Zehirlenmelere Genel Yaklaşım

Vücuda alındığında sistemler üzerinde zararlı etki oluşturan maddelere zehir denir. Zehir vücutta farklı mekanizmalarla hücresel fonksiyonları ve organ fonksiyonlarını değiştirerek ya da vücutta bulunan veya dışarıdan alınan herhangi bir maddenin alınmasını, taşınmasını ve kullanılmasını bozarak etkisini gösterir.

İntihar amaçlı ya da kazayla oluşan zehirlenmeler hemen hemen birçok nöbetimizde karşımıza çıkmakta olup tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de hem sağlık harcamaları açısından hem de morbidite ve mortalite açısından önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Zehirlenme vaka profillerinin çok çeşitli olması farklı tedavi strateji yaklaşımları gerektirmektedir. Sizlere bu yazımızda özetle zehirlenmelere genel yaklaşımı anlatmaya çalışacağız.

Zehirlenmeler hayati fonksiyonları bozan ve bazen de yaşamı tehdit eden maddelerin vücuda solunum, dolaşım, ağız, deri damar yolu ile ya da deri ve mukozalardan emilim yoluyla alınmasıyla gerçekleşir. Acil serviste zehirlenme vakalarında semptomlar diğer hastalıklara benzese de detaylı bir anamnez, fizik muayene, rutin ve toksikolojik laboratuvar incelemeleri ve klinik görünüm ile doğru tanı konulabilir.

HIZLI ERİŞİM

YAKLAŞIM VE ANAMNEZ

Doğru ve detaylı bir anamnez için toksik madde ile ilgili sorulması gereken temel sorular:

• Ne zaman? (Alınan maddenin saati)
• Ne kadar? (Doz)
• Nasıl? (Alım yolu: Oral, inhalasyon, dermal vb.)
• Ne ile? (Başka madde veya alkol alındı mı?)
• Ne amaçla? (İntihar, kaza, tedavi amaçlı mı?)

“Bilinmeyen bir nedenle multisistem etkilenmesi görülen her hastada aksi kanıtlanmadıkça zehirlenmeden şüphelenilmelidir!”

Zehirlenmeden Şüphelenilmesi Gereken Durumlar

• Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı görülen erişkin veya çocuk hastalar (Nedeni bilinmeyen komaların etiyolojisinde %50 oranda intoksikasyonlar bulunur).
• Ani dekompansasyon gösteren psikiyatri hastaları.
• Travma vakaları (Özellikle genç ve nedeni açıklanamıyorsa).
• Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar.
• Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

İlk değerlendirmede hastaların hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım desteği sağlandıktan sonra; anormal ısı değişiklikleri, oksijen satürasyonu ve hipoglisemi değerlendirilmesi yapılmalıdır. Şuur durumunu kontrol ettiğimiz hastalarda olası aritmiler için EKG çekilmeli ve transfer sırasında hastalar monitörize bir şekilde uygun hastanelere nakledilmelidir.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

Hastaneye başvuran hastalara gereklilik durumunda temel ve ileri yaşam desteği sağlanmalı, doğru ve detaylı bir anamnez ile toksikolojik fizik muayene yapılmalıdır.

Zehirlenme Şüphesinde İstenmesi Gereken Tetkikler

• Biyokimya: Osmolarite ve osmolar açıklık değerlendirilmelidir.
• Kan gazı: Metabolik asidoz ve anyon açıklığı değerlendirilmelidir.
• Gebelik testi: Doğurganlık çağındaki tüm kadın hastalarda bakılmalıdır.
• Etanol: Alkol alımı şüphesi varsa bakılmalıdır.
• İdrar testi: Opioid gibi maddeler idrarda uzun süre tespit edilebilir.
• İlaç düzeyleri: Parasetamol, digoksin, lityum gibi serum düzeyi ölçülebilen maddelerde bakılmalıdır.

TEDAVİ PRENSİPLERİ

Zehirlenme olgularında tedavi stratejisi 4 temel basamaktan oluşur:

1. Destek Tedavisi
2. Absorbsiyonun Azaltılması (Dekontaminasyon)
3. Antidot ile Tedavi
4. Atılımın Kolaylaştırılması

1. Destek Tedavisi

• Havayolu (A): Bilinç kaybı olan hastalarda havayolu koruyucu refleksler kaybolabilir, aspirasyon riski artar. Erken entübasyon gerekebilir.
• Solunum (B): Solunum depresyonu gelişebilir, mekanik ventilasyon desteği gerekebilir.
• Dolaşım (C): Vasküler kollaps ve şok tablosu gelişebilir. Yakın monitörizasyon ve sıvı/vazopressör desteği sağlanmalıdır.

2. Dekontaminasyon (Absorbsiyonun Azaltılması)

Hastanın toksik madde maruziyetine göre öncelikle etkenden uzaklaştırma sağlanmalıdır.

• Göz Teması: Bol serum fizyolojik (SF) ile yıkanmalıdır.
• Cilt Teması: Kıyafetler çıkartılmalı, bol su ve sabunla yıkanmalıdır.
• İnhalasyon: Hasta ortamdan uzaklaştırılmalı ve oksijen desteği sağlanmalıdır.
• Gastrointestinal (GİS) Dekontaminasyon:
  • Kusturma: Önerilmez (Aspirasyon riski nedeniyle).
  • Gastrik Lavaj: Sadece ilk 1 saatte, ciddi zehirlenmelerde ve hava yolu güvenliği sağlandıktan sonra düşünülmelidir.
  • Aktif Kömür: 0,5-1 gr/kg dozunda verilir. Toksinleri bağlayarak emilimi azaltır.
  • Tüm Bağırsak İrrigasyonu: Polietilen glikol ile yapılır (Özellikle lityum, demir, paket taşıyıcıları gibi durumlarda).

3. Antidot Tedavisi

Antagonist tedavi, alınan maddenin bilindiği zehirlenmelerde hayat kurtarıcı olabilir.

4. Atılımın Kolaylaştırılması

Absorbe olan toksin konsantrasyonunun kanda toksik düzeye ulaşmasını engelleme veya azaltma prensibine dayanır.

Yöntemler:

• Zorlu Diürez ve İdrar Alkalizasyonu: Zayıf asit özellikli ilaçlarda (Salisilat, Fenobarbital, Metotreksat) iyon tuzağı prensibi ile atılımı artırır. İdrar pH’sı 7.5-8.0 hedeflenir. Hipokalemi en sık komplikasyondur ve tedaviyi başarısız kılabilir (Paradoksal asidüri). Potasyum mutlaka normal tutulmalıdır.
• Hemodiyaliz: Düşük molekül ağırlıklı, suda çözünen, proteine az bağlanan toksinlerde (Metanol, Etilen Glikol, Lityum, Salisilat) etkilidir.
• Hemoperfüzyon / Hemofiltrasyon
• Plazmaferez
• IV Lipid Emülsiyon Tedavisi

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• TATD Toksikoloji
• Tintinalli’s Emergency Medicine, 8th Edition
• Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) Rehberleri

İLGİLİ YAZI

Zehirlenmelere Genel Yaklaşım