Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
2026 yılı itibarıyla American Heart Association ve American Stroke Association tarafından yayımlanan “Akut İskemik İnme Geçiren Hastaların Erken Yönetimi” kılavuzu güncellenmiştir.
Bu kılavuz, bir önceki versiyon olan 2018 AHA/ASA Akut İskemik İnme Kılavuzu ve 2019 güncellemesinin yerini almakta olup; akut inme yönetiminde prehospital süreçten reperfüzyon tedavilerine, hastane içi bakım basamaklarından erken sekonder korunmaya kadar geniş bir alanı güncel kanıtlar ışığında yeniden ele almaktadır.
Yeni kılavuzda özellikle;
- Tenekteplaz ve alteplaz seçimi
- Trombektomi endikasyonlarının genişletilmesi
- Prehospital sistem organizasyonu
- Destek tedaviler ve komplikasyon yönetimi
gibi birçok kritik başlıkta önemli değişiklikler ve güçlü öneriler yer almaktadır.
Bu içerikte, 2026 AHA/ASA kılavuzunun en güncel ve pratik yönlerini, klinik karar süreçlerinde hızlı kullanılabilecek şekilde özetledik.
📄 Kılavuzun orijinal metnine buradan ulaşabilirsiniz.
1. Giriş
Kılavuzun amacı, kapsamı ve hedef kitlesi
Bu kılavuz, 2018 AIS kılavuzu ve 2019 güncellemesinin yerini alacak şekilde akut iskemik inmede (AIS) prehospital değerlendirmeden başlayıp akut reperfüzyon tedavileri, erken hastane içi komplikasyon yönetimi ve erken sekonder korunmanın başlatılmasına kadar uzanan süreci güncel kanıtlar ışığında standardize etmeyi amaçlamaktadır.
Hedef kitle; EMS profesyonelleri, acil hekimleri, nöroloji ve yoğun bakım ekipleri, müttefik sağlık profesyonelleri ve hastane yöneticileridir.
Kılavuzun “yüksek etkili” güncellemeleri; tenekteplaz–alteplaz seçimi ve uygun dozlama, tromboliz adaylığının yeniden tanımlanması (özellikle “disabling deficit” vurgusu), trombektomi adaylığının genişletilmesi (büyük çekirdek, baziler arter oklüzyonu gibi durumlar), hiperglisemi ve disfaji yönetimine ilişkin yeni kanıtlar ve pediatrik AIS için girişimsel tedavi önerilerinin ilk kez eklenmesi olarak özetlenmektedir.
Yöntem ve kanıt tabanı (kılavuz nasıl güncellendi?)
Yazım grubu, 2018/2019 kılavuzlarından sonra yayımlanan ve insan verisine dayanan çalışmaları sistematik olarak taramıştır. Ana literatür taraması Eylül–Aralık 2024 tarihleri arasında gerçekleştirilmiş, klinik açıdan önemli yeni çalışmalar ise Mart 2025’e kadar eklenmiştir.
Bu yaklaşım, kılavuzda yapılan güncellemelerin hangi dönem kanıtlarına dayandığını ve önerilerin neden değiştiğini anlamak açısından kritik önem taşımaktadır.
“Hasta yolculuğu” yaklaşımı: sistem, hız ve doğru merkeze yönlendirme
Kılavuz, akut iskemik inme yönetimini tek bir müdahale olarak değil, hastanın tüm bakım sürecini kapsayan bir yolculuk olarak ele almaktadır: erken tanı, hızlı görüntüleme, uygun reperfüzyon tedavisi [intravenöz tromboliz (IVT) ve endovasküler trombektomi (EVT)], komplikasyon yönetimi, stroke unit bakımı, erken rehabilitasyon ve sekonder korunma.
Bu bakım zincirindeki her bir halka, hastanın fonksiyonel sonlanımları üzerinde doğrudan belirleyici etkiye sahiptir.
1. Öneri sınıfı ve gücü (COR)
2. Kanıt düzeyi (LOE)
2. İnme bakım sistemleri ve hastane öncesi yönetim
2.1. İnme farkındalığı (nüfus düzeyi)
Akut iskemik inmede reperfüzyon tedavilerinin (IVT/EVT) başarısı yalnızca hastane içi hızla değil, prehospital gecikmenin azalması ile belirlenir. Bu gecikmenin en sık nedeni ise “fark etme ve yardım çağırma” basamağıdır. AHA/ASA 2026 kılavuzu bu nedenle, inme bakım zincirinin en başına nüfus düzeyinde farkındalık ve hedefli eğitim önerilerini yerleştirir.
Bu öneri, “tek seferlik kampanya”dan çok, toplum düzeyinde davranış değişikliği hedefler: belirtiyi tanı → gecikmeden acil çağrı → doğru merkeze hızlı erişim.
Kılavuz burada, “genel mesaj”ın tek başına yeterli olmadığını; içeriğin ve dağıtım kanalının hedef kitleye göre uyarlanmasını açıkça şart koşar.
Bu öneri, “bir kerelik farkındalık haftası” yerine, kalıcı öğrenme ve hatırlatma modelini benimser.
Bu madde, “farkındalık” kavramını yalnızca topluma değil, ilk temas noktası olan profesyonellere de genişletir: sahada doğru tanı, doğru öncelik, doğru yönlendirme.
2.2. EMS sistemleri ve bölgesel inme ağı
AHA/ASA 2026, akut iskemik inme bakımının “tek hastane işi” değil, bölgesel bir sistem olarak tasarlanmasını temel ilke kabul eder. Bunun pratik karşılığı; IV tromboliz (IVT) uygulayabilen merkezlerle endovasküler trombektomi (EVT) yapabilen merkezlerin aynı ağ içinde tanımlanması ve uygun hastanın uygun merkeze hızlı taşınmasının sistem tarafından garanti edilmesidir.
Bu öneri, “herkese aynı yere götür” yaklaşımı yerine, lojistiğin tedavinin bir parçası olduğunu söyler: erken dönemde IVT penceresini kaçırmamak için erişilebilir IVT, LVO olgusunda ise EVT’ye giden yolu kısaltan planlı ağ.
