Acil Serviste Adli Olguya Yaklaşım

Acil Serviste Adli Olguya Yaklaşım ve İş Akışı

Acil serviste adli olguya yaklaşım; hastanın tıbbi gereksinimlerinin karşılanması, adli bildirimin yapılması, delillerin korunması ve adli raporun usulüne uygun düzenlenmesi basamaklarından oluşur. Hastanın yaşamını kurtarmaya yönelik işlemler her zaman önceliklidir; adli işlemler tanı ve tedavinin gecikmesine neden olmamalıdır.

1. Adli olgunun tanınması ve kabulü

Hasta, diğer acil hastalar gibi triaj değerlendirmesine alınmalı ve klinik önceliğine göre değerlendirilerek gerekli tıbbi müdahale gecikmeksizin yapılmalıdır. Hastanın adli olgu olması, muayene ve tedavisinin reddedilmesi veya geciktirilmesi için gerekçe oluşturmaz. Başvurunun adli nitelik taşıyıp taşımadığı da mümkün olduğunca erken belirlenmelidir.

Acil tıbbi müdahaleye gereksinimi bulunan bir hastanın kabul edilmemesi, muayene edilmeden geri çevrilmesi veya gerekli müdahalenin yapılmaması sonucunda ölüm meydana gelmesi hâlinde hekimin ceza, hukuk, idare ve disiplin sorumluluğu doğabilir. Somut olayın özelliklerine; hekimin hukuki yükümlülüğüne, kusuruna, kast veya taksir durumuna ve ölüm ile eylem arasındaki nedensellik bağına göre TCK’nin 83. maddesinde düzenlenen kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi veya taksirle öldürmeye ilişkin hükümler gündeme gelebilir. Ancak her ihmal veya gecikme doğrudan TCK 83 kapsamında değerlendirilmez; hukuki nitelendirme savcılık ve mahkeme tarafından yapılır.

Hastanın tıbbi değerlendirmesi yapılmadan sevk edilmesi veya acil müdahalenin geciktirilmesi de hekimin mesleki ve hukuki sorumluluğuna yol açabilir. Kamu görevlisi olan hekim açısından, olayın koşulları ve kanuni unsurların oluşması hâlinde TCK’nin 257. maddesinde düzenlenen görevi kötüye kullanma hükümleri gündeme gelebileceği gibi idari ve disiplin soruşturması da başlatılabilir.

Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 18. maddesine göre hekim, mesleki veya kişisel nedenlerle bir hastaya bakmayı reddedebilmekle birlikte acil yardım, resmî veya insani görevin yerine getirilmesi gereken durumlarda hastayı reddedemez. Bu nedenle hekim, acil durumdaki hastanın ilk değerlendirmesini yapmalı, gerekli stabilizasyonu sağlamalı ve sevk gerekiyorsa hastayı uygun koşullarda sevk etmelidir. Adli bildirim ve diğer işlemler, hastanın acil tanı ve tedavisini geciktirmemelidir.

Başlıca adli olgular şunlardır:

• Trafik kazaları
• İş kazaları
• Ev kazaları
• Darp ve etkili eylem sonucu oluşan yaralanmalar
• Kesici, delici veya kesici-delici alet yaralanmaları
• Ateşli silah yaralanmaları
• Patlayıcı madde yaralanmaları
• Yüksekten düşmeler ve şüpheli düşme olguları
• İlaç, gıda, alkol, uyuşturucu veya diğer kimyasal maddelere bağlı zehirlenmeler ve doz aşımı
• İntihar girişimleri
• Yanıklar
• Elektrik ve yıldırım çarpması
• Boğulma, strangülasyon ve diğer asfiksiye neden olan durumlar
• Cinsel saldırı ve cinsel istismar iddiaları
• Çocukların cinsel veya fiziksel istismarı ve ihmali
• Yaşlı veya engelli bireylerin istismarı ve ihmali
• Aile içi şiddet olguları
• İşkence ve kötü muamele iddiaları
• Gözaltı veya ceza infaz kurumunda meydana gelen yaralanmalar
• Başka bir kişinin eylemi sonucunda meydana geldiği düşünülen yaralanmalar
• Nedeni açıklanamayan bilinç kaybı veya bilinç bozukluğu
• Cinayet, intihar veya kaza kaynaklı olduğundan şüphelenilen ölümler
• Nedeni açıklanamayan, ani, beklenmeyen veya şüpheli ölümler
• Tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan olgular
• Hekim tarafından adli nitelikte olabileceği düşünülen diğer bütün olgular

Hastanın adli olgu olarak getirilmemiş olması hekimin bildirim yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz. Olayın adli nitelikte olduğunun muayene sırasında anlaşılması hâlinde süreç başlatılmalıdır.

2. Acil tıbbi değerlendirme ve tedavi

Adli olgularda öncelik hastanın yaşamının ve sağlığının korunmasıdır. Hasta, klinik durumunun gerektirdiği biçimde hızla değerlendirilmeli; yaşamı tehdit eden durumlar belirlenerek gerekli resüsitasyon, tetkik, konsültasyon ve tedavi işlemleri gecikmeden başlatılmalıdır. Travmalı hastalarda sistematik AcBCDE yaklaşımı uygulanmalıdır.

Hastanın adli olgu olması nedeniyle tedavi, kolluk görevlisinin gelmesine veya adli işlemlerin tamamlanmasına kadar bekletilmemelidir. Delillerin korunması önemli olmakla birlikte delil kaybı veya bozulması endişesi, yaşam kurtarıcı müdahalelerin önüne geçmemelidir.

Adli olgunun değerlendirilmesi sırasında:

• Tıbbi zorunluluğu bulunmayan girişimlerden kaçınılmalıdır.
• Hastanın klinik durumu uygunsa yapılacak muayene ve işlemler için aydınlatılmış onam alınmalıdır.
• Yapılan bütün muayene, tetkik, girişim ve tedaviler tarih ve saatleriyle kaydedilmelidir.
• Hastanın ilk başvuru anındaki genel durumu ve bulguları, tedavi sonrasındaki durumundan ayrı olarak belgelenmelidir.
• Hastanın bilinci, oryantasyon ve kooperasyon durumu, GKS skoru, vital bulguları, ağrı düzeyi ve nörolojik muayenesi açıkça yazılmalıdır.

Travmatik lezyonların değerlendirilmesi

Adli olgularda muayene bulgularının ayrıntılı ve nesnel biçimde kaydedilmesi hekimin temel sorumluluklarından biridir. Her lezyon ayrı ayrı değerlendirilerek aşağıdaki özellikleri belirtilmelidir:

• Anatomik yer ve taraf
• Lezyonun türü
• Sayısı
• Uzunluk, genişlik ve mümkünse derinlik
• Şekli ve yönü
• Kenar ve çevre özellikleri
• Eşlik eden kanama, ödem veya hassasiyet
• Kas, tendon, sinir, damar veya kemik dokuyla ilişkisi

Ekimozlarda anatomik yer, boyut ve renk belirtilmelidir. Ancak yalnızca ekimozun rengine bakılarak kesin yaralanma zamanı verilmemelidir. Laserasyonlarda yaranın cilt, cilt altı, fasya veya kas dokusuna ulaşıp ulaşmadığı; tendon, sinir veya damar hasarı bulunup bulunmadığı kaydedilmelidir.

Ateşli silah yaralanmaları

Ateşli silah yaralanmalarında mevcut bütün yaralar ayrı ayrı numaralandırılarak anatomik yerleri, şekilleri, boyutları, kenar özellikleri ve çevre bulguları tanımlanmalıdır. İs, yanık, namlu izi, barut tanesi ve tatuaj gibi bulgular varsa kaydedilmelidir.

Yeterli adli tıbbi bulgu bulunmadığında bir yaranın kesin olarak giriş veya çıkış deliği olduğu belirtilmemelidir. Bu durumda “ateşli silah mermi çekirdeği giriş deliği ile uyumlu” veya “çıkış deliği ile uyumlu” şeklinde ihtiyatlı bir ifade kullanılmalıdır. Mermi çekirdeği veya diğer yabancı cisimler çıkarılırsa teslim zinciri korunarak yetkili makama teslim edilmelidir.

Kemik ve eklem yaralanmaları

Kırık veya çıkık saptanması hâlinde:

• Etkilenen kemik ve anatomik bölge
• Kırığın açık veya kapalı olması
• Lineer, parçalı, deplase veya eklem içi olma özelliği
• Kırık sayısı
• Eşlik eden damar, sinir ve yumuşak doku yaralanmaları
• Distal nabız, kapiller dolum, motor ve duyu muayenesi

kaydedilmelidir.

Kırık veya çıkığın hayat fonksiyonlarına etkisi, güncel adli tıp rehberindeki puanlamaya göre ayrıca değerlendirilmelidir.

