Kronik mezenterik iskemi, gastrointestinal sistemin metabolik ihtiyacını karşılayacak yeterli mezenterik kan akımının sağlanamaması sonucu gelişen ilerleyici bir vasküler hastalıktır. En sık neden aterosklerozdur ve tutulum çoğunlukla superior mezenterik arter başta olmak üzere mezenterik damarların proksimal segmentlerinde görülür. Sigara, hiperlipidemi, diyabet ve hipertansiyon başlıca risk faktörleridir.
Acil servis pratiğinde kronik mezenterik iskemi çoğu zaman ilk akla gelen tanılar arasında yer almaz. Hastalar tekrarlayan karın ağrısı, yemek sonrası rahatsızlık, kilo kaybı veya nonspesifik gastrointestinal yakınmalarla başvurabilir. Bu nedenle tablo sıklıkla peptik ülser, safra kesesi hastalıkları, pankreatit, malignite veya fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarla karışabilir.
Klinik açıdan en kritik nokta, semptomatik kronik mezenterik iskeminin yalnızca kronik karın ağrısı nedeni olarak görülmemesidir. Tedavisiz kalan semptomatik olgularda akut mezenterik iskemiye ilerleme, bağırsak enfarktı, ciddi malnütrisyon ve yüksek mortalite riski vardır. Semptomatik hastalarda 5 yıllık mortalite oranının çok yüksek olması, erken tanı ve zamanında revaskülarizasyonun önemini artırır.
Patofizyoloji
Mezenterik dolaşım, çölyak arter, superior mezenterik arter ve inferior mezenterik arter aracılığıyla gastrointestinal sisteme kan akımı sağlar. Açlık halinde kardiyak debinin yaklaşık beşte biri mezenterik dolaşıma giderken, yemek sonrası bağırsakların oksijen ve kan akımı ihtiyacı belirgin şekilde artar. Postprandiyal dönemde mukozal sekresyon, absorbsiyon ve peristaltik aktivitenin artması bu ihtiyacı daha da belirgin hale getirir.
Kronik mezenterik iskemide temel problem, yemek sonrası artması gereken kan akımının aterosklerotik daralmış damarlar nedeniyle yeterince artırılamamasıdır. Tek damar tutulumu genellikle kollateral dolaşım sayesinde uzun süre tolere edilebilir. Bu nedenle klinik semptomlar çoğunlukla en az iki ana mezenterik damarda ciddi stenoz veya oklüzyon geliştiğinde belirginleşir.
Bu mekanizma hastanın tipik yakınmasını açıklar: Yemek yendikten sonra bağırsakların kan ihtiyacı artar; ancak daralmış mezenterik damarlar bu ihtiyacı karşılayamaz. Sonuçta hasta postprandiyal karın ağrısı yaşar. Bu tablo klinikte “abdominal anjina” veya “intestinal anjina” olarak tanımlanır.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Mezenterik arter stenozu ileri yaş grubunda görece sık saptanabilir; ancak semptomatik kronik mezenterik iskemi nadir bir klinik tablodur. Özellikle 50–70 yaş aralığında, aterosklerotik damar hastalığı bulunan ve kardiyovasküler risk faktörleri taşıyan hastalarda akılda tutulmalıdır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık bildirilmiştir.
Hastaların önemli bir kısmında eşlik eden koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, geçici iskemik atak veya alt ekstremite kladikasyonu öyküsü bulunabilir. Sigara ve hiperlipidemi, özellikle superior mezenterik arter aterosklerozu açısından dikkat çekici risk faktörleridir.
Klinik Bulgular
Kronik mezenterik iskeminin klasik bulgusu, yemek sonrası başlayan karın ağrısıdır. Ağrı genellikle yemekten 15–30 dakika sonra başlar ve birkaç saate kadar sürebilir. Bu ağrı çoğu zaman fizik muayene bulgularına göre daha belirgin tariflenir.
Zamanla hasta ağrı yaşamamak için yemek yemekten kaçınmaya başlar. Bu durum “yemek korkusu” olarak ifade edilebilir ve belirgin kilo kaybına, malnütrisyona ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açabilir.
