Bitki ve Doğal Toksin Zehirlenmeleri

Bitki ve doğal toksin zehirlenmeleri, dünya genelinde hem çocuklarda hem de erişkinlerde görülen önemli zehirlenme nedenleri arasında yer almaktadır. Bu zehirlenmeler; yanlışlıkla bitki tüketimi, geleneksel tıbbi uygulamalar, bitkisel ürünlerin bilinçsiz kullanımı, doğal gıda kaynaklarının tüketimi veya rekreasyonel amaçlarla toksik maddelere maruz kalınması sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Özellikle kırsal bölgelerde yaşayan bireyler, çocuklar ve doğadan toplanan bitki ve mantarları tüketen kişiler daha yüksek risk altındadır.

Bitki ve doğal kaynaklı toksinler, içeriklerindeki biyolojik olarak aktif maddeler nedeniyle çok farklı klinik tablolara yol açabilmektedir. Antikolinerjik sendrom, kolinerjik sendrom, kardiyotoksisite, hepatotoksisite, nefrotoksisite, nörotoksisite ve ciddi gastrointestinal belirtiler bu zehirlenmelerde görülebilen başlıca klinik bulgulardır. Bazı toksinler yalnızca hafif semptomlara neden olurken, bazıları hızlı gelişen çoklu organ yetmezliği ve ölüm ile sonuçlanabilecek ağır tablolar oluşturabilmektedir.

Acil serviste bu hastaların değerlendirilmesinde maruziyet öyküsünün ayrıntılı olarak sorgulanması, tüketilen bitki veya doğal ürünün mümkünse tanımlanması ve gelişebilecek toksidromların erken dönemde tanınması büyük önem taşır. Tedavinin temelini destekleyici yaklaşım oluşturmakla birlikte, bazı zehirlenmelerde spesifik antidotlar veya hedefe yönelik tedaviler uygulanabilmektedir. Bu nedenle bitki ve doğal toksin zehirlenmelerinin tanınması, klinik özelliklerinin bilinmesi ve uygun tedavi yaklaşımlarının zamanında uygulanması mortalite ve morbiditenin azaltılmasında kritik rol oynar.

Etiyoloji

1. Antikolinerjik Bitki Zehirlenmeleri

Bitkiler

• Güzelavrat otu (Atropa belladonna)
• Şeytan elması (Datura stramonium)
• Boru çiçeği (Brugmansia spp.)

2. Kardiyotoksik Bitkiler

• Yüksükotu (Digitalis)
• Zakkum (Nerium oleander)

3. Kolşisin İçeren Bitkiler

• Acı Çiğdem (Colchicum autumnale)

4. Ricin Zehirlenmesi

• Hint Yağı Bitkisi (Ricinus communis)

5. Mantar Toksinleri

• Amatoksin
• Muskarin
• Gyromitrin
• Orellanin
• Psilosibin
• Muskimol

6. Siyanojenik Bitkiler

• Acı badem
• Kayısı çekirdeği
• Şeftali çekirdeği
• Maniok

7. Oksalat İçeren Bitkiler

• Difenbahya
• Fil kulağı

 8. Grayanotoksin Zehirlenmesi (Deli Bal)

• Orman gülü (Rhododendron)

Antikolinerjik Bitki Zehirlenmeleri

Antikolinerjik bitki zehirlenmeleri; özellikle güzelavrat otu (Atropa belladonna), şeytan elması veya boru otu (Datura stramonium) ve boru çiçeği (Brugmansia türleri) tüketimi sonucunda ortaya çıkar. Bu bitkilerin yaprak, çiçek, meyve, tohum ve köklerinde farklı miktarlarda atropin, skopolamin ve hiyosiyamin gibi tropan alkaloidleri bulunur. Zehirlenmeler yanlışlıkla tüketim, bitkinin başka bir yenilebilir bitkiyle karıştırılması veya halüsinojenik etki elde etmek amacıyla kullanılması sonucunda gelişebilir.

Etki Mekanizması

Atropin, skopolamin ve hiyosiyamin, merkezi ve periferik muskarinik asetilkolin reseptörlerini kompetitif olarak bloke eder. Parasempatik aktivitenin baskılanması sonucunda salgılarda azalma, taşikardi, midriyazis, gastrointestinal motilitede yavaşlama ve idrar retansiyonu gelişir. Bu maddelerin kan-beyin bariyerini geçebilmesi nedeniyle ajitasyon, halüsinasyon, deliryum, nöbet ve koma gibi merkezi sinir sistemi bulguları da ortaya çıkabilir.

Klinik Bulgular

Klinik tablo genellikle tüketimden sonraki ilk birkaç saat içinde ortaya çıkar. Bulgular alınan bitkinin türüne, tüketilen miktara ve kişisel duyarlılığa göre değişebilir.

Başlıca periferik bulgular şunlardır:

• Ağız ve cilt kuruluğu
• Susuzluk hissi
• Midriyazis ve ışık refleksinde azalma
• Bulanık görme ve fotofobi
• Taşikardi
• Hipertermi
• Barsak seslerinde azalma
• İleus
• İdrar retansiyonu
• Ciltte kızarıklık

Merkezi sinir sistemi bulguları ise şunlardır:

• Huzursuzluk ve ajitasyon
• Konfüzyon
• Anlamsız veya dağınık konuşma
• Görsel halüsinasyonlar
• Dezoryantasyon
• Deliryum
• Ataksi
• Nöbet
• Ağır olgularda koma

Antikolinerjik toksidrom klasik olarak “kuru, sıcak, kırmızı, kör ve çılgın” hasta görünümüyle tanımlanır. Ancak tüm bulguların her hastada birlikte bulunması beklenmemelidir.

Tanı

Tanı çoğunlukla maruziyet öyküsü ve klinik toksidromun tanınmasına dayanır. Hastadan veya yakınlarından tüketilen bitkinin fotoğrafı ya da örneği istenebilir. Ancak kesin bitki tanımlaması yapılıncaya kadar tedavi geciktirilmemelidir.

Değerlendirmede aşağıdakiler yapılmalıdır:

• Seri vital bulgu takibi
• 12 derivasyonlu EKG
• Kan şekeri
• Elektrolitler
• Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
• Kreatin kinaz
• Kan gazı
• Gebelik olasılığı bulunan hastalarda gebelik testi

Ajitasyon ve hipertermi bulunan hastalarda rabdomiyoliz, akut böbrek hasarı ve metabolik asidoz gelişebileceği unutulmamalıdır.

Tedavi

Tedavinin temelini destekleyici yaklaşım oluşturur.

İlk yaklaşım

• Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirilir.
• Hasta kardiyak monitörizasyona alınır.
• Damar yolu açılır.
• Hipoglisemi, hipoksi ve elektrolit bozuklukları düzeltilir.
• Hipertermi varsa dıştan soğutma uygulanır.
• İdrar retansiyonu gelişmişse mesane kateterizasyonu düşünülebilir.

Hastanın bilinci açık, havayolu korunuyor ve maruziyet yakın zamanda gerçekleşmişse aktif kömür düşünülebilir. Rutin gastrik lavaj önerilmez; yalnızca yaşamı tehdit eden çok erken başvurularda ve korunmuş havayolunda toksikoloji uzmanı görüşüyle değerlendirilmelidir.

Ajitasyon ve nöbet tedavisi

Ajitasyon, deliryum ve nöbetlerde ilk tercih benzodiazepinlerdir. Fiziksel kısıtlama tek başına kullanılmamalıdır; aşırı mücadele hipertermi, laktik asidoz ve rabdomiyolizi ağırlaştırabilir.

Fizostigmin

Fizostigmin, kan-beyin bariyerini geçebilen geri dönüşümlü bir asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Saf antikolinerjik zehirlenmeye bağlı belirgin ve kontrol edilemeyen deliryumda seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Uygun kullanıldığında ajitasyon ve deliryumu hızlı biçimde düzeltebilir.

