Ajitasyon, bir kişinin, kendisi ya da yakın çevresinin güvenliğini tehlikeye sokan her türlü sesli, sözlü ve/veya motor davranışlar sergilediği sinirlilik veya şiddetli huzursuzluk durumudur. Bu durum acil servislerde, psikiyatri birimlerinde ve uzun süreli bakım merkezlerinde sık görülen bir durumdur. Ajitasyon, pek çok psikiyatrik ve tıbbi durumun seyri sırasında ortaya çıkabilen yaşamı tehdit edebilen acil bir durumdur. Saldırgan davranışların gelişiminde biyolojik, sosyal, çevresel etkenler gibi birçok etmen rol oynar. Öncesinde psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan aniden ortaya çıkan ajitasyon, saldırgan davranış ve dürtüsellik gösteren hastalarda, psikiyatri dışı tıbbi durumların mutlaka dışlanması gerekir. Sağlık çalışanlarına ve hasta yakınlarına zor anlar yaşatan saldırgan davranış nedeni ile başvuran olgular için öncelikle güvenlik tedbirleri alınmalıdır. Saldırgan hastaların tedavisinde çevresel düzenleme, yatıştırma, bedensel tespit veya tecrit ve farmakolojik yaklaşım uygulanır.
Araştırmalar, saldırganlık patofizyolojisinin çok faktörlü olduğunu ve tek bir nedene bağlanamayacağını göstermiştir. Patofizyolojisini tanımlamadaki en büyük zorluklardan biri, epizodik doğası, belirgin klinik özelliklerinin olmaması ve vücuttaki çeşitli nörotransmitterlerle doğrusal olmayan bir ilişkisidir. Birden fazla nörotransmitterin saldırganlığın nedeni olduğu varsayılmıştır.
Yakın zamanda yayınlanan bir gözden geçirme yazısında, ajite depresyon, ajite psikoz, panik/anksiyete bozukluğuna bağlı ajitasyon, maddeye bağlı psikoz/ajitasyon, deliriyum ve demansa bağlı ajitasyon gibi farklı klinik durumlarda ortaya çıkan ajitayonun altında yatan olası mekanizmalar araştırılmıştır.
- Ajite depresyonda, artmış serotonerjik transmisyondan
- Ajite psikozda (şizofreni veya mani) limbik dopaminerjik hiperaktivite ve azalmış GABAerjik (gamma amino bütirik asit) inhibisyondan (ayrıca serotonerjik sistemin dopaminerjik iletiye etkisinden)
- Demansa bağlı ajitasyonda aşırı norepinefrin duyarlılığından, azalmış serotonerjik iletiden, GABAerjik eksikliklerden
- Panik bozukluğu ve anksiyete bozukluğuna bağlı ajitasyonda ise artmış noradrenerjik ileti ve azalmış GABAerjik inhibisyondan
- Maddeye bağlı psikoz ve ajitasyonda hiperdopaminerjik, hipernoradrenejik ve hiposerotonerjik iletide inhibidyon
- Akatizide ise nigrostriatal dopamin antagonizması sorumlu tutulmakta
- Deliryumda ise azalmış GABAerjik inhibisyondan
söz edilmektedir.
- Ruhsal hastalık
- Davranış bozuklukları
- Daha önce şiddet varlığı
- Fiziksel istismar
- Genç yaşta tutuklanma
- Madde kullanım bozuklukları (alkol/madde)
- Tehlike algısı
- Genç yaş
- Erkek cinsiyet
- Ekonomik durum
- Boşanma
- İşsizlik
- Uzun süreli hospitalizasyon
- İstemsiz yatış
Saldırganlığın veya davranış bozukluğunun etiyolojisi, tetikleyici faktörlerin ve hasta özelliklerinin etkileşimini yansıtan çok faktörlü olabilir. Ajitasyon veya aşırı motor aktivite veya iç huzursuzluk, belirli durumlarla ilgili normal bir fizyolojik süreç olabilir, ancak aynı zamanda altta yatan bir hastalığı da beraberinde getirebilir. Ajitasyonun önde gelen nedenleri:
- Psikiyatrik bozukluklar: Şizofreni, Sanrısal bozukluk, Başka türlü adlandırılamayan (BTA) Psikotik bozukluk, Bipolar bozukluk, Major depresif bozukluk, Anksiyete bozuklukları, Akut stres tepkisi, Travma sonrası stres bozukluğu, Antisosyal/sınırda/paranoid kişilik bozuklukları,
- Otizm
- Mental retardasyon
- Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
- Davranım bozukluğu
- Deliryum
- Demans
- Psikoaktif madde (uyuşturucu, alkol) kullanımına bağlı entoksikasyon/yoksunluk
- Toksinlere maruz kalma, durumları
- Akatizi
- Sepsis
- Kafa travması
- Elektrolit anormallikleri, endokrin anormallikleri
- Post-iktal durum
Toplumda yaşayan demans hastalarının %33’ünde ve hastanede yatan demans hastalarının %80’inde ajitasyon ve saldırgan davranışlar rapor edilmiştir. Daha genç yaş grubu (16 ila 19 yaş), daha büyük yaş grubuna (20 ila 26 yaş) göre daha fazla saldırganlık yaşadı. Araştırma, zorlayıcı davranışlar için bir yaygınlık aralığı olduğunu göstermektedir. Zihinsel engelli tüm insanların %10 ila %20’sinde kendine zarar verme ve saldırganlık gibi. Ruhsal bozukluğu olan hastalar arasında şiddet içeren davranış olasılığı, genel popülasyondaki olasılıktan daha fazladır.
