Akut koroner sendromların (AKS) elektrokardiyografik (EKG) tanısında ST-segment yükselmesi, miyokardiyal reperfüzyon stratejilerinin acil olarak başlatılması için kritik bir belirteçtir. Bu EKG bulgusunun doğru bir şekilde yorumlanabilmesi, altında yatan karmaşık hücresel elektrofizyolojik süreçlerin anlaşılmasını gerektirir. ST-segment yükselmesi, basit bir elektriksel anomali olmanın ötesinde, akut transmural iskeminin neden olduğu derin hücresel metabolizma bozukluklarının yüzey EKG’deki yansımasıdır.
J noktasından ölçülen St segment yükselmesi aşağıdaki durumlarda Koroner Arter Oklüzyonu için düşündürücü olarak kabul edilir.
En az iki ardışık derivasyonda ST segment elevasyonu:
- V2-V3 derivasyonunda
– 40 yaş altı erkeklerde ≥ 2.5mm,
– 40 yaş ve üzeri erkeklerde ≥ 2 mm,
– Tüm yaştaki kadınlarda ≥ 1.5 mm ve/veya
- Diğer derivasyonlarda ≥1 mm (sol ventriküler hipertrofi (LV) veya sol dal bloğu yokluğunda (LBBB))
Posterior MI: V1-3 derivasyonlarında ST segment depresyonuna eşlik eden T dalga pozitifliği ve yine eşlik eden V7- V9 derivasyonlarında 0.5 mm veya daha fazla ST segment elavasyonu posterior MI’ı tanımlamak için bir araç olarak gerektiği düşünülmelidir.
İnferior MI: İnferior MI larda sağ ventrikül MI ların eşlik etmesinden dolayı V3R ve V4R prekordiyal derivasyonların görülmesi önerilir.
EKG’de Q dalgasının varrlığı reperfüzyon stratejisi kararını zorunlu olarak değiştirmemelidir.
Üzerinde bir Q dalgasının varlığı EKG, reperfüzyon stratejisi kararını mutlaka değiştirmemelidir.
Bölüm 3: 2023 ESC ST-Segment Yükselmesi Tanı Kriterleri
2023 ESC Akut Koroner Sendromlar Kılavuzu, koroner arterin akut tam tıkanıklığını düşündüren ST-segment yükselmesini tanımlamak için spesifik, kantitatif ve bağlama duyarlı kriterler sunmaktadır. Bu kriterler, tanısal doğruluğu en üst düzeye çıkarmak için hastanın yaşına, cinsiyetine ve EKG derivasyonunun konumuna göre farklılık göstermektedir.
3.1. Katmanlı Kriterlerin Mantığı: Duyarlılık ve Özgüllük Dengesi
Kılavuzun tek bir evrensel eşik değeri (örneğin, tüm derivasyonlar için ≥1 mm) yerine katmanlı bir yaklaşım benimsemesinin nedeni, tanısal testin hem duyarlılığını hem de özgüllüğünü optimize etmektir.
Farklı hasta popülasyonlarında ve farklı derivasyonlarda “normal” ST-segment morfolojisi ve amplitüdü değişiklik gösterebilir. Özellikle genç erkeklerde sık görülen benign erken repolarizasyon (BER), iskemik olmayan ST yükselmesine yol açarak yanlış pozitif tanı riskini artırır.
Bu nedenle kılavuzda yaş, cinsiyet ve derivasyona göre farklı eşik değerleri belirlenmiş; böylece gerçek koroner arter oklüzyonu (sinyal) ile normal varyantların (gürültü) ayrımı güçlendirilmiştir. Katmanlı yaklaşım, özünde, EKG yorumuna entegre edilmiş bir klinik risk sınıflandırma aracı işlevi görmektedir.
3.2. Yüksek Voltajlı Prekordiyal Derivasyonlar (V2–V3): Erken Repolarizasyon Zorluğu
V2 ve V3 derivasyonları, kalbin anterior duvarına en yakın konumda yer aldıkları için QRS ve T dalga voltajlarının en yüksek kaydedildiği derivasyonlardır. Bu özellik, aynı zamanda bu derivasyonları BER gibi repolarizasyon anormalliklerinin en belirgin olduğu alan haline getirir.
Yanlış pozitif kateter laboratuvarı aktivasyonlarını önlemek amacıyla, bu derivasyonlar için daha yüksek ve daha spesifik ST yükselme eşikleri belirlenmiştir.
2023 ESC Kriterleri – V2–V3 derivasyonlarında J noktasında ST yükselmesi:
-
40 yaş altı erkeklerde: ≥2.5 mm
-
40 yaş ve üzeri erkeklerde: ≥2.0 mm
-
Kadınlarda (tüm yaş grupları): ≥1.5 mm
Bu katmanlandırma ile:
-
Genç erkeklerde (BER sık görülen grup) yanlış pozitifliği azaltmak için daha yüksek eşik (2.5 mm) konmuştur.
-
40 yaş üstü erkeklerde, koroner arter hastalığı (KAH) riski artarken BER daha nadir görüldüğü için eşik 2.0 mm’ye düşürülmüştür.
-
Kadınlarda ise tarihsel olarak eksik tanı alma riskini azaltmak amacıyla daha düşük eşik (1.5 mm) benimsenmiştir.
3.3. Ekstremite ve Diğer Prekordiyal Derivasyonlar için Genel Kriterler
V2–V3 dışındaki derivasyonlarda (I, II, III, aVL, aVF, V1, V4–V6), benign varyantlar daha az yaygın ve daha düşük amplitüdlüdür. Bu nedenle bu derivasyonlar için daha düşük ve tek tip bir eşik yeterlidir.
-
Genel kriter: Bitişik iki derivasyonda J noktasında ≥1 mm yeni ST-segment yükselmesi.
“Bitişik derivasyon” şartı, EKG bulgularının anatomik bir koroner arter sulama alanına karşılık gelmesini garanti altına almak içindir:
-
İnferior duvar: II, III, aVF
-
Lateral duvar: I, aVL, V5, V6
-
Anterior duvar: V1–V4
3.4. Kritik İstisna: Sol Ventrikül Hipertrofisi ve Sol Dal Bloğu
Kılavuz, bu standart ST yükselme kriterlerinin sol ventrikül hipertrofisi (SVH) veya sol dal bloğu (SDB) varlığında geçerli olmadığını vurgulamaktadır.
Bu durumlarda kalbin depolarizasyon ve repolarizasyon süreçleri temelden değiştiği için iskemi olmadan da ST-T segment anormallikleri (sekonder repolarizasyon değişiklikleri) görülebilir. Dolayısıyla, bu hastalarda standart milimetre eşiklerinin uygulanması yanıltıcı olabilir ve alternatif tanısal algoritmalar gereklidir.
| Derivasyon Grubu | Hasta Popülasyonu | J Noktasında Gerekli ST Yükselmesi (Bitişik İki Derivasyonda) |
|---|---|---|
| V2–V3 Derivasyonları | Erkekler, < 40 yaş | ≥2.5 mm |
| V2–V3 Derivasyonları | Erkekler, ≥40 yaş | ≥2.0 mm |
| V2–V3 Derivasyonları | Kadınlar (tüm yaşlar) | ≥1.5 mm |
| Diğer Tüm Derivasyonlar | Tüm hastalar | ≥1.0 mm |
Not: Bu kriterler, sol ventrikül hipertrofisi (SVH) veya sol dal bloğu (SDB) varlığında geçerli değildir.
KAYNAKLAR
- https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2023/08/ESC-2023-akut-koroner-sendromlar.pdf
