Gebelerde Travma ATLS 2025 Önerileri

ATLS kılavuzu travma yönetiminde dünya çapında standart yaklaşımı belirleyen en önemli kaynaklardan biridir. Uzun yıllar boyunca referans alınan son kapsamlı güncelleme 2018 yılında yayınlanmışken, 2025 yılında yayımlanan ATLS 11. Baskı ile birlikte travma yönetimine dair birçok başlık yeniden ele alınmış ve güncellenmiştir.

Bu yazımızda sizlere, ATLS 2025 (11. Baskı) Bölüm 13: Gebede Travma konusunu özet bir biçimde sunmayı amaçlıyoruz. Özellikle klinik pratiği doğrudan etkileyen öne çıkan noktaları ve değişen yaklaşımları vurgulayarak, acil serviste karşılaşabileceğiniz gebe travma hastalarına yaklaşımınızı güncel bilgiler ışığında güçlendirmeyi hedefliyoruz.

Keyifli okumalar dileriz.

Bu bölüm, travma geçiren gebe hastaya yaklaşımın temel prensiplerini ortaya koymayı amaçlamaktadır. Bölümün ana mesajı; travma yönetiminde önceliğin her zaman anne olduğu, annenin uygun ve etkin resüsitasyonunun fetüs için en iyi tedavi olduğu gerçeğidir. Bununla birlikte gebeliğe özgü anatomik ve fizyolojik değişikliklerin, travma hastasının değerlendirilmesini, klinik bulgularını ve tedavi yaklaşımını önemli ölçüde etkilediği vurgulanmaktadır.

Ayrıca bölümde; gebe travma hastasında birincil ve ikincil değerlendirme süreçleri, sol uterin deplasman uygulaması, obstetri ekibinin erken sürece dahil edilmesi, plasenta dekolmanı riski, girişimsel işlemlerde yapılması gereken modifikasyonlar, Rh immün globulin profilaksisi ve resüsitatif sezaryen endikasyonları gibi kritik başlıklar ele alınmaktadır.

Bunun yanı sıra, travmanın yalnızca yüksek enerjili yaralanmalarla sınırlı olmadığı; minör travmaların dahi anne ve fetüs açısından ciddi sonuçlara yol açabileceği özellikle vurgulanmaktadır. Gebelikte travma yönetimi, iki hastayı (anne ve fetüs) aynı anda değerlendirmeyi gerektiren özel bir durumdur ve bu nedenle multidisipliner yaklaşım büyük önem taşır.

Travma yönetiminde gebe hastaya yaklaşımın en önemli bileşenlerinden biri, yaralanma mekanizmasının doğru anlaşılmasıdır. ATLS 2025 (11. Baskı) bu bölümde, gebelerde travma nedenlerini özellikle künt ve penetran travmalar üzerinden ele almakta ve klinik yaklaşımı şekillendiren kritik noktaları vurgulamaktadır.

Yaralanma Mekanizmaları

Künt Travma (Blunt Injury)

Gebelikte en sık görülen travma mekanizmaları motorlu araç kazaları ve düşmeler/kaymalardır.

• Motorlu araç kazaları yaklaşık 100.000 gebelikte 207 vaka ile en sık nedendir.
• Düşmeler ise yaklaşık 100.000 gebelikte 48.9 vaka ile ikinci sıradadır.

Motorlu araç kazaları, hem anne hem de fetüs için en ciddi sonuçlara yol açabilen travma nedenlerinden biridir:

• Maternal ölüm: 100.000 gebelikte 1.4
• Fetal ölüm: 100.000 gebelikte 3.7

Acil servis pratiğinde özellikle unutulmaması gereken nokta; künt abdominal travmanın, gebelerde:

• Membran rüptürü
• Preterm eylem
• Preterm doğum

riskini belirgin şekilde artırdığıdır.

Emniyet kemeri kullanımı bu noktada kritik öneme sahiptir. Yanlış kullanım ciddi sonuçlara yol açabilir:

• Sadece lap belt kullanımı veya kemerin uterus üzerine denk gelmesi → uterusa direkt travma → uterin rüptür ve plasenta dekolmanı riskinde artış

Doğru kullanımda ise maternal ve fetal mortalite belirgin şekilde azalır.

Düşmeler açısından gebelikte artan riskin nedenleri:

• Artmış eklem laksitesi
• Ağırlık merkezi değişimi (gravid uterus)
• Kilo artışı
• Postüral stabilitenin azalması

Yaklaşık her 4 gebeden 1’i gebelik süresince en az bir kez düşmektedir. Özellikle üçüncü trimesterde risk artar ve hastaneye yatış gerektiren düşmelerin %79’u bu dönemde görülür.

