NSTEMİ Hasta Order 1 (Erken invaziv NSTEMI Brilinta)
- Erken invaziv yaklaşım planlanan NSTEMİ hastası
I- Asetilsalisilik Asit (Ecopirin® 300 mg Tablet)
300 mg PO çiğnetilerek
II- Tikagrelor (Brilinta® 90 mg Tablet)
180 mg PO (2 × 90 mg tablet)
III- Heparin (UFH) (Coparin® 25.000 IU/5 mL Flakon)
60 IU/kg IV bolus (maksimum 4.000 IU), ardından 12 IU/kg/saat IV infüzyon (maksimum başlangıç hızı 1.000 IU/saat)
aPTT sonucuna göre doz ayarlanır.
Uyarı
- Asetilsalisilik asit 300 mg PO çiğnetilerek veya nazogastrik yolla uygulanır. Oral uygulamanın mümkün olmadığı durumlarda 150–300 mg IV uygulanabilir.
- Tikagrelor 180 mg PO yükleme dozu uygulanır. İdame tedavisine 90 mg PO 12 saatte bir devam edilir.
- Koroner anatominin bilinmediği ve erken invaziv girişimin planlandığı NSTEMİ hastalarında rutin P2Y12 inhibitörü ön yüklemesi önerilmez. Tikagrelor, koroner anatomi değerlendirildikten ve PCI kararı verildikten sonra uygulanabilir.
- İnvaziv girişimin 24 saatten daha geç yapılması bekleniyorsa ve kanama riski yüksek değilse tikagrelor veya klopidogrel ile girişim öncesi yükleme düşünülebilir.
- Aktif kanama, geçirilmiş intrakraniyal kanama veya tikagrelora karşı kontrendikasyon bulunması durumunda tikagrelor uygulanmaz.
- Hasta doğrudan PCI işlemine alınacaksa UFH dozu, daha önce antikoagülan uygulanıp uygulanmadığı ve ACT değerine göre girişimsel kardiyoloji ekibi tarafından düzenlenir. Önceden antikoagülan almayan hastalarda genellikle 70–100 IU/kg IV bolus kullanılır.
Heparin (UFH)/ Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Seçimi
2025 ACC/AHA kılavuzuna göre NSTEMI’de seçim planlanan invaziv stratejiye bağlıdır:
- Erken anjiyografi/PCI planlanıyorsa: UFH (standart heparin) daha uygun ve pratik tercihtir.
- Anjiyografi gecikecekse veya konservatif tedavi uygulanacaksa: Enoksaparin (DMAH) kullanılabilir.
- Ciddi böbrek yetmezliği, yüksek kanama riski veya hızlı geri döndürülebilir etki gereksiniminde: UFH tercih edilir.
Pratik sonuç
- Acil serviste NSTEMI tanısı konmuş ve hasta kısa sürede anjiyografiye gidecekse: UFH yapalım.
- Anjiyografi gecikecekse, böbrek fonksiyonları uygunsa: Enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir uygulanabilir.
Tedavi sırasında UFH ile enoksaparin arasında gereksiz geçiş yapılmamalıdır; bu durum kanama riskini artırabilir. NSTEMI’de fibrinolitik tedavi uygulanmaz.
Erken anjiyografi/PCI planlanan NSTEMI hastasında UFH’nin tercih edilmesinin nedeni
Erken anjiyografi/PCI planlanan NSTEMI hastasında UFH’nin tercih edilmesinin temel nedeni, kateter laboratuvarında kolay yönetilebilmesidir:
- Etkisi hemen başlar: IV bolus sonrası saniyeler–dakikalar içinde antikoagülasyon sağlar.
- Dozu işlem sırasında ayarlanabilir: ACT ölçülerek ek UFH verilebilir.
- Etkisi kısa sürer: İnfüzyon kesildiğinde antikoagülan etkisi hızla azalır.