Erişkinde genellikle 0,5–1 mg intravenöz olarak en az 5 dakika içinde yavaş uygulanır. Gerektiğinde klinik yanıta göre düşük dozlarda tekrarlanabilir. Çocuklarda 0,02 mg/kg intravenöz kullanılabilir; tek doz genellikle 0,5 mg’ı geçmemelidir. Uygulama sırasında sürekli EKG monitörizasyonu yapılmalı ve atropin hazır bulundurulmalıdır.

Fizostigmin aşağıdaki durumlarda kullanılmamalı veya çok dikkatli değerlendirilmelidir:

• Trisiklik antidepresan zehirlenmesi şüphesi
• QRS genişlemesi
• İletim bozukluğu veya belirgin bradikardi
• Nöbet
• Ciddi astım
• Mekanik gastrointestinal veya üriner obstrüksiyon
• Saf antikolinerjik zehirlenme olduğundan emin olunamaması

Yatış ve Gözlem

Orta veya ağır ajitasyonu, deliryumu, nöbeti, hipertermisi, ritim bozukluğu, idrar retansiyonu ya da rabdomiyoliz bulguları bulunan hastalar yatırılarak izlenmelidir. Semptomları tamamen gerileyen ve gözlem süresince yeniden bulgu gelişmeyen hafif olgular taburcu edilebilir.

Kardiyotoksik Bitki Zehirlenmeleri

Yüksükotu ve Zakkum Zehirlenmesi

Yüksükotu (Digitalis purpurea ve diğer Digitalis türleri) ile zakkum (Nerium oleander), kardiyak glikozid içeren bitkilerdir. Yüksükotunda digoksin ve digitoksin benzeri glikozidler; zakkumda ise başta oleandrin olmak üzere kardiyoaktif glikozidler bulunur.

Zakkumun yaprak, çiçek, dal ve öz suyu toksik olabilir. Bitkinin kaynatılması veya kurutulması toksisiteyi güvenilir biçimde ortadan kaldırmaz.

Etki Mekanizması

Kardiyak glikozidler hücre membranındaki sodyum-potasyum ATPaz pompasını inhibe eder. Hücre içinde sodyum ve dolaylı olarak kalsiyum birikmesi miyokard kontraktilitesini artırırken, vagal etkinin artması sinoatriyal ve atriyoventriküler düğüm iletimini yavaşlatır.

Bu mekanizma sonucunda aynı hastada hem bradikardi ve ileti blokları hem de ventriküler ektopi ve taşiaritmiler görülebilir.

Klinik Bulgular

İlk bulgular sıklıkla gastrointestinal sistemle ilişkilidir:

• Bulantı
• Tekrarlayan kusma
• Karın ağrısı
• Diyare
• İştahsızlık

Kardiyak bulgular şunları içerebilir:

• Sinüs bradikardisi
• Sinüs arresti
• Atriyoventriküler blok
• Junctional ritim
• Atriyal taşikardi ve değişken blok
• Ventriküler erken vurular
• Bidireksiyonel ventriküler taşikardi
• Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon

Nörolojik olarak halsizlik, baş dönmesi, konfüzyon ve görme bozukluğu görülebilir. Akut ağır zehirlenmede hiperkalemi gelişmesi, Na⁺/K⁺-ATPaz inhibisyonunun ve ağır toksisitenin önemli göstergelerindendir.

Tanı

Tanı öykü, EKG bulguları ve elektrolit değerlendirmesine dayanır.

Aşağıdaki incelemeler yapılmalıdır:

• Sürekli kardiyak monitörizasyon
• Seri 12 derivasyonlu EKG
• Serum potasyum ve magnezyum
• Böbrek fonksiyon testleri
• Kan şekeri
• Kan gazı
• Gerekli olgularda serum digoksin düzeyi

Zakkum zehirlenmesinde laboratuvarın ölçtüğü digoksin düzeyi kardiyak glikozidlerle çapraz reaksiyon gösterebilir. Bu nedenle ölçüm tanıyı destekleyebilse de zehirlenmenin şiddetini güvenilir biçimde göstermez ve tedavi kararı yalnızca digoksin düzeyine dayandırılmamalıdır.

Tedavi

Destek tedavisi

• Havayolu ve dolaşım değerlendirilir.
• Hasta sürekli kardiyak monitörizasyona alınır.
• Sıvı ve elektrolit bozuklukları düzeltilir.
• Erken başvurularda ve havayolu güvenliyse aktif kömür düşünülebilir.
• Şiddetli bradikardide atropin uygulanabilir.
• Hemodinamik instabilite varsa vazopressör desteği gerekebilir.

Bradikardi ve AV blokta geçici pacing düşünülebilir; ancak irrite miyokardda elektrot yerleştirilmesi ventriküler aritmiyi tetikleyebileceğinden öncelik mümkün olduğunca digoksin immün Fab tedavisine verilmelidir.

Digoksin immün Fab

Digoksin immün Fab, dolaşımdaki kardiyak glikozidlere bağlanarak etkisiz kompleks oluşturur. Zakkum zehirlenmesinde de ağır kardiyotoksisitenin tedavisinde etkili olabilir.

Başlıca kullanım endikasyonları şunlardır:

• Yaşamı tehdit eden ventriküler aritmi
• Hemodinamik instabil bradikardi
• İleri derece AV blok
• Kardiyak arrest
• Tedaviye dirençli hipotansiyon
• Belirgin akut hiperkalemi
• Ciddi ve ilerleyici kardiyotoksisite

Bitkisel glikozid miktarı çoğu zaman bilinmediğinden doz klinik ağırlığa göre ampirik olarak belirlenir. Ağır zakkum zehirlenmesinde toksikoloji merkezi görüşü alınarak çoklu flakon uygulaması gerekebilir.

Fab sonrasında serum potasyumu hızla düşebileceğinden hipokalemi açısından seri takip yapılmalıdır. Total serum digoksin düzeyi Fab sonrasında yalancı yüksek kalabileceğinden klinik yorumda kullanılmamalıdır.

Yatış

Semptomatik tüm kardiyak glikozid bitki zehirlenmeleri monitörize birimlerde izlenmelidir. Bradikardi, AV blok, ventriküler aritmi, hiperkalemi veya hipotansiyon bulunan hastalar yoğun bakım koşullarında takip edilmelidir.

Kolşisin İçeren Bitki Zehirlenmeleri

Acı çiğdem veya güz çiğdemi olarak bilinen Colchicum autumnale, yüksek miktarda kolşisin içeren toksik bir bitkidir. Bitkinin yaprakları yabani sarımsak, pırasa veya benzeri yenilebilir bitkilerle karıştırılabilir. Bitkinin tüm bölümleri toksiktir.

Etki Mekanizması

Kolşisin, tübüline bağlanarak mikrotübül oluşumunu engeller. Böylece hücre bölünmesi, hücre içi taşıma ve çok sayıda yaşamsal hücresel fonksiyon bozulur. Gastrointestinal epitel, kemik iliği ve saç folikülleri gibi hızlı bölünen dokular özellikle etkilenir.

Kolşisin ayrıca miyokard, karaciğer, böbrek, kas ve merkezi sinir sistemi üzerinde doğrudan toksik etkilere yol açabilir. Klinik özellikler hücresel mitozun durmasıyla ilişkilidir.

Klinik Seyir

Kolşisin zehirlenmesi klasik olarak üç evrede incelenir.

Evre 1: Gastrointestinal dönem

Genellikle ilk 24 saat içinde gelişir:

• Şiddetli bulantı ve kusma
• Karın ağrısı
• Yoğun sulu veya kanlı diyare
• Dehidratasyon
• Hipovolemi
• Elektrolit bozukluğu
• Laktik asidoz

Bu dönem ağır gastroenterit ile karıştırılabilir.

Evre 2: Çoklu organ yetmezliği dönemi

Genellikle 24–72 saatten sonra belirginleşir:

• Hipotansiyon ve şok
• Miyokard depresyonu
• Ritim bozuklukları
• Akut solunum sıkıntısı sendromu
• Akut böbrek hasarı
• Karaciğer hasarı
• Koagülopati
• Rabdomiyoliz
• Enfeksiyon ve sepsis eğilimi
• Lökopeni, trombositopeni ve pansitopeni
• Ensefalopati
• Çoklu organ yetmezliği

Erken gastrointestinal semptomların azalması hastanın iyileştiği anlamına gelmez. Bu dönemde klinik kötüleşme hızla gelişebilir.