Bu, sahada “hangi ölçek?” tartışmasını tek bir çerçeveye bağlar: araç seçimi yerel olabilir ama kılavuzun değişmeyen mesajı validasyon + protokol + hedef merkez üçlüsüdür.
Buradaki vurgu, “ölçmediğin şeyi düzeltemezsin” yaklaşımıdır: kılavuz, prehospital süreçlerin ölçülmesini ve geri bildirimle iyileştirilmesini öneri seviyesine taşıyor.
2.3. Hastane öncesi değerlendirme ve yönetim
Kılavuz, prehospital fazı iki basamakta ele alır: dispatch (çağrı merkezi) ve ambulans ekibi. Amaç; tanıyı olabildiğince erken düşünmek, sahada gereksiz zaman kaybetmemek ve hastaneyi önceden hazırlamaktır.
Bu, bölümün en güçlü kanıtlı mesajlarından biridir: “kısa tarama ölçeği” burada bir tercih değil, standart bakımın parçası olarak konumlanıyor.
Bu önerinin klinik karşılığı nettir: ön bildirim, stroke ekibini ve görüntüleme akışını “hazır bekleme” moduna sokar.
2.4 EMS hedef hastane seçimi (varış noktası yönetimi)
Bu başlık, pratikte her gün yaşadığımız “en yakın mı, en uygun mu?” sorusunu sistem düzeyine taşır. Kılavuz, genel ilke olarak en yakın uygun stroke merkezini temel alır; LVO şüphesinde ise sistemin gücüne göre yaklaşım farklılaşır.
Bu cümle, sahada “her LVO şüphesini CSC’ye sür” yaklaşımının evrensel bir kural olmadığını açıkça söyler. Kılavuzun vurgularından birisi burası.
2.5 Mobil Stroke Unit (MSU)
Kılavuzun bu bölümündeki en “yüksek etkili” güncellemelerden biri MSU’dur ve kanıt düzeyi de güçlüdür.
2.6 Hastane stroke yetkinlikleri (hospital stroke capabilities)
Kılavuz burada, “yetkinliği standardize et” mesajı verir.
2.7 Acil değerlendirme: ED ve stroke ekibi organizasyonu
Bu bölüm, “stroke kod”un klinik değerini COR 1 düzeyine taşır ve pediatriyi özellikle görünür kılar.
2.8 Tele-tıp / Telestroke
Tele-tıp, kılavuzda “lüks” değil, erişim eşitsizliğini azaltan bir sistem bileşeni olarak ele alınır.
2.9 Bileşenlerin organizasyonu ve entegrasyonu (SSOC-inme sistemi)
Bu bölüm, sistemin “çalışan ağ” olmasını ister: sertifikalı merkezler + EMS + transfer protokolleri + görüntüleme kapasitesi + ölçüm + yetkilendirme.
Kılavuz ayrıca (bu hızlı başvuruda COR/LOE verilmeden) yerel sisteme göre mobil girişim ekipleri gibi modellerin de değerlendirilebileceğini not eder.
2.10 Stroke registrileri, kalite iyileştirme ve risk düzeltme
Bu bölümün mesajı: “kalite iyileştirme bir proje değil, süreçtir.”
3. Acil değerlendirme ve tedavi
3.1. İnme şiddet ölçekleri
Acil serviste “inme var mı?” sorusunun hemen ardından gelen ikinci kritik soru, “ne kadar ağır?” sorusudur. Kılavuz bu yüzden, hem başlangıçtaki nörolojik defisitin nesnel kaydı hem de reperfüzyon sonrası değişimin izlenmesi için standart bir şiddet ölçeğini temel şart olarak ele alır.
NIHSS burada “puan vermek” için değil; ekip içi iletişimi standardize etmek, tedavi uygunluğunu desteklemek (özellikle LVO/EVT olasılığı) ve hastanın klinik gidişini objektif izlemek için isteniyor. Kılavuz, NIHSS’in aynı zamanda komplikasyon (örn. ICH) riskini öngörmede de değerli olduğuna işaret ediyor.
3.2. Başlangıç görüntüleme stratejisi: “önce beyin, sonra damar”
Kılavuzun görüntüleme yaklaşımı, acil pratikte çok net bir akışa dayanır: önce kanamayı dışla ve iskemik yükü değerlendir (IVT/EVT’nin güvenliği ve seçimi için), sonra damar ve perfüzyon değerlendirmesi ile LVO ve doku penceresini netleştir.
IVT değerlendirmesinde başlangıç beyin görüntüleme
Kılavuz “NCCT veya MRI” diyerek modaliteyi serbest bırakıyor; klinik hedef aynı: hızlı hemoraji dışlama ve iskemik yük.
“25 dakika” vurgusu: süreç iyileştirme protokolleri
Bu öneri “tek hekim pratiği” değil, hastane iş akışı önerisidir: stroke kodu, BT önceliği, transport–triyaj–raporlama zinciri.
LVO şüphesinde damar/perfüzyon görüntüleme: kreatinin bekleme
Buradaki ana mesaj “tedaviyi geciktirme.” Kılavuz bu adımı özellikle zaman-kritik kabul ediyor.
“Unknown onset / wake-up stroke” – IVT için doku temelli seçim
Burada kılavuz “uygun hastada, uygun görüntüleme ile” diyor; ama aynı zamanda acil akışın gecikmeye dönüşmesini istemiyor.
Pediatrik AIS görüntüleme (yeni ve yüksek etkili)
EVT görüntüleme ve DTAS
Kılavuz burada “herkes için DTAS” demiyor; seçilmiş hasta ve sistem altyapısı olan merkezlerde süre kazandıran bir strateji olarak konumlandırıyor.
3.3. Diğer tanı testleri
Kılavuz bu testleri “yararlı” görür ancak zaman-kritik tedavilerden önce şart koşmaz; eşzamanlı ve akışı bozmayacak şekilde planlanmalıdır.