Ajite bir hastayla karşı karşıya kalındığında, ilk olarak diğer hastaların ve çalışanların güvenliği sağlanmalıdır. Saldırganlık sözlü veya fiziksel olabilir ve nesnelere ve diğer insanlara yöneliktir ve bazen kendini yaralama şeklinde ortaya çıkabilir. İntihar girişimleri de bir saldırganlık işareti olarak kabul edilir. Ajite ya da saldırgan hasta değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta mevcut durumun organik bir etyolojik bir faktörle mi oluştuğunun tespitidir. Ama çoğu hastada acil serviste bir neden bulunulamaz. Sonrasında ise hastanın tedavisinin sağlanması ve tanı sürecinde hastanın kendine, çevresine ve tedavi ekibine zarar vermesinin engellenmesidir. Bunu en kolay biçimde yapabilmek için hastayla öncelikle sözlü iletişim kurulmaya çalışılmalı, eğer kurulamıyorsa hastanın durumuna göre seçilecek medikal tedavi yönetimiyle kontrol altına alınması sağlanmalı, bu da mümkün olmuyorsa birtakım kurallara dikkat edilerek fiziksel kısıtlama uygulanmalıdır. Ajite-saldırgan hastaya müdahalenin deneyimli, eğitimli bir ekip işi olduğu, hastanın ilacı reddetme hakkı, sınırlama ve tecrit edilmesi ile ilgili yasal ölçütler hastanın yararı göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.
Saldırgan davranışlarla en yakından ilişkili ruhsal bozukluk paranoid şizofreni olarak bulunmuştur. Dezorganize şizofreni hastaları ise şiddete yönelik plan yapmadan bu davranışları gösterebilirler, dolayısıyla daha az ciddi sonuçlara yol açabilirler. Psikotik hastalarda, alkol/madde kötüye kullanımı ve paranoid düşünceler saldırganca
davranış ile en yakından ilişkili olan etmenler olarak bulunmuştur.
Ajite bir hastada yapılacak ilk şey ortamın güvenli olduğundan emin olmaktır. Hastanın muayene ve gözlemleneceği odadaki sandalyeler, yemek tepsileri ve diğer şeyler gibi silah olarak kullanılabilecek her şeye dikkat edilmelidir. Muayene sırasında kolay çıkış (kaçış) için muayene odasındaki çıkış noktalarını gözlemlenmeli ve olası fiziksel saldırılara karşı zihinsel olarak hazırlanılmalıdır. Ajite bir hastayla konuşurken yakınınızda güvenlik personeli bulundurulmalı, çünkü özellikle ajite olan kişi güçlü bir yapıya sahipse, işler oldukça hızlı bir şekilde tırmanabilir. Hasta ile konuşken güvenli bir mesafe bırakmaya çalışılmalı, 1 ila 2 kol uzunluğu idealdir. Bazı durumlarda, fiziksel saldırılar sebepsiz olabilir ve hastaya müdahale eden sağlık personelleri veya güvenlik personelleri bu duruma hazırlıklı olmaya bilir ve zarar uğrayabilir. Hekimler ayrıca vücut dillerine ve sözlü olmayan iletişimlerine dikkat etmelidir. Hastalar tarafından sergilenen ajitasyon ve saldırgan davranışların çoğunun hastaların elinde olmadan ortaya çıktığı göz önünde bulundurulmalı, kızgınlık hissedilse
bile hastaya belli edilmemelidir.
Ajite olan herhangi bir hastanın ilk değerlendirmesi hızlı olmalı ve bağırma ve çığlık atma diğer hastaları da ajite edeceğinden, ortamın bozulmasını sınırlamaya odaklanmalıdır. Mümkünse tecrit veya izole odalarda muayene yapılabilir. Bazı durumlarda, bu diğer hastalar arasında fiziksel kavgalara yol açabilir. Hekim hasta bazlı sonra sözlü telkinin yeterli olup olmadığına veya ilaçlara, tecrit veya kısıtlama gibi daha aktif tedavilerin gerekli olup olmadığına muayene veya gözlem sonrasında karar vermelidir.
Ajitasyon atağı sırasında hekimler için öykü almak zordur ve çoğu durumda özellikle de psikotik hastalarda öykü almaya çalışmak ters etki yapabilir. Ajite olan kişiler geçmişleri hakkında konuşmak istemezler, ancak ilk değerlendirmede bir hekime yardımcı olacak en önemli bilgiler hastanın geçmişinde yatar. Bu yüzden öykü vermek istemeyen veya alınamayan hastaların geçmişi yakınlarına sorulmalı ve e-nabız üzerinden medikal öyküleri incelenmelidir.