Evre 3: İyileşme dönemi

Hayatta kalan hastalarda yaklaşık birinci haftadan sonra kemik iliği fonksiyonları düzelmeye başlayabilir. Geçici saç dökülmesi görülebilir.

Tanı

Spesifik kolşisin düzeyi çoğu merkezde hızla ölçülemez. Tanı, yabani bitki tüketimi öyküsü ile gastroenterit ve ilerleyici çoklu organ disfonksiyonunun birlikteliğine dayanır.

İzlemde aşağıdakiler seri olarak değerlendirilmelidir:

• Tam kan sayımı
• Elektrolitler
• Böbrek ve karaciğer fonksiyonları
• Koagülasyon testleri
• Laktat ve kan gazı
• Kreatin kinaz
• Troponin
• Seri EKG
• İdrar çıkışı

Tedavi

Kolşisin zehirlenmesinde yaygın kullanıma açık spesifik bir antidot bulunmamaktadır. Tedavi agresif destek tedavisine dayanır.

• Erken dönemde aktif kömür uygulanabilir.
• Enterohepatik dolaşım nedeniyle seçilmiş olgularda tekrarlayan doz aktif kömür düşünülebilir.
• Yoğun sıvı ve elektrolit replasmanı yapılır.
• Şokta vazopressör desteği uygulanır.
• Solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon sağlanır.
• Koagülopati ve kanama durumunda uygun kan ürünleri verilir.
• Ağır nötropenide granülosit koloni uyarıcı faktör değerlendirilebilir.
• Enfeksiyon bulgularında erken antibiyotik tedavisi başlanır.

Kolşisinin büyük dağılım hacmi ve dokuya bağlanması nedeniyle hemodiyaliz veya hemoperfüzyonun eliminasyon açısından etkinliği sınırlıdır. Bununla birlikte akut böbrek yetmezliği, ağır asidoz veya sıvı-elektrolit kontrolü için renal replasman tedavisi gerekebilir.

Tüm şüpheli acı çiğdem zehirlenmeleri, başlangıçta yalnızca gastrointestinal bulgular bulunsa bile hastaneye yatırılmalı ve yakın izlenmelidir.

Ricin Zehirlenmesi

Ricin, hint yağı bitkisinin (Ricinus communis) tohumlarında bulunan son derece güçlü bir bitkisel toksindir. Tohumun sert dış kabuğu sağlam olarak yutulduğunda toksin salınımı sınırlı olabilir. Ancak tohumun çiğnenmesi, ezilmesi veya öğütülmesi ricinin açığa çıkmasını ve sistemik toksisite riskini artırır.

Ticari hint yağı üretim işlemleri sırasında ricin yağdan ayrılır; bu nedenle uygun şekilde üretilmiş hint yağı ricin zehirlenmesiyle aynı değildir.

Etki Mekanizması

Ricin, ribozomların 60S alt birimini etkileyerek protein sentezini geri dönüşümsüz biçimde inhibe eder. Hücresel protein sentezinin durması hücre ölümü, kapiller kaçak, doku hasarı ve organ yetmezliğine neden olur.

Klinik Bulgular

Ağızdan alım sonrasında semptomlar genellikle ilk 6–12 saat içinde başlar:

• Bulantı ve tekrarlayan kusma
• Şiddetli karın ağrısı
• Sulu veya kanlı diyare
• Gastrointestinal kanama
• Dehidratasyon
• Elektrolit bozukluğu
• Hipotansiyon
• Taşikardi

Ağır olgularda aşağıdakiler gelişebilir:

• Hipovolemik veya distributif şok
• Akut böbrek hasarı
• Karaciğer hasarı
• Hipoglisemi
• Metabolik asidoz
• Koagülopati
• Ensefalopati
• Çoklu organ yetmezliği

Ricin inhalasyonu farklı bir tabloya neden olabilir; öksürük, dispne, hipoksemi, pulmoner ödem ve solunum yetmezliği gelişebilir. Oral alımda ise gastrointestinal sıvı kaybı ve dolaşım bozukluğu ön plandadır.

Tanı

Tanı çoğunlukla öykü ve klinik tabloya dayanır. Rutin laboratuvarlarda hızlı ricin testi bulunmaz.

İzlemde:

• Tam kan sayımı
• Elektrolitler
• Böbrek ve karaciğer fonksiyonları
• Kan şekeri
• Koagülasyon testleri
• Laktat ve kan gazı
• İdrar çıkışı

değerlendirilmelidir.

Tedavi

Ricin zehirlenmesinde klinik kullanımda yaygın ve onaylanmış spesifik antidot bulunmamaktadır.

Tedavi şunları içerir:

• Erken dönemde ve güvenli havayolunda aktif kömür
• Agresif intravenöz sıvı tedavisi
• Elektrolit ve glukoz bozukluklarının düzeltilmesi
• Hipotansiyonda vazopressör
• Solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon
• Böbrek yetmezliğinde renal replasman tedavisi
• Kanama ve koagülopatide uygun kan ürünü desteği

Kusmanın indüklenmesi önerilmez. Özellikle çiğnenmiş veya ezilmiş hint yağı tohumu tüketen semptomatik hastalar yatırılarak izlenmelidir.

Mantar Toksinleri

Mantar zehirlenmeleri klinik etkilerine ve semptomların başlangıç zamanına göre sınıflandırılabilir. Başlıca toksinler amatoksin, muskarin, gyromitrin, orellanin, psilosibin, ibotenik asit ve muskimoldür.

• Amatoksin: Gecikmiş gastroenterit, hepatik yetmezlik ve çoklu organ yetmezliği
• Muskarin: Kolinerjik sendrom; terleme, salivasyon, bronkore ve bradikardi
• Gyromitrin: Gastrointestinal bulgular, nöbet ve hepatotoksisite
• Orellanin: Gecikmiş akut böbrek hasarı
• Psilosibin: Halüsinasyon, anksiyete ve algı değişikliği
• İbotenik asit ve muskimol: Ajitasyon, santral sinir sistemi depresyonu, ataksi ve nöbet

Mantar tüketiminden sonraki semptomların altı saatten geç başlaması, ciddi sistemik toksisite açısından uyarıcı kabul edilmelidir. Mantar zehirlenmeleri ayrı bir bölümde ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Siyanojenik Bitki Zehirlenmeleri

Acı badem, kayısı çekirdeği, şeftali ve erik çekirdekleri ile maniok gibi bazı bitkisel ürünler siyanojenik glikozidler içerir. Bu maddeler sindirim sırasında hidrolize olarak hidrojen siyanür açığa çıkarabilir. Kayısı ve acı bademde başlıca siyanojenik glikozid amigdalindir. Siyanojenik glikozidlerin toksisitesi enzimatik parçalanma sonucunda hidrojen siyanür oluşmasından kaynaklanır.

Etki Mekanizması

Siyanür, mitokondride sitokrom c oksidazı inhibe eder. Hücreler oksijeni kullanamaz ve oksidatif fosforilasyon durur. Kandaki oksijen düzeyi yeterli olsa bile dokularda histotoksik hipoksi gelişir. Hücreler anaerobik metabolizmaya yönelir ve hızlı şekilde ağır laktik asidoz ortaya çıkar.

Kalp ve beyin gibi yüksek oksijen gereksinimi olan organlar erken etkilenir.

Klinik Bulgular

Hafif ve orta şiddetli zehirlenmede:

• Baş ağrısı
• Baş dönmesi
• Bulantı ve kusma
• Huzursuzluk
• Taşikardi
• Taşipne
• Konfüzyon

Ağır zehirlenmede:

• Bilinç kaybı
• Nöbet
• Koma
• Hipotansiyon
• Bradikardi
• Ritim bozukluğu
• Kardiyovasküler kollaps
• Solunum yetmezliği
• Ağır laktik asidoz
• Kardiyak arrest

Kiraz kırmızısı cilt veya acı badem kokusu klasik olarak tanımlansa da güvenilir klinik bulgular değildir. Acı badem kokusunu herkes algılayamaz.