4. Genel destekleyici erken dönem bakım (acil destek basamakları)
Akut iskemik inmede reperfüzyon (IVT/EVT) kararı kadar önemli bir ikinci hat, ikincil beyin hasarını büyüten fizyolojik sapmaları hızla düzeltmektir. Kılavuz bu bölümde beş temel başlıkta (oksijenasyon, pozisyon, kan basıncı, ateş, glukoz) net eşikler ve “yap / yapma” önerileri verir. Aşağıdaki özet, kılavuzdaki önerilerin tamamını COR/LOE ile içerir ve acil pratik için “tek bakış” şeklinde düzenlenmiştir.
4.1. Airway, breathing ve oxygenation
Bu alt başlıkta kılavuz 6 ayrı öneri verir; temel mesaj “hipoksiyi düzelt, gereksiz oksijenden kaçın, seçilmiş durumda pre-EVT NBO düşünülebilir” şeklindedir.
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD)
Akut inmede bilinç azalması veya bulber disfonksiyon varsa, havayolu açıklığı ve korunması ile yeterli ventilasyon-oksijenasyon için gerektiğinde havayolu desteği ve ventilatuvar yardım önerilir.
Öneri 2 (COR 1, LOE C-LD)
AIS + hipoksi varlığında SpO₂ >94% olacak şekilde supplemental oksijen verilmelidir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE B-R)
Seçilmiş AIS hastasında (≤6 saat, NIHSS 10–20, CT-ASPECTS ≥6, anterior dolaşım LVO, EVT planı ± IVT), EVT öncesi normobarik hiperoksi (NBO) fonksiyonel sonucu iyileştirmek için makul olabilir.
Öneri 4 (COR 2b, LOE B-NR)
Arteriyel hava embolisine bağlı AIS durumunda hiperbarik oksijen (HBO) makul olabilir.
Öneri 5 (COR 3: No benefit, LOE B-R)
Hipoksisi olmayan ve EVT’ye uygun olmayan AIS hastasında rutin oksijen verilmesi önerilmez.
Öneri 6 (COR 3: No benefit, LOE B-R)
Hava embolisi ile ilişkili olmayan AIS’te HBO önerilmez.
4.2. Baş pozisyonu
Öneri 1 (COR 3: No benefit, LOE B-R)
AIS genelinde rutin 0° baş pozisyonunun 30° ile karşılaştırıldığında faydası yoktur.
Öneri 2 (COR 3: No benefit, LOE B-R)
Trendelenburg pozisyonunun fonksiyonel faydası yoktur.
4.3. Kan basıncı yönetimi
Genel öneriler
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD)
Hipotansiyon ve hipovolemi düzeltilmelidir.
Öneri 2 (COR 1, LOE C-EO)
Komorbid durum varsa erken hipertansiyon tedavisi endikedir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE C-EO)
BP ≥220/120 ise antihipertansif başlanması düşünülebilir.
Öneri 4 (COR 3: No benefit, LOE A)
BP <220/120 ise rutin antihipertansif başlanması önerilmez.
Reperfüzyon öncesi
Öneri 5 (COR 1, LOE B-NR)
IVT öncesi BP <185/110 olmalıdır.
Öneri 6 (COR 2a, LOE B-NR)
EVT öncesi BP ≤185/110 makuldür.
IVT sonrası
Öneri 7 (COR 1, LOE B-R)
İlk 24 saat BP <180/105 korunmalıdır.
Öneri 8 (COR 3: No benefit, LOE B-R)
<140 hedefli agresif düşürme önerilmez.
EVT sırasında ve sonrası
Öneri 9 (COR 2a, LOE B-NR)
BP ≤180/105 makuldür.
Öneri 10 (COR 3: Harm, LOE A)
Başarılı EVT sonrası SBP <140 zararlıdır.
4.4. Vücut sıcaklığı yönetimi
Ateş, iskemik beyin dokusunda metabolik yükü artırır; bu nedenle kılavuz “ateşi yönetmeyi” klinik sonuçla ilişkilendirerek güçlü öneri haline getiriyor. Bu alt başlıkta kılavuz 3 öneri verir.
Öneri 1 (COR 1, LOE B-R)
AIS + hipertermi varsa, hemşire başlatımlı protokoller dâhil normotermi hedeflenmesi fonksiyonel sonuçları iyileştirmek ve ölümü azaltmak için önerilir.
Öneri 2 (COR 1, LOE C-EO)
AIS + hipertermide, enfeksiyon gibi kaynaklar saptanmalı ve tedavi edilmelidir (komplikasyonları önlemek için).
Öneri 3 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
AIS + normotermi durumunda, sonucu iyileştirmek amacıyla indüklenmiş hipotermi veya profilaktik ateş önleme önerilmez.
4.5. Kan glikozu yönetimi
Kılavuz bu başlıkta iki şeyi aynı anda söylüyor: hipoglisemi acildir, hiperglisemide ise aşırı agresif hedef fayda getirmez ve zarar verebilir. Bu alt başlıkta kılavuz 3 öneri verir.
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD)
AIS’te hipoglisemi (glukoz <60 mg/dL) komplikasyonları önlemek için tedavi edilmelidir.
Öneri 2 (COR 2a, LOE C-LD)
AIS’te persistan hiperglisemi varsa, yakın izlemle 140–180 mg/dL aralığını hedefleyecek şekilde tedavi makuldür.
Öneri 3 (COR 3: No Benefit, LOE A)
Hastanede AIS + hiperglisemide, IV insülinle 80–130 mg/dL hedefi 3 aylık fonksiyonel sonucu iyileştirmediği için önerilmez.
4.4. Vücut sıcaklığı yönetimi
Ateş, iskemik beyin dokusunda metabolik yükü artırır; bu nedenle kılavuz “ateşi yönetmeyi” klinik sonuçla ilişkilendirerek güçlü öneri haline getiriyor. Bu alt başlıkta kılavuz 3 öneri verir.