Hekim hastaya yaklaştıktan sonra, sakin bir ton kullanarak sözel sakinleştirme yoluyla yakınlık kurmaya çalışmalı ve hastaya ihtiyaçlarının karşılanacağını ve tıbbi personelin yardım için orada olduğunu bilmesini sağlamalıdır. Hastalar hekime güvendikten sonra, hastanın özgeçmişi sorgulanmalıdır. Sorular yönlendirici olmamalı ve varsayımların ani patlamalara neden olabileceği unutulmamalıdır. Temel sorular, ajitasyonun olası nedenine odaklanmalıdır.
Muayenede mental durum değerlendirilmelidir. Ajitasyon psikoza bağlıysa, sanrılar veya halüsinasyonlar hakkında konuşmak faydalı olacaktır. Postiktal konfüzyon sonrası ajite olan hastalarda önceki nöbet öyküsünün sorulmalıdır. Hastalarda düşünceler dağınıksa, yalnızca empati hastayı sakinleştirebilir. Eğer hasta muayene edilemiyor ise hastaya zaman tanınabilir ve ajite olmadığında fizik muayene yapılması uygundur. Fiziksel muayene yapmadan önce, her zaman hastaya bilgi verilmeli ve onay alınmalıdır. Muayene sırasında dikkatli olunmalı çünkü hastalar saldırı için steteskop, kalem, rozet ve ellerine geçen her şeyi kullanabilirler. Bu nedenle, fizik muayene için yaklaşmadan önce hastanın sakin olduğundan, ajite olmadığından ve pasif-agresif olmadığından emin olmak çok önemlidir. Fiziksel muayene odaklanmış ve kısa olmalıdır.
Temel güvenlik için yapılması gerekenler ve güvenliği tehlikeye sokan davranışlar
Temel güvenlik için yapılması gerekenler
- Tüm hastaların tehlikeli nesneler açısından iyice aranmış olduklarından emin olunuz.
- Hastalarla görüşürken kapıyı açık tutunuz.
- Bulunduğunuz ortamın dağınık olmamasını ve güvenli olmasını sağlayınız.
- Kişisel eşyalarınızı ortada bulundurmayın ya da görüş alanınız içinde tutunuz.
- Hızla dışarı çıkabilecek ölçüde kapıya yakın durunuz.
- Nasıl yardım isteyebileceğinizi biliniz.
- Çağrı veya alarm düğmelerinin nerede bulunduğunu biliniz.
- Hastalarla ilgili ve olası tehlike durumları ile ilgili klinik algınıza güveniniz.
- Hastalara öz kıyım planları ve/veya öldürme düşünceleri olup olmadığını sorunuz.
- Hastalara yanında silah, kesici-delici alet olup olmadığını sorunuz ve bu aletleri acil olarak uzaklaştırınız.
Temel güvenliği tehlikeye sokan davranışlar
- Hastaların tehlikeli nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
- Hastaların sıcak içecek, bardak ve keskin nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
Kendinizin bir odada hasta tarafından köşeye sıkıştırılmasına izin vermek. - Ekip içinde bozuşma ve uyuşmazlıklara izin vermek.
- Tehdit altında hissederken veya korkmuş halde iken görüşmeyi sürdürmek.
- Yalnız iken ve hasta çok fazla ajite iken hastaya dokunmak veya onu tespite almaya çalışmak.
- Az kısıtlayıcı olan yöntemleri denemeden önce doğrudan ve öncelikle en kısıtlayıcı yöntemleri kullanmak.
- Ajite bir hastayı tek başına veya başıboş bırakmak.
Ajite hastaya yaklaşımda ilk amaç, hastayı uyuşturmaktan ziyade sakinleşmesini sağlamaktır. Saldırgan hastaların tedavisinde 4 basamaklı bir yaklaşım uygulanmalıdır.
- Çevresel düzenleme ve değerlendirme
- Yatıştırma
- Bedensel tespit veya tecrit
- Farmakolojik yaklaşım
Kılavuzlar, ajitasyonu azaltma girişiminde ilk aşamada ilaç tedavisi dışındaki girişimlerin uygulanmasını önermektedir.
1. Çevresel Düzenleme ve Değerlendirme
Ajite bir hastayla karşı karşıya kalındığında, ilk olarak diğer hastaların ve çalışanların güvenliği sağlanmalıdır. Hastanın konforu, hasta yakınlarının uzaklaştırılması, bekleme süresinin azaltılması, çalışanların davranışları, uyaran seviyesi gibi çevresel değişkenler denetlenebilir ve kişinin saldırganca davranmasına katkıda bulunabileceği düşünülen etkenler düzenlenebilir. Kişinin dışsal uyarılardan arındırılması ve tecrit ve izolasyon gibbi sessiz bir odanın sağlanması önemlidir. Hekimler veya diğer çalışanlar asla güvensiz bir alanda tek başlarına kalmamalıdırlar. Zarar verebilecek tüm nesneler odadan alınmalıdır. Bu hastalar dikkatlice izlenmelidir. Ajite hasta ile arada belirli bir güvenlik mesafesi bırakılmalıdır. Uzamış veya yoğun doğrudan göz teması hasta tarafından tehdit olarak algılanabilir. Ellerin arkada bağlanması şeklindeki bir duruş da karşı karşıya gelme veya tehdit olarak algılanabilir. Sakin bir duruş sergilenmeli ve denetim elden bırakılmamalıdır. Hastanın duygu durumu, konuşması ve psiko-motor aktivitesindeki herhangi bir değişiklik yakından gözlenmelidir.