Tanı

Siyanür düzeyi çoğu zaman acil tedavi kararına yetecek hızda sonuçlanmaz. Bu nedenle tanı klinik şüpheye dayanır.

Aşağıdaki bulgular önemlidir:

• Uygun bitki veya çekirdek tüketimi öyküsü
• Hızla gelişen nörolojik bozulma
• Hipotansiyon
• Açıklanamayan ağır laktik asidoz
• Yüksek venöz oksijen satürasyonu
• Genişlemiş venöz-arteriyel oksijen farkının kaybolması

Normal oksijen satürasyonu siyanür zehirlenmesini dışlamaz. Plazma laktat yüksekliği, özellikle dolaşım bozukluğuyla birlikteyse siyanür toksisitesini destekler.

Tedavi

Tedavi laboratuvar doğrulaması beklenmeden başlanmalıdır.

Destek tedavisi

• Yüksek akımlı yüzde 100 oksijen
• Havayolu kontrolü ve gerekirse mekanik ventilasyon
• Damar yolu ve kardiyak monitörizasyon
• Nöbette benzodiazepin
• Hipotansiyonda sıvı ve vazopressör
• Ağır asidozda uygun destek tedavisi

Hidroksokobalamin

Hidroksokobalamin siyanüre bağlanarak toksik olmayan siyanokobalamin oluşturur ve böbreklerden atılmasını sağlar. Şüpheli ağır siyanür zehirlenmesinde ilk tercih antidotlardan biridir.

Erişkin başlangıç dozu genellikle 5 g intravenöz infüzyondur. Klinik yanıta göre ikinci 5 g doz uygulanabilir. Çocuklarda 70 mg/kg intravenöz, maksimum 5 g kullanılır.

Olası etkileri:

• Cilt ve idrarda kırmızı renk değişikliği
• Geçici hipertansiyon
• Laboratuvar testlerinde renk interferansı
• Hemodiyaliz cihazlarının kan kaçağı sensörlerinde yanlış alarm
• Nadir olarak böbrek hasarı veya oksalat nefropatisi

Ağır olgularda hidroksokobalamine ek olarak sodyum tiyosülfat düşünülebilir. Methemoglobin oluşturan nitrit antidotları, eşlik eden hipoksi veya duman inhalasyonu bulunan hastalarda oksijen taşıma kapasitesini azaltabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır.

Şüpheli siyanür zehirlenmeleri yoğun bakım düzeyinde takip edilmelidir.

Oksalat İçeren Bitki Zehirlenmeleri

Difenbahya, fil kulağı, kala ve bazı diğer süs bitkilerinde çözünmeyen kalsiyum oksalat kristalleri bulunur. Bu kristaller iğne biçimindeki rafidler hâlindedir.

Etki Mekanizması

Bitki çiğnendiğinde rafidler ağız, dil, dudak ve farinks mukozasına mekanik olarak saplanır. Buna eşlik eden lokal inflamatuvar maddeler ani ağrı, yanma ve ödem oluşturur.

Bu zehirlenme sistemik oksalat zehirlenmesinden farklıdır. Difenbahya maruziyetinde temel problem lokal mukozal hasardır.

Klinik Bulgular

Semptomlar genellikle saniyeler veya dakikalar içinde başlar:

• Ağızda şiddetli yanma ve ağrı
• Dudak ve dilde şişme
• Ağız mukozasında ödem
• Hipersalivasyon
• Yutma güçlüğü
• Konuşma güçlüğü
• Bulantı ve kusma

Nadir ve ağır olgularda:

• Farinks veya larenks ödemi
• Ses kısıklığı
• Stridor
• Solunum sıkıntısı
• Havayolu obstrüksiyonu

Difenbahya çiğnenmesi ağrılı ve ödemli oral mukoza hasarına yol açabilir.

Bitkinin öz suyunun göze teması halinde şiddetli ağrı, blefarospazm, konjonktivit ve korneal hasar gelişebilir.

Tedavi

• Ağız içindeki bitki parçaları çıkarılır.
• Ağız bol suyla çalkalanır.
• Soğuk su, buz parçaları veya soğuk süt lokal rahatlama sağlayabilir.
• Uygun analjezik uygulanır.
• Kusma indüklenmez.
• Aktif kömür genellikle gerekli değildir ve ağız-farinks ödemi bulunan hastada aspirasyon riskini artırabilir.

Havayolu bulguları bulunan hastalarda:

• Sürekli oksijen satürasyonu takibi
• Erken havayolu değerlendirmesi
• Nebülize adrenalin ve sistemik kortikosteroidin seçilmiş olgularda değerlendirilmesi
• İlerleyici ödemde erken entübasyon

gerekebilir.

Göz temasında göz en az 15–20 dakika su veya serum fizyolojik ile yıkanmalı; devam eden ağrı veya görme bozukluğunda göz hastalıkları değerlendirmesi yapılmalıdır.

Semptomları yalnızca ağızda hafif yanma ile sınırlı olan hastalar kısa gözlem sonrasında taburcu edilebilir. Dil veya farinks ödemi, ses değişikliği, disfaji, stridor ya da solunum sıkıntısı bulunan hastalar yatırılmalıdır.

Grayanotoksin Zehirlenmesi – Deli Bal

Deli bal zehirlenmesi, Rhododendron türlerinin nektarından üretilen ve grayanotoksin içeren balın tüketilmesiyle ortaya çıkar. Türkiye’de özellikle Karadeniz Bölgesi’nde görülmektedir. Deli bal bazen hipertansiyon, gastrointestinal yakınmalar veya cinsel performans amacıyla geleneksel ürün olarak tüketilebilir.

Etki Mekanizması

Grayanotoksinler voltaj bağımlı sodyum kanallarına bağlanarak kanalların inaktive olmasını engeller. Hücre membranı sürekli depolarize durumda kalır. Vagal etkinliğin artması ve kardiyak ileti sisteminin etkilenmesi sonucunda belirgin bradikardi, hipotansiyon ve iletim bozuklukları gelişebilir.

Klinik Bulgular

Semptomlar çoğunlukla bal tüketiminden sonraki ilk birkaç saat içinde ortaya çıkar:

• Bulantı ve kusma
• Karın ağrısı
• Aşırı terleme
• Hipersalivasyon
• Baş dönmesi
• Halsizlik
• Bulanık görme
• Senkop veya presenkop

Kardiyovasküler bulgular:

• Sinüs bradikardisi
• Hipotansiyon
• Birinci, ikinci veya üçüncü derece AV blok
• Junctional ritim
• Nadir olarak atriyal veya ventriküler aritmiler

Deli bal zehirlenmesi özellikle baş dönmesi, hipotansiyon ve bradikardi birlikteliğiyle karakterizedir.

Tanı

Tanı, deli bal tüketim öyküsü ve tipik hemodinamik bulgulara dayanır. Spesifik grayanotoksin ölçümü rutin kullanımda yoktur.

Aşağıdaki değerlendirmeler yapılmalıdır:

• Sürekli kardiyak monitörizasyon
• 12 derivasyonlu EKG
• Kan şekeri
• Elektrolitler
• Böbrek fonksiyonları
• Troponin, özellikle göğüs ağrısı veya EKG değişikliği varsa

Akut koroner sendrom, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesi, digoksin toksisitesi ve inferior miyokard enfarktüsü ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tedavi

Çoğu hastada tedavi destekleyicidir.

İntravenöz sıvı

Hipotansiyonda izotonik kristalloid uygulanır. Hastaların önemli bir kısmı sıvı tedavisine yanıt verir.

Atropin

Semptomatik bradikardi, hipotansiyon veya yüksek dereceli AV blokta atropin uygulanır. Erişkinde 1 mg intravenöz verilebilir ve klinik yanıta göre 3–5 dakikada bir tekrarlanabilir; toplam doz güncel bradikardi algoritmalarına göre sınırlandırılır.