- Geri döndürülebilir: Ciddi kanama veya acil cerrahi gerektiğinde protamin ile nötralize edilebilir.
- Böbrek fonksiyonundan daha az etkilenir: Ağır böbrek yetmezliğinde enoksaparinden daha kolay ve güvenli yönetilir.
- PCI protokolleriyle uyumludur: Girişimsel kardiyoloji ekipleri doz ve ACT hedeflerini işlem sırasında kolayca düzenleyebilir.
Ancak önemli düzeltme şudur:
2025 ACC/AHA kılavuzu, erken invaziv NSTEMI hastalarının tamamında UFH’nin enoksaparinden kesin olarak üstün olduğunu söylemez.
Hasta önceden enoksaparin almışsa tedavi enoksaparinle sürdürülebilir. Sırf PCI yapılacak diye UFH’ye geçilmesi önerilmez; UFH–enoksaparin arasında geçiş yapılması kanama riskini artırabilir.
Kısaca: UFH’nin erken PCI’de öne çıkmasının nedeni daha güçlü olması değil; hızlı başlaması, kolay titre edilmesi, kısa etkili olması ve gerektiğinde geri çevrilebilmesidir.
NSTEMİ Hasta Order 2 (İnvaziv Strateji – Klopidogrel)
- Tikagrelorun uygun olmadığı veya kullanılamadığı NSTEMİ hastası
I- Asetilsalisilik Asit (Ecopirin® 300 mg Tablet)
300 mg PO çiğnetilerek
II- Klopidogrel (Plavix® 75 mg Tablet)
600 mg PO (8 × 75 mg tablet)
III- Heparin (UFH) (Coparin® 25.000 IU/5 mL Flakon)
60 IU/kg IV bolus (maksimum 4.000 IU), ardından 12 IU/kg/saat IV infüzyon (maksimum başlangıç hızı 1.000 IU/saat)
aPTT sonucuna göre doz ayarlanır.
IV- Atorvastatin (Lipitor® 80 mg Tablet)
80 mg PO
Uyarı
- Asetilsalisilik asit 300 mg PO çiğnetilerek veya nazogastrik yolla uygulanır.
- PCI uygulanacak NSTEMİ hastasında klopidogrel yükleme dozu 600 mg PO’dur. İdame tedavisine 75 mg PO günde bir kez devam edilir.
- Konservatif tedavi planlanan veya invaziv girişimin gecikeceği hastalarda klopidogrel yükleme dozu 300 mg PO olarak uygulanabilir.
- Koroner anatominin bilinmediği ve erken invaziv girişimin planlandığı NSTEMİ hastalarında rutin P2Y12 inhibitörü ön yüklemesi önerilmez.
- Klopidogrel; tikagrelor veya prasugrelin uygun olmadığı, kontrendike olduğu ya da tolere edilemediği hastalarda tercih edilebilir.
- Aktif kanama veya belirgin kanama riski bulunan hastalarda antitrombotik tedavi hasta özelinde değerlendirilmelidir.
NSTEMİ Hasta Order – Erken İnvaziv Girişim Planlanmayan Hasta
- Koroner anjiyografinin ilk 24 saat içinde planlanmadığı NSTEMİ hastası
I- Asetilsalisilik Asit (Ecopirin® 300 mg Tablet)
300 mg PO çiğnetilerek
II- Klopidogrel (Plavix® 75 mg Tablet)
300 mg PO (4 × 75 mg tablet) yükleme dozu
III- Enoksaparin (Clexane®)
1 mg/kg SC, 12 saatte bir
Uyarı
- Asetilsalisilik asit 300 mg PO çiğnetilerek veya nazogastrik yolla uygulanır. Oral uygulamanın mümkün olmadığı durumlarda 150–300 mg IV uygulanabilir.
- Erken invaziv girişim planlanmayan ve koroner anjiyografinin 24 saatten daha geç yapılması beklenen NSTEMİ hastalarında, kanama riski değerlendirildikten sonra klopidogrel yüklemesi düşünülebilir.