Öneri 1 (COR 1, LOE B-R)
AIS + hipertermi varsa, hemşire başlatımlı protokoller dâhil normotermi hedeflenmesi fonksiyonel sonuçları iyileştirmek ve ölümü azaltmak için önerilir.
Öneri 2 (COR 1, LOE C-EO)
AIS + hipertermide, enfeksiyon gibi kaynaklar saptanmalı ve tedavi edilmelidir (komplikasyonları önlemek için).
Öneri 3 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
AIS + normotermi durumunda, sonucu iyileştirmek amacıyla indüklenmiş hipotermi veya profilaktik ateş önleme önerilmez.
4.5. Kan glikozu yönetimi
Kılavuz bu başlıkta iki şeyi aynı anda söylüyor: hipoglisemi acildir, hiperglisemide ise aşırı agresif hedef fayda getirmez ve zarar verebilir. Bu alt başlıkta kılavuz 3 öneri verir.
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD)
AIS’te hipoglisemi (glukoz <60 mg/dL) komplikasyonları önlemek için tedavi edilmelidir.
Öneri 2 (COR 2a, LOE C-LD)
AIS’te persistan hiperglisemi varsa, yakın izlemle 140–180 mg/dL aralığını hedefleyecek şekilde tedavi makuldür.
Öneri 3 (COR 3: No Benefit, LOE A)
Hastanede AIS + hiperglisemide, IV insülinle 80–130 mg/dL hedefi 3 aylık fonksiyonel sonucu iyileştirmediği için önerilmez.
4.6. IV trombolitikler (IVT)
IV tromboliz (alteplaz veya tenekteplaz), uygun hastada erken reperfüzyon sağlayarak fonksiyonel sonlanımı iyileştirebilir; fakat karar “sadece NIHSS sayısına” değil, defisitin hastanın yaşamına etkisine (disabling vs non-disabling) ve zaman penceresine dayanır. Kılavuz bu bölümü 5 alt başlıkta yönetir: karar verme, ajan seçimi, uzatılmış pencereler, diğer fibrinolitikler ve özel durumlar.
4.6.1 Tromboliz karar verme (thrombolysis decision-making)
Bu alt başlıkta kılavuz 14 öneri verir (erişkin + pediatrik). Klinik pratikte mesaj: “disabling defisit + uygun pencere = gecikme yok”, “non-disabling minör inmede tromboliz yok”, komplikasyonlara hazırlıklı ol.
Öneri 1 (COR 1, LOE A)
Disabling defisitli, IVT’ye uygun erişkinde daha hızlı tedavi daha iyi fonksiyonel sonuç verir.
Öneri 2 (COR 1, LOE B-NR)
≤4.5 saatte IVT’ye uygun hastada tedaviyi mümkün olan en kısa sürede başlatın; ek görüntüleme gecikmeye yol açmamalı.
Öneri 3 (COR 1, LOE B-NR)
IVT uygulanacak hastada ekip acil advers etkileri yönetmeye hazır olmalıdır.
Öneri 4 (COR 1, LOE C-EO)
Uygunsa hasta veya temsilcisiyle risk-fayda görüşmesi yapılarak karar verilmelidir.
Öneri 5 (COR 1, LOE B-NR)
IVT öncesi kan şekeri ölçülmeli ve ağır bozukluklar düzeltilmelidir.
Öneri 6 (COR 1, LOE C-LD)
Metabolik düzelme sonrası disabling defisit sürüyorsa IVT önerilir.
Öneri 7 (COR 1, LOE A)
Hafif-orta erken iskemik değişiklik varsa IVT önerilir.
Öneri 8 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
Hafif, non-disabling defisitte IVT önerilmez.
Öneri 9 (COR 1, LOE B-NR)
SAPT/DAPT kullanan hastada uygun ise IVT önerilir.
Öneri 10 (COR 2a, LOE B-NR)
Laboratuvar testleri beklenerek IVT geciktirilmemelidir.
Öneri 11 (COR 1, LOE B-NR)
CMB dışlamak için IVT öncesi MRI çekilmemelidir.
Öneri 12 (COR 2a, LOE B-NR)
Az sayıda CMB varsa IVT makuldür.
Öneri 13 (COR 2b, LOE B-NR)
Yüksek CMB yükünde IVT faydası belirsizdir.
Öneri 14 – Pediatri (COR 2b, LOE C-LD)
28 gün–18 yaş, doğrulanmış AIS ve disabling defisit varsa IVT düşünülebilir.
4.6.2 Trombolitik ajan seçimi
Bu alt başlık, 2026 kılavuzunun en “pratik” güncellemelerinden birini netleştirir: ≤4.5 saatte uygun erişkinde TNK 0.25 mg/kg (maks 25 mg) artık alteplazla birlikte önerilen seçenektir; TNK 0.4 mg/kg ise önerilmez.
Öneri 1 (COR 1, LOE A)
≤4.5 saat IVT’ye uygun erişkinde tenekteplaz 0.25 mg/kg (maks 25 mg) veya alteplaz 0.9 mg/kg önerilir.
Öneri 2 (COR 3: No Benefit, LOE A)
≤4.5 saat uygun erişkinde tenekteplaz 0.4 mg/kg önerilmez.
Alteplaz (erişkin)
• 0.9 mg/kg (maks 90 mg)
• Dozun %10’u 1 dakika bolus
• Kalan doz 60 dakika infüzyon
Tenekteplaz (erişkin)
• 0.25 mg/kg (maks 25 mg)
• Tek bolus
Ağırlık bazlı pratik dozlar:
<60 kg → 15 mg
60–<70 kg → 17.5 mg
70–<80 kg → 20 mg
80–<90 kg → 22.5 mg
≥90 kg → 25 mg
Stroke ünitesi / ICU izlem
• Nörolojik muayene ve kan basıncı izlemi:
– İlk 2 saat: 15 dakikada bir
– Sonraki 6 saat: 30 dakikada bir
– 24 saate kadar: saatlik
• Şiddetli baş ağrısı, akut hipertansiyon, kusma veya nörolojik kötüleşmede acil değerlendirme ve görüntüleme yapılmalıdır
• Antiplatelet veya antikoagülan başlanmadan önce 24. saatte kontrol beyin görüntüleme yapılmalıdır
4.6.3 Uzatılmış IVT zaman pencereleri
Kılavuz, “unknown onset / wake-up” ve perfüzyon seçimi ile klasik 4.5 saatin ötesinde bazı hastalarda IVT’yi destekler; ancak seçim mismatch ve penumbra temellidir. Bu alt başlıkta 3 öneri vardır.