Acil hekimi için kritik çıkarım: Gebede “basit düşme” veya “hafif travma” asla hafife alınmamalıdır. Klinik tablo masum görünse bile fetal komplikasyon riski her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.

Penetran Travma (Penetrating Injury)

Penetran travmanın yönetimi, temel prensipler açısından gebe olmayan hastalardan farklı değildir. Ancak gebeliğe bağlı anatomik değişiklikler yaralanma paternini belirgin şekilde etkiler.

• Gebelik ilerledikçe büyüyen uterus, diğer intraabdominal organları göreceli olarak korur.
• Buna karşılık uterus, abdominal organ haline geldiği için yaralanma riski artar.

Erken gebelikte:

• Uterusun kalın kas yapısı penetran enerjiyi absorbe edebilir.
• Bu durum penetran cismin hızını azaltarak diğer organların korunmasına katkı sağlar.

Ayrıca:

• Amniyotik sıvı ve fetüs de enerjiyi absorbe eder → penetran travmanın yayılımını azaltır.

Bu nedenle:

• Maternal visseral yaralanma oranı düşüktür.
• Maternal prognoz genellikle iyidir.

Ancak tablo fetüs açısından çok daha dramatiktir:

• Uterusa penetre olan travmalarda fetal prognoz genellikle kötüdür.

Acil hekimi için kritik çıkarım: Penetran travmada anne çoğu zaman stabil olabilir; ancak fetüs ciddi risk altındadır. Bu nedenle erken obstetrik değerlendirme ve multidisipliner yaklaşım hayati öneme sahiptir.

Klinik Özet (Acil Yaklaşım Açısından)

Kasıtlı Travma (Intentional Injury)

Gebelikte travmanın bir diğer önemli ve çoğu zaman gözden kaçan nedeni kasıtlı yaralanmalardır. Bu grubun en sık nedeni ise eş/partner şiddeti (Intimate Partner Violence – IPV)’dir. Çalışmalarda gebeliklerin yaklaşık %4–8’inde IPV görüldüğü bildirilmekle birlikte, bu durumun sıklıkla eksik bildirildiği unutulmamalıdır.

Acil serviste çalışan hekimler için burada en kritik nokta; travma mekanizmasını sorgularken şiddet öyküsünü aktif olarak düşünmek ve sorgulamaktır. Çünkü birçok hasta bunu kendiligün ifade etmeyebilir.

IPV’ye bağlı travmalarda bazı tipik yaralanma paternleri dikkat çeker:

• Distal yaralanmalardan ziyade proksimal ve orta hat yaralanmaları daha sık görülür.
• En sık etkilenen bölgeler: Boyun, meme, yüz, üst kollar ve lateral uyluk.

Acil hekimi için kritik ipucu: Yaralanma paterni ile öykü uyumsuzsa veya tekrarlayan travmalar söz konusuysa IPV mutlaka akla getirilmelidir.

Gebelikte IPV’nin sonuçları yalnızca travma ile sınırlı değildir; anne ve fetüs açısından geniş spektrumlu komplikasyonlara yol açabilir:

• Yetersiz gebelik kilo alımı, enfeksiyon, anemi, ölü doğum, pelvik kırık, plasenta dekolmanı, fetal yaralanma, preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı.

Yaralanma Şiddeti (Severity of Injury)

Gebede travma yönetiminde en belirleyici faktörlerden biri maternal yaralanmanın şiddetidir. Hem anne hem de fetüs prognozu, doğrudan yaralanmanın ciddiyeti ile ilişkilidir.

Majör travması olan tüm gebe hastalar, travma ve obstetrik bakım olanaklarına sahip merkezlerde takip edilmelidir. Ancak acil hekimleri için kritik olan nokta yalnızca ağır travmalar değildir. Minör travmalar bile gebelikte plasenta dekolmanı ve fetal kayıp gibi ciddi sonuçlara yol açabilir.

Gebelikte Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler

Gebelikte ortaya çıkan anatomik ve fizyolojik değişikliklerin anlaşılması, travma geçiren gebe hastaya doğru ve etkili yaklaşımın temelini oluşturur. Bu adaptasyonlar, travma bulgularını maskeleyebilir veya farklı şekilde ortaya çıkmasına neden olabilir.

Uterin Değişiklikler (Uterine Changes)

Gravid uterus yaklaşık 12. haftadan sonra abdominal organ haline gelir ve yaklaşık 20. haftada umbilikus seviyesine ulaşır. Uterus büyüdükçe barsaklar yukarı itilir; bu durum barsakları travmaya karşı göreceli olarak korurken, uterus, fetüs ve plasentayı travmaya daha duyarlı hale getirir.