Deli bal zehirlenmesinde intravenöz sıvı ve atropin tedavisi çoğu hastada hızlı klinik düzelme sağlar.

Atropin ve sıvıya yanıt vermeyen hastalarda:

• Vazopressör
• Geçici transkütanöz veya transvenöz pacing
• Yoğun bakım izlemi

gerekebilir.

Aktif kömür, çok erken başvuru ve yüksek miktarda tüketim dışında çoğu hastada gerekli değildir.

Prognoz ve Taburculuk

Klinik seyir genellikle iyi huyludur ve bulgular çoğunlukla 12–24 saat içinde tamamen geriler. Bununla birlikte ileri yaş, koroner arter hastalığı, ileti sistemi hastalığı veya kardiyak ilaç kullanımı bulunan kişilerde daha ağır seyredebilir.

Semptomları tamamen gerileyen, kan basıncı ve kalp hızı normale dönen ve gözlem süresince yeniden ritim bozukluğu gelişmeyen hastalar taburcu edilebilir. Devam eden hipotansiyon, AV blok, senkop, göğüs ağrısı veya atropin gereksinimi bulunan hastalar yatırılmalıdır.

Genel Acil Servis Yaklaşımı

Bitki ve doğal toksin zehirlenmelerinde acil servis yönetimi; hastanın stabilizasyonu, toksik maddenin tanımlanması, toksidromun belirlenmesi, uygun dekontaminasyonun uygulanması, gerekli antidot tedavisinin başlanması, komplikasyonların izlenmesi ve doğru yatış veya taburculuk kararının verilmesinden oluşur.

Bitkisel ürünlerin “doğal” olması güvenli oldukları anlamına gelmez. Aynı bitkinin farklı bölümleri farklı miktarlarda toksin içerebilir. Toksin konsantrasyonu; bitkinin türüne, yetiştiği bölgeye, mevsime, olgunluk düzeyine, tüketilen bölümüne ve hazırlanma şekline göre değişebilir. Bu nedenle tüketilen yaprak, tohum veya çekirdek sayısına bakılarak kesin toksisite hesabı yapmak çoğu zaman mümkün değildir.

Bitki veya doğal toksin zehirlenmesi düşünülen hastalarda aşağıdaki basamaklar izlenmelidir:

• Havayolu, solunum ve dolaşım hızla değerlendirilerek gerekli stabilizasyon sağlanmalıdır.
• Maruziyet zamanı, tüketilen miktar, bitkinin hangi bölümünün tüketildiği, hazırlanma biçimi ve eşlik eden ilaç veya toksik madde kullanımı sorgulanmalıdır.
• Semptomların başlama zamanı ve klinik seyri ayrıntılı olarak belirlenmelidir.
• Tüketilen bitkinin fotoğrafı, örneği, ambalajı veya hazırlanan ürün mümkünse temin edilmelidir.
• Hastanın klinik durumuna göre kardiyak monitörizasyon ve seri EKG takibi yapılmalıdır.
• Kan şekeri, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri değerlendirilmelidir.
• Gerekli hastalarda kan gazı, laktat, koagülasyon testleri, kreatin kinaz ve diğer hedefe yönelik laboratuvar incelemeleri çalışılmalıdır.
• Kusma kesinlikle indüklenmemelidir.
• Aktif kömür yalnızca uygun zamanda, adsorbe edilebilir bir toksin varlığında ve havayolu güvenliği sağlanmış hastalarda düşünülmelidir.
• Zehir Danışma Merkezi veya klinik toksikoloji uzmanıyla erken dönemde iletişime geçilmelidir.

Bitkinin yalnızca halk arasındaki ismine dayanılarak kesin tanımlama yapılmamalıdır. Aynı isim farklı bölgelerde farklı bitkiler için kullanılabilir. Benzer şekilde aynı bitkinin toksik etkisi; yetişme koşullarına, mevsime, olgunluk düzeyine ve tüketilen kısmına göre değişebilir. Bitkinin kesin olarak tanımlanamaması durumunda hasta, en toksik olası maruziyet dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

1. İlk Değerlendirme ve Stabilizasyon

Her zehirlenme hastasında olduğu gibi ilk yaklaşım ABCDE sistemine göre yapılmalıdır. Zehirlenen hastanın yönetimi; stabilizasyon, laboratuvar değerlendirmesi, dekontaminasyon, antidot uygulaması, eliminasyonun artırılması ve uygun gözlem veya yatış kararını içeren aşamalı bir süreçtir.

A – Havayolu

Aşağıdaki durumlarda havayolunun korunamadığı kabul edilmeli ve erken entübasyon değerlendirilmelidir:

• Bilinç düzeyinde belirgin azalma
• Tekrarlayan kusma ve aspirasyon riski
• Koruyucu havayolu reflekslerinin kaybı
• Şiddetli ajitasyon nedeniyle güvenli değerlendirmenin yapılamaması
• Dil, orofarinks veya larenks ödemi
• Stridor
• Solunum kaslarında güçsüzlük veya paralizi
• Devam eden nöbet

Difenbahya ve fil kulağı gibi kalsiyum oksalat kristali içeren bitkilerde ağız ve farinks ödemi ilerleyebilir. Balon balığı toksini gibi bazı doğal nörotoksinlerde ise bilinç başlangıçta korunmasına rağmen solunum kası paralizisi gelişebilir. Bu nedenle yalnızca Glasgow Koma Skoru değil, hastanın sekresyonlarını yönetebilmesi, ses değişikliği, yutma güçlüğü ve solunum eforu da değerlendirilmelidir.

Entübasyon kararı geciktirilmemelidir. Özellikle hızla ilerleyen üst havayolu ödeminde anatomik yapılar kısa süre içinde görünmez hâle gelebilir.

B – Solunum

• Solunum sayısı ve solunum paterni değerlendirilmelidir.
• Oksijen satürasyonu sürekli izlenmelidir.
• Hipoksemi varsa oksijen başlanmalıdır.
• Solunum depresyonu veya kas paralizisi varsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
• Bronkore ve bronkospazm kolinerjik toksidrom açısından değerlendirilmelidir.
• Akciğer ödemi veya aspirasyon şüphesinde akciğer görüntülemesi yapılmalıdır.

Siyanür zehirlenmesinde pulse oksimetre normal görünebilir; çünkü temel problem kandaki oksijen miktarından çok hücrelerin oksijeni kullanamamasıdır. Bu nedenle normal oksijen satürasyonu ciddi siyanür toksisitesini dışlamaz.

C – Dolaşım

• Kalp hızı, kan basıncı ve periferik perfüzyon değerlendirilmelidir.
• En az bir, ağır hastalarda iki geniş damar yolu açılmalıdır.
• Hasta monitörize edilmelidir.
• Hipotansiyonda uygun miktarda izotonik kristalloid verilmelidir.
• Sıvıya rağmen hipotansiyon sürüyorsa toksine ve hemodinamik profile uygun vazopressör başlanmalıdır.
• Bradikardi, AV blok, geniş QRS, QT uzaması ve ventriküler aritmiler açısından EKG değerlendirilmelidir.

Zakkum, yüksükotu ve deli bal zehirlenmelerinde ciddi bradikardi ve ileti bozukluğu gelişebilir. Antikolinerjik bitkilerde ise taşikardi ve hipertermi daha ön plandadır. Bu nedenle kalp hızı tek başına toksinin ağırlığını değil, olası toksidromu da düşündürmelidir.

D – Nörolojik Değerlendirme

• Glasgow Koma Skoru
• Pupilla çapı ve ışık refleksi
• Ajitasyon veya deliryum
• Halüsinasyon
• Ataksi
• Kas gücü
• Fasikülasyon
• Rijidite
• Klonus
• Nöbet

değerlendirilmelidir.

Bilinç bozukluğu olan her hastada yatak başı kan şekeri hemen ölçülmelidir. Hipoglisemi saptanırsa gecikmeden düzeltilmelidir. Nöbetlerde çoğunlukla ilk tercih benzodiazepinlerdir.