Sinir, kas ve tendon yaralanmaları

Sinir yaralanması şüphesinde yaralanma bölgesinin distalindeki motor ve duyu muayenesi ayrıntılı olarak yapılmalıdır. Kas gücü, aktif hareketler ve duyu kusurunun anatomik dağılımı kaydedilmelidir.

Kas veya tendon yaralanmalarında etkilenen yapı, kesinin kısmi ya da tam olup olmadığı ve meydana getirdiği hareket kaybı belirtilmelidir. Kesin değerlendirme yapılamıyorsa ilgili branş konsültasyonu istenmelidir.

Toraks ve batına penetre yaralanmalar

Toraks veya batın boşluğuna penetre olduğu düşünülen yaralanmalarda yalnızca dış yara görünümüne dayanılarak kesin kanaat bildirilmemelidir. Penetrasyonu destekleyen:

• Fizik muayene bulguları
• Ultrasonografi ve E-FAST bulguları
• Radyografi veya bilgisayarlı tomografi sonuçları
• Endoskopi veya bronkoskopi bulguları
• Ameliyat ve konsültasyon kayıtları

raporda belirtilmelidir. Pnömotoraks, hemotoraks, batın içi serbest sıvı, serbest hava veya organ yaralanması gibi bulgular açıkça kaydedilmelidir.

Yanıklar

Yanık olgularında:

• Yanığın nedeni
• Anatomik dağılımı
• Yanık derecesi
• Toplam vücut yüzey alanındaki oranı
• Baş, yüz, el, ayak, perine ve eklem bölgelerinin etkilenmesi
• İnhalasyon yaralanması bulguları
• Hastanın yaşı ve klinik durumu

belirtilmelidir. Yanık yüzey alanı, yaşa uygun standart yöntem kullanılarak hesaplanmalıdır.

Zehirlenmeler

Zehirlenme olgularında alınan maddenin türü, tahmini miktarı, alınma zamanı ve alınma yolu kaydedilmelidir. Hastanın başvuru sırasındaki klinik bulguları, bilinç ve GKS durumu, vital bulguları, EKG bulguları, laboratuvar sonuçları ve uygulanan tedaviler ayrıntılı biçimde belirtilmelidir.

Toksikolojik inceleme amacıyla alınan kan, idrar veya diğer biyolojik örneklerin:

• Alındığı tarih ve saat
• Tedaviden önce mi sonra mı alındığı
• Örneği alan kişi
• Saklama ve teslim koşulları

kayıt altına alınmalıdır. Özellikle karbonmonoksit zehirlenmelerinde kan örneğinin oksijen tedavisine başlanmadan önce veya tedavi sonrasında alınıp alınmadığı mutlaka belirtilmelidir.

Elektrik yaralanmaları

Elektrik yaralanmalarında elektrik akımının olası giriş ve çıkış lezyonları tanımlanmalı; kardiyovasküler, nörolojik ve kas-iskelet sistemi muayeneleri ayrıntılı olarak yapılmalıdır. EKG bulguları, ritim bozukluğu, kardiyak etkilenme, bilinç kaybı, kas hasarı, yanık ve düşmeye bağlı ikincil travmalar kaydedilmelidir.

Hastaya kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmışsa uygulamanın yeri, zamanı, süresi ve elde edilen yanıt açıkça belirtilmelidir.

3. Adli bildirimin yapılması

Hekim, görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiğini düşündüren herhangi bir belirtiyle karşılaştığında durumu yetkili makamlara bildirmekle yükümlüdür. Bildirim için olayın kesin olarak suç olduğunun kanıtlanması veya failin belirlenmesi gerekmez. Makul bir suç şüphesi oluşturan bulgunun varlığı bildirim sürecinin başlatılması için yeterlidir.

TCK’nin 280. maddesinde sağlık mesleği mensuplarının bildirim yükümlülüğü şu şekilde düzenlenmiştir:

“Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.”

Adli olgu bildirimi, sağlık kuruluşunun belirlediği kurumsal prosedüre uygun olarak yapılmalıdır. Hastane polisi veya görevli kolluk personeli bulunan sağlık kuruluşlarında bildirim öncelikle bu birime yapılır. Hastane polisi bulunmayan sağlık kuruluşlarında ise olayın gerçekleştiği bölgeye göre ilgili polis merkezi, emniyet amirliği, jandarma karakolu veya Cumhuriyet Başsavcılığı bilgilendirilmelidir.

Adli bildirimde aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:

• Hastanın kimlik bilgileri
• Sağlık kuruluşuna başvurduğu tarih ve saat
• Olayın tarihi, saati ve gerçekleştiği yer
• Olayın hastanın anlatımına göre kısa açıklaması
• Hastanın başvuru sırasındaki temel klinik durumu
• Saptanan başlıca travmatik bulgular
• Olgunun adli nitelikte değerlendirildiği bilgisi
• Hastanın yatış, sevk, taburculuk veya ölüm durumu

Telefonla yapılan bildirimlerde görüşmenin tarihi ve saati, görüşülen kurum, bildirimi alan görevlinin adı-soyadı veya sicil numarası ile bildirimi yapan sağlık çalışanının bilgileri hasta dosyasına kaydedilmelidir. Mümkün olan durumlarda telefon bildirimi ayrıca yazılı bildirimle tamamlanmalıdır.

Düzenlenen adli raporlar ve teslim edilmesi gereken diğer adli belgeler, yetkili kolluk görevlisine veya ilgili adli makama imza karşılığında verilmelidir. Teslim tutanağında belgenin türü, teslim tarihi ve saati ile teslim eden ve teslim alan kişilerin kimlik ve imza bilgileri bulunmalıdır.

Hekim bildirim sırasında yalnızca hastanın beyanını, tıbbi bulguları ve yapılan işlemleri nesnel biçimde aktarmalıdır. Hastanın anlatımı doğrulanmış bir olay gibi yazılmamalı; “Hasta, iki kişi tarafından darbedildiğini ifade etti” gibi beyana dayalı ifadeler kullanılmalıdır. Failin belirlenmesi, kusur değerlendirmesi yapılması, suçun hukuki niteliğinin tayin edilmesi veya tarafların doğru söyleyip söylemediğine karar verilmesi hekimin görevi değildir.

Adli bildirim ve kayıt işlemleri hastanın acil muayene, resüsitasyon ve tedavisini geciktirmemelidir. Öncelik hastanın yaşamının ve sağlığının korunmasıdır; bildirim işlemleri tıbbi müdahaleyle eş zamanlı olarak yürütülmelidir.

4. Öykünün alınması

Olay öyküsü mümkünse doğrudan hastadan, tarafsız ve yönlendirmeyen sorularla alınmalıdır. Hastanın kendi ifadeleri korunmalı ve gerekiyorsa tırnak içinde kaydedilmelidir.

Öyküde şu bilgiler bulunmalıdır:

• Olayın tarihi ve saati
• Olayın gerçekleştiği yer
• Yaralanmanın nasıl meydana geldiği
• Kullanıldığı bildirilen araç veya madde
• Darbe sayısı ve yaralanma bölgeleri
• Bilinç kaybı, amnezi, kusma veya nöbet varlığı
• Olaydan sonra yapılan müdahaleler
• Önceki sağlık kuruluşu başvuruları
• Kullanılan ilaçlar ve mevcut hastalıklar

Hekim “darp edildi”, “bıçaklandı” veya “tecavüze uğradı” şeklinde doğrulanmış bir olay izlenimi veren ifadeler yerine:

“Hasta, iki kişi tarafından darbedildiğini ifade etti.”

gibi beyana dayalı bir anlatım kullanmalıdır.

5. Adli muayenenin yapılması

Muayene uygun aydınlatmaya sahip, mahremiyetin sağlandığı bir ortamda gerçekleştirilmelidir. Tıbbi zorunluluk veya güvenlik gereksinimi bulunmadıkça muayene sırasında ilgisiz kişiler ortamda bulunmamalıdır.

Muayenede:

• Genel durum, bilinç, GKS ve vital bulgular
• Baştan ayağa sistematik fizik muayene
• Her yaralanmanın anatomik yeri
• Yaranın türü, şekli, boyutu, derinliği ve yönü
• Ekimoz, abrazyon, laserasyon, hematom ve hassasiyet
• Nörolojik, vasküler ve motor muayene
• Eski ve yeni lezyonların ayrımı
• Negatif muayene bulguları

ayrıntılı biçimde kaydedilmelidir.

Yaraların ölçümü santimetre cinsinden yapılmalı; “küçük kesi”, “yaygın ekimoz” veya “hafif yara” gibi belirsiz ifadelerden kaçınılmalıdır. Sağ-sol ve anatomik bölge açıkça belirtilmelidir.

6. Tetkik ve konsültasyonların tamamlanması

Yaralanmanın adli niteliğini belirleyebilmek için gerekli laboratuvar, görüntüleme ve konsültasyonlar yapılmalıdır. Özellikle:

• Kemik kırığı veya çıkığı
• Kafa içi yaralanma
• İç organ yaralanması
• Büyük damar veya sinir yaralanması
• Kas ve tendon hasarı
• Zehirlenme
• Cinsel saldırı
• Ruhsal travma

şüphesinde ilgili incelemeler tamamlanmalıdır.

Tetkik sonucu henüz çıkmamışsa veya konsültasyon tamamlanmamışsa kesin kanaat bildirilmemeli; gerekçesi belirtilerek geçici adli rapor düzenlenmelidir.

7. Delillerin korunması

Adli deliller; suçun aydınlatılması, olayın gerçekleşme biçiminin belirlenmesi, şüpheli veya şüphelilerin tespit edilmesi ve mağdurun hukuki haklarının korunması açısından büyük önem taşır. Biyolojik, fiziksel veya kimyasal nitelikte olup olayın ispatlanmasına katkı sağlayabilecek her türlü materyal adli delil olarak değerlendirilmelidir.

Sağlık çalışanlarının temel görevi adli soruşturmayı yürütmek değil; hasta üzerinde, hastanın giysilerinde veya tıbbi müdahale sırasında elde edilen muhtemel delillerin kaybolmasını, değiştirilmesini ya da kontamine olmasını önlemektir. Bununla birlikte delillerin korunması, hastanın acil muayene, resüsitasyon ve tedavisini hiçbir şekilde geciktirmemelidir.

Delil niteliği taşıyabilecek materyaller

Hastane ortamında aşağıdaki materyaller adli delil niteliği taşıyabilir:

• Hastanın giysileri, ayakkabıları ve kişisel eşyaları
• Mermi çekirdeği, saçma tanesi, tapa ve metal parçaları
• Kesici veya delici alet parçaları
• Cam, boya, toprak, lif ve benzeri yabancı maddeler
• Yaraya bastırılmış bez, tampon veya diğer materyaller
• Kan, idrar, tükürük ve diğer biyolojik örnekler
• Saç ve tırnak örnekleri
• Vücuttan çıkarılan yabancı cisimler
• Cinsel saldırı incelemesinde alınan örnekler
• Fotoğraflar ve radyolojik görüntüler
• Tedavi sırasında çıkarılan veya elde edilen diğer materyaller

Kontaminasyonun önlenmesi

Delillerin korunmasında en önemli kurallardan biri kontaminasyonun önlenmesidir. Delille temas eden sağlık çalışanı uygun kişisel koruyucu ekipman kullanmalı ve her farklı materyal için eldivenlerini değiştirmelidir. Materyaller birbirleriyle temas ettirilmemeli ve aynı ambalaja konulmamalıdır.

Delil olabilecek materyaller:

• Gereksiz yere ellenmemeli veya yerleri değiştirilmemelidir.
• Sallanmamalı, silkelenmemeli veya temizlenmemelidir.
• Üzerlerindeki kan, doku, saç, lif ve benzeri kalıntılar uzaklaştırılmamalıdır.
• Başka hastaların materyalleriyle temas ettirilmemelidir.
• Tıbbi zorunluluk bulunmadıkça yıkanmamalı veya silinmemelidir.

Sağlık çalışanı, olası delilleri kendi giysisine, cildine veya çevredeki yüzeylere temas ettirmekten kaçınmalıdır.

Giysilerin çıkarılması ve korunması

Giysiler üzerindeki delikler, kesiler, kan lekeleri, yanık alanları ve yabancı maddeler; yaralanmanın türü, yönü ve oluş biçimi hakkında bilgi sağlayabilir. Özellikle ateşli silah ve kesici-delici alet yaralanmalarında giysilerde bulunan hasarlı alanlar korunmalıdır.

Giysiler çıkarılırken:

• Eldiven kullanılmalıdır.
• Mümkünse giysiler normal şekilde çıkarılmalıdır.
• Giysinin kesilmesi zorunluysa mermi deliği, kesi, yırtık, kan lekesi veya diğer hasarlı alanların üzerinden kesilmemelidir.
• Kesme işlemi lezyondan mümkün olduğunca uzak bir bölgeden yapılmalıdır.
• Giysiler silkelenmemeli ve mümkün olduğunca az katlanmalıdır.
• Her giysi ayrı ambalajlanmalıdır.
• Islak veya nemli materyaller doğrudan kapalı plastik poşete konulmamalıdır.

Islak materyaller, biyolojik bozulmayı ve küflenmeyi önleyecek güvenli bir ortamda kurutulmalıdır. Biyolojik materyal içeren kuru giysiler için genellikle temiz kâğıt torba veya uygun delil ambalajı kullanılmalıdır. Kurutma ve ambalajlama işlemleri kurumun adli delil prosedürüne uygun gerçekleştirilmelidir.

Hastanın elleri ve vücudundaki deliller

Hastanın ellerinde veya vücudunda kan, barut artığı, lif, saç, deri parçası, tükürük veya başka bir kişiye ait biyolojik materyal bulunabilir. Tıbbi zorunluluk bulunmadıkça ve yetkili kişi tarafından gerekli örnekler alınmadan önce bu alanlar yıkanmamalı, silinmemeli veya temizlenmemelidir.

Ancak hastanın güvenliği için dekontaminasyon, yara temizliği veya başka bir acil müdahale gerekiyorsa tedavi geciktirilmemelidir. Yapılan temizlik veya müdahalenin delilleri etkileyebileceği düşünülüyorsa işlem öncesindeki bulgular mümkünse belgelenmeli; yapılan işlem, tarihi ve saatiyle hasta dosyasına kaydedilmelidir.

Vücuttan çıkarılan yabancı cisimler

Cerrahi veya tıbbi müdahale sırasında çıkarılan mermi çekirdeği, saçma tanesi, metal, cam veya diğer yabancı cisimler delil olarak korunmalıdır.

Bu materyaller:

• Gereksiz şekilde temizlenmemeli veya kazınmamalıdır.
• Üzerlerine kalıcı iz bırakabilecek aletlerle müdahale edilmemelidir.
• Her biri ayrı bir kaba veya uygun ambalaja konulmalıdır.
• Çıkarıldığı anatomik bölge açıkça kaydedilmelidir.
• Etiketlenerek mühürlenmeli ve teslim zinciriyle yetkili kişiye verilmelidir.

Paketleme ve etiketleme

Her delil ayrı ayrı paketlenmeli, uygun şekilde kapatılmalı, etiketlenmeli ve mümkünse mühürlenmelidir. Ambalaj üzerinde en az şu bilgiler bulunmalıdır:

• Hastanın adı, soyadı ve kimlik bilgileri
• Materyalin türü
• Alındığı veya çıkarıldığı anatomik bölge
• Alınma tarihi ve saati
• Materyali alan kişinin adı, soyadı, görevi ve imzası
• Dosya veya protokol numarası
• Gerekliyse biyolojik tehlike uyarısı

Teslim zincirinin korunması

Delilin elde edildiği andan adli makama teslimine kadar kimlerin sorumluluğunda bulunduğu kesintisiz biçimde kayıt altına alınmalıdır. Bu süreç, delil teslim zinciri olarak adlandırılır.

Teslim kaydında:

• Materyalin tanımı
• Teslim tarihi ve saati
• Teslim eden kişinin kimliği, görevi ve imzası
• Teslim alan kişinin kimliği, kurumu, sicil numarası ve imzası
• Ambalajın ve mührün durumu

belirtilmelidir.

Deliller yalnızca yetkili kolluk görevlisine veya ilgili adli makama, tutanak ve imza karşılığında teslim edilmelidir. Telefonla yapılan bildirimler ile delilin teslim alınmasını beklediği süre ve saklandığı yer de kayıt altına alınmalıdır. Böylece delilin güvenilirliği ve hukuki geçerliliği korunmuş olur.

8. Tıbbi kayıtların düzenlenmesi

Adli olgularda tanı ve tedavi sürecinde elde edilen bütün bilgilerin eksiksiz, anlaşılır ve zamanında kayıt altına alınması hem mesleki hem de hukuki bir yükümlülüktür. Tıbbi kayıtlar, adli olayın aydınlatılmasına katkı sağladığı gibi ileride ortaya çıkabilecek tıbbi uygulama hatası iddialarında hekimin gerçekleştirdiği değerlendirme ve müdahaleleri gösteren en önemli belgelerden biridir.

Kayıtlar; nesnel, ayrıntılı, kronolojik ve okunaklı şekilde düzenlenmelidir. Hastanın beyanı ile hekimin muayene bulguları birbirinden açıkça ayrılmalıdır. Hekim görmediği, doğrulamadığı veya tıbben saptamadığı bir durumu kesin bir bulgu gibi yazmamalıdır.

Kayıtlarda bulunması gereken bilgiler

Adli olguya ait dosyada en az şu bilgiler yer almalıdır:

• Hastanın kimlik ve iletişim bilgileri
• Sağlık kuruluşuna başvuru tarihi ve saati
• Triaj ve hekim muayenesi zamanı
• Olayın bildirilen tarihi, saati ve gerçekleştiği yer
• Olay öyküsü ve bilginin kimden alındığı
• Hastanın başvuru anındaki genel durumu
• Bilinç, oryantasyon, kooperasyon ve GKS skoru
• Vital bulgular
• Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene bulguları
• Travmatik lezyonların anatomik yerleri, türleri ve ölçüleri
• Negatif muayene bulguları
• Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları
• İstenen konsültasyonlar ve konsültan görüşleri
• Uygulanan ilaçlar, girişimler ve tedaviler
• İşlemlerin gerçekleştirilme tarih ve saatleri
• Hastanın tedaviye verdiği klinik yanıt
• Adli bildirimin yapıldığı kurum, tarih ve saat
• Bildirimi yapan ve alan kişilerin bilgileri
• Alınan, paketlenen ve teslim edilen deliller
• Delillerin teslim edildiği kişi, tarih ve saat
• Hastanın yatış, sevk, taburculuk, tedaviyi reddetme veya izinsiz ayrılma durumu
• Düzenlenen adli raporun türü ve rapor tarihi

Olay öyküsünün kaydedilmesi

Olay öyküsü mümkünse hastanın kendi ifadeleriyle ve yönlendirme yapılmadan kaydedilmelidir. Hastanın beyanı doğrulanmış bir olay gibi aktarılmamalıdır.

Örneğin:

“Hasta, yaklaşık bir saat önce iki kişi tarafından darbedildiğini ifade etti.”

şeklindeki bir kayıt;

“Hasta iki kişi tarafından darbedildi.”

ifadesine göre daha uygundur.

Öykü başka bir kişiden alınmışsa bu kişinin kimliği ve hastayla ilişkisi belirtilmelidir. Hastanın bilinç bozukluğu, yaş küçüklüğü veya klinik durumu nedeniyle öykü alınamıyorsa bu durum açıkça yazılmalıdır.

Kayıtlarda düzeltme yapılması

Tıbbi kayıtlarda silinti, kazıntı, karalama veya önceki kaydı görünmez hâle getirecek değişiklik yapılmamalıdır. Yanlış bir kayıt düzeltilirken:

• Önceki ifade okunabilir kalmalıdır.
• Düzeltmenin tarihi ve saati yazılmalıdır.
• Düzeltmeyi yapan hekimin adı ve imzası bulunmalıdır.
• Elektronik sistemlerde yapılan değişikliklerin işlem kayıtları korunmalıdır.
• Sonradan eklenen bilgi, ilk muayene sırasında kaydedilmiş gibi gösterilmemelidir.

Sonradan ekleme yapılması gerekiyorsa “ek kayıt” olduğu açıkça belirtilmeli; eklemenin tarihi, saati ve gerekçesi yazılmalıdır.

Fotoğraf ve görüntülerin kaydedilmesi

Travmatik lezyonların fotoğraflanması gerekiyorsa hastanın mahremiyeti korunmalı ve ilgili mevzuat ile kurum prosedürlerine uyulmalıdır. Fotoğraflarda mümkünse ölçü göstergesi kullanılmalı; çekim tarihi, saati, anatomik bölge ve görüntüyü kaydeden kişinin bilgileri belirtilmelidir.

Fotoğraf, radyolojik görüntü ve diğer dijital kayıtlar kişisel cihazlarda saklanmamalı veya yetkisiz kişilerle paylaşılmamalıdır. Bu kayıtlar hastanenin güvenli bilgi sistemlerinde muhafaza edilmelidir.

9. Adli raporun düzenlenmesi

Adli rapor; hekimin bizzat yaptığı muayene, mevcut tıbbi belgeler, tetkik ve görüntüleme sonuçları ile konsültasyon değerlendirmelerine dayanılarak düzenlenmelidir. Rapor açık, anlaşılır, nesnel ve gerekçeli olmalı; tıbbi bulgular ile sonuç arasında uyum bulunmalıdır.

Hekim yalnızca tıbbi değerlendirme yapmalı; failin belirlenmesi, kusur oranının saptanması, kişinin suçlu olup olmadığı veya olayın hangi suç kapsamında bulunduğu gibi hukuki konularda görüş bildirmemelidir. Kesinliği bulunmayan durumlarda tahmin yürütülmemeli; mevcut belgelere göre değerlendirme yapılamıyorsa bunun gerekçesi açıklanmalıdır.

Raporda bulunması gereken bilgiler

Adli raporda aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:

• Raporu talep eden adli makam veya kolluk birimi
• Hastanın adı, soyadı ve kimlik bilgileri
• Raporun düzenlendiği kurum
• Muayene tarihi ve saati
• Olayın tarihi ve saati
• Olay öyküsü ve öykünün kimden alındığı
• Hastanın genel durumu
• Bilinç, kooperasyon, oryantasyon ve GKS skoru
• Vital bulgular
• Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene bulguları
• Travmatik lezyonların anatomik yerleri, türleri ve ölçüleri
• Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları
• Konsültasyon değerlendirmeleri
• Uygulanan tedavi ve girişimler
• Adli tıbbi değerlendirme
• Hekimin sonuç ve kanaati
• Raporun geçici veya kesin olduğu
• Raporu düzenleyen hekimin adı, soyadı, diploma veya sicil numarası ve imzası

Olay öyküsünün yazılması

Olay öyküsü hastanın beyanına dayanıyorsa bu durum açıkça belirtilmelidir. Hastanın anlatımı, hekim tarafından doğrulanmış bir olay gibi yazılmamalıdır.

Örneğin:

“Hasta, yaklaşık iki saat önce darbedildiğini ifade etti.”

şeklindeki anlatım tercih edilmelidir.

Hastanın bilinci kapalıysa veya başka bir nedenle kendisinden öykü alınamıyorsa bilginin kimden alındığı belirtilmelidir. Olayın gerçekleşme biçimi konusunda tıbbi bulgularla desteklenmeyen kesin ifadeler kullanılmamalıdır.

Muayene bulgularının yazılması

Muayenede saptanan her travmatik lezyon ayrı ayrı tanımlanmalıdır. Lezyonun anatomik yeri, tarafı, türü, sayısı, ölçüleri ve önemli özellikleri açıkça belirtilmelidir. “Darp izi mevcut”, “yaygın yara” veya “hafif travma” gibi belirsiz ifadelerden kaçınılmalıdır.

Hekim tarafından değerlendirilmemiş bir sistem için “doğal” veya “normal” ifadesi kullanılmamalıdır. Hastanın genel durumu, bilinci, GKS skoru veya vital bulguları bilinmiyorsa varsayılan değerler yazılmamalı; ilgili bilginin mevcut olmadığı belirtilmelidir.

Sonuç bölümünde değerlendirilmesi gereken hususlar

Raporun sonuç bölümünde, eldeki tıbbi bulguların elverdiği ölçüde aşağıdaki sorular yanıtlanmalıdır:

1. Yaralanmanın kişi üzerindeki etkisi basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif midir?
2. Yaralanma kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olmuş mudur?
3. Kemik kırığı veya çıkığı bulunmakta mıdır?
4. Kırık veya çıkığın hayat fonksiyonlarına etkisi hangi derecededir?
5. Duyu veya organlardan birinin işlevinde sürekli zayıflama ya da işlev yitimi meydana gelmiş midir?
6. Konuşmada sürekli zorluk veya konuşma yeteneğinin kaybı bulunmakta mıdır?
7. Yüzde sabit iz veya yüzün sürekli değişikliği açısından iyileşme sonrasında yeniden değerlendirme gerekir mi?
8. Gebe hastada travmaya bağlı erken doğum veya çocuğun düşmesi söz konusu mudur?
9. Kesin kanaat için ek tetkik, konsültasyon, tıbbi belge veya iyileşme süresinin tamamlanması gerekli midir?

“Hayati tehlikesi yoktur” yerine rehber terminolojisine uygun olarak:

“Yaralanmanın kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olmadığı”

ifadesi tercih edilmelidir.

Benzer şekilde “BTM ile giderilemez” yerine:

“Yaralanmanın kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olmadığı”

ifadesi kullanılmalıdır.

Geçici adli rapor

Tıbbi değerlendirme henüz tamamlanmamışsa geçici adli rapor düzenlenmelidir. Aşağıdaki durumlarda geçici rapor verilmesi uygun olabilir:

• Tetkik veya görüntüleme sonuçlarının beklenmesi
• Konsültasyonun tamamlanmamış olması
• Kemik kırığı ya da iç organ yaralanması şüphesinin bulunması
• Hastanın hastaneye yatırılması veya başka merkeze sevk edilmesi
• Zehirlenme olgusunda klinik izlem veya toksikolojik sonuçların beklenmesi
• Duyu veya organ işlevindeki etkilenmenin kalıcılığının henüz değerlendirilememesi
• Yüzde sabit iz değerlendirmesi için iyileşme süresinin tamamlanmamış olması
• Eksik tıbbi belge bulunması

Geçici raporda, raporun neden kesinleştirilemediği ve hangi tetkik, belge, konsültasyon veya klinik süreç tamamlandıktan sonra kesin rapor düzenlenebileceği açıkça belirtilmelidir.

Kesin adli rapor

Muayene, tetkik, görüntüleme ve gerekli konsültasyonlar tamamlandıktan ve adli makamların sorduğu tıbbi hususlar yanıtlanabilir hâle geldikten sonra kesin adli rapor düzenlenebilir.

Bununla birlikte yüzde sabit iz, yüzün sürekli değişikliği, organ işlevinde sürekli zayıflama veya yitim gibi iyileşme sürecinin tamamlanmasını gerektiren durumlarda erken dönemde kesin kanaat bildirilmemelidir. Bu değerlendirmeler uygun iyileşme süresi sonrasında ve gerektiğinde ilgili uzmanlık dallarının görüşü alınarak yapılmalıdır.

Örnek sonuç ifadesi

Hastada saptanan sağ el üçüncü parmak proksimal falanks kırığına neden olan yaralanmanın; kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olmadığı, kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olmadığı ve meydana gelen kemik kırığının hayat fonksiyonlarına etkisinin hafif derecede (1) olduğu kanaatini bildirir geçici adli hekim raporudur.

GEÇİCİ ADLİ HEKİM RAPORU

……/……/……… tarihinde, saat ………’da acil serviste değerlendirilen hastanın; olayın yaklaşık ……… saat önce meydana geldiğini ve ………………………………………… şeklinde yaralandığını ifade ettiği öğrenildi. Yapılan muayenesinde genel durumunun iyi, bilincinin açık, koopere ve oryante olduğu; Glasgow Koma Skalası skorunun 15 ve vital bulgularının stabil olduğu değerlendirildi. Sağ el üçüncü parmak proksimal falanks düzeyinde hassasiyet, şişlik ve hareket kısıtlılığı saptandı. Distal dolaşım doğal, kapiller dolum normal olup motor ve duyu kaybı tespit edilmedi. Çekilen direkt grafide sağ el üçüncü parmak proksimal falanks kırığı saptandı. Hastaya gerekli tedavi uygulanarak Ortopedi ve Travmatoloji konsültasyonu istendi.

SONUÇ

Hastada saptanan sağ el üçüncü parmak proksimal falanks kırığına neden olan yaralanmanın;

1. Kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olmadığı,
2. Kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olmadığı,
3. Meydana gelen kemik kırığının hayat fonksiyonlarına etkisinin hafif derecede (1) olduğu,

kanaatini bildirir geçici adli hekim raporudur.

Raporu düzenleyen hekim

Adı Soyadı: …………………………………
Diploma/Sicil No: …………………………
Tarih ve saat: ………………………………
Kaşe ve imza: ………………………………

10. Raporun Teslimi ve Sürecin Tamamlanması

Hekimin adli olgularda yapacağı muayeneler ve düzenleyeceği raporlar, hem sanığı hem de mağduru ilgilendirdiğinden hekim-hasta ilişkisi çok boyutlu bir hale gelmektedir. Hekimin, adaletin oluşmasında çok önemli bir rol aldığı bu olgularda, ihmal edilen ya da eksik bırakılan küçük bir ayrıntı çok ağır sonuçlara yol açabilmektedir.

Adli rapor tanzim ederken, raporlar fotokopili 4 nüsha halinde düzenlenmelidir. Bir nüshası hastanın dosyasında saklanmalıdır. Düzenlenen raporda hastanın kimlik bilgileri yer almalı, olayın nasıl olduğu belirtilmeli, oluşan lezyonlar ayrıntılı olarak yazılmalı, fizik muayene bulgularına yer verilmeli, istenen radyolojik ve laboratuvar tetkiklerinin ve konsültasyonların sonuçları rapora işlenmelidir. Raporun sonuç bölümünde; oluşan lezyonların basit bir tıbbî müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma veya basit bir tıbbî müdahale ile giderilemeyecek ölçüde olduğu, vücutta kemik kırılmasına neden olan yaralamanın hayati fonksiyonlara etkisinin hafif/orta/ağır derecede olduğu, hastanın yaşamsal tehlike geçirip/geçirmediği, yüzde sabit iz, organlardan veya duyulardan birinin işlevinin sürekli zayıflaması olup/olmadığı mutlaka belirtilmelidir. Mümkün olduğunca da kati rapor verilmelidir.

Yaşamsal tehlikeye karar verilirken genelgede belirtilen yaralanma kriterlerinin varlığına göre karar verilmeli, kanaate göre karar verilmemelidir. Unutulmamalıdır ki “Kanunu bilmemek mazaret sayılmaz.” ve bu yüzden düzenlenecek raporlarda kanıtsız ifadelere yer verilmemelidir. Yaşamsal tehlikeye neden olmayacak bir yaralanmada “yaşamsal tehlike geçirmiştir” şeklinde hüküm vermek ileride hürriyeti tahdit suçu işlenmesi nedeniyle hakkımızda dava açılmasına neden olabilir.

Adli rapor; düzenlenme tarihi ve saati, sağlık kuruluşunun adı, hastanın kimlik bilgileri, raporu düzenleyen hekimin adı-soyadı, diploma veya sicil numarası, kaşesi ve imzasıyla tamamlanmalıdır. Elektronik ortamda düzenlenen raporlarda güvenli elektronik imza ve kurumun belge yönetim sistemi kullanılmalıdır.

Raporda boş bırakılan alanlar sonradan bilgi eklenmesini önleyecek biçimde kapatılmalı; silinti, kazıntı veya açıklanamayan değişiklik bulunmamalıdır. Birden fazla sayfadan oluşan raporların bütün sayfaları raporu düzenleyen hekim tarafından imzalanmalı veya elektronik sistem üzerinden doğrulanabilir olmalıdır.

Adli olgularda yapılan muayene ve düzenlenen raporlar; mağdurun, şüphelinin veya sanığın hukuki durumunu doğrudan etkileyebilir. Bu nedenle adli rapor eksiksiz, nesnel, anlaşılır ve tıbbi kanıtlara dayalı biçimde hazırlanmalı; teslim ve arşivleme işlemleri de kayıt altına alınmalıdır.

Adli raporun tamamlanması

Adli raporda aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

• Sağlık kuruluşunun adı
• Hastanın kimlik bilgileri
• Olay, başvuru ve muayene tarihi ile saati
• Olayın hastanın beyanına göre meydana geliş şekli
• Hastanın ilk başvuru sırasındaki klinik durumu
• Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene bulguları
• Travmatik lezyonların anatomik yerleri, türleri ve ölçüleri
• Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları
• Konsültasyon değerlendirmeleri
• Uygulanan tedavi ve girişimler
• Hekimin adli tıbbi değerlendirmesi
• Raporun geçici veya kesin olduğu
• Raporu düzenleyen hekimin adı, soyadı, diploma veya sicil numarası
• Düzenlenme tarihi, saati, kaşe ve imza

Elektronik ortamda düzenlenen raporlarda kurumun güvenli bilgi sistemi ve gerektiğinde güvenli elektronik imza kullanılmalıdır.

Raporda boş bırakılan alanlar, sonradan bilgi eklenmesini engelleyecek şekilde kapatılmalıdır. Silinti, kazıntı veya önceki kaydı görünmez hâle getiren değişiklik yapılmamalıdır. Düzeltme yapılması gerekiyorsa önceki kayıt okunabilir bırakılmalı; düzeltmenin tarihi, saati ve düzeltmeyi yapan hekimin imzası eklenmelidir.

Birden fazla sayfadan oluşan fiziksel raporların sayfaları numaralandırılmalı ve her sayfa hekim tarafından paraflanmalı veya imzalanmalıdır. Elektronik raporlarda ise belgenin bütünlüğü sistem üzerinden doğrulanabilir olmalıdır.