Öneri 1 (COR 2a, LOE B-R)
Başlangıç zamanı bilinmeyen ama semptom fark edilişinden itibaren ≤4.5 saat içinde olan ve MRI’da DWI lezyonu MCA alanının üçte birinden küçük olan ve FLAIR’da belirgin değişiklik olmayan (DWI–FLAIR mismatch) hastada IVT yararlı olabilir.
Öneri 2 (COR 2a, LOE B-R)
Otomatik perfüzyon görüntülemede kurtarılabilir penumbra gösterilen ve (a) uykudan semptomla uyanıp uykunun orta noktasından itibaren ≤9 saat içinde olan veya (b) son iyi bilinen zaman 4.5–9 saat aralığında olan hastada IV tromboliz makul olabilir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE B-R)
Büyük damar oklüzyonu (LVO) ve kurtarılabilir penumbra olup 4.5–24 saat aralığında gelen ve EVT uygulanamayan hastada, tromboliz konusunda deneyimli ekip tarafından yönlendirilmiş IVT faydalı olabilir.
4.6.4 Diğer IV fibrinolitikler ve sonotromboliz
Bu alt başlık alteplaz ve tenekteplaz dışı ajanları ve sonotrombolizi kapsar; 7 öneri içerir. Klinik mesaj: bazı ajanlar düşünülebilir düzeyde, bazıları net olarak önerilmez veya zararlıdır.
Öneri 1 (COR 2b, LOE B-R)
≤4.5 saatte gelen, EVT uygulanmayan uygun hastada IV reteplaz alteplaza alternatif olarak düşünülebilir.
Öneri 2 (COR 2b, LOE B-R)
≤4.5 saatte, EVT uygulanmayan uygun hastada IV mutant prourokinase alteplaza alternatif olarak düşünülebilir.
Öneri 3 (COR 3: No Benefit, LOE A)
3–9 saat penceresinde IV desmoteplaz önerilmez.
Öneri 4 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
≤4.5 saatte mutant prourokinase + düşük doz alteplaz kombinasyonu önerilmez.
Öneri 5 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
≤6 saatte IV urokinaz ölüm veya bağımlılığı azaltmada faydalı değildir.
Öneri 6 (COR 3: Harm, LOE A)
≤6 saatte IV streptokinaz verilmemelidir.
Öneri 7 (COR 3: No Benefit, LOE A)
IVT’ye ek sonotromboliz önerilmez.
4.6.5 Diğer özel durumlar
Bu alt başlık spesifik klinik senaryolar için 2 resmi öneri verir; ayrıca çok sayıda durum için kılavuz Tablo 8’de renk kodlu risk-fayda yaklaşımı sunar.
Öneri 1 (COR 2a, LOE B-NR)
Bilinen orak hücre hastalığı olan uygun erişkin AIS hastasında IVT faydalı olabilir; ciddi kanama artışı göstermeden fonksiyonel sonucu iyileştirebilir.
Öneri 2 (COR 2b, LOE C-LD)
Non-arteritik CRAO (disabling görme kaybı) olup IVT’ye uygun erişkinde, ≤4.5 saat içinde IVT’nin yararı belirsizdir.
Kılavuz, RCT verisi zayıf olan pek çok senaryoda “tek cümle kontrendikasyon” yerine, renk kodlu bir risk-fayda yaklaşımı önerir.
Genellikle fayda > kanama riski (IVT düşünülmeli)
Ekstrakraniyal servikal diseksiyon
Ekstra-aksiyel intrakraniyal neoplazm
Anjiyografi sonrası prosedürel inme
Rüptüre olmamış intrakraniyal anevrizma
Uzak GI/GU kanama öyküsü (stabil)
MI öyküsü (remote)
Rekreasyonel madde kullanımı
İnme-mimik ayrımı belirsizliği
Moyamoya
Göreceli kontrendikasyonlar (bireysel karar + konsültasyon)
Pre-existing disabilite veya frailty
Son <48 saatte DOAC kullanımı
3 ay içinde iskemik inme
Önceki ICH
14 gün–3 ay arası major travma (non-CNS)
10 gün içinde major cerrahi
21 gün içinde GI/GU kanama
İntrakraniyal arter diseksiyonu
İntrakraniyal vasküler malformasyon
3 ay içinde STEMI
Akut perikardit
Sol atriyal veya ventriküler trombüs
Sistemik aktif malignite
Gebelik veya postpartum dönem
Son 7 günde dural ponksiyon
Son 7 günde non-kompresibl arter ponksiyonu
14 gün–3 ay arası orta-ağır TBI
14 gün–3 ay arası nöroşirürji
Mutlak veya çok yüksek risk (IVT verilmemeli / kaçınılmalı)
Beyin BT’de kanama
Geniş hipodensite (klinikten sorumlu clear hypodensity)
<14 gün orta-ağır TBI
<14 gün nöroşirürji
3 ay içinde akut spinal kord yaralanması
İntra-aksiyel intrakraniyal neoplazm
İnfektif endokardit
Belirgin koagülopati veya trombositopeni (Plt <100.000, INR >1.7, aPTT >40, PT >15)
Aort ark diseksiyonu
ARIA veya amyloid immünoterapisi ilişkili görüntüleme anormallikleri
4.7 Endovasküler trombektomi (EVT)
4.7.1 IVT ile birlikte (concomitant with IVT)
Öneri 1 (COR 1, LOE A)
Hem IVT hem EVT için uygun hastada IVT önerilir.
Öneri 2 (COR 1, LOE A)
IVT geciktirilmemeli ve EVT başlatılması ertelenmemelidir.