- Klopidogrel (Plavix® 75 mg tablet): İleri yaşta, kanama riski yüksek olan veya tikagrelorun uygun olmadığı hastalarda tercih edilebilir. Yükleme dozu 300 mg PO, idame dozu 75 mg PO günde bir kezdir.
- Enoksaparin 1 mg/kg SC 12 saatte bir uygulanır.
- Kreatinin klirensi <30 mL/dk olan hastalarda enoksaparin dozu 1 mg/kg SC 24 saatte bir olarak düzenlenir.
- Diyaliz hastalarında veya ağır böbrek yetmezliğinde UFH tercih edilmelidir.
- Hasta enoksaparin tedavisi altında PCI işlemine alınacaksa antikoagülanlar arasında gereksiz geçiş yapılmamalıdır.
- Aktif kanaması bulunan hastalarda antiplatelet ve antikoagülan tedavi uygulanmadan önce hasta özelinde risk–yarar değerlendirmesi yapılmalıdır.
- NSTEMİ hastalarında fibrinolitik tedavi uygulanmaz.
NSTEMİ Hastasında Genel Acil Servis Orderı
- Kardiyak monitörizasyon
- Defibrilatör pedlerinin hazır bulundurulması
- En az bir adet geniş damar yolu açılması
- Seri 12 derivasyonlu EKG çekilmesi
- Seri yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin ölçümü
- Tam kan sayımı
- Kan glukozu
- Üre ve kreatinin
- Sodyum ve potasyum
- AST ve ALT
- PT/INR ve aPTT
- Gerekli hastalarda kan grubu ve cross-match
- Yatak başı transtorasik ekokardiyografi
- Kardiyoloji konsültasyonu
Semptomatik Tedavi
- Oksijen: Oksijen satürasyonu <%90, solunum sıkıntısı veya hipoksemi varsa uygulanır. Normoksik hastalarda rutin oksijen önerilmez.
- Nitrogliserin: Devam eden iskemik göğüs ağrısında ve hemodinamik olarak uygun hastada 0,4 mg sublingual uygulanabilir; gerekirse 5 dakikada bir toplam 3 doza kadar tekrarlanabilir.
- IV nitrogliserin: Devam eden iskemi, hipertansiyon veya akut pulmoner ödem varlığında 5–10 mcg/dakika dozunda başlanarak klinik yanıta göre titre edilebilir.
- Morfin: Diğer antiiskemik tedavilere rağmen devam eden şiddetli ağrıda 2–4 mg IV yavaş uygulanabilir. Rutin kullanımı önerilmez.
Nitrat Kontrendikasyonları
- Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması
- Başlangıç değerine göre sistolik kan basıncında 30 mmHg’den fazla düşme
- Şüpheli sağ ventrikül infarktüsü
- Belirgin bradikardi veya taşikardi
- Son 24 saat içinde sildenafil veya vardenafil kullanımı
- Son 48 saat içinde tadalafil kullanımı
Önemli Notlar
- NSTEMİ hastalarında fibrinolitik tedavi uygulanmaz.
- Antikoagülan seçimi; planlanan invaziv strateji, böbrek fonksiyonları, kanama riski ve PCI zamanına göre yapılmalıdır.
- Heparin dozu hasta kilosuna göre hesaplanmalıdır. Sabit 4.000 IU doz yalnızca maksimum başlangıç bolusunu ifade eder.
- Prasugrel, koroner anatomi bilinmeden önce uygulanmamalıdır. PCI kararı verilen ve daha önce inme veya geçici iskemik atak geçirmemiş uygun hastalarda düşünülebilir.
- İlaç dozları; yaş, kilo, böbrek fonksiyonu, eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve kanama riski dikkate alınarak düzenlenmelidir.
Kaynaklar
- 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025;151:e771–e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309.
- 2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes. European Heart Journal. 2023;44:3720–3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191.
