Zehirlenmelere Genel Yaklaşım

Vücuda alındığında sistemler üzerinde zararlı etki oluşturan maddelere zehir denir.  Zehir vücutta farklı mekanizmalarla hücresel fonksiyonları ve organ fonksiyonlarını değiştirerek ya da vücutta bulunan veya dışarıdan alınan herhangi bir maddenin alınmasını, taşınmasını ve kullanılmasını bozarak etkisini gösterir. İntihar amaçlı ya da kazayla oluşan zehirlenmeler hemen hemen bir çok nöbetimizde karşımıza çıkmakta olup tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de hem sağlık harcamaları açısından hem de morbidite ve mortalite açısından önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Zehirlenme vaka profillerinin çok çeşitli  olması farklı  tedavi strateji yaklaşımları gerektirmektedir. Sizlere bu yazımızda özetle zehirlenmelere genel yaklaşımı anlatmaya çalışacağız. Hepinize iyi okumalar dileriz..

Zehirlenmeler hayati fonksiyonları bozan ve bazen de yaşamı tehdit eden maddelerin vücuda solunum , dolaşım ,  ağız, deri damar yolu ile ya da deri ve mukozalardan emilim yoluyla  alınmasıyla  gerçekleşir.

Acil serviste zehirlenme vakalarında  semptomlar diğer hastalıklara benzese de detaylı bir anamnez, fizik muayene, rutin ve toksikolojik laboratuar incelemeleri ve klinik görünüm ile  dağru tanı konulabilir. (Anemnez şuuru açık hastaların kendisinden ve yakınından, şuuru kapalı hastada ise hastaların yakınlarından alınır.)

HIZLI ERİŞİM

YAKLAŞIM

Doğru detaylı bir anemnez için toksik madde ile ilgili sorulması gereken temel sorular;

• Ne zaman?
• Ne kadar?
• Nasıl?
• Ne ile?
• Ne amaçla?

“Bilinmeyen bir nedenle multisistem etkilenmesi görülen her hastada aksi kanıtlanmadıkça zehirlenmeden şüphelenilmelidir!!!!”

Şu durumlarda entoksikasyondan şüphelenilmelidir:

•  Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı görülen erişkin veya çocuk hastalar. (nedeni bilinmeyen komaların etiyolojisinde %50 oranda suisidal intoksikasyonlar bulunmuştur)
•  Ani dekompansasyon gösteren psikiyatri hastaları
• Travma vakaları (özellikle genç ve neden açıklanamıyorsa)
• Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya nedeni bilinmeyen aritmisi olan
  her hasta
• Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

İlk değerlendirmede hastaların hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım desteği sağlandıktan sonra, anormal ısı değişiklikleri, oksijen saturasyonu ve hipoglisemiyi değerlendirilmesi yapılmalıdır. Şuur durumunu kontrol ettiğimiz hastalarda olası aritmiler için EKG çekmeliyiz ve transfer sırasında  hastaları monitorize bir şekilde uygun hastanelere transferini sağlamalıyız.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

Hastaneye başvuran hastalara gereklilik durumunda temel ve ileri yaşam  desteği sağlanmalı. Doğu ve detaylı bir anemnez ve toksikolojik fizik muayene  yapılmalıdır.

Zehirlenme şüphesi olan hastalardan istenilmesi gereken tetkikler

• Biyokimya; hastaların osmolaritesi değerlendirilmeli ve osmolar açıklığa göre çıkarımda bulunulabilir
• Kan gazı; Hastaların metabolik asidozu değerlendirilmelidir. Anyon açıklığı varlığı yol gösterici olabilir.
• Gebelik testi; Doğurganlık çağında olan hastaların tümü değerlendirilimeli gebelik varlığında fetusa yönelik planlama yapılmalıdır
• Etanol; Zehirlenme beraberinde alkol alımı şüphesi olan hastalarda bakılmalıdır
• İdrar testi; Opiad gibi narkotik ilaç alımlarında 24-48 saat sonra dahi idrarda metabolitleri tespit edilebilir
• İlaç düzeyleri; Serumda ölçülebilen maddelerle zehirlendiği düşünülen hastalarda serum düzeyi bakılması faydalı olabilir

TEDAVİ

Zehirlenme olgularında tedavi stratejimiz 4 temel basamaktan oluşur.