4.7.2 Erişkin hastalarda EVT
a) Anterior dolaşım proksimal LVO
Öneri 1 (COR 1, LOE A)
0–6 saat ICA/M1 LVO’da EVT önerilir.
Öneri 2 (COR 1, LOE A)
6–24 saat ICA/M1 LVO’da EVT önerilir.
Öneri 3 (COR 1, LOE A)
Seçilmiş hastada EVT önerilir.
Öneri 4 (COR 2a, LOE B-R)
ASPECTS düşük hastada EVT makul olabilir.
b) Prestroke disabilite
Öneri 5 (COR 2a)
mRS 2 ise EVT makuldür.
Öneri 6 (COR 2b)
mRS 3–4 ise EVT düşünülebilir.
c) M2 ve distal damarlar
Öneri 7 (COR 2a)
Dominant M2’de EVT makul olabilir.
Öneri 8 (COR 3: No Benefit)
Distal damar oklüzyonlarında EVT önerilmez.
4.7.3 Posterior dolaşım
Öneri 1 (COR 1)
Baziler arter oklüzyonunda EVT önerilir.
Öneri 2 (COR 2b)
Orta şiddetli vakalarda fayda belirsizdir.
4.7.4 Endovasküler teknikler
Öneri 1 (COR 1)
Stent-retriever veya aspirasyon önerilir.
Öneri 2 (COR 1)
eTICI ≥2b hedeflenmelidir.
Öneri 3 (COR 1)
Sedasyon veya genel anestezi kullanılabilir.
Öneri 4 (COR 2b)
Balon kateter faydası belirsizdir.
Öneri 5 (COR 3: No Benefit)
Distal damar EVT önerilmez.
Öneri 6 (COR 2b)
Tandem lezyonlarda stent düşünülebilir.
Öneri 7 (COR 2b)
Kurtarma anjiyoplasti/stent faydası belirsizdir.
Öneri 8 (COR 2b)
Adjuvan intraarteriyel trombolitik düşünülebilir.
Öneri 9 (COR 3: No Benefit)
Tirofiban preoperatif faydalı değildir.
4.7.5 Pediatrik EVT
Öneri 1 (COR 2a)
≥6 yaşta EVT etkili olabilir.
Öneri 2 (COR 2a)
6–24 saat penceresinde EVT yapılabilir.
Öneri 3 (COR 2b)
<6 yaşta EVT düşünülebilir.
4.8. Antiplatelet tedavi
Antiplatelet tedavi, non-kardiyoembolik AIS/TIA hastalarında erken dönemde tekrarlayan iskemik olayları azaltmanın temel basamağıdır. Kılavuz bu başlığı; erken aspirin, IVT sonrası ilk 24 saat, GP IIb/IIIa inhibitörleri, DAPT stratejileri ve IVT bağlamında yapılmaması gerekenler şeklinde toplar.
Erken Antiplatelet (Genel Prensipler)
Öneri 1 (COR 1, LOE A)
Aspirin, inme başlangıcından sonraki 48 saat içinde uygulanmalıdır.
Öneri 2 (COR 2b, LOE B-NR)
IVT sonrası ilk 24 saatte antiplatelet kullanımı belirsizdir; gerekli durumlarda düşünülebilir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE B-R)
IV tirofibanın faydası net değildir.
Öneri 4 (COR 3: Harm, LOE B-R)
IV abciximab önerilmez.
Erken Sekonder Korunma
Öneri 5 (COR 1, LOE A)
Antikoagülasyon yerine antiplatelet tercih edilmelidir.
Öneri 6 (COR 1, LOE C-EO)
Tedavi bireyselleştirilmelidir.
Öneri 7 (COR 2a, LOE B-R)
Diseksiyonda ≥3 ay antiplatelet veya antikoagülan makuldür.
Öneri 8 (COR 2b)
Aspirin doz artırımı veya değişimi net fayda göstermez.
Öneri 9 (COR 3: No Benefit)
Tikagrelor aspirin üstün değildir.
Öneri 10 (COR 3: Harm)
Üçlü antiplatelet verilmemelidir.
Öneri 11 (COR 3: Harm)
AF hastasında antikoagülasyona rutin antiplatelet eklenmez.
Minör AIS ve Yüksek Riskli TIA’da DAPT
Öneri 12 (COR 1, LOE A)
Aspirin + klopidogrel 21 gün → sonra SAPT.
Öneri 13 (COR 2b)
Tikagrelor + aspirin 30 gün düşünülebilir.
Öneri 14 (COR 2a)
Klopidogrel + aspirin 21 gün (aterosklerotik neden).
Öneri 15 (COR 2b)
CYP2C19 mutasyonunda tikagrelor tercih edilebilir.
IVT bağlamında antiplatelet: yapılmaması gerekenler
Öneri 16 (COR 3: Harm, LOE B-R)
IVT veya mekanik trombektomiye uygun AIS hastasında aspirin, akut inme tedavisinin yerine ikame olarak kullanılmamalıdır.
Öneri 17 (COR 3: Harm, LOE B-R)
IVT’ye uygun AIS hastasında, IV aspirin IVT ile eş zamanlı veya IVT başlangıcından sonraki 90 dakika içinde verilmemelidir.
Öneri 18 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
Semptom başlangıcından sonraki 3 saat içinde IVT ile tedavi edilen AIS hastasında, IV eptifibatid eklenmesi önerilmez.
4.9. Antikoagülanlar
Antikoagülasyon, teorik olarak erken rekürrensi ve trombüs propagasyonunu azaltabilir; ancak kılavuz, çoğu AIS senaryosunda rutin erken heparinizasyon veya antikoagülasyon yaklaşımının klinik fayda göstermediğini vurgular. Bu başlık altında toplam 6 öneri vardır.
Öneri 1 (COR 2a, LOE A)
Atriyal fibrilasyonu olan AIS hastalarında, dikkatle seçilmiş olgularda erken oral antikoagülasyon stratejisi makuldür; ancak erken rekürrensi önlemedeki etkinliği net değildir.
