Ajitasyon Acil Yaklaşım

Ajitasyon, bir kişinin, kendisi ya da yakın çevresinin güvenliğini tehlikeye sokan her türlü sesli, sözlü ve/veya motor davranışlar sergilediği sinirlilik veya şiddetli huzursuzluk durumudur. Bu durum acil servislerde, psikiyatri birimlerinde ve uzun süreli bakım merkezlerinde sık görülen bir durumdur. Ajitasyon, pek çok psikiyatrik ve tıbbi durumun seyri sırasında ortaya çıkabilen yaşamı tehdit edebilen acil bir durumdur. Saldırgan davranışların gelişiminde biyolojik, sosyal, çevresel etkenler gibi birçok etmen rol oynar. Öncesinde psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan aniden ortaya çıkan ajitasyon, saldırgan davranış ve dürtüsellik gösteren hastalarda, psikiyatri dışı tıbbi durumların mutlaka dışlanması gerekir. Sağlık çalışanlarına ve hasta yakınlarına zor anlar yaşatan saldırgan davranış nedeni ile başvuran olgular için öncelikle güvenlik tedbirleri alınmalıdır. Saldırgan hastaların tedavisinde çevresel düzenleme, yatıştırma, bedensel tespit veya tecrit ve farmakolojik yaklaşım uygulanır.

PATOFİZYOLOJİ

Araştırmalar, saldırganlık patofizyolojisinin çok faktörlü olduğunu ve tek bir nedene bağlanamayacağını göstermiştir. Patofizyolojisini tanımlamadaki en büyük zorluklardan biri, epizodik doğası, belirgin klinik özelliklerinin olmaması ve vücuttaki çeşitli nörotransmitterlerle doğrusal olmayan bir ilişkisidir. Birden fazla nörotransmitterin saldırganlığın nedeni olduğu varsayılmıştır.

Yakın zamanda yayınlanan bir gözden geçirme yazısında, ajite depresyon, ajite psikoz, panik/anksiyete bozukluğuna bağlı ajitasyon, maddeye bağlı psikoz/ajitasyon, deliryum ve demansa bağlı ajitasyon gibi farklı klinik durumlarda ortaya çıkan ajitasyonun altında yatan olası mekanizmalar araştırılmıştır.

• Ajite depresyonda: Artmış serotonerjik transmisyondan,
• Ajite psikozda (şizofreni veya mani): Limbik dopaminerjik hiperaktivite ve azalmış GABAerjik (gamma amino bütirik asit) inhibisyondan (ayrıca serotonerjik sistemin dopaminerjik iletiye etkisinden),
• Demansa bağlı ajitasyonda: Aşırı norepinefrin duyarlılığından, azalmış serotonerjik iletiden, GABAerjik eksikliklerden,
• Panik bozukluğu ve anksiyete bozukluğuna bağlı ajitasyonda: Artmış noradrenerjik ileti ve azalmış GABAerjik inhibisyondan,
• Maddeye bağlı psikoz ve ajitasyonda: Hiperdopaminerjik, hipernoradrenejik ve hiposerotonerjik iletide inhibisyondan,
• Akatizide: Nigrostriatal dopamin antagonizmasından,
• Deliryumda: Azalmış GABAerjik inhibisyondan söz edilmektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ

• Ruhsal hastalık
• Davranış bozuklukları
• Daha önce şiddet varlığı
• Fiziksel istismar
• Genç yaşta tutuklanma
• Madde kullanım bozuklukları (alkol/madde)
• Tehlike algısı
• Genç yaş
• Erkek cinsiyet
• Ekonomik durum
• Boşanma
• İşsizlik
• Uzun süreli hospitalizasyon
• İstemsiz yatış

ETİYOLOJİ

Saldırganlığın veya davranış bozukluğunun etiyolojisi, tetikleyici faktörlerin ve hasta özelliklerinin etkileşimini yansıtan çok faktörlü olabilir. Ajitasyon veya aşırı motor aktivite veya iç huzursuzluk, belirli durumlarla ilgili normal bir fizyolojik süreç olabilir, ancak aynı zamanda altta yatan bir hastalığı da beraberinde getirebilir.

Ajitasyonun önde gelen nedenleri:

• Psikiyatrik bozukluklar: Şizofreni, Sanrısal bozukluk, Başka türlü adlandırılamayan (BTA) Psikotik bozukluk, Bipolar bozukluk, Major depresif bozukluk, Anksiyete bozuklukları, Akut stres tepkisi, Travma sonrası stres bozukluğu, Antisosyal/sınırda/paranoid kişilik bozuklukları
• Otizm
• Mental retardasyon
• Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
• Davranım bozukluğu
• Deliryum
• Demans
• Psikoaktif madde (uyuşturucu, alkol) kullanımına bağlı entoksikasyon/yoksunluk
• Toksinlere maruz kalma durumları
• Akatizi
• Sepsis
• Kafa travması
• Elektrolit anormallikleri, endokrin anormallikleri
• Post-iktal durum

EPİDEMİYOLOJİ

Toplumda yaşayan demans hastalarının %33’ünde ve hastanede yatan demans hastalarının %80’inde ajitasyon ve saldırgan davranışlar rapor edilmiştir. Daha genç yaş grubu (16 ila 19 yaş), daha büyük yaş grubuna (20 ila 26 yaş) göre daha fazla saldırganlık yaşamaktadır. Araştırmalar, zorlayıcı davranışlar için bir yaygınlık aralığı olduğunu göstermektedir; zihinsel engelli tüm insanların %10 ila %20’sinde kendine zarar verme ve saldırganlık gibi durumlar görülür. Ruhsal bozukluğu olan hastalar arasında şiddet içeren davranış olasılığı, genel popülasyondaki olasılıktan daha fazladır.

KLİNİK

Ajite bir hastayla karşı karşıya kalındığında, ilk olarak diğer hastaların ve çalışanların güvenliği sağlanmalıdır. Saldırganlık sözlü veya fiziksel olabilir ve nesnelere ve diğer insanlara yöneliktir ve bazen kendini yaralama şeklinde ortaya çıkabilir. İntihar girişimleri de bir saldırganlık işareti olarak kabul edilir. Ajite ya da saldırgan hasta değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta mevcut durumun organik bir etiyolojik faktörle mi oluştuğunun tespitidir. Ama çoğu hastada acil serviste bir neden bulunulamaz. Sonrasında ise hastanın tedavisinin sağlanması ve tanı sürecinde hastanın kendine, çevresine ve tedavi ekibine zarar vermesinin engellenmesidir.

Bunu en kolay biçimde yapabilmek için hastayla öncelikle sözlü iletişim kurulmaya çalışılmalı, eğer kurulamıyorsa hastanın durumuna göre seçilecek medikal tedavi yönetimiyle kontrol altına alınması sağlanmalı, bu da mümkün olmuyorsa birtakım kurallara dikkat edilerek fiziksel kısıtlama uygulanmalıdır. Ajite-saldırgan hastaya müdahalenin deneyimli, eğitimli bir ekip işi olduğu, hastanın ilacı reddetme hakkı, sınırlama ve tecrit edilmesi ile ilgili yasal ölçütler hastanın yararı göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.

Saldırgan davranışlarla en yakından ilişkili ruhsal bozukluk paranoid şizofreni olarak bulunmuştur. Dezorganize şizofreni hastaları ise şiddete yönelik plan yapmadan bu davranışları gösterebilirler, dolayısıyla daha az ciddi sonuçlara yol açabilirler. Psikotik hastalarda, alkol/madde kötüye kullanımı ve paranoid düşünceler saldırganca davranış ile en yakından ilişkili olan etmenler olarak bulunmuştur.

FİZİK MUAYENE

Ajite bir hastada yapılacak ilk şey ortamın güvenli olduğundan emin olmaktır. Hastanın muayene ve gözlemleneceği odadaki sandalyeler, yemek tepsileri ve diğer şeyler gibi silah olarak kullanılabilecek her şeye dikkat edilmelidir. Muayene sırasında kolay çıkış (kaçış) için muayene odasındaki çıkış noktalarını gözlemlenmeli ve olası fiziksel saldırılara karşı zihinsel olarak hazırlanılmalıdır. Ajite bir hastayla konuşurken yakınınızda güvenlik personeli bulundurulmalı, çünkü özellikle ajite olan kişi güçlü bir yapıya sahipse, işler oldukça hızlı bir şekilde tırmanabilir. Hasta ile konuşurken güvenli bir mesafe bırakmaya çalışılmalı, 1 ila 2 kol uzunluğu idealdir.

Hekimler ayrıca vücut dillerine ve sözlü olmayan iletişimlerine dikkat etmelidir. Hastalar tarafından sergilenen ajitasyon ve saldırgan davranışların çoğunun hastaların elinde olmadan ortaya çıktığı göz önünde bulundurulmalı, kızgınlık hissedilse bile hastaya belli edilmemelidir. Ajite olan herhangi bir hastanın ilk değerlendirmesi hızlı olmalı ve bağırma ve çığlık atma diğer hastaları da ajite edeceğinden, ortamın bozulmasını sınırlamaya odaklanmalıdır.

Ajitasyon atağı sırasında hekimler için öykü almak zordur ve çoğu durumda özellikle de psikotik hastalarda öykü almaya çalışmak ters etki yapabilir. Ajite olan kişiler geçmişleri hakkında konuşmak istemezler, ancak ilk değerlendirmede bir hekime yardımcı olacak en önemli bilgiler hastanın geçmişinde yatar. Bu yüzden öykü vermek istemeyen veya alınamayan hastaların geçmişi yakınlarına sorulmalı ve e-Nabız üzerinden medikal öyküleri incelenmelidir.

Muayenede mental durum değerlendirilmelidir. Ajitasyon psikoza bağlıysa, sanrılar veya halüsinasyonlar hakkında konuşmak faydalı olacaktır. Postiktal konfüzyon sonrası ajite olan hastalarda önceki nöbet öyküsünün sorulmalıdır. Fiziksel muayene yapmadan önce, her zaman hastaya bilgi verilmeli ve onay alınmalıdır. Muayene sırasında dikkatli olunmalı çünkü hastalar saldırı için steteskop, kalem, rozet ve ellerine geçen her şeyi kullanabilirler. Fiziksel muayene odaklanmış ve kısa olmalıdır.

GÜVENLİK ÖNLEMLERİ

Temel güvenlik için yapılması gerekenler:

• Tüm hastaların tehlikeli nesneler açısından iyice aranmış olduklarından emin olunuz.
• Hastalarla görüşürken kapıyı açık tutunuz.
• Bulunduğunuz ortamın dağınık olmamasını ve güvenli olmasını sağlayınız.
• Kişisel eşyalarınızı ortada bulundurmayın ya da görüş alanınız içinde tutunuz.
• Hızla dışarı çıkabilecek ölçüde kapıya yakın durunuz.
• Nasıl yardım isteyebileceğinizi biliniz.
• Çağrı veya alarm düğmelerinin nerede bulunduğunu biliniz.
• Hastalarla ilgili ve olası tehlike durumları ile ilgili klinik algınıza güveniniz.
• Hastalara özkıyım planları ve/veya öldürme düşünceleri olup olmadığını sorunuz.
• Hastalara yanında silah, kesici-delici alet olup olmadığını sorunuz ve bu aletleri acil olarak uzaklaştırınız.

Güvenliği tehlikeye sokan davranışlar:

• Hastaların tehlikeli nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
• Hastaların sıcak içecek, bardak ve keskin nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
• Kendinizin bir odada hasta tarafından köşeye sıkıştırılmasına izin vermek.
• Ekip içinde bozuşma ve uyuşmazlıklara izin vermek.
• Tehdit altında hissederken veya korkmuş halde iken görüşmeyi sürdürmek.
• Yalnız iken ve hasta çok fazla ajite iken hastaya dokunmak veya onu tespite almaya çalışmak.
• Az kısıtlayıcı olan yöntemleri denemeden önce doğrudan ve öncelikle en kısıtlayıcı yöntemleri kullanmak.
• Ajite bir hastayı tek başına veya başıboş bırakmak.

TEDAVİ YAKLAŞIMI

Ajite hastaya yaklaşımda ilk amaç, hastayı uyuşturmaktan ziyade sakinleşmesini sağlamaktır. Saldırgan hastaların tedavisinde 4 basamaklı bir yaklaşım uygulanmalıdır:

1. Çevresel düzenleme ve değerlendirme
2. Yatıştırma (De-eskalasyon)
3. Bedensel tespit veya tecrit
4. Farmakolojik yaklaşım

Kılavuzlar, ajitasyonu azaltma girişiminde ilk aşamada ilaç tedavisi dışındaki girişimlerin uygulanmasını önermektedir.

1. Çevresel Düzenleme ve Değerlendirme

Kişinin dışsal uyarılardan arındırılması ve tecrit/izolasyon gibi sessiz bir odanın sağlanması önemlidir. Hekimler veya diğer çalışanlar asla güvensiz bir alanda tek başlarına kalmamalıdırlar. Zarar verebilecek tüm nesneler odadan alınmalıdır. Bu hastalar dikkatlice izlenmelidir. Ajite hasta ile arada belirli bir güvenlik mesafesi bırakılmalıdır. Uzamış veya yoğun doğrudan göz teması hasta tarafından tehdit olarak algılanabilir.

2. Yatıştırma (Sözel Girişim)

Acil serviste ajite halde bir hastayla karşılaştığımızda tedavide ilk önce uygulanması gereken yöntem sözel yatıştırma olmalıdır. Hastayla iletişim kurarken hekim öncelikle kendini takdim etmeli, neyi anlamayı çalıştığını açıkça beyan etmeli, alttan almalı ve hastayı kışkırtmaktan kaçınmalıdır.
“Yaşadığınız sıkıntıyı, iyi hissetmediğinizi ve zor zamanlar geçirdiğinizi anlıyorum” veya “Yardım almak için buradasınız ve biz size yardımcı olmaya çalışıyoruz” gibi cümleler hastanın rahatlamasına yardımcı olabilir.

3. Bedensel Tespit veya Tecrit

Sözel kontrol yöntemlerinin etkili ve uygun olmaması durumunda hastanın kendine veya başka birine zarar vermesini önlemek için yalıtım (tecrit) ve bağlama (tespit) gerekebilir. Fiziksel alıkoyma veya tecrit hastayı cezalandırıcı, personelin rahatını sağlayıcı amaçla kullanılmamalı ve son seçenek olmalıdır.
Fiziksel kısıtlama için erişkinlerde 4 saat, 9-17 yaşındaki çocuk ve ergenler için 2 saat, 9 yaşından küçük çocuklar için 1 saatlik süreyi aşmamak uygun olur.

4. Farmakolojik Tedavi

Sözlü gerilimi azaltmanın başarısız olduğu veya hasta/personel güvenliğinin söz konusu olduğu ciddi vakalarda farmakolojik ilaçlar gerekli hale gelir. Amaç hastayı aşırı derecede sakinleştirmek (uyutmak) değil, onu konuşabilecekleri bir noktaya kadar sakinleştirmek olmalıdır.

Akut Ajitasyon Yönetimine İlişkin Farmakolojik Konsensüs:

• Psikiyatrik rahatsızlıkları olan yetişkinlerde: Birinci veya ikinci nesil antipsikotik tedavi ve monoterapi şeklinde kullanılması önerilir.
• Deliryumlu hastalarda: Özellikle yaşlı popülasyonda haloperidol önerilmektedir.
• Alkol zehirlenmesi veya yoksunluğuna bağlı ajitasyonda: Antipsikotik tedavi yerine benzodiazepinlerin kullanılması önerilmektedir. Antipsikotikler tek başına deliryum tremense yol açabilir.
  • Diazepam: 5-10 mg İV (Alkol yoksunluğunda birincil seçenek).
  • Lorazepam: Karaciğer hastalığı olanlarda tercih edilebilir (Oral formları mevcuttur).
  • Midazolam: Hızlı semptom kontrolü ve kafa travması şüphesinde tercih edilir.
• Merkezi sinir sistemi uyarıcı toksisitesi (Amfetamin vb.): Benzodiazepinler önerilmektedir.
• Otizm spektrum bozukluğu: Risperidon veya aripiprazol kullanımı kafa vurma gibi davranışları azaltabilir.

Oral Tedavi:
Eğer hasta ağız yolundan ilaç almayı tercih ediyorsa:

• Risperidon (Risperdal®): 1-2 mg (tek başına veya lorazepam ile).
• Lorazepam (Ativan Expidet®): 1-3 mg.

İntramüsküler (İM) Tedavi:
Eğer hasta ağız yolu ile tedaviyi tercih etmiyorsa veya uyum sağlamıyorsa:

• Haloperidol (Norodol®): 2-5 mg İM.
• Olanzapin (Zyprexa®): 10 mg İM.
• Ziprasidon (Zeldox®): 20 mg İM.

Diazepam

Alkol Yoksunluğu Tablosunda Dozu