E – Maruziyet ve Vücut Muayenesi

Hasta tamamen değerlendirilerek:

• Deride kuruluk veya aşırı terleme
• Ciltte kızarıklık
• Bitki öz suyu kalıntısı
• Ağız içinde bitki parçaları
• Oral mukozal yanık veya ödem
• Kusmukta tohum veya yaprak parçaları
• Enjeksiyon izi
• Travma bulguları
• Vücut sıcaklığı

kontrol edilmelidir.

Hipertermi antikolinerjik zehirlenme, ajitasyon, nöbet veya ağır sistemik toksisite sonucu gelişebilir. Ağır hipertermi; rabdomiyoliz, akut böbrek hasarı, koagülopati ve çoklu organ yetmezliğine neden olabileceğinden aktif dıştan soğutma uygulanmalıdır.

2. Ayrıntılı Maruziyet Öyküsü

Bitki zehirlenmelerinde doğru ve ayrıntılı öykü çoğu zaman laboratuvar testlerinden daha değerlidir. Öykü yalnızca “hangi bitki tüketildi?” sorusuyla sınırlı kalmamalıdır.

Aşağıdakiler sorgulanmalıdır:

• Bitkinin veya doğal ürünün tüketildiği saat
• Semptomların başladığı saat
• Tahmini tüketim miktarı
• Yaprak, çiçek, meyve, tohum, kök veya öz suyun hangisinin tüketildiği
• Bitkinin çiğ mi, pişmiş mi, kurutulmuş mu veya kaynatılmış mı olduğu
• Çekirdek veya tohumların bütün mü yoksa çiğnenmiş ya da ezilmiş mi olduğu
• Bitkinin nereden toplandığı
• Aynı ürünü tüketen başka kişilerin bulunup bulunmadığı
• Bitkinin geleneksel tedavi, zayıflama, cinsel performans veya keyif amacıyla kullanılıp kullanılmadığı
• Maruziyetin kazara mı, tedavi amacıyla mı yoksa özkıyım amacıyla mı gerçekleştiği
• Hastanın yaşı ve vücut ağırlığı
• Gebelik durumu
• Kronik hastalıkları
• Düzenli kullandığı ilaçlar
• Eş zamanlı ilaç, alkol veya başka toksik madde alımı

Özellikle çocuklarda bitkinin yalnızca ağza alınmasıyla gerçekten yutulması birbirinden ayrılmalıdır. Ağız çevresinde bitki parçası bulunması, mutlaka toksik miktarda yutulduğunu göstermez.

Çekirdeklerin çiğnenmiş veya öğütülmüş olması önemli bir ayrıntıdır. Örneğin sert kabuklu bir tohum bütün olarak yutulduğunda toksinin salınması sınırlı kalabilirken, çiğnenmesi veya ezilmesi emilimi belirgin biçimde artırabilir.

Semptomların başlamasına kadar geçen süre mutlaka kaydedilmelidir. Gecikmiş hepatotoksisite, nefrotoksisite veya kemik iliği baskılanması oluşturan toksinlerde hastanın başlangıçta iyi görünmesi güvenli taburculuk anlamına gelmez.

3. Bitkinin Tanımlanması

Tüketilen bitkinin doğru tanımlanması tedavi ve gözlem süresini doğrudan etkileyebilir. Ancak bitkinin tanımlanması beklenirken resüsitasyon veya antidot tedavisi geciktirilmemelidir.

Mümkünse aşağıdakiler temin edilmelidir:

• Bitkinin tamamı
• Yaprakları
• Çiçekleri
• Meyvesi
• Tohumları
• Kökü
• Bitkinin yetiştiği yerde çekilmiş fotoğrafı
• Ürünün ambalajı veya etiketi
• Hazırlanan çay, karışım veya ekstraktın örneği

Fotoğraf yalnızca koparılmış tek bir yaprağı değil, mümkünse bitkinin tamamını, gövdesini, çiçeğini, meyvesini ve yetiştiği ortamı göstermelidir. Birçok toksik bitki yenilebilir türlerle benzer görünüme sahiptir ve yalnızca yaprağa bakılarak yapılan tanımlama hatalı olabilir.

Bitki örneği:

• Eldivenle tutulmalı,
• Temiz ve sızdırmaz bir kaba konulmalı,
• Hasta bilgileri ve alınma saatiyle etiketlenmeli,
• Başka kişiler tarafından yenmesini önleyecek şekilde saklanmalıdır.

Hastanın veya yakınının verdiği halk arasındaki isim kesin kabul edilmemelidir. Aynı bitki farklı bölgelerde farklı adlarla, aynı ad ise farklı bitkiler için kullanılabilir.

Telefon uygulamaları veya internet üzerinden yapılan görsel eşleştirmeler yalnızca ön fikir verebilir; kesin tanımlama için zehir danışma merkezi, botanik uzmanı, ziraat uzmanı veya uygun laboratuvar desteği gerekebilir. Bitki tanımlamasındaki belirsizlik varsa hasta en toksik olası tür tüketilmiş gibi değerlendirilmelidir.

4. Toksidromun Belirlenmesi

Bitki kesin olarak tanımlanamasa bile klinik toksidrom tedaviyi yönlendirebilir.

Antikolinerjik toksidrom

• Midriyazis
• Kuru ve kızarık cilt
• Ağız kuruluğu
• Taşikardi
• Hipertermi
• İdrar retansiyonu
• Barsak seslerinde azalma
• Ajitasyon, halüsinasyon ve deliryum

Güzelavrat otu, şeytan elması ve boru çiçeği düşünülmelidir.

Kolinerjik toksidrom

• Miyozis
• Terleme
• Salivasyon
• Lakrimasyon
• Bronkore
• Bradikardi
• Kusma ve diyare

Muskarin içeren mantarlar ve bazı doğal toksinler düşünülmelidir.

Kardiyak glikozid toksidromu

• Bulantı ve kusma
• Bradikardi
• AV blok
• Ventriküler ektopi
• Değişken ritim bozuklukları
• Hiperkalemi

Zakkum ve yüksükotu akla gelmelidir.

Hücresel hipoksi tablosu

• Hızlı bilinç bozukluğu
• Nöbet
• Hipotansiyon
• Ağır laktik asidoz
• Kardiyovasküler kollaps

Siyanojenik bitki veya çekirdek tüketimi araştırılmalıdır.

Gastrointestinal ve çoklu organ toksisitesi

• Şiddetli kusma ve diyare
• Hipovolemi
• Laktik asidoz
• Karaciğer veya böbrek hasarı
• Pansitopeni
• Koagülopati

Kolşisin, ricin ve ağır mantar zehirlenmeleri düşünülmelidir.

Bir hastada birden fazla toksidromun bulguları görülebilir. Bitkisel karışımlar veya eş zamanlı ilaç alımı klinik tabloyu değiştirebilir.

5. Kardiyak Monitörizasyon ve EKG

Aşağıdaki hastalar erken dönemde sürekli kardiyak monitörizasyona alınmalıdır:

• Bilinmeyen bitki tüketenler
• Zakkum veya yüksükotu tüketimi şüphesi bulunanlar
• Deli bal tüketenler
• Taşikardi veya bradikardisi bulunanlar
• Hipotansiyonu olanlar
• Senkop veya presenkop yaşayanlar
• Elektrolit bozukluğu bulunanlar
• Göğüs ağrısı olanlar
• Bilinç değişikliği veya nöbet geçirenler

Başlangıçta 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve klinik seyir sırasında tekrarlanmalıdır. EKG’de şu özellikler değerlendirilmelidir:

• Kalp hızı ve ritmi
• PR aralığı
• QRS süresi
• QT ve düzeltilmiş QT aralığı
• AV blok
• Sinüs arresti
• Junctional ritim
• Ventriküler ektopi
• Bidireksiyonel ventriküler taşikardi
• İskemi bulguları

Başlangıç EKG’sinin normal olması, özellikle kardiyak glikozid içeren bitki tüketiminden sonra daha sonra ritim bozukluğu gelişmeyeceğini garanti etmez. Klinik bulgusu veya riskli maruziyeti bulunan hastalarda seri EKG gerekir.

6. Laboratuvar Değerlendirmesi

Her bitki maruziyetinde geniş laboratuvar paneli gerekli olmayabilir. Küçük miktarda, düşük toksisiteli bitkiyi ağzına alan ve tamamen asemptomatik kalan çocuklarda zehir danışma merkezi önerisiyle sınırlı değerlendirme yapılabilir.

Buna karşılık semptomatik, bilinmeyen tür tüketen veya yüksek riskli bitkiye maruz kalan hastalarda aşağıdaki testler değerlendirilmelidir:

Temel testler

• Yatak başı kan şekeri
• Tam kan sayımı
• Sodyum
• Potasyum
• Klor
• Kalsiyum
• Magnezyum
• Üre ve kreatinin
• AST, ALT, bilirubin
• Kan gazı
• Laktat
• Tam idrar analizi

Klinik duruma göre ek testler

• PT/INR ve aPTT
• Kreatin kinaz
• Troponin
• Serum osmolalitesi
• Fibrinojen
• Lipaz
• Methemoglobin ve karboksihemoglobin
• Gebelik testi
• Serum asetaminofen düzeyi
• Serum salisilat düzeyi
• Etanol düzeyi

Özkıyım amaçlı veya öyküsü güvenilir olmayan zehirlenmelerde eş zamanlı ilaç alımı sık görülebileceğinden asetaminofen ve salisilat düzeyleri düşünülmelidir.

Seri laboratuvar izlemi gereken durumlar

Tek bir normal laboratuvar sonucu gecikmiş toksisiteyi dışlamaz. Seri inceleme özellikle şu durumlarda gereklidir:

• Kolşisin içeren bitki tüketimi
• Amatoksin içeren mantar şüphesi
• Orellanin şüphesi
• Ricin maruziyeti
• Siyanojenik bitki tüketimi
• Kardiyak glikozid içeren bitki tüketimi
• Devam eden kusma veya diyare
• Hipotansiyon
• Hipertermi
• Rabdomiyoliz şüphesi
• Karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu

Kolşisin zehirlenmesinde başlangıçtaki tam kan sayımı normal olabilir; kemik iliği baskılanması daha sonra ortaya çıkabilir. Benzer şekilde bazı mantar toksinlerinde hepatik veya renal hasar semptomlardan saatler ya da günler sonra belirginleşebilir.

Rutin idrar toksikoloji taraması çoğu bitki toksinini göstermez. Negatif tarama sonucu bitki zehirlenmesini dışlamaz.

7. Gastrointestinal Dekontaminasyon

Kusmanın indüklenmesi

Hasta veya yakınları tarafından kusma indüklenmemelidir. Tuzlu su, deterjan, sütle karıştırılmış maddeler, parmakla boğazın uyarılması veya bitkisel kusturucular kullanılmamalıdır.

Kusmanın indüklenmesi:

• Aspirasyona,
• Havayolu travmasına,
• Elektrolit bozukluğuna,
• Bilinç düzeyi bozulan hastada ciddi komplikasyonlara,
• Tedavinin gecikmesine

neden olabilir.

Hasta kendiliğinden kusmuşsa başı yana çevrilmeli, havayolu korunmalı ve uygun kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Kusmuk içindeki bitki parçaları tanımlama amacıyla temiz ve kapalı bir kapta saklanabilir.

Aktif kömür

Aktif kömür tüm bitki zehirlenmelerinde rutin olarak verilmemelidir. Klinik yararı en yüksek olasılıkla toksik miktarda adsorbe edilebilen madde alımından sonraki ilk bir saat içinde görülür; ancak gecikmiş mide boşalması, yüksek toksisite veya enterohepatik dolaşım gibi özel durumlarda toksikoloji uzmanı daha geç uygulama önerebilir.

Aktif kömür şu koşullarda düşünülebilir:

• Potansiyel olarak ciddi toksisite oluşturacak miktar alınmışsa
• Toksin aktif kömüre bağlanabiliyorsa
• Maruziyet yakın zamanda gerçekleşmişse
• Hasta koopereyse
• Havayolu refleksleri korunuyorsa
• Bağırsak bütünlüğü ve motilitesi uygunsa

Aktif kömür şu durumlarda verilmemelidir:

• Korunmamış havayolu
• Belirgin bilinç bozukluğu
• Kontrol edilemeyen kusma
• Aspirasyon riskinin yüksek olması
• İleus veya bağırsak obstrüksiyonu
• Gastrointestinal perforasyon şüphesi
• Ciddi oral veya farengeal ödem
• Acil endoskopi gerektiren aşındırıcı madde eş maruziyeti

Havayolu entübasyonla güvence altına alınmışsa aktif kömür bazı hastalarda uygulanabilir. Bununla birlikte yalnızca kömür verebilmek amacıyla rutin entübasyon yapılmamalıdır. Korunmamış havayolunda aktif kömür uygulanması kontrendikedir.

Tekrarlayan doz aktif kömür rutin bir uygulama değildir. Kardiyak glikozidler ve kolşisin gibi seçilmiş toksinlerde klinik toksikoloji önerisiyle değerlendirilebilir. Bağırsak tıkanıklığında ve korunmamış havayolunda tekrarlayan doz aktif kömür kullanılmamalıdır.

Aktif kömüre rutin olarak katartik eklenmesi önerilmez; özellikle çocuklarda sıvı ve elektrolit bozukluğuna neden olabilir.

Gastrik lavaj

Gastrik lavaj bitki zehirlenmelerinde rutin olarak uygulanmaz. Yalnızca yaşamı tehdit eden miktarda toksin alımının çok yakın zamanda gerçekleştiği, daha güvenli bir alternatifin bulunmadığı ve havayolunun güvence altında olduğu çok seçilmiş hastalarda klinik toksikoloji görüşüyle düşünülebilir. Kontrol çalışmalarında klinik yararı kesin olarak gösterilmemiştir.

Tüm bağırsak irrigasyonu

Bitki zehirlenmelerinde rutin değildir. Çok sayıda bütün tohum veya paketlenmiş ürün alımı gibi olağan dışı durumlarda toksikoloji uzmanı tarafından değerlendirilebilir. İleus, obstrüksiyon, hemodinamik instabilite veya korunmamış havayolunda uygulanmaz.

8. Deri ve Göz Dekontaminasyonu

Bitki öz suyu, reçine, lateks veya tozuyla temas olmuşsa kontamine giysiler çıkarılmalıdır. Sağlık çalışanları eldiven kullanmalıdır.

Deri teması

• Cilt bol su ve sabunla yıkanmalıdır.
• Sert fırçalama yapılmamalıdır.
• Yağ, çözücü veya bilinmeyen kimyasal maddeler sürülmemelidir.
• Dermatit, bül veya yaygın ağrı gelişirse dermatolojik değerlendirme yapılmalıdır.

Göz teması

• Kontakt lens varsa çıkarılmalıdır.
• Göz derhâl bol su veya serum fizyolojik ile en az 15–20 dakika yıkanmalıdır.
• Göz pH’sı özellikle eşlik eden kimyasal maruziyet düşünülüyorsa kontrol edilmelidir.
• Devam eden ağrı, fotofobi, görme azalması, korneal bulanıklık veya blefarospazm varsa floresein muayenesi ve göz hastalıkları konsültasyonu yapılmalıdır.

Göz dekontaminasyonu bitkinin kesin olarak tanımlanmasını beklememelidir.

9. Spesifik Antidot ve Hedefe Yönelik Tedaviler

Bitki zehirlenmelerinin çoğunda spesifik antidot bulunmaz ve tedavinin temelini destek tedavisi oluşturur. Bununla birlikte bazı toksidromlarda hedefe yönelik tedavi yaşam kurtarıcı olabilir:

• Kardiyak glikozid içeren zakkum veya yüksükotu zehirlenmesinde digoksin immün Fab
• Ağır siyanojenik bitki zehirlenmesinde hidroksokobalamin
• Semptomatik deli bal zehirlenmesinde atropin ve intravenöz sıvı
• Saf antikolinerjik deliryumda, uygun seçilmiş hastada fizostigmin
• Muskarinik kolinerjik bulgularda atropin
• Nöbet ve ciddi ajitasyonda benzodiazepin

Antidot kararı bitkinin halk arasındaki adına değil, doğrulanmış maruziyet, klinik toksidrom, EKG ve laboratuvar bulgularına dayanmalıdır. Yaşamı tehdit eden klinik tablo varsa toksin düzeyinin veya kesin bitki tanımlamasının sonucu beklenmemelidir.