Tecrit odası bulunmayan acillerde ve bazı hastalarda hastalar izolasyon odasına alınabilir. Bu odalarda kısıtlama (tespit) daha az sınırlayıcıdır. Bununla birlikte bu odalar ancak oda uygun bir biçimde tasarlanmış ve hasta uygun şekilde gözleniyorsa güvenlidir. Türkiye’de genelinde hastanelerin acil servislerinde bir çoğunda tecrit ve izolasyon odası yoktur. Bu yöntemler asla cezalandırmak amacı ile uygulanmamalı, uygulama öncesi hasta bilgilendirilmeli, uygulama sonrası hastanın yakın takibi, sedasyonun sağlanmasını takiben uygulamaya son verilmesi gerekir. Fiziksel kısıtlama için erişkinlerde 4 saat, 9-17 yaşındaki çocuk ve ergenler için 2 saat, 9 yaşından küçük çocuklar için 1 saatlik süreyi aşmamak uygun olur.
2. Yatıştırma
Acil serviste ajite halde bir hastayla karşılaştığımızda tedavide ilk önce uygulanması gereken yöntem sözel yatıştırma olmalıdır. Hastayla iletişim kurarken hekim öncelikle kendini takdim etmeli, neyi anlamayı çalıştığını açıkça beyan etmeli, alttan almalı ve hastayı kışkırtmaktan kaçınılmalıdır. Başlangıçta ajite hastalarla bağlantı kurmanın en iyi yolu, zorlayıcı olmayan gerilimi azaltmaktır. Gerilimi azaltma becerileri genellikle eğitim olur ve yalnızca gerçek hayattaki uygulama ile geliştirilebilir. Bu gerilimi azaltmak için hastanın rahatsız olduğu veya hastayı provoke eden yer ve kişilerden hasta uzaklaştırılmalı görüşme süresince mümkünse hasta ve hekim oturur durumda olmalıdır. Görüşmeci, hastaya olabilecek en yakın ilgiyle yaklaşmalı, hasta konuşmaya başladığında dikkatle dinlenmeli, görüşmenin amacı ve hastaya uygulanabilecek her türlü girişim tüm safhalarıyla açıklanmalı, meydan okunmamalıdır. Hastayla konuşurken otoriter olmayan, hastayı anlamaya yönelik konuşma tarzı benimsenmelidir. Ayrıca, görüşmenin yapıldığı ortam güvenli ve sessiz olmalı, ortamda hastayla görüşen yalnız olmamalı ve hastalarla görüşürken oda kapısı her zaman açık tutulmalıdır. Eğer hastanı güvendiği bir hizmet sağlayıcısı veya akrabası var ise odada hekime veya sağlık çalışanlarına eşlik etmelidir. Bu kişiler hasta onlara zaten güvendiği için ilk konuşmayı bu kişi başlatmalıdır. Buradaki amaç hastanın endişelerinin duyulduğuna ve uygun şekilde ele alındığına inanmasını sağlamaktır. Çalışanlar hastaya, amaçlarının onun iyi olmasını ve güvenliğini sağlamak olduğunu ve durumun denetimleri altında olduğunu hissettirmelidirler. Çalışanlar hastayla sakin, kontrollü, kışkırtıcı olmayan ve yatıştırıcı ses tonuyla konuşmalıdırlar. Hastanın söylediklerini tekrar etmek her zaman yardımcı olur, böylece duyulduğunu bilirler. Klinisyen, değişken bir durumu hafifletmeye çalışırken açık uçlu sorular sormalıdır.
Hastanın sessiz izole tecrit odasında değerlendirilmesi, uyaranları azalttığı ve hastayı sakinleştirebileceği için iyi sakinleştirme yöntemidir, ancak tecrit asla zorlanmamalıdır. Bir hastaya sessiz odaya gitmesini söylemenin, hastaya sessiz bir odada olmak isteyip istemediğini sormaktan farklı olduğu akılda tutulmalıdır. Mümkün olduğunda, hastalara fiziksel kısıtlamalar veya ilaçlarla sakinleşme şansı sunulmalıdır.
Psikiyatrik hastalarca sergilenen ajitasyon ve saldırgan davranışların çoğunun hastaların elinde olmadanortaya çıktığı göz önünde bulundurulmalı, kızgınlık hissedilse bile hastaya belli edilmemelidir. “Yaşadığınız sıkıntıyı, iyi hissetmediğinizi ve zor zamanlar geçirdiğinizi anlıyorum” veya “Acı çekiyorsunuz ve kafanız karışık gibi görünüyor” benzeri cümleler hastanın deneyimini anlamaya çalıştığınızı belirtmek için kullanılabilir. “Eğer isterseniz sizi bu noktaya getiren sorunu konuşabiliriz“, “Yardım almak için buradasınız ve biz size yardımcı olmaya ve sorununuzu çözmeye çalışıyoruz” veya “lütfen yardım etmemize izin verin ve korkmayın” şeklindeki cümleler hastanın rahatlamasına yardımcı olabilir. Çalışan kişiler, hastanın güvenli bir ortamda ve kontrol altında bulunduğunu, kendisine veya başkalarına zarar vermesine izin verilmeyeceğini vurgulamalıdır. Yapacağı hareketlerin gelecekteki sonuçları da uygun bir dille anlatılmalıdır. Hastanın saldırganlığını yansıtacak ve tırmandıracak bir davranış sergilemek yerine, çalışanlardan biriyle konuşması veya yakınlarıyla bir telefon konuşması yapmasının önerilmesi sorunun kontrolünü sağlayabilir.