Öneri 2 (COR 2b, LOE B-NR)
AIS ve ipsilateral yüksek dereceli ICA stenozu olan hastalarda acil antikoagülasyonun yararı net değildir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE C-LD)
Ekstrakraniyal intraluminal trombüs varlığında kısa süreli antikoagülasyonun etkinliği belirsizdir.
Öneri 4 (COR 2b, LOE C-LD)
Hemorajik transformasyon gelişen hastada antikoagülasyon kararı bireyselleştirilmelidir.
Öneri 5 (COR 3: No Benefit, LOE A)
IVT’ye adjuvan argatroban uzun dönem sonuçları iyileştirmez.
Öneri 6 (COR 3: No Benefit, LOE A)
İlk 48 saat içinde erken antikoagülasyon önerilmez.
4.10. Hacim genişletme / hemodilüsyon, vazodilatörler ve hemodinamik artırma
Öneri 1 (COR 3: No Benefit, LOE A)
AIS hastalarında, hemodilüsyon, yüksek doz albümin veya pentoksifilin gibi kimyasal vazodilatörlerle yapılan hemodinamik artırma, fonksiyonel klinik sonuçları iyileştirmek için önerilmez.
Öneri 2 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
AIS hastalarında, counterpulsation cihazları veya sfenopalatin ganglion stimülasyonu ile yapılan mekanik hemodinamik artırma, fonksiyonel klinik sonuçları iyileştirmek için önerilmez.
4.11. Nöroprotektif ajanlar
Öneri 1 (COR 3: No Benefit, LOE A)
Güncel durumda, AIS hastalarında fonksiyonel sonlanımı iyileştirmek amacıyla farmakolojik veya non-farmakolojik nöroprotektif tedavilerin kullanımı önerilmez.
4.12. İntrakraniyal pıhtı olmadan acil karotis endarterektomi, karotis anjiyoplasti ve stentleme
Bu başlık, intrakraniyal büyük damar tıkanıklığı (LVO) olmadan; klinik olarak AIS veya nörolojik olarak instabil durum (örn. stroke in evolution) tablosunun yüksek dereceli karotis stenozu veya oklüzyonu ile ilişkili olduğu senaryoyu ele alır. Kılavuz burada çok net bir güncelleme yapar: 48 saat içinde acil CEA fonksiyonel sonucu iyileştirmiyor.
Öneri 1 (COR 3: No Benefit, LOE B-NR)
İntrakraniyal oklüzyon olmaksızın yüksek dereceli karotis stenozu veya oklüzyonuna bağlı AIS ya da instabil nörolojik durum (örn. stroke in evolution) varlığında, acil karotis endarterektomi (48 saat içinde) fonksiyonel sonuçları iyileştirmek açısından yararlı değildir (önerilmez).
Kılavuzun bu öneriyi “No Benefit” seviyesine çekmesinin gerekçesi, 2019’dan bu yana gelen güncel veriler ve yeni bir meta-analizde ilk 2 gün içinde yapılan karotis girişimlerinde (3–14. güne kıyasla) 30 günlük inme ve ölüm oranlarının daha yüksek bulunmasıdır.
5. Hastanede Akut İnme Yönetimi: Genel Destek Bakım
5.1. Stroke Units
Öneri 1 (COR 1, LOE B-R)
Tüm yaş gruplarında AIS hastalarının, standart order set ve protokoller içeren ve özel eğitimli disiplinler arası ekip tarafından desteklenen organize yataklı inme ünitesinde tedavi edilmesi; kötü sonlanım ve ölüm olasılığını azaltmak için önerilir.
5.2. Disfaji
Öneri 1 (COR 1, LOE C-EO)
AIS hastalarında sıvı veya yiyecek alımı başlamadan önce yatak başı yutma taraması yapılması; aspirasyon riski yüksek hastaları saptamak için önerilir.
Öneri 2 (COR 2a, LOE C-LD)
Disfaji taramasının, konuşma-dil terapistleri veya diğer eğitimli sağlık profesyonelleri tarafından yapılması makuldür.
Öneri 3 (COR 2a, LOE B-NR)
Yatak başı taramayı geçemeyen veya nörolojik engellilik nedeniyle katılamayan AIS hastasında; disfaji şiddeti ve aspirasyon riskini belirlemeye yardımcı olmak üzere endoskopik yutma değerlendirmesi yapılması makuldür.
Öneri 4 (COR 2b, LOE B-NR)
AIS hastasında oral hijyen protokolü uygulanması; pnömoni riskini azaltmak için makul olabilir.
Öneri 5 (COR 2a, LOE B-R) (Yeni/Yüksek etkili)
Disfajisi olan inme hastasında faringeal elektriksel stimülasyon (PES); disfaji şiddetini azaltmak ve aspirasyon riskini düşürmek için yararlı olabilir.
Öneri 6 (COR 2a, LOE B-R)
Trakeotomi ve mekanik ventilasyon gerektiren ağır inme ve disfaji hastasında; ventilatörden ayrıldıktan sonra PES uygulanması, disfajiyi azaltmak, aspirasyon riskini düşürmek ve dekannülasyonu hızlandırmak için yararlı olabilir.
5.3. Beslenme (Nutrition)
Öneri 1 (COR 1, LOE B-R)
AIS sonrası hastada enteral beslenme, yatıştan itibaren 7 gün içinde başlatılmalıdır.
Öneri 2 (COR 1, LOE B-NR)
AIS hastasında, hastane yatışının erken döneminde (tercihen ilk 48 saat içinde) doğrulanmış bir tarama veya değerlendirme aracı ile beslenme taraması yapılması; beslenme yönetimini yönlendirmek için önerilir.
Öneri 3 (COR 2a, LOE B-NR)
Disfajisi olan AIS hastasında, ilk 7 gün içinde beslenmede nazogastrik tüpün başlangıçta kullanılması ve yutmanın güvenli düzelmesinin 2–3 haftadan uzun sürmesi bekleniyorsa PEG planlanması makuldür.