1. Destek Tedavisi
2. Absorbsiyonun Azaltılması(dekontaminasyon)
3. Antidot ile Tedavi
4. Atılımın Kolaylaştırılması

1. Destek Tedavisi

A. Havayolunun Sağlanması: Zehirlenme olgularında bilinç kaybı ile havayolu koruyucu reflekslerin kaybına bağlı solunum arresti gelişebilir. Bu yüzden havayolu koruyucu müdahaleyi geciktirmemeliyiz.

B. Solunumun Desteklenmesi: Zehirlenme olgularında solunum kasları işlevselliğini kaybedebilir ve bu hastaların aspirasyon riski oldukça fazladır. Solunum desteği için entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir

C. Dolaşım Desteklenmesi: Zehirlenme hastalarının vasküler kollaps ve gelişebilir ve hastalar hızla ŞOK tablosuna girebilirler. Bu yüzden bu hastaların yakın monitörize takibi yapılmalı ve gereğinde hızla müdahale edilmelidir.

2. Dekontaminasyon-Absorbsiyonun Azaltılması

Hastanın toksik madde maruziyetine göre öncelikle etkenden uzaklaştırma sağlanmalıdır.

• Göz ile temas varsa; bol SF ile yıkanmalıdır
• Cilt ile temas varsa; kıyafetler çıkartılmalı, su ve sabunla yıkanmalıdır
• İnhalasyon şüphesi varsa; hasta ortamdan uzaklaştırılmalı ve oksijenizasyonu sağlanmalıdır
• GİS yolu ile zehirlenme varsa;
  • • Kusturma: Hastaların havayolu güvenliğini tehlikeye attığı için artık rutin önerilmemektedir.
    • Gastrik lavaj Uygulaması: Hastanın havayolu güvenliği sağlandıktan sonra; erişkinde 36-40F, çocukta 16-28F sonda ile her seferinde 200-300ml sıvı verilerek içerik berraklaşana kadar yıkama yapılır
    • Aktif kömür verilmesi: 0,5-1 gr/kg dozunda peroral ya da nazogastrik sonda ile verilir. Toksin maddelerin bağırsaktan emilmesini toksinlere bağlanarak önler.
  • Tüm Bağırsak irrigasyonu: Barsak içerigini rektal yolla atmak amacıyla,
    polietilen glikoun dengeli elektrolit solüsyonu içinde verilmesidir. Polietilen glikol absorbe edilmez ve sindirilmez bir maddedir.

3. Antidot ile Tedavi

Antagonist tedavi alınan maddenin bilindiği zehirlenmelerde hayat kurtarıcı olabilir. Sık kullanılan ve bilinen bazı antidotlar.

4. Atılımın Kolaylaştırılması

Absorbe olan toksin konsantrasyonunun kanda morbidite ve mortalkite oluşturacak düzeye ulaşımını engelleme prensibine dayanır. Çeşitli yöntemler geliştirilmiştir;

• Zorlu diürez ve İdrar alkalizasyonu
• Hemodiyaliz
• Hemoperfüzyon
• Hemofiltrasyon
• Plazmaferez
• IV Lipid Emülsiyon Tedavisi

Toksinin yağda ya da suda çözünmesine, proteinlere bağlanma özelliklerine göre farklı yöntemlerden birisi tercih edilebilir.

KAYNAKLAR

• TATD Toksikoloji
• http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/HKijmqbyBArp.pdf
• Tintinalli 8th

İLGİLİ YAZI