10. Zehir Danışma Merkezi ile Görüşme

Türkiye’de Ulusal Zehir Danışma Merkezi’ne 114 numarası üzerinden ulaşılabilir. Merkez, zehirlenme vakalarında sağlık çalışanlarına ve vatandaşlara danışmanlık sağlamaktadır.

Görüşme öncesinde şu bilgiler hazırlanmalıdır:

• Hastanın yaşı ve kilosu
• Maruziyet zamanı
• Tüketilen bitkinin adı veya görünümü
• Tüketilen bölüm
• Tahmini miktar
• Hazırlama şekli
• Semptomların başlangıç zamanı
• Vital bulgular
• EKG bulguları
• Laboratuvar sonuçları
• Uygulanan tedaviler
• Bitkinin fotoğrafı veya örneğinin bulunup bulunmadığı

Zehir danışma merkeziyle erken görüşülmesi özellikle şu durumlarda önemlidir:

• Bitki tanımlanamıyorsa
• Çocuk veya gebe hasta söz konusuysa
• Kardiyak glikozid, kolşisin, siyanür, ricin veya ciddi mantar toksini şüphesi varsa
• Hasta başlangıçta asemptomatik olsa bile gecikmiş toksisite riski bulunuyorsa
• Aktif kömür veya antidot kararı belirsizse
• Yoğun bakım veya başka merkeze nakil planlanıyorsa

Zehir danışma merkezi görüşmesinin saati, görüşülen birim ve verilen öneriler hasta dosyasına kaydedilmelidir.

11. Gözlem Süresi

Bitki zehirlenmelerinde tüm hastalar için geçerli tek bir gözlem süresi yoktur. Süre; tüketilen bitkiye, toksinin emilim özelliklerine, semptom başlangıç zamanına ve hastanın klinik durumuna göre belirlenmelidir.

Kısa süreli gözlem yalnızca:

• Düşük toksisiteli olduğu doğrulanan bir bitkiye,
• Çok küçük miktarda,
• Kazara maruz kalan,
• Tamamen asemptomatik,
• Normal vital bulgulara sahip,
• Güvenilir bakım veren eşliğindeki

hastalarda düşünülebilir.

Aşağıdaki durumlarda uzun süreli gözlem veya yatış gerekir:

• Bitkinin tanımlanamaması
• Toksik miktarın bilinmemesi
• Gecikmiş organ toksisitesi ihtimali
• Semptomların sürmesi
• Tekrarlayan kusma veya diyare
• EKG değişikliği
• Hipotansiyon
• Bradikardi veya taşikardi
• Bilinç değişikliği
• Nöbet
• Hipertermi
• Elektrolit bozukluğu
• Böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu
• Özkıyım amaçlı alım
• Güvenilir ev gözleminin mümkün olmaması

Başlangıçta asemptomatik olmak; kolşisin, amatoksin, orellanin ve bazı kardiyak glikozid maruziyetlerinde güvenli taburculuk ölçütü değildir.

12. Yoğun Bakım ve Üst Merkeze Sevk Ölçütleri

Aşağıdaki hastalar yoğun bakım veya ileri toksikoloji desteği bulunan bir merkezde takip edilmelidir:

• Entübasyon veya mekanik ventilasyon gereksinimi
• Devam eden nöbet
• Koma
• İleri derece AV blok
• Ventriküler aritmi
• Hemodinamik instabilite
• Vazopressör gereksinimi
• Ağır laktik veya metabolik asidoz
• Belirgin hiperkalemi
• Akut karaciğer yetmezliği
• Akut böbrek hasarı
• Koagülopati
• Pansitopeni
• Rabdomiyoliz
• Çoklu organ yetmezliği
• Spesifik antidot veya ekstrakorporeal tedavi gereksinimi
• Gecikmiş ağır toksisite beklenen maruziyet

Nakil kararı hastanın kötüleşmesi beklendikten sonra değil, riskli toksin tanındığında erken verilmelidir.

13. Taburculuk Ölçütleri

Hasta ancak aşağıdaki koşulların tamamı karşılandığında taburcu edilmelidir:

• Tüketilen bitki veya risk düzeyi yeterli güvenle belirlenmiş olmalı
• Önerilen gözlem süresi tamamlanmış olmalı
• Hasta tamamen asemptomatik olmalı
• Vital bulgular normal ve stabil olmalı
• Bilinç durumu normal olmalı
• Oral alımı yeterli olmalı
• Gerekli EKG ve laboratuvar kontrolleri normal olmalı
• Gecikmiş hepatik, renal veya hematolojik toksisite beklenmemeli
• Evde güvenilir gözlem sağlanabilmeli
• Hastaya ve yakınına yazılı uyarı işaretleri anlatılmalı

Aşağıdaki belirtilerde yeniden acil servise başvurulması gerektiği belirtilmelidir:

• Tekrarlayan kusma veya diyare
• Karın ağrısı
• Çarpıntı
• Bayılma
• Baş dönmesi
• Bilinç değişikliği
• Kas güçsüzlüğü
• Nefes darlığı
• İdrar miktarında azalma
• Sarılık
• Kanama veya morarma
• Ateş

Özkıyım amacıyla tüketim söz konusuysa hasta tıbbi olarak stabil hâle geldikten sonra psikiyatrik risk değerlendirmesi yapılmadan taburcu edilmemelidir.

Özellikle Vurgulanması Gereken Noktalar

1. Bitkinin doğal olması güvenli olduğu anlamına gelmez.
2. Bitkinin kesin tanımlanması beklenirken resüsitasyon ve antidot geciktirilmemelidir.
3. Halk arasındaki bitki adı güvenilir bir tanımlama yöntemi değildir.
4. Başlangıçta asemptomatik olmak gecikmiş toksisiteyi dışlamaz.
5. Normal idrar toksikoloji taraması bitki zehirlenmesini dışlamaz.
6. Kusma indüklenmemelidir.
7. Aktif kömür rutin değildir; korunmamış havayolunda verilmemelidir.
8. Tek normal EKG veya laboratuvar sonucu riskli maruziyetlerde yeterli değildir.
9. Bitkinin fotoğrafı ve örneği alınmalı ancak sağlık çalışanı ikincil maruziyetten korunmalıdır.
10. UZEM 114 ile erken görüşme yapılmalı ve öneriler hasta dosyasına kaydedilmelidir.

Kaynaklar

1. Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR, Hoffman RS. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 12th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2023.
2. Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2023.
3. Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2024.
4. Brent J, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Megarbane B, Palmer R. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. 2nd ed. Cham: Springer; 2017.
5. Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. 8th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022.
6. Shannon MW, Borron SW, Burns MJ. Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2022.
7. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS. Goldfrank’s Manual of Toxicologic Emergencies. 12th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2024.
8. EAPCCT Position Paper: Single-Dose Activated Charcoal. European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clin Toxicol. 2024.
9. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Statement and Practice Guidelines on Gastrointestinal Decontamination. Clin Toxicol.
10. World Health Organization (WHO). Guidelines for Poison Control. Geneva: World Health Organization.
11. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) Uygulamaları ve Zehirlenme Yönetimi Rehberi. Ankara: Sağlık Bakanlığı.
12. Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Plant and Natural Toxin Poisoning Chapters. 12th ed. McGraw-Hill Education; 2023.
13. Geller RJ, Spyker DA, Brooks DE, Osterloh JD, Scharman EJ. American Association of Poison Control Centers National Poison Data System Annual Report. Clin Toxicol. Güncel yıllık raporlar.
14. Dart RC. Medical Toxicology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2024.
15. Vale JA, Kulig K. Position Paper: Gastric Lavage. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol.