Volvulus Acil Yaklaşım

0
1929

Volvulus, bir bağırsak halkasının kendi etrafında ve onu destekleyen mezenterin etrafında dönerek bağırsak tıkanıklığına neden olmasıyla ortaya çıkar. Klinik görünüm mekanik intestinal tıkanıklık tablosu oluşturur. blankAğrı belirgin olabilir ve ateş gelişebilir. Bazen başlangıcı sinsi veya ani olabilir ve karın şişliği, ağrı, bulantı, kusma, kabızlık ve kanlı dışkı ile hastalar acile başvurur. Mezenter o kadar sıkı bir şekilde bükülür ki kan akımı kesilir ve iskemik bir bağırsak ortaya çıkar. Erişkinlerde kolonik volvulus daha sık görülmektedir. Kolonik volvulus %70-80 sigmoid kolonda, %10-60 çekumda görülmektedir. İnce barsak volvulusu nispeten daha nadir görülmektedir.

blank

  • Bağırsak malrotasyonu
  • Hirschsprung hastalığı
  • Genişlemiş kolon
  • Hamilelik
  • Abdominal yapışıklıklar
  • Parkinson hastalığı
  • Multipl skleroz
  • Yüksek lifli diyet
  • Laksatif ve/veya lavman kullanımı
  • Kronik kabızlık
  • Duchene musküler distrofi

blank

Yetişkinlerde sigmoid kolon bağırsağın en sık etkilenen kısmıdır ve bunu çekum takip eder. Çocuklarda ise ince bağırsak daha sık tutulur. Çoğu vakada sigmoid volvulus edinsel bir bozukluktur. Çekal volvulus ise sağ kolon veya çekumun tam olmayan dorsal mezenterik fiksasyonu veya uzamış mezenter nedeniyle oluşabilir. Sigmoid volvulus nöropsikiyatrik bozukluklar, multipl skleroz ve Parkinson hastalığı olan bireylerde daha sık görülür. Nöroleptik ilaçlar da kolon hareketliliğini engelleyebilir ve volvulusu tetikleyebilir. Yatalak ve kronik kabızlığı olan huzurevi hastalarında sigmoid volvulus gelişme riski daha yüksektir. Duchene musküler distrofi, visseral miyopati vb. gibi ilişkili miyopatisi olan hastalarda da daha yüksek volvulus insidansı görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde, yüksek lifli diyet tüketimi sigmoid kolonun aşırı yüklenmesine yol açarak mezenter etrafında bükülmesine neden olur. Benzer şekilde, Chagas hastalığı veya megakolon da sigmoid volvulusa zemin hazırlayabilir. Nadiren, apandisit veya ameliyat aşırı yapışıklıklara yol açarak volvulusa neden olabilir.

blank

Volvulus Tipleri

  • Sigmoid Volvulus (Yetişkinler en sık)
  • Çekal Volvulus
  • Midgut Volvulus
  • İntestinal Volvulus (Çocuklarda en sık)
  • Dalak Volvulusuu
  • Gastrik Volvulusu

blankblank

Kolon volvulusu, 2002-2010 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde kabul edilen tüm bağırsak tıkanıklığı vakalarının yaklaşık %2’sini oluşturmuştur. Tüm bağırsak tıkanıklıklarının %8’ini oluşturan sigmoid volvulus, yaşamın üçüncü ve yedinci on yılları arasında ortaya daha fazla görülmektedir. Yaşlı erkeklerde, Afrika kökenli Amerikalılarda, kronik kabızlığı olan yetişkinlerde ve ilişkili nöropsikiyatrik bozukluklarda daha sık görülür. Öte yandan, çekal volvulus genç kadınlarda daha yaygındır. Midgut volvulusun yaş grubu kolonik volvulustan çarpıcı biçimde farklıdır. Tipik olarak bağırsağın rotasyon anomalisi olan bebeklerde görülür. Bağırsağın diğer bölümlerinin segmental volvulusu, genellikle anormal bağırsak içeriği veya yapışıklıklar nedeniyle her yaştaki insanda ortaya çıkabilir.

blank

Volvulus gastrointestinal organların mezosu etrafında aksiyal dönmesiyle ortaya çıkan klinik tablodur. Volvulus gastrointestinal sistemin birçok yerinde meydana gelebilir. Yetişkinlerde en sık sigmoid kolonda görülür ve bu segmentte sık görülmesi iki mekanizma ile açıklanabilir. Biri kronik kabızlık diğeri yüksek lifli diyettir. Her iki durumda da sigmoid kolon genişler ve dışkı ile yüklenerek torsiyona yatkın hale getirir. Volvulusun yönü her zaman saat yönünün tersidir. Tekrarlayan torsiyon ataklarında, kronik enflamasyona bağlı olarak mezenterde kısalma meydana gelir. Daha sonra, sigmoid kolonu sabit bir bükülmüş pozisyona hapseden yapışıklıklar gelişir.

blank

Çekal volvulus organoaksiyel (çekokolik veya gerçek çekal volvulus) veya mezenterikoaksiyel (çekal baskül: cekum yukarı doğru katlanır) olabilir. Organoaksiyel çeşitte, çıkan kolon ve distal ileum saat yönünde birbirinin etrafında döner. Ancak mezenterikoaksiyel alt tipte çekum tamamen sabit değildir ve mezenterle dik açı yapacak şekilde çıkan kolonun anteriorunda yer alır. Vasküler pedikülde bükülme olmadığından, çekal volvulus ile vasküler tehlike nadiren ilişkilidir.

blank

Kolonik volvulusun aksine, çocuklarda midgut volvulusu her zaman bağırsağın rotasyon anomalilerine bağlıdır.

blank

Yetişkinlerde sigmoid kolon ve çekum en sık etkilenenlerdir. Çocuklarda ince bağırsak ve mide daha sık tutulur.  Sigmoid volvuluslu hastalar genellikle kronik kabızlık öyküsü olan yaşlı erkeklerdir. Hastaların çoğunda semptomlar akut olarak başlasa da, yaklaşık üçte biri sinsi bir şekilde ortaya çıkabilir. Buna karşılık genç hastalarda yakınmalar sıklıkla akut başlangıçlı olur. Hastalarda en sık kramp tarzında ağrı ve karın distansiyonu yakınması saptanır. Yakınmalar birkaç saatten birkaç güne kadar değişen süreye sahip olabilir. Volvulus belirti ve semptomları arasında;

  • Karın ağrısı
  • Şişkinlik
  • Bulantı
  • Kusma
  • Kabızlık
  • Obstipasyon
  • Hematokezya
  • Ateş

vb. yer alır.

blank

Geç başvuru yapan hastalarda perforasyon peritonitini düşündüren yaygın hassasiyet, defans gibi bulgular olabilir. Peritoneal irritasyon bulguları ile beraber ateş ve beyaz kürede artış barsak perforasyonunu düşündürmelidir. Şiddetli abdominal distansiyon varlığında, hastalarda sıklıkla hemodinamik instabilite ve solunum yetmezliği gelişir. Bunun aksine, midgut volvulusu olan yenidoğanlarda ani başlayan safralı kusma, üst abdominal distansiyon, hematokezya, teselli edilemeyen ağlama vb. görülür. Midgut volvulusu olan daha büyük çocuklar da epizodik karın ağrısı, ishal ve gelişememe gibi özelliklerle başvurabilir.

blank

Volvulusun teşhisi kliniktir, ancak klinik özelliklerin diğer hastalıklarla örtüşmesi nedeniyle teşhisin doğrulanması için genellikle radyolojik incelemeler gerekir. Yapılacak ilk inceleme düz bir karın grafisidir (ADBG). Konvansiyonel karın grafilerinin tanı koydurucu değerinin %60-85 oranında olduğu bildirilmiştir.

blank

  • Karın fıtığı
  • Apandisit
  • Akut mezenterik iskemi
  • Kolon kanseri
  • Kabızlık
  • Kolon polipleri
  • Divertikülit
  • Bağırsak perforasyonu
  • Bağırsak yalancı tıkanıklığı
  • İntussusepsiyon
  • Megakolon, kronik
  • Megakolon, toksik
  • Ogilvie sendromu
  • Psödomembranöz kolit

blankSigmoid volvulusta grafide sigmoid kolon ve tıkanıklığın üst kısmında kalan kolon segmenti oldukça genişlemiş olarak saptanır. Bunun dışında yine konvansiyonel karın grafisinde kuş gagası, kahve çekirdeği belirtisi, ters U şekli veya omega ans belirtileri saptanabilir ve tanı koydurucu bulgulardır.

blank

Bükülmüş iç tüp” veya “kahve çekirdeği” işareti gibi spesifik işaretler sigmoid volvulus için karakteristiktir.

blank

Kahve Çekirdeği Görünümü: Kapalı ans kıvrımlarının her iki barsağın duvarları birbirlerinin çevresinde ve komşuluğunda bu görünüme yol açarlar. Tutulan barsak segmentinde duvar ödemli olduğundan birbirine bitişik duvarlar radyografide dens beyaz çizgi şeklinde görünür ve çizgi çevresini hava dolu lümen çevreleyerek kahve çekirdeği görünümüne yol açar. Ayrıca ayakta ve yatarak çekilen düz karın grafilerinde dilate bağırsağın her segmentinde hava-sıvı seviyesi görülebilir.

Kuş Gagası İşaretin: Rektumda kontrast lavman yapılan hastalardar “kuş gagası işaretinin” gösterilmesi sigmoid volvulusun karakteristik özelliğidir. Kontrast lavman sadece perforasyon peritoniti ekarte edildikten sonra yapılmalıdır.

blank

Bunlar, volvulusu oluşturan kolonun hava dolu kapalı halkasının kalın bir iç ve ince bir dış duvar ortaya çıkaran görünümünü ifade eder. Benzer şekilde, çekal volvuluslu hastaların düz radyografilerinde ince bağırsak ve kalın bağırsak şişmiş olarak görülür.

blank

 

Kolonik volvulusa benzer şekilde, midgut volvulusu olan çocuklarda radyolojik özellikler arasında düz radyografide birkaç dağınık hava-sıvı seviyesi ile bağırsak boyunca gaz azlığı ve üst GI serilerinde ince bağırsağın tamamen karnın sağ tarafında döndüğü anormal yerleşimli bir duodenojejunal bileşke bulunur.

blank

blank

Tanı için genellikle bilgisayarlı tomografisi (BT) tercih edilir. Pratikte daha çok kullanılan BT için ‘öpüşen gagalar ve ”whirlpool sign” (”girdap işareti”) tanımlanmıştır.

blank

blank

Sigmoid volvulus için başlangıç tedavisi olarak sigmoidoskopi veya baryum lavman denenebilir. Ancak yüksek nüks riski nedeniyle genellikle iki gün içinde anastomozla birlikte bağırsak rezeksiyonu önerilir. Bağırsak ciddi şekilde bükülmüşse veya kan akımı kesilmişse, acil ameliyat gerekir. Çekal volvulusta genellikle bağırsağın bir kısmı çıkarılır. Çekum hala sağlıklıysa, geri döndürülebilir ve yerine dikilebilir. Ancak her iki durumda da konservatif tedavi yüksek nüks oranları ile ilişkilidir.

blank

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441836/
  • https://www.mdpi.com/2227-9067/10/9/1441
  • https://www.researchgate.net/publication/313107980_Volvuluslar
  • https://healthjade.net/cecal-volvulus/

blank

İleus Genel Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz