Travma hastalarında spinal yaralanma şüphesi genellikle radyolojik görüntüleme ile netleştirilmeye çalışılır. Ancak bazı hastalarda direkt grafi veya bilgisayarlı tomografide kırık, çıkık ya da belirgin hizalanma bozukluğu saptanmazken; hastada spinal kord yaralanmasını düşündüren objektif nörolojik bulgular bulunabilir. Bu klinik-radyolojik uyumsuzluk, klasik olarak SCIWORA olarak tanımlanır.
SCIWORA, özellikle çocuk hastalarda önemlidir. Çünkü pediatrik omurganın anatomik ve biyomekanik özellikleri, vertebral kolonda belirgin kemik hasarı olmadan spinal kord hasarı gelişmesine zemin hazırlayabilir. Günümüzde manyetik rezonans görüntülemenin yaygın kullanılmasıyla birlikte SCIWORA kavramı yeniden tartışılmakta; “gerçek SCIWORA”, “SCIWORA-benzeri yaralanmalar”, “SCIWORET” ve “SCIWOCTET” gibi farklı tanımlamalar gündeme gelmektedir.
Acil servis açısından temel mesaj nettir: Travma sonrası nörolojik defisiti olan hastada bilgisayarlı tomografinin normal olması spinal kord yaralanmasını dışlamaz. Bu nedenle SCIWORA, özellikle çocuklarda ve servikal travma sonrası nörolojik semptomu olan erişkinlerde akılda tutulması gereken kritik bir tanıdır.
Tanım
SCIWORA, İngilizce “Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality” ifadesinin kısaltmasıdır. Klasik tanımıyla; travma sonrası gelişen spinal kord yaralanmasına ait objektif klinik bulguların bulunmasına rağmen direkt grafi veya bilgisayarlı tomografide vertebral kırık, çıkık ya da malalignment saptanmaması durumudur. Terim ilk olarak Pang ve Wilberger tarafından 1982 yılında çocuk hastalar üzerinden tanımlanmıştır.
MR öncesi dönemde SCIWORA, tamamen radyografik olarak normal görünen spinal travmaları ifade ederken; günümüzde MR ile kord ödemi, kontüzyon, hemoraji, disk-ligament yaralanması veya yumuşak doku hasarı gösterilebilmektedir. Bu nedenle bazı yazarlar, yalnızca grafi ve bilgisayarlı tomografisi değil aynı zamanda MR’ı da normal olan olgular için “gerçek SCIWORA” ifadesini kullanmaktadır.
Epidemiyoloji
SCIWORA en sık çocuklarda tanımlanmıştır. Çocuklarda omurganın esnekliği, bağ dokusunun daha gevşek olması, faset eklemlerin daha yatay yerleşimi, ossifikasyonun tamamlanmamış olması ve baş-gövde oranının erişkine göre farklılığı bu yaralanma tipine yatkınlık oluşturur.
2025 yılında yayımlanan güncel pediatrik sistematik derlemede 60 çalışma ve toplam 848 pediatrik SCIWORA hastası değerlendirilmiştir. Ortalama yaş 9,33 ± 2,52 yıl olarak bildirilmiş ve erkek hastalarda hafif bir baskınlık saptanmıştır. En sık travma mekanizmaları sırasıyla trafik kazaları (%40,3), spor yaralanmaları (%22) ve düşmeler (%18,8) olarak raporlanmıştır.
Erişkinlerde SCIWORA daha tartışmalı bir kavramdır. Çünkü erişkin hastalarda spondiloz, spinal kanal darlığı, disk hastalığı veya dejeneratif değişiklikler sık görülür. Bu nedenle erişkinde radyolojik olarak “tamamen normal” omurga bulmak daha zordur. Buna rağmen travma sonrası grafi ve bilgisayarlı tomografide belirgin kırık/çıkık olmadan spinal kord hasarı gelişebilir ve bu hastalarda MR kritik rol oynar.
Patofizyoloji
SCIWORA’nın gelişiminde temel mekanizma, vertebral kolonun travma anında geçici olarak aşırı hareket etmesi ve bu hareketin spinal kord üzerinde gerilme, kontüzyon, iskemi veya kompresyon oluşturmasıdır. Travma sonrasında vertebral kolon yeniden normal hizasına dönebilir; bu nedenle bilgisayarlı tomografide belirgin kemik hasarı görülmeyebilir.
Çocuklarda bu durum daha belirgindir. Omurga kemik ve ligament yapıları daha esnek olduğu için vertebral kolon travma enerjisini geçici olarak tolere edebilir; ancak spinal kord aynı ölçüde esneyemez. Sonuçta dış iskelet yapılar normal görünürken kord hasarı gelişebilir.
Klinik Bulgular
SCIWORA’da klinik bulgular geniş bir spektrumda olabilir. Bazı hastalarda semptomlar dakikalar-saatler içinde gerilerken, bazı hastalarda kalıcı ve ağır nörolojik defisit gelişebilir.
Pediatrik olgularda tanıyı zorlaştıran önemli noktalardan biri semptomların gecikmeli ortaya çıkabilmesidir. Güncel sistematik derlemede gecikmiş nörolojik bulgu başlangıcının bildirildiği olguların bulunduğu vurgulanmaktadır.
Görüntüleme
Direkt Grafi ve Bilgisayarlı Tomografi
Direkt grafi ve bilgisayarlı tomografi, kemik yapıları değerlendirmede kullanılır. Kırık, çıkık, subluksasyon veya belirgin hizalanma bozukluğu açısından değerlidir. Ancak SCIWORA tanımında bu görüntülemeler normaldir veya spinal kord hasarını açıklayacak belirgin kemik patolojisi göstermez.
Bu nedenle acil serviste en kritik hata, normal bilgisayarlı tomografi sonucunu nörolojik defisiti açıklamak için yeterli kabul etmektir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
SCIWORA şüphesinde MR tanısal yaklaşımın merkezindedir. MR; spinal kord ödemi, kontüzyon, hemoraji, disk yaralanması, ligament hasarı ve ekstranöral yumuşak doku patolojilerini gösterebilir. Erişkin SCIWORA olgularını değerlendiren çalışmalarda erken MR’ın prognoz açısından da önemli olduğu vurgulanmıştır.
2025 pediatrik sistematik derlemede MR sonucu bildirilen 399 hastada en sık bulgu intranöral lezyonlar olarak saptanmıştır. Olguların %46’sında intranöral lezyon, %39’unda MR’da hiçbir anormallik saptanmayan “gerçek SCIWORA”, %9’unda kombine intranöral-ekstranöral lezyon ve %6’sında ekstranöral lezyon bildirilmiştir.
Ayırıcı Tanı
Acil serviste ayırıcı tanı yapılırken temel yaklaşım, nörolojik defisitin gerçek kabul edilmesi ve spinal immobilizasyonun tanı netleşene kadar sürdürülmesidir.
Acil Servis Yönetimi
SCIWORA yönetiminde ilk hedef hastanın ikincil spinal kord hasarından korunmasıdır. Bu nedenle hastanın klinik stabilizasyonu, spinal immobilizasyonu, nörolojik muayenesi ve uygun görüntüleme planı gecikmeden yapılmalıdır.
1. İlk Değerlendirme
Travma hastasında standart yaklaşım izlenmelidir:
- Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirilir.
- Servikal immobilizasyon korunur.
- Hipoksi ve hipotansiyon önlenir.
- Glukoz, hipotermi ve eşlik eden travmalar değerlendirilir.
- Ayrıntılı nörolojik muayene yapılır.
- Motor güç, duyu, refleksler, anal tonus ve mesane fonksiyonu değerlendirilir.
- Bulgular saatlik veya klinik duruma göre seri olarak kaydedilir.
Spinal kord yaralanmasında hipoksi ve hipotansiyon ikincil hasarı artırabileceğinden, erken resüsitasyon önemlidir.
2. Immobilizasyon
SCIWORA şüphesi olan hastada servikal veya spinal immobilizasyon, tanı netleşene kadar sürdürülmelidir. Özellikle nörolojik defisiti olan hastada “BT normal” gerekçesiyle immobilizasyonun erken sonlandırılması uygun değildir.
Çocuklarda immobilizasyon sırasında başın gövdeye göre daha büyük olması nedeniyle uygun pozisyonlama önemlidir. Küçük çocuklarda sırt altına destek gerekebilir; amaç boynu fleksiyona zorlamadan nötral hizalanmayı sağlamaktır.
3. Görüntüleme Stratejisi
4. Konsültasyon
SCIWORA şüphesi olan hastada beyin cerrahisi, ortopedi omurga cerrahisi veya ilgili merkez protokolüne göre spinal travma ekibi ile erken iletişim kurulmalıdır. Pediatrik hastalarda çocuk cerrahisi, pediatri yoğun bakım ve pediatrik beyin cerrahisi desteği gerekebilir.
5. Tedavi
Tedavi hastanın nörolojik durumu, MR bulguları, instabilite varlığı ve kompresyon bulgusuna göre belirlenir.
Güncel pediatrik sistematik derlemede hastaların büyük çoğunluğunda konservatif tedavi uygulanmıştır. Konservatif yaklaşım %95,41 oranında bildirilirken, cerrahi girişim yalnızca %4,59 oranında uygulanmış ve genellikle MR’da instabilite veya kompresyon gösteren olgulara ayrılmıştır.
Prognoz
SCIWORA’da prognoz, başlangıçtaki nörolojik defisitin şiddeti ve MR bulguları ile yakından ilişkilidir. Pediatrik sistematik derlemede başvuru anında ASIA A oranı %46,25 olarak bildirilmiş; takipte ASIA E yani normal nörolojik fonksiyon oranının %4,54’ten %49,78’e yükseldiği gösterilmiştir. Genel olarak hastaların %66,2’sinde nörolojik iyileşme saptanırken, %33,8’i stabil kalmıştır.
Erişkin hastalarda da MR bulguları prognoz açısından önemlidir. Yirmi altı erişkin SCIWORA hastasını değerlendiren çalışmada Tip I SCIWORA %23, Tip II SCIWORA %77 oranında saptanmış; erken MR bulgularının nörolojik sonlanımı öngörmede yararlı olabileceği belirtilmiştir.
Sonuç
SCIWORA, travma sonrası nörolojik defisit varlığında radyolojik görüntülemenin normal olabileceğini hatırlatan önemli bir klinik tablodur. Özellikle çocuklarda daha sık görülür ve tanı için yüksek klinik şüphe gerekir. Acil serviste normal direkt grafi veya bilgisayarlı tomografi sonucu, nörolojik bulgusu olan hastada güven verici kabul edilmemelidir.
Bu hastalarda temel yaklaşım; spinal immobilizasyonun sürdürülmesi, seri nörolojik muayene, erken MR planlanması ve beyin cerrahisi/omurga cerrahisi ile erken iletişimdir. Yönetim çoğunlukla konservatif olmakla birlikte, MR’da instabilite veya kord basısı saptanan ya da nörolojik defisiti ilerleyen hastalarda cerrahi tedavi gerekebilir.
Acil servis pratiğinde SCIWORA’nın en önemli dersi şudur: Spinal travmada görüntüleme değil, hasta yönetilir. Nörolojik defisit varsa normal BT ile rahatlanmaz; SCIWORA düşünülür.
Kaynaklar
- Palombi D, Galeazzi M, Brigato P, De Salvatore S, De Saint Denis T, Massimi L, et al. Redefining Pediatric SCIWORA: A Systematic Review of the Literature on Clinical Patterns, Imaging Profiles, and Management Insights. Journal of Clinical Medicine. 2025;14(17):6338. doi:10.3390/jcm14176338.
- Romero-Muñoz LM, Peral-Alarma M, Barriga-Martín A. SCIWORA in children. A rare clinical entity. Ambispective study. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2023. doi:10.1016/j.recot.2023.08.016. PMID: 37689351.
- Wyndaele JJ. SCIWORA. Spinal Cord. 2016;54(10):755. doi:10.1038/sc.2016.141. PMID: 27713553.
- Bonfanti L, Donelli V, Lunian M, Cerasti D, Cobianchi F, Cervellin G. Adult Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality (SCIWORA). Two case reports and a narrative review. Acta Biomed. 2019;89(4):593-598. doi:10.23750/abm.v89i4.7532. PMID: 30657112.
- Boese CK, Müller D, Bröer R, Eysel P, Krischek B, Lehmann HC, et al. Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in adults: MRI type predicts early neurologic outcome. Spinal Cord. 2016;54(10):878-883. doi:10.1038/sc.2016.13.
- Szwedowski D, Walecki J. Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality (SCIWORA) – Clinical and Radiological Aspects. Pol J Radiol. 2014;79:461-464.