Hastanın öyküsü, altta yatan psikiyatrik sorunun belirlenmesi ve diğer tetkikleri mümkün olduğunca erken başlatılmalı ve bu çalışmalara paralel olarak, “size sakinleşmenize yardım edecek bir ilaç verebiliriz, bu ilacı tablet ya da sıvı konsantre olarak almayı mı yoksa iğne/enjeksiyon halinde almayı mı tercih edersiniz bu size bağlı” gibi bir soru ile hastanın tedavi planında yer alması sağlanmalıdır. Hasta bu soruya olumsuz bir biçimde karşılık verse bile, böylesi bir soru hastaya kendisini değerli hissettirecek ve tedavinin kendi kontrolünde olduğu duygusunu yaşatacaktır. Ancak, sözel yatıştırma her zaman başarılı olmayabilir.
3- Bedensel tespit veya tecrit
Sözel kontrol yöntemlerinin etkili ve uygun olmaması durumunda hastanın kendine veya başka birine zarar vermesini önlemek için yalıtım (tecrit) ve bağlama (tespit) gerekebilir. Fiziksel alıkoyma (zaptedilmesi) veya tecrit hastayı cezalandırıcı, personelin rahatını sağlayıcı amaçla kullanılmamalı ve son seçenek olmalıdır. Bu kısıtlamaların, özellikle gereksiz gücün hasta ölümlerine yol açtığı durumlar olduğu için tartışmalı olduğu bilinmelidir. Hasta hakları ve hastaya olan saygı bu işlem yapılırken asla göz ardı edilmemelidir. Hastalar fiziksel olarak alıkonulduğunda mevcut tedavinin devamının sağlanması, psikolojik durumun sürekli olarak kontrolü ve fiziksel olarak rahatının mümkün olduğunca sağlanması gerekir. Hastayı bağlama kararı verildiğinde mutlaka olayı daha önce yapmış tecrübeli personelin olması, işlemin daha güvenli, etkili ve kısa sürede halledilmesini sağlar. Hastaların bağlanması yapılırken olay hızlı ve güvenli bir şekilde yapılmalı ve mümkün olan en kısa sürede sonlandırılmalıdır. Ekstremiteler oluşabilecek olan hasarı en aza indirgemek için dikkatli bir şekilli de tespit edilmelidir. Hastanın havayolu, solunum ve dolaşımını engelleyen bir neden olup olmadığı kontrol edilmelidir. Nöbet geçirme eğilimi olan hastalarda kırık ve travma riskini arttırabileceği için kısıtlamalar konusunda dikkatli olunmalıdır. Kalp yetmezliği, solunum sıkıntısı olan hastalarda yelek şeklindeki kısıtlayıcıların dolaşım ve solunum sorunlarına yol açabileceği unutulmalıdır. Eğer hasta yüksek aspirasyon riski taşıyorsa yana dönük olarak kısıtlanabilir. Genel olarak tespit için hastanın supin pozisyonu kullanımı tercih edilir, hasta yüzükoyun pozisyonda bağlanmaz. Çünkü bu pozisyon görme alanını kısıtlar, yaralanma olasılığı ve çaresizlik duygularını yoğunlaştırır. Fiziksel kısıtlama saldırgan davranış sergileyen bir hastanın güvenliğini sağlamak için son seçenektir. Bu konuda uygun eğitim almış, deneyimli sağlık çalışanları tarafından uygulanmalıdır.
4- Farmakolojik Tedavi
Sözlü gerilimi azaltmanın başarısız olduğu veya hasta veya personel güvenliğinin söz konusu olduğu, ciddi vakalarda, farmakolojik ilaçlar gerekli hale gelir. İlaçların kullanılması gerektiğinde, amaç hastayı aşırı derecede sakinleştirmek değil, onu konuşabilecekleri bir noktaya kadar sakinleştirmek olmalıdır. Şiddetli vakalarda özellikle çevreye zarar veren, kafalarını vurarak veya duvarları yumruklayarak kendilerini incitmeye çalışan hastalarda daha yüksek dozda sedasyon gerekli olabilir. Ajitasyon hafif veya orta şiddette ise, hastaya bir kontrol hissi vermek ve konuyla ilgili söz sahibi olmak için tıbbi seçenekler hastaya bırakılmalıdır.
İkinci nesil antipsikotik ilaçlar ilk tercih olabilir ama görüş birliği yoktur. Ancak hasta ajite ise ve alkolü bırakıyorsa antipsikotikler yerine benzodiazepinlerin kullanılması konusunda fikir birliği vardır. Lorazepam (kısa etkili benzodiazepin) ile haloperidol (birinci nesil antipsikotik) yaygın olarak kullanılan bir kombinasyondur. Olanzapin, ziprasidon, ketiapin ve risperidon gibi yaygın olarak kullanılan ikinci nesil antipsikotik ilaçlardır ve tümü eşit derecede etkilidir. Ama hekimleri bir ilacı diğerine tercih etmeye iten ise yan etkileridir.