Rapor nüshalarının düzenlenmesi

Basılı raporun mutlaka dört nüsha olarak düzenlenmesi gerektiğini belirten genel ve değişmez bir kuraldan söz etmek uygun değildir. Nüsha sayısı, sağlık kuruluşunun kullandığı sistem, ilgili mevzuat ve raporu talep eden makamın prosedürüne göre belirlenmelidir.

Her durumda raporun bir örneği veya doğrulanabilir elektronik kaydı hastanın tıbbi dosyasında saklanmalıdır. Adli makama gönderilen nüshanın ne zaman, hangi yolla ve kime teslim edildiği ayrıca kaydedilmelidir.

Sonuç bölümünün kontrolü

Rapor teslim edilmeden önce sonuç bölümünde, mevcut tıbbi verilerin elverdiği ölçüde şu hususların yanıtlanıp yanıtlanmadığı kontrol edilmelidir:

• Yaralanmanın kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olup olmadığı
• Yaralanmanın kişinin yaşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olup olmadığı
• Kemik kırığı veya çıkığı bulunup bulunmadığı
• Kırık veya çıkığın hayat fonksiyonlarına etkisinin hafif, orta veya ağır derecede olduğu
• Duyu veya organlardan birinin işlevinde sürekli zayıflama ya da yitim bulunup bulunmadığı
• Konuşmada sürekli zorluk veya konuşma yeteneğinin kaybı
• Yüzde sabit iz veya yüzün sürekli değişikliği açısından yeniden değerlendirme gerekip gerekmediği
• Kesin rapor için ek tetkik, konsültasyon veya iyileşme süresinin gerekli olup olmadığı

Yaşamı tehlikeye sokan durum değerlendirmesi yalnızca klinik izlenime göre yapılmamalı; Adli Tıp Kurumu rehberinde belirtilen somut muayene, laboratuvar ve görüntüleme ölçütlerine dayanmalıdır.

Tıbbi veriler tamamlanmışsa kesin rapor düzenlenebilir. Tetkik veya konsültasyon sonuçları bekleniyorsa ya da kalıcı işlev kaybı ve yüzde sabit iz gibi konular için iyileşme sürecinin tamamlanması gerekiyorsa geçici rapor verilmelidir. Kesin rapor verme amacıyla kanıtlanmamış bir kanaat oluşturulmamalıdır.

Adli raporun yetkili makama teslimi

Adli raporlar tıbbi ve kişisel bilgiler içeren resmî belgelerdir. Rapor, kurum prosedürüne uygun olarak talepte bulunan:

• Cumhuriyet Başsavcılığına
• Mahkemeye
• Kolluk birimine
• Diğer yetkili adli veya idari makama

gönderilmelidir. Rapor, yetkisiz kişilere veya olayla ilgisi bulunmayan üçüncü kişilere verilmemelidir.

Fiziksel rapor teslim edilirken:

• Rapor kapalı ve mühürlü zarf içine konulmalıdır.
• Zarfın üzerinde ilgili makam ve gerekli kimlik bilgileri bulunmalıdır.
• Rapor yalnızca yetkili görevliye teslim edilmelidir.
• Teslim işlemi imza ve tutanak karşılığında yapılmalıdır.
• Teslim tarihi ve saati kaydedilmelidir.
• Teslim eden ve teslim alan kişilerin adı, görevi ve sicil bilgileri yazılmalıdır.
• Teslim tutanağının bir örneği kurumda saklanmalıdır.

Elektronik gönderimler, kurumun güvenli belge yönetim sistemi veya resmî elektronik yazışma kanalı üzerinden yapılmalıdır. Kişisel e-posta, mesajlaşma uygulaması veya güvenli olmayan iletişim araçları kullanılmamalıdır.

Hastanın rapor örneğini istemesi

Hastanın veya yasal temsilcisinin rapor örneği talebi, kişinin kendi sağlık bilgilerine erişim hakkı ile adli soruşturmanın gizliliği birlikte değerlendirilerek karşılanmalıdır.

Adli makama gönderilmek üzere düzenlenen raporun aslı doğrudan hastaya verilmemelidir. Uygun görülmesi hâlinde onaylı örnek, ilgili mevzuat ve kurum prosedürleri doğrultusunda verilebilir. Tereddüt bulunması durumunda hastane yönetimi, hukuk birimi veya raporu talep eden adli makamdan görüş alınmalıdır.

Hastanın yatırılması

Adli olgunun hastaneye yatırılması durumunda:

• Hastanın adli olgu olduğu ilgili kliniğe bildirilmelidir.
• Adli bildirimin ne zaman ve hangi makama yapıldığı dosyada belirtilmelidir.
• Geçici adli rapor ve mevcut tıbbi belgeler hasta dosyasına eklenmelidir.
• Tamamlanmamış tetkik ve konsültasyonlar ilgili kliniğe aktarılmalıdır.
• Korunan veya teslim edilen delillerin durumu bildirilmelidir.
• Delillerin teslim zinciri kayıt altına alınmalıdır.
• Adli raporun hangi birim tarafından kesinleştirileceği planlanmalıdır.

Hastanın kliniğe yatırılması, acil servis hekiminin ilk muayene bulgularını ve yaptığı işlemleri kaydetme yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

Hastanın sevk edilmesi

Başka bir sağlık kuruluşuna sevk gereken hastada öncelikle gerekli acil müdahale ve stabilizasyon sağlanmalıdır. Adli işlemler veya kolluk görevlisinin beklenmesi, tıbben gerekli sevki geciktirmemelidir.

Sevk belgesinde şu bilgiler yer almalıdır:

• Hastanın adli olgu olduğu
• Olay öyküsü ve öykünün kaynağı
• Başvuru sırasındaki klinik durumu
• Vital bulguları ve GKS skoru
• Muayenede saptanan travmatik lezyonlar
• Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları
• İstenen ve tamamlanan konsültasyonlar
• Uygulanan tedavi ve girişimler
• Adli bildirimin yapıldığı kurum
• Düzenlenen geçici adli rapor
• Korunan veya teslim edilen deliller
• Sevk gerekçesi
• Sevk sırasındaki klinik durum
• Transport sırasında gerekli tıbbi destek

Hastayla birlikte gönderilen belge ve materyaller kayıt altına alınmalı ve teslim işlemi imza karşılığında yapılmalıdır.

Hastanın taburcu edilmesi

Taburculuk sırasında:

• Hastanın son klinik durumu kaydedilmelidir.
• Kontrol önerileri ve başvurması gereken uyarı bulguları açıklanmalıdır.
• Reçete ve tedavi önerileri düzenlenmelidir.
• Adli bildirimin tamamlandığı doğrulanmalıdır.
• Adli raporun ilgili makama gönderildiği veya gönderilmek üzere hazırlandığı kaydedilmelidir.
• Hastaya verilen belgeler dosyada belirtilmelidir.

Adli olgu olması, tıbben taburculuğa uygun hastanın yalnızca kolluk işlemleri nedeniyle gereksiz yere acil serviste tutulmasını gerektirmez. Ancak kolluk tarafından verilmiş geçerli bir karar veya adli makamın özel talimatı varsa kurum prosedürüne göre hareket edilmelidir.

Tedavinin reddedilmesi veya hastanın izinsiz ayrılması

Hasta tedaviyi reddeder veya sağlık kuruluşundan izinsiz ayrılmak isterse:

• Hastanın karar verme yeterliliği değerlendirilmelidir.
• Bilinci, oryantasyonu ve varsa madde etkilenimi kaydedilmelidir.
• Önerilen muayene ve tedavi açıklanmalıdır.
• Tedaviyi reddetmenin doğurabileceği riskler anlatılmalıdır.
• Yapılan bilgilendirme ve hastanın beyanı dosyaya yazılmalıdır.
• Mümkünse tedavi ret formu hasta ve tanık tarafından imzalanmalıdır.
• Hasta formu imzalamıyorsa bu durum tanık eşliğinde kaydedilmelidir.
• Adli olgu hakkında ilgili kolluk birimine bilgi verilmelidir.
• Hastanın ayrıldığı tarih, saat ve ayrılma sırasındaki klinik durumu belirtilmelidir.

Hastanın adli olgu olması tek başına zorla muayene veya tedavi uygulanmasına izin vermez. Zorunlu müdahale koşulları; hastanın karar verme yeterliliği, acil durum, ilgili mahkeme veya savcılık kararı ve yürürlükteki mevzuata göre ayrıca değerlendirilmelidir.

Tıbbi belgelerin adli makamlara gönderilmesi

Savcılık, mahkeme veya diğer yetkili adli makamlar tarafından usulüne uygun olarak talep edilen tıbbi kayıtlar eksiksiz, güvenli ve süresi içinde gönderilmelidir.

Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 332. maddesi kapsamında kamu kurum ve kuruluşlarından istenen bilgi ve belgelerin kural olarak on gün içinde gönderilmesi gerekir. Talebin bu süre içinde karşılanması mümkün değilse gecikmenin nedeni ve belgelerin gönderilebileceği tahmini tarih, aynı süre içinde talepte bulunan makama bildirilmelidir.

Belgeler gönderilmeden önce:

• Talep yazısının yetkili makamdan geldiği doğrulanmalıdır.
• Talebin kapsamı belirlenmelidir.
• Yalnızca talep edilen ve olayla ilgili belgeler paylaşılmalıdır.
• Asıl belgeler mümkün olduğunca kurum arşivinde korunmalıdır.
• Gönderilecek örnekler onaylanmalıdır.
• Gönderilen belgeler liste hâlinde belirtilmelidir.
• Hasta mahremiyeti ve kişisel verilerin korunması gözetilmelidir.
• Gönderim kapalı zarf, güvenli elektronik sistem veya resmî yazışma kanalıyla yapılmalıdır.
• Belgelerin gönderildiği makam, gönderim tarihi ve yöntemi kaydedilmelidir.
• Fiziksel teslim işlemi imza ve tutanak karşılığında gerçekleştirilmelidir.

Adli rapor örnekleri, bildirim formları, teslim tutanakları ve ilgili yazışmalar kurumun arşivleme kurallarına uygun olarak saklanmalıdır. Tıbbi kayıtların bütünlüğünün korunması ve yetkisiz erişimin engellenmesi, sağlık kuruluşu ile ilgili sağlık çalışanlarının ortak sorumluluğudur.

Ölüm Olgularında Hekimin Sorumluluğu

Acil servise yaşam belirtisi bulunmaksızın getirilen veya acil serviste uygulanan resüsitasyon ve tedaviye rağmen yaşamını kaybeden kişilerde hekim; ölümün tıbben saptanması, kimlik ve zaman bilgilerinin kaydedilmesi, ölüm nedeninin değerlendirilmesi, adli bildirim yapılması, delillerin korunması ve Ölüm Bildirim Sistemi kayıtlarının oluşturulmasından sorumludur.

Ölüm olgularında yapılacak işlemler, ölümün doğal veya adli nitelikte olmasına göre farklılık gösterir. Hekim, ölümün kesin nedenini açıklayamadığı veya adli olay şüphesini dışlayamadığı durumlarda ölümün doğal olduğuna ilişkin varsayımda bulunmamalıdır.

Ölümün tıbben saptanması

Acil servise yaşam belirtisi olmadan getirilen kişide öncelikle ölümün gerçekleşip gerçekleşmediği değerlendirilmelidir. Geri döndürülebilir nedenler dışlanmadan ve resüsitasyon gereksinimi değerlendirilmeden yalnızca dış görünüşe dayanılarak ölüm kararı verilmemelidir.

Muayenede aşağıdaki bulgular değerlendirilerek kaydedilmelidir:

• Bilinç ve uyarana yanıt
• Spontan solunumun bulunup bulunmadığı
• Santral nabızların durumu
• Kalp sesleri ve monitörizasyon bulguları
• Pupillerin genişliği ve ışık refleksi
• Kornea refleksi
• Vücut ısısı
• Ölü lekeleri
• Ölü katılığı
• Çürüme bulguları
• Yaşamla bağdaşmayan yaralanmalar

Kesin ölüm bulguları bulunmuyorsa ve geçerli bir resüsitasyon yapmama gerekçesi yoksa güncel resüsitasyon ilkelerine göre kardiyopulmoner resüsitasyon başlatılmalıdır.

Resüsitasyon uygulanmışsa:

• Resüsitasyonun başlama ve sonlandırılma saatleri
• İlk saptanan kardiyak ritim
• Uygulanan ilaç ve girişimler
• Defibrilasyon sayısı ve enerjileri
• Havayolu işlemleri
• Spontan dolaşımın geri dönüp dönmediği
• Resüsitasyonu sonlandırma gerekçesi

ayrıntılı biçimde kaydedilmelidir.

Ölüm saati, hekimin ölümü tıbben saptadığı saat olarak yazılmalıdır. Kişinin olay yerinde veya hastaneye ulaşmadan önce öldüğü düşünülüyorsa bu tahmini zaman, kesin ölüm saati gibi gösterilmemelidir.

Kimlik ve olay bilgilerinin doğrulanması

Ölen kişinin kimliği resmî kimlik belgesi, hastane kayıtları ve gerektiğinde kolluk görevlilerinin yardımıyla doğrulanmalıdır. Kimliği kesin olarak belirlenemeyen kişiler için tahmine dayalı kimlik bilgisi kullanılmamalı; kişi “kimliği belirsiz” olarak kaydedilmeli ve kolluk birimine bildirilmelidir.

Aşağıdaki bilgiler kayıt altına alınmalıdır:

• Ölen kişinin kimlik bilgileri
• Hastaneye getiriliş tarihi ve saati
• Getiren kişi veya ekibin bilgileri
• Olayın gerçekleştiği veya kişinin bulunduğu yer
• Kişinin en son canlı görüldüğü zaman
• Olay öyküsünün kimden alındığı
• Hastane öncesinde yapılan müdahaleler
• Hastanın bilinen hastalıkları
• Düzenli kullandığı ilaçlar
• Yakın zamanda geçirdiği ameliyat veya tıbbi girişimler
• Travma, zehirlenme veya başka bir dış etken şüphesi

Öykü; hasta yakını, olay tanığı, 112 ekibi ve kolluk görevlilerinden ayrı ayrı alınabilir. Çelişkili anlatımlar varsa bu durum kaydedilmeli ancak hekim hangi anlatımın doğru olduğuna ilişkin hukuki değerlendirme yapmamalıdır.

Ölümün doğal veya adli nitelikte olduğunun değerlendirilmesi

Ölümün bilinen bir hastalığın doğal seyri sonucunda meydana geldiği tıbbi kayıtlar ve klinik bulgularla açıklanabiliyorsa doğal ölüm düşünülebilir. Bununla birlikte ölümün beklenmedik, açıklanamayan, şüpheli veya dış etkenle ilişkili olması hâlinde adli ölüm bildirimi yapılmalıdır.

Başlıca adli veya şüpheli ölüm durumları şunlardır:

• Trafik, iş, ev veya diğer kazalara bağlı ölümler
• Darp, kesici-delici alet veya ateşli silah yaralanmaları
• İntihar veya intihar şüphesi
• Cinayet veya başkasının eylemi şüphesi
• Zehirlenme veya ilaç doz aşımı
• Yanık, elektrik çarpması, boğulma veya asfiksi
• Yüksekten düşme
• Travma sonrası gelişen ölümler
• Nedeni açıklanamayan ani ölümler
• Beklenmeyen çocuk ve bebek ölümleri
• Çocuk, yaşlı veya engelli istismarı şüphesi bulunan ölümler
• Gözaltı veya ceza infaz kurumunda meydana gelen ölümler
• Kimliği belirsiz kişilerin ölümleri
• Tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ölümler
• İşlem, ameliyat veya anesteziyle zamansal ilişkili beklenmeyen ölümler
• Ölüm nedeni ile mevcut hastalıklar arasında uyumsuzluk bulunması
• Ölümün doğal olduğunun tıbbi olarak açıklanamaması

Travmaya maruz kalan kişinin hastanede günler veya haftalar sonra ölmesi, ölümün adli niteliğini ortadan kaldırmaz. Ölüm ile önceki travma veya dış etken arasında nedensellik bulunabileceği düşünülüyorsa adli bildirim yapılmalıdır.

Adli ölüm bildirimi

Ölümün adli olay olduğu veya adli nitelik taşıyabileceği değerlendirildiğinde hastane polisi, ilgili kolluk birimi ve gerektiğinde Cumhuriyet Başsavcılığı gecikmeden bilgilendirilmelidir. Bildirimin tarihi, saati, yapıldığı kurum ve bildirimi alan görevlinin kimlik veya sicil bilgisi hasta dosyasına kaydedilmelidir.

Ölüm, Sağlık Bakanlığının Ölüm Bildirim Sistemi’ne adli olay olarak kaydedilmelidir. Adli olgularda cenazenin teslimi, nakli ve defin işlemleri Cumhuriyet savcısının talimatı ve ilgili adli süreç doğrultusunda yürütülmelidir. Adli inceleme tamamlanmadan cenaze yakınlarına teslim edilmemeli ve defin işlemine izin verilmemelidir.

Adli ölüm şüphesinin bulunması hâlinde “ölüm nedeni bilinmiyor” denilerek işlem sonlandırılmamalı; şüphe gerekçesi açıkça belirtilerek adli bildirim yapılmalıdır.