5.4. Derin Ven Trombozu Profilaksisi
Öneri 1 (COR 1, LOE B-R)
Mobilitesi kısıtlı AIS hastasında ve IPC kontrendikasyonu yoksa, intermittent pneumatic compression (IPC) eklenmesi; DVT riskini azaltmak için önerilir.
Öneri 2 (COR 2a, LOE B-R)
Mobilitesi kısıtlı AIS hastasında, profilaktik doz subkutan heparin (UFH veya LMWH) kullanımı; VTE riskini azaltmak için makuldür.
Öneri 3 (COR 2b, LOE A)
Mobilitesi kısıtlı AIS hastasında, profilaktik doz UFH veya LMWH’nin hiç vermemeye göre genel sağkalımı artırmadaki faydası iyi gösterilmemiştir.
Öneri 4 (COR 2b, LOE B-R)
Profilaktik antikoagülasyon seçilen mobilitesi kısıtlı AIS hastasında, DVT’yi önlemede LMWH’nin UFH’ye üstünlüğü belirsizdir.
Öneri 5 (COR 3: Harm, LOE B-R)
Mobilitesi kısıtlı AIS hastasında elastik kompresyon çorapları, cilt yıkımı, ülserasyon ve doku nekrozu gibi zararlar nedeniyle verilmemelidir.
5.5. Depresyon
Öneri 1 (COR 1, LOE B-NR)
AIS hastasında, post-inme depresyonunu taramak için yapılandırılmış depresyon envanteri ile rutin tarama önerilir; en uygun zamanlama belirsizdir.
Öneri 2 (COR 1, LOE B-R)
Post-inme depresyonu tanısı alan hastada, depresif semptomları iyileştirmek için antidepresanlar ve/veya nonfarmakolojik girişimler (psikoterapi, noninvaziv beyin stimülasyonu, akupunktur) önerilir.
5.6. Hastane İçi Diğer Yönetim Başlıkları
Öneri 1 (COR 2a, LOE C-EO)
Seçilmiş AIS hastaları ve ailelerinde, uygun olduğunda palyatif bakım kaynaklarına yönlendirme makuldür.
Öneri 2 (COR 3: No Benefit, LOE A)
AIS hastasında profilaktik antibiyotiklerin rutin kullanımı, fonksiyonel sonuçları iyileştirmede fayda göstermemiştir; rutin kullanım önerilmez.
Öneri 3 (COR 3: Harm, LOE C-LD)
AIS hastasında rutin kalıcı mesane sondası takılması; kateter ilişkili üriner enfeksiyon riski nedeniyle yapılmamalıdır.
5.7. Rehabilitasyon
Öneri 1 (COR 1, LOE A)
AIS hastasında, hastane içinde resmî, disiplinler arası rehabilitasyon değerlendirmesi ve hastaya uygun düzeyde rehabilitasyon sağlanması; fonksiyonel iyileşmeyi artırmak için önerilir.
Öneri 2 (COR 3: No Benefit, LOE A)
AIS hastasında SSRI’lar, motor iyileşme veya fonksiyonel durumu iyileştirmede etkili değildir; bu amaçla rutin kullanım önerilmez.
Öneri 3 (COR 3: Harm, LOE B-R)
AIS hastasında, inme başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde yüksek doz ve çok erken mobilizasyon, 3 ayda iyi sonlanımı artırmak için önerilmez ve zararlı olabilir.
6. Hastanede akut inme yönetimi komplikasyonlarının yönetimi
6.1. Beyin ödemi (genel öneriler)
Öneri 1 (COR 1, LOE C-EO)
Büyük serebral veya serebellar infarktı olup beyin ödemi ve herniasyon riski yüksek hastalarda, prognoz ve olası girişimler veya tedavi kısıtlamaları değerlendirilirken mümkünse hasta ve ailesi ile erken dönemde bakım seçenekleri konuşulmalıdır.
Öneri 2 (COR 1, LOE C-EO)
Büyük serebral veya serebellar infarktı olan hastalarda, ilk günlerde nörolojik kötüleşme bulguları açısından yakın izlem önerilir.
Öneri 3 (COR 1, LOE C-LD)
Malign beyin ödemi riski artmış hastalarda uygun nöroşirürji ve kritik bakım olan merkeze erken transfer önerilir.
6.2. Beyin ödemi (medikal yönetim)
Öneri 1 (COR 2a, LOE C-LD)
Nörolojik kötüleşmesi olan hastalarda cerrahiye köprü olarak osmoterapi kullanımı makuldür.
Öneri 2 (COR 3: No Benefit, LOE B-R)
IV glibenklamid önerilmez.
Öneri 3 (COR 3: Harm, LOE C-LD)
Hipotermi, barbitüratlar veya kortikosteroidler verilmemelidir.
6.3. Supratentorial infarkt (cerrahi yönetim)
Öneri 1 (COR 2a, LOE B-NR)
Bilinç azalması dekompresif cerrahi için tetikleyicidir.
Öneri 2 (COR 1, LOE A)
≤60 yaş hastada dekompresif kraniyektomi mortaliteyi azaltır ve fonksiyonel sonucu iyileştirir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE B-R)
>60 yaş hastada cerrahi düşünülebilir.
Öneri 4 (COR 2b, LOE B-NR)
IVT sonrası malign ödemde erken cerrahi düşünülebilir.
6.4. Serebellar infarkt (cerrahi yönetim)
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD)
Obstrüktif hidrosefali varsa ventrikülostomi önerilir.
Öneri 2 (COR 1, LOE B-R)
Beyin sapı basısı veya ≥35 mL infarkt varsa dekompresif cerrahi yapılmalıdır.
6.5. Nöbetler
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD)
Provokasyonsuz nöbette antiepileptik tedavi önerilir.
Öneri 2 (COR 3: No Benefit, LOE C-LD)
Profilaktik antiepileptik tedavi önerilmez.
Kaynaklar
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000513?utm_campaign=sciencenews25-26&utm_source=science-news&utm_medium=phd-link&utm_content=phd-1-26-26