Akut Ajitasyon Yönetimine İlişkin Farmakolojik Konsensüs
Acil serviste hızlı yönetim gerektiren akut ajitasyon için, Amerikan Acil Doktorlar Koleji (ACEP) yönetim klinik politikası, benzodiazepinlerin (lorazepam veya midazolam) veya geleneksel antipsikotiklerin (droperidol veya haloperidol) kullanılmasını önermektedir.
- Psikiyatrik rahatsızlıkları olan yetişkin hastalarda hem ajitasyon yönetimi için, hem de antipsikotik tedavi için birinci veya ikinci nesil antipsikotik tedavi ve monoterapi şeklinde kullanılması konusunda fikir birliği vardır.
- Deliryumlu hastalarda ise özellikle yaşlı popülasyonda haloperidol önerilmektedir.
- Alkol zehirlenmesi veya yoksunluğuna bağlı olan ajite hastalarda Dünya Biyolojik Psikiyatri Dernekleri Federasyonu (WFSBP) antipsikotik tedavi yerine benzodiazepinlerin kullanılması önerilmektedir. Ayrıca Amerikan Bağımlılık Tıbbı Derneği’ne (American Society of Addiction Medicine; ASAM) göre de tek başına antipsikotiklerin kullanımı ile deliryum tremensine yol açabileceğini ve bu nedenle benzodiazepin kullanımının ideal olduğunu önermektedir. Ancak ajitasyon ile birlikte düşünce bozukluğu veya algısal bozukluklar yeterince kontrol edilemiyorsa, benzodiazepinlerle birlikte bir antipsikotik kombinasyonu kullanılması düşünülmelidir. Emilimi kararsız olduğundan uzun etkili olan diazepam ve klordiazepoksid İM olarak verilmemelidir. Etkisi iki saat içinde tepe noktasına ulaşan lorazepam ise İM olarak kullanılabilir. Ancak ülkemizde lorazepam ve klordiazepoksid İM formu bulunmamakta tablet formu olan lorozepam (ATIVAN EXPIDET® 2.5 mg tablet) ve (LIBKOL®) bulunmaktadır. Alkol yoksunluğu ajitasyonu için en diazepam ve midazolam tercih edilmektedir. Lorazepamin İV formu ve Klordiazepoksid Türkiye’de bulunmadığından 5 ila 10 mg IV diazepam birincil seçenek gibi görünmektedir. Etkisinin uzun sürmesi dozlar arasında belirtilerin tekrarlamasını önlemeye katkıda bulunur. Ama hızlı semptom kontrolü için midazolam tercih edilmelidir. Ayrıca midazolamın kısa etki süresi nedeniyle yeni nöbet geçirmiş ve kafa travması şüphesi olan hastalarda (bu durumlarda hızlı ve kolayca geri döndürülebilir sedasyon gerekir) İV bolus ya da infüzyon yoluyla kullanılmalıdır. Daha fazlasını buradan erişebilirsiniz.
- Merkezi sinir sistemi uyarıcı toksisitesi olan özellikle amfetaminler dahil ajite olan hastalarda benzodiazepinler önerilmektedir.
- Otizm spektrum bozukluğu olan hastalarda (özellikle 5 ila 17 yaşındaki hastalarda) risperidon veya aripiprazol kullanımı, kafa vurma gibi tekrarlayıcı ve zorlayıcı davranışları azaltır. Aripiprazol ayrıca otizm spektrum bozukluğu olan 6-17 yaşındaki çocuklarda ve ergenlerde sinirlilik tedavisi için FDA tarafından onaylanmıştır.
Her durumda, intravenöz ilaçlar yalnızca son çare olarak kullanılmalıdır.
Oral Tedavi:
Eğer hasta hasta ağız yolundan ilaç almayı tercih ediyorsa, Risperidon 1-2 mg (Risperdal®) (bugüne dek ağızdan uygulanması çalışılan tek uygun atipik antipsikotik ilaç olduğu için; ileriki yıllarda ziprasidon (Zeldox®) ve olanzapin (Zolapine®) gibi diğer uygun atipik antipsikotik ilaçlar için de benzer veriler elde edilirse bu ilaçlarda uygulanabilir), lorazepam (Ativan Expidet) 1-3 mg ile beraber veya tek olarak verilebilir. Hasta, 30-40 dk. sonra yeniden değerlendirilerek, gerekiyorsa aynı kombinasyon veya tek başına risperidon tekrarlanır ve 30-40 dk. sonra hasta tekrar değerlendirilerek, ek ilaç gerekiyorsa günlük 4-6 mg risperidon dozu aşılmadan lorazepam ile desteklenerek aynı işlem tekrarlanır. Eğer 30-40 dk. sonra, hasta hala davranış kontrolünü kazanamamışsa lorazepam tek başına uygulanır.