• 1. Trimester: Kalın duvarlı, pelvis içinde, korunaklı.
• 2. Trimester: Pelvis dışına çıkar, duyarlılık artar.
• 3. Trimester: Büyük, ince duvarlı, en duyarlı dönem.

Geç üçüncü trimesterde fetal baş pelvis içindedir. Bu nedenle pelvik travmalar fetal kafatası kırığı ve intrakraniyal yaralanmalara yol açabilir.

Plasenta ve Uteroplasental Dolaşım

Plasenta, miyometriuma göre daha düşük elastisiteye sahiptir ve kesme (shear) kuvvetlerine duyarlıdır. Bu durum plasenta dekolmanı riskini doğurur. Uterin kan akımı gebelikte yaklaşık 500 mL/dk seviyesine ulaşır.

Kritik Nokta: Plasenta dekolmanı gizli (concealed) kanama şeklinde olabilir. Kanama odağı görünmeyen gebede şok bulguları varsa bu durum mutlaka düşünülmelidir. Maternal stabilite, fetal iyilik halini garanti etmez.

Gebelikte Fundus Yüksekliği

Hava Yolu ve Solunum Sistemi (Airway and Respiratory System)

Gebelerde hava yolu mukozasında gelişen hiperemi ve ödem, entübasyonu zorlaştırabilir. Oksijen tüketimi %20 artarken fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) %25 azalır. Bu durum, hipoksi geliştiğinde hızlı desatürasyon görülmesine neden olur.

Dolaşım (Circulation)

Plazma hacmi artarken eritrosit hacmi daha az artar; bu fizyolojik anemiye (hemodilüsyon) yol açar. Gebeler 1200–1500 mL kan kaybını vital bulgu değişikliği olmadan tolere edebilir, ancak bu süreçte fetal distres gelişebilir.

• Lökosit: 12.000–18.000/mm³ normal kabul edilebilir.
• Fibrinojen: <200 mg/dL olması DIC açısından uyarıcıdır.

Kardiyovasküler Değişiklikler

Kalp hızı %20 artar, kardiyak output %40–50 artar. 18. haftadan itibaren supin pozisyonda aortokaval kompresyon gelişir ve kardiyak output %30 azalabilir. Bu nedenle sol uterin deplasman uygulanmalıdır.

Nörolojik Sistem ve Üriner Sistem

20. haftadan sonra gelişen nöbetlerde eklampsi mutlaka dışlanmalıdır. Üriner sistemde GFR arttığı için normal kreatinin ve BUN değerleri gebelik öncesine göre yarı yarıya azalır. Normal sınırlarda görünen bir kreatinin, gebede renal yetmezlik belirtisi olabilir.

Gebe Travma Hastasına Yaklaşım: İlk Değerlendirme

Temel prensip: Önce anne, sonra fetüs. Fetüsü tedavi etmenin en iyi yolu, anneyi doğru tedavi etmektir.

Primer Survey (ABCDE) Modifikasyonları

• Hava Yolu: Zor hava yolu ve aspirasyon riski nedeniyle RSI uygulanmalı, küçük tüp kullanılmalıdır.
• Solunum: SpO₂ ≥ %95 hedeflenmelidir. Tüp torakostomi 2-3. interkostal aralıktan (daha üstten) yapılmalıdır.
• Dolaşım: IV erişim diyafram üstünden sağlanmalıdır. Vazopressörlerden kaçınılmalı, erken kan replasmanı yapılmalıdır. Sol uterin deplasman veya 15-30° sol lateral tilt uygulanmalıdır.

Fetal FAST ve Görüntüleme

Görüntüleme klinik endikasyona göre yapılmalı ve gebelik nedeniyle ertelenmemelidir. Tek bir BT incelemesi genellikle 5 rad sınırının altındadır ve teratojenik risk düşüktür.

İkincil Değerlendirme (Secondary Survey)

AMPEL öyküsüne ek olarak CODE öyküsü alınmalıdır:

• C (Complications): Gebelik komplikasyonları.
• O (Obstetric history): Obstetrik geçmiş.
• D (Dating): Gebelik haftası belirleme yöntemi.
• E (Events): Kanama, sıvı gelmesi, kontraksiyonlar.

Rh Durumu ve Resüsitatif Sezaryen

Tüm Rh(-) gebelere travma sonrası 72 saat içinde Rh immünglobulin (300 mcg) verilmelidir. Maternal kardiyak arrest durumunda, 5 dakika içinde ROSC sağlanamazsa ve uterus umbilikus seviyesindeyse resüsitatif sezaryen (perimortem sezaryen) uygulanmalıdır. Bu girişim, venöz dönüşü artırarak annenin kurtulma şansını artırır.

Kaynaklar

• Advanced Trauma Life Support (ATLS) 11th Edition, 2025.
• American College of Surgeons, Trauma in Pregnancy Chapter.