Cenazenin ve delillerin korunması

Adli ölüm olgusunda cenaze aynı zamanda delil niteliğindedir. Acil tıbbi müdahale sona erdikten sonra vücut ve üzerindeki materyaller mümkün olduğunca mevcut hâliyle korunmalıdır.

Adli inceleme öncesinde, tıbbi zorunluluk dışında:

• Cenaze yıkanmamalı veya temizlenmemelidir.
• Giysiler çıkarılmamalı ya da yakınlarına teslim edilmemelidir.
• Yaralar üzerinde gereksiz işlem yapılmamalıdır.
• Mermi çekirdeği veya yabancı cisimler çıkarılmamalıdır.
• Ellerdeki kan, lif, barut veya diğer materyaller temizlenmemelidir.
• Tıbbi cihazlar ve kateterler gelişigüzel çıkarılmamalıdır.
• Cenazenin üzerindeki materyaller atılmamalıdır.

Resüsitasyon veya tedavi sırasında zorunlu olarak kesilen giysiler, açılan damar yolları, uygulanan enjeksiyonlar, toraks tüpü, entübasyon, defibrilasyon izi ve diğer iyatrojenik değişiklikler ayrıntılı biçimde kaydedilmelidir. Böylece tıbbi müdahaleye bağlı bulguların travmatik lezyonlarla karıştırılması önlenir.

Tıbbi müdahale nedeniyle çıkarılması zorunlu olan giysiler veya elde edilen yabancı cisimler ayrı ayrı paketlenmeli, etiketlenmeli ve teslim zinciri korunarak kolluk görevlisine verilmelidir.

Ölüm nedeninin yazılması

Ölüm belgesinde yalnızca ölümün son mekanizmasını yazmak yeterli değildir. “Kardiyopulmoner arrest”, “solunum arresti”, “kalp durması” veya “multiorgan yetmezliği” tek başına temel ölüm nedeni olarak kullanılmamalıdır. Bunlar ölümün nasıl gerçekleştiğini gösteren terminal mekanizmalardır; ölüme yol açan asıl hastalığı veya yaralanmayı açıklamaz.

Ölüm nedeni nedensel bir sıra içinde yazılmalıdır:

1. Doğrudan ölüm nedeni: Ölüme doğrudan yol açan hastalık veya komplikasyon.
2. Ara neden veya nedenler: Doğrudan ölüm nedenine yol açan durumlar.
3. Temel ölüm nedeni: Ölümle sonuçlanan süreci başlatan hastalık, yaralanma veya dış neden.
4. Katkıda bulunan durumlar: Nedensel zincirde bulunmamakla birlikte ölüme katkı sağlayan diğer hastalıklar.

Örneğin:

• Doğrudan neden: Kardiyojenik şok
• Buna yol açan neden: Akut miyokard enfarktüsü
• Temel neden: Aterosklerotik koroner arter hastalığı

Başka bir örnek:

• Doğrudan neden: Travmatik hemorajik şok
• Temel neden: Trafik kazasına bağlı karaciğer ve büyük damar yaralanması

Kesin ölüm nedeni bilinmiyorsa tahmini veya kanıtlanmamış bir hastalık yazılmamalıdır. Adli olgularda kesin ölüm nedeni otopsi, toksikolojik inceleme ve adli soruşturma sonucunda belirlenebileceğinden, hekim mevcut bilgilerin sınırlarını açıkça belirtmelidir.

Ölüm belgesinin düzenlenmesi

Ölüm belgesi, ölümün resmî sağlık kurumunda gerçekleşmesi veya cenazenin resmî sağlık kurumuna getirilmesi durumunda ilgili sağlık kuruluşu tarafından, Ölüm Bildirim Sistemi üzerinden düzenlenir. Belgeye:

• Ölenin kimlik bilgileri
• Ölüm tarihi ve saati
• Ölümün gerçekleştiği yer
• Ölüm şekli ve nedeni
• Ölümün dış neden veya yaralanmayla ilişkisi
• Adli olay olup olmadığı
• Yaralanma veya olay yeri
• Belgeyi düzenleyen hekimin bilgileri

eksiksiz olarak girilmelidir.

Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 215. maddesi uyarınca gerekli ölüm belgesi ve defin izni olmadan cenaze defnedilemez. Bununla birlikte adli ölüm olgusunda ölüm belgesinin sistemde oluşturulması, cenazenin doğrudan defnedilebileceği anlamına gelmez; adli makamın inceleme ve teslim işlemlerinin tamamlanması gerekir.

Sağlık Bakanlığının 2021/7 sayılı Ölüm Bildirim Sistemi Genelgesi uyarınca ölümün adli olay olduğunun saptanması hâlinde kayıt ÖBS’ye bu şekilde yapılmalı ve adli süreç başlatılmalıdır. Ölüm Bildirim Sistemi Genelgesi

Ölü duhul olguları

Acil servise yaşam bulguları olmadan getirilen her kişi otomatik olarak “ölü duhul” kabul edilmemelidir. Ölüm bulguları hekim tarafından değerlendirilerek kayıt altına alınmalıdır.

Kayıtta:

• Kişinin hastaneye getirildiği saat
• Muayenenin yapıldığı saat
• Kesin ölüm bulguları
• Resüsitasyon uygulanıp uygulanmadığı
• Resüsitasyon uygulanmadıysa gerekçesi
• Ölümün tespit edildiği saat
• Travmatik bulgular
• Kişinin üzerindeki tıbbi cihaz ve materyaller
• Olayın adli kabul edilip edilmediği
• Bildirim yapılan makam

belirtilmelidir.

“Eks duhul” veya “ölü getirildi” ifadesi tek başına yeterli değildir. Hekim, bu kanaate ulaşmasını sağlayan nesnel tıbbi bulguları da kaydetmelidir.

Tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ölümler

Tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan veya sağlık hizmetiyle ilişkili beklenmeyen ölümlerde kayıtlar değiştirilmemeli, tamamlanmamış bilgiler geriye dönük olarak ilk kayıt gibi gösterilmemeli ve hiçbir belge ortadan kaldırılmamalıdır.

Aşağıdaki belgeler korunmalıdır:

• Triaj kayıtları
• Hekim ve hemşire gözlem notları
• İlaç uygulama çizelgeleri
• Konsültasyon kayıtları
• Ameliyat ve anestezi belgeleri
• Monitörizasyon çıktıları
• Laboratuvar ve görüntüleme sonuçları
• Resüsitasyon kayıtları
• Onam ve tedavi ret formları
• Sevk ve epikriz belgeleri
• Elektronik sistem işlem kayıtları

Olayın tıbbi uygulama hatası oluşturup oluşturmadığına acil servis hekimi karar vermemelidir. Hekim, klinik süreci ve yaptığı işlemleri nesnel biçimde belgelemeli; adli şüphe varsa yetkili makamlara bildirimde bulunmalıdır.

Yakınların bilgilendirilmesi ve mahremiyet

Ölüm haberi, uygun bir ortamda, açık ve anlaşılır bir dille verilmelidir. Yakınlara yapılan müdahaleler ve ölümün tıbbi durumu hakkında bilgi verilebilir; ancak kesinleşmemiş ölüm nedeni, şüpheli kişi veya olayın hukuki niteliği hakkında spekülasyon yapılmamalıdır.

Adli soruşturmanın gizliliğini ihlal edebilecek bilgiler paylaşılmamalı; sağlık verileri yalnızca yetkili kişilerle ve hukuka uygun şekilde paylaşılmalıdır. Hasta yakınlarının tıbbi kayıt talebi, kişisel sağlık verilerinin korunması, mirasçılık veya temsil durumu ve adli soruşturmanın gizliliği birlikte değerlendirilerek ilgili mevzuat ve kurum prosedürleri doğrultusunda karşılanmalıdır.

Temel yaklaşım

Ölüm olgularında hekim şu sırayı izlemelidir:

Ölümün tıbben saptanması → gerekli resüsitasyonun değerlendirilmesi → ayrıntılı kayıt → doğal/adli ölüm ayrımı → adli bildirim → cenaze ve delillerin korunması → ÖBS kaydı → ölüm nedeninin doğru yazılması → cenazenin yetkili süreçle teslimi

Hekim kesin olarak bilmediği bir ölüm nedenini yazmamalı, adli olasılığı bulunan ölümü doğal ölüm olarak değerlendirmemeli ve adli süreç tamamlanmadan cenazenin teslim veya defin işlemlerine izin vermemelidir.

Kısaca iş akışı:

Adli olgunun tanınması → Acil tıbbi değerlendirme ve tedavi → Adli bildirim → Ayrıntılı öykü ve muayene → Tetkik ve konsültasyon → Delillerin korunması → Eksiksiz kayıt → Geçici veya kesin adli rapor → Yetkili makama teslim ve uygun sevk/taburculuk