İntaramuskuler Tedavi:
Eğer hasta ağız yolu ile tedaviyi tercih etmiyorsa veya hiçbir tedaviye uyum sağlamıyorsa hastaya;
- Haloperidol 2-5 mg İ.M. (Norodol)
- Olanzapin 10 mg İ.M. (Zyprexa)
- Ziprasidon 20 mg İ.M. (Zeldox)
- Lorazepam 1-3 mg İ.M. (Türkiyede İM formu Yok Ativan tablet)
Lorazepam’ın İ.M. formu ülkemizde bulunmadığı için önerilen bu yaklaşım; parenteral lorazepamın ülkemize gelmesi halinde, İ.M. olarak haloperidol ve lorazepam kombinasyonu veya tek başına İ.M. lorazepam uygulanması biçiminde modifiye edilmelidir. İlk olarak kombinasyon tedavisi uygulanan hasta 30 dk. sonra yeniden değerlendirilerek, gerekiyorsa bu kombinasyon tekrarlanabilir. Bu şekilde 30 dakikada bir yapılan yeniden değerlendirmelerle hasta izlenerek, gerektiği biçimde günlük 10 mg haloperidol’ü geçmeyecek şekilde kombinasyon tedavisi tekrarlanır; bu doza ulaşıldığında ise tedaviye lorazepam ile devam edilir. Her değerlendirmede, yeniden ilaç uygulanması gereken hastalara “sakinleşmenize yardım edecek ek bir ilaca gereksinmeniz var; bu ilacı tablet ya da sıvı konsantre olarak almayı mı yoksa iğne/enjeksiyon halinde almayı mı tercih edersiniz-bu size bağlı” şeklinde sorularla, o anki tercihleri sorulur ve tedavinin uygulama biçiminin oral ya da İ.M. olmasına bu şekilde karar verilir. Tek başına lorazepam veya tek başına haloperidol 2-5 mg İ.M. uygulanması ile tedavisi başlatılan hastalarda ise 30 dk. sonra yapılan ilk değerlendirmede, ek ilaç gerektiğine karar verilirse, yine aynı soru sorularak, bu noktada oral antipsikotik ilacı tercih eden hastaların tedavisine risperidon ile, etmeyenlerin tedavisine ise haloperidol 2-5 mg İ.M. ile devam edilebilir. Tekrarlayıcı doz uygulamaları risperidon 4-6 mg/gün; haloperidol ise 10 mg/gün’ü geçmeyecek şekilde planlanır.
Ajite hastaya yaklaşımda ilk amaç, hastayı uyuşturmaktan ziyade sakinleşmesini sağlamaktır. Saldırgan hastaların tedavisinde ve transferinde de yine 4 basamaklı bir yaklaşım uygulanmalıdır. Hastanın ilk muayenesinin yapılabilmesi için güvenlik tedbirlerinin alınması yine öncelikli yaklaşımdır. Eğer hasta çok ajite saldırgan özellikler taşıyor ise güvenlik görevlileri olay yerine çağrılır. Sonrasında öncelikle hastanın sözel olarak yatıştırmaya çalışılır. Sözel yöntemlerle başarılı olunamadıysa hasta güvenliği, personel ve ambulans güvenliği açısından hasta önce bedensel tespit (bağlama) uygulanır. Sonrasında kimyasal tespit yapılır. Eğer ajitasyon psikotik bir zeminde geliştiği düşülüyor ise haloperidol, alkol alımı ve diğer santral uyarıcılarla (amfetamin vb) dahil alımlar düşülüyor ise sedasyon için kısa etkili midazolam (1-2 mg) yapılır. Yeterli sedasyon sağlamadıysa veya gereksinim var ise doz tekrarlanarak yapılır. Damaryolu açık kalacak şekilde hasta sedasyonda acil servise transfer edilir.
İlk olarak, ajite hasta acil servise getirildiğinde sakin ve güvenli bir yere alınmalı ve yargılamayan, anlamaya çalışan ve kendine güvenli bir üslûpta sözlü olarak iletişim kurulmaya çalışılmalıdır. Mümkünse hastaya tedavinin tipi ve nedenleri anlatılmalıdır. İlk önce sözel yatıştırma ile telkin edilmelidir. İdeal olan ise hastanın istemli olarak ilacı kabul etmesi ve mümkünse oral verilmesidir.
Böylesine yaygın görülen bir durum olmasına rağmen, ajitasyon halindeki hasta acil servise başvurduğunda, acil servis personelinde bir panik duygusu uyandırabilmekte ve zaman zaman da güvenlik endişesinden dolayı hızlıca hastaya derhal İM/İV enjeksiyon ve tespit uygulanabilmektedir. Bu yaklaşım dünyada ve ülkemizde pek çok merkezde ajite hasta acil servis koşullarında değerlendirilerek, psikotik olsun olmasın, intramüsküler yolla nöroleptize edilebilmektedir.
Klinik etki açısından atipik antipsikotik ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir, zira bu grup ilaçların güvenlik/yan etki profilleri klasik antipsikotiklerden daha üstündür. Ayrıca, yine önerilen algoritmaya göre agresif bir farmakolojik müdaheleden kaçınılmakta ve görece daha az güvenli olan klasik antipsikotik ilaçlar da düşük/makul dozlarda önerilmektedirler. Bu bağlamda, benzodiazepin türü ilaç olarak ise kısa yarı ömürlü gruptan olan, İ.M. kullanımda emilimiyi olan ve karaciğer hastaları için daha güvenli olduğu bilinen lorazepam, yine kontrollü ve aşamalı olarak kullanılacak şekilde önerilmektedir.
