)
👉 Gerekirse seri takip (4–6 saat aralıklarla) yapılmalıdır
Tedavi
TLS tedavisi erken hidrasyon + elektrolit kontrolü + ürik asit yönetimi üzerine kuruludur. En kritik hedef, böbrek yetmezliği ve fatal aritmileri önlemektir.
Damar Yolu ve Sıvı Yönetimi
- Uygun genişlikte periferik damar yolu yeterlidir
- Gereksiz büyük damar yolu açılmasına gerek yoktur
- Damar yolu sağlanamıyorsa → santral venöz erişim düşünülebilir
- Erken dönemde hidrasyon (izotonik sıvılar) başlanmalıdır
1. Sıvı Tedavisi (İLK VE EN ÖNEMLİ BASAMAK)
- İzotonik kristaloid (NaCl %0.9) tercih edilir
- Başlangıç: 2–3 L/m²/gün (yaklaşık 200–300 mL/saat)
- Hedef:
👉 İdrar çıkışı ≥2 mL/kg/saat
❗ Güncel kılavuzlarda:
- “4–5 L rutin ver” yaklaşımı terk edilmiştir
- Hedefe yönelik hidrasyon önerilir
- Oligüri / anüri varsa → sıvı yüklemeden kaçınılır
2. Diürez
- Yeterli hidrasyona rağmen idrar çıkışı yoksa:
👉 Furosemid 0.5–1 mg/kg IV düşünülebilir
❗ Ancak:
- Önce yeterli volüm sağlanmalı
- Hipovolemik hastaya diüretik verilmez
3. İdrar Alkalizasyonu (ARTIK RUTİN DEĞİL)
Eskiden önerilirdi, ancak güncel kılavuzlara göre:
❌ Rutin önerilmez
Neden?
- Kalsiyum-fosfat çökmesi ↑
- Hipokalsemi derinleşir
- Böbrek hasarı artabilir
👉 Sadece seçilmiş hastalarda düşünülebilir
4. Hiperürisemi Tedavisi
Rasburicase
- En etkili ajan
- Ürik asidi hızla düşürür
- Yüksek riskli / ağır hastada tercih edilir
Allopurinol
- Ürik asit oluşumunu engeller
- Profilakside kullanılır
- Mevcut yüksek ürik asidi hızlı düşürmez
5. Elektrolit Tedavisi (EN KRİTİK KISIM)
Hiperkalemi (ACİL!)
- Kalsiyum glukonat
- İnsülin + dekstroz
- Beta-agonist
- Gerekirse diyaliz
👉 TLS’de en sık ölüm nedeni
Hipokalsemi
- Semptomatik ise tedavi edilir
- (nöbet, aritmi varsa → kalsiyum ver)
❗ Asimptomatik hipokalsemi → genellikle tedavi edilmez
(çökme riskinden dolayı)
Hiperfosfatemi
- Hidrasyon ile renal atılım
- Diyet kısıtlaması
- Dirençli ise → hemodiyaliz
6. Diyaliz Endikasyonları
- Refrakter hiperkalemi
- Şiddetli hiperfosfatemi
- Üremi / sıvı yükü
- Oligüri / anüri
Konsültasyon ve Yatış
- Hastalar mutlaka onkoloji / dahiliye ile değerlendirilmelidir
- Orta–yüksek riskli hastalar → yatış
- Ağır olgular → yoğun bakım
Acilci İçin Net Algoritma
- ABC + monitörizasyon
- Hemen sıvı başla
- EKG + elektrolit bak
- Hiperkalemi varsa → anında tedavi
- Ürik asit yüksek → rasburicase düşün
- İdrar çıkışı izle
- Gerekirse diyaliz
Kaynaklar
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518985/
- American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update: Tumor Lysis Syndrome, 2023
- National Comprehensive Cancer Network Guidelines: Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections & TLS, 2024
- Howard SC, Jones DP, Pui CH. The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med