TAŞIMA SIRASINDA GÜVENLİK ÖNLEMLERİ
Ruhsal problemleri olan hastaların sevklerinde, 25.04.1938 tarih ve 3890 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Polis Vazife ve Salahiyet Nizamnâmesi’nin 24. maddesinde “Sevklerine lüzum görülen delilerin başkalarına saldırmaları ihtimali mevcut ise bu takdirde sevk işinden mesul olmamak ve yalnız saldırmaya mani olmak üzere sevk işi polis refakatinde yapılır.” ibaresi yer almaktadır. Ayrıca, 17.12.1983 tarih ve 18254 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Jandarma Teşkilatı Görev ve Yetkileri Yönetmeliği’nin 52. Maddesinde “Sevkleri gerekli görülen delilerin başkalarına saldırma ihtimali varsa, sevkten sorumlu olmamak ve yalnızca saldırıya engel olmak görevi; polis teşkilatı olmayan yerlerde jandarma iç güvenlik makamlarınca yerine getirilir.” hükmüne yer verilmiştir. Sevk ve transferle ilgili yazımıza buradan erişebilirsiniz.
Ayrıca, hastane içinde bulunan özel güvenlik görevlileri de Resmî Gazete Tarihi: 07.10.2004, Resmî Gazete Sayısı: 25606 yayınlanan ÖZEL GÜVENLİK HİZMETLERİNE DAİR KANUNUN UYGULANMASINA İLİŞKİN YÖNETMELİĞİ’nin 14. maddesine göre hastane personelinin ve kamunun can ve mal güvenliğini sağlamak zorundadır.
Madde 14- Görev alanında, can ve mal güvenliğinin ve kamu düzenin sağlanması, suç işlenmesinin önlenmesi, taşınması veya bulundurulması yasaklanmış her türlü silah, patlayıcı madde veya eşyanın tespit edilmesi amacıyla detektörle, x-ray cihazından geçirerek veya Kanunda belirtilen durumlarda gerektiğinde üst araması yapılabilir.
Buna göre, ruhsal bozukluğu olan ve başkalarına saldırma ihtimali bulunan hastaların sevklerinde, polis teşkilatının yetkili olduğu yerlerde polis; jandarma teşkilatının yetki sahasında olan yerlerde jandarma desteği, sevk iş ve işlemlerinden sorumlu olmamaları ve sadece hastaya ve sevk sırasında görevli olan sağlık personeline refakat etmeleri şartıyla alınabilir.
Saldırgan hastanın taşınmasında esas olan, hastanın kendine, personele ve diğer kişilere zarar vermesinin engellenmesidir. Hastanın fiziksel olarak sabitlemesi için farklı yöntemler kullanılmaktadır. Mümkün olduğunca tespit işleminden kaçınılmalı, çünkü bu daha fazla saldırganlık ve ajitasyona neden olabilir. Fiziksel tespitin, hayati riskler olan rabdomyoliz, hipertermi, ani ölüm gibi durumlara neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Hastanın kendisine ve çevresine ciddi zarar verebileceği zaruri durumlarda geçici tespit gerekiyorsa en zararla en iyi tespitin sağlandığı yöntem tercih edilmelidir.
Genelde tespit için 5 kişi gereklidir (polisten yardım), ve tespit sonrasında dikkatli gözlem yapılmalıdır. Kolluk kuvveti olmadan ve yeterli sayıda personel sayısına ulaşmadan fiziksel tespit işleminin yapılması, oldukça tehlikelidir. Unutulmamalıdır ki hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde gerçekleştirilen her türlü müdahalede, öncelik her zaman sağlık personelinin ve hastanın güvenliğidir. ‘Kendi Can Güvenliğimizin Sağlanması’ ilk ilkedir ve bu nedenle herhangi bir risk durumunda, öncelikle bu ilkeye uygun davranılmalıdır. Ek olarak, ekip içindeki tüm bireylerin riskleri değerlendirmesi ve uygun güvenlik protokollerini takip etmesi önemlidir.
Saldırgan hastayı zararsız hale getirmek için omurga tahtası ve faraş sedye birlikte kullanılabilir. Hasta omurga tahtasına alınır ve faraş sedye, hastanın üzerine ters bir şekilde yerleştirilir (sandviç tekniği). Sedyenin ayakucu, hastanın yüz kısmına gelmelidir. Hastanın yüzü, sedyeden zarar görmemesi için çarşaf, havlu vb. ile desteklenmelidir. Hasta emniyet kemerleri bağlanır.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493153/Agitation
- https://turkjemergmed.com/full-text-pdf/341/tur
- http://pcp.psikofarmakoloji.org/pdf/EN/13_1_7.pdf
- Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2013;26:190-198
DOI: 10.5350/DAJPN2013260209 - https://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes
- https://titck.gov.tr/storage/Archive/2019/kubKtAttachments/ONAYLIKT.pdf_750199f2-40b7-4f61-ad91-eecdf86d2556.pdf
- https://psikiyatri.org.tr/TPDData/Uploads/files/AMKBBolum11AlkolYoksunluk.pdf
- https://www.ksu.edu.tr/depo/belgeler/HB.TL.08%20HASTA%20KISITLAMA%20VE%20BAKIM%20TAL%C4%B0MATI_1711101039291167.pdf