Klasik tablo her hastada görülmeyebilir. Bulantı, kusma, erken doyma, ishal, kabızlık, yaygın karın rahatsızlığı veya açıklanamayan kilo kaybı gibi daha silik belirtiler ön planda olabilir. Bu nonspesifik semptomlar tanının gecikmesine neden olabilir.
Fizik muayene çoğu zaman belirgin değildir. Karın genellikle yumuşaktır ve periton bulgusu beklenmez. Hafif diffüz hassasiyet olabilir. Abdominal üfürüm bazı hastalarda duyulabilir; ancak tanı koyduracak kadar duyarlı veya özgül değildir.
Acil Serviste Klinik Şüphe
Acil serviste kronik mezenterik iskemi özellikle şu hasta grubunda düşünülmelidir:
- Yemek sonrası tekrarlayan karın ağrısı olanlar
- Son haftalar veya aylar içinde açıklanamayan kilo kaybı tarifleyenler
- Ağrı nedeniyle yemek yemekten kaçınanlar
- Sigara, diyabet, hipertansiyon veya hiperlipidemi öyküsü bulunanlar
- Koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı veya serebrovasküler hastalık öyküsü olanlar
- Fizik muayeneye göre daha şiddetli ağrı tarifleyen yaşlı hastalar
Bu hastalarda tanının gecikmesi yalnızca kronik semptomların uzamasına değil, akut mezenterik iskemiye ilerleme riskine de yol açabilir.
Tanı
Tanıda ilk basamak klinik şüphedir. Kronik mezenterik iskemi, daha sık görülen gastrointestinal hastalıkları taklit ettiği için tanı çoğu zaman geç konur. Postprandiyal ağrı, kilo kaybı ve aterosklerotik risk faktörlerinin birlikteliği tanı açısından güçlü bir uyarı kabul edilmelidir.
Kesin tanı için mezenterik damar stenozu veya oklüzyonunun gösterilmesi gerekir. BT anjiyografi, kronik mezenterik iskemi şüphesinde ilk tercih edilen noninvaziv görüntüleme yöntemidir. BT anjiyografi hem mezenterik arterlerdeki aterosklerotik stenozu değerlendirmeye hem de abdominal ağrının diğer nedenlerini dışlamaya yardımcı olur.
Duplex ultrasonografi özellikle ayaktan değerlendirme veya tarama amacıyla kullanılabilir. Superior mezenterik arterde pik sistolik hızın 275 cm/sn üzerinde, çölyak arterde ise 200 cm/sn üzerinde olması %70’in üzerinde stenoz lehine kabul edilir.
Dijital subtraksiyon anjiyografi, noninvaziv görüntülemenin yetersiz kaldığı veya girişimsel tedavi planlanan olgularda tanı ve tedavi planlamasında önemli yer tutar. Laboratuvar testleri kronik mezenterik iskemi için tanısal değildir; ancak anemi, enfeksiyon, metabolik bozukluk, organ disfonksiyonu ve ayırıcı tanıların değerlendirilmesinde yardımcıdır.
Ayırıcı Tanı
Kronik mezenterik iskemi, özellikle postprandiyal ağrı ve kilo kaybı ile gelen hastalarda çok sayıda gastrointestinal hastalıkla karışabilir. Ayırıcı tanıda şu durumlar düşünülmelidir:
- Peptik ülser hastalığı
- Gastrit
- Safra kesesi hastalıkları
- Biliyer obstrüksiyon
- Kolanjit
- Akut veya kronik pankreatit
- Divertikülit
- Gastrik malignite
- Akut mezenterik iskemi
- Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar
Acil servis açısından en kritik ayrım, kronik zeminde başvuran hastada akut mezenterik iskemi, sepsis, gastrointestinal kanama, peritonit veya bağırsak enfarktı bulgularının eşlik edip etmediğidir.
Acil Servis Yönetimi
Acil serviste yaklaşım hastanın klinik durumuna göre belirlenmelidir. Stabil, kronik yakınmaları olan ancak tipik postprandiyal ağrı ve kilo kaybı tarifleyen hastalarda amaç, tanısal süreci geciktirmeden uygun görüntüleme ve vasküler cerrahi değerlendirmesini başlatmaktır.
Hemodinamik instabilite, periton bulgusu, ateş, sepsis bulguları, devam eden şiddetli karın ağrısı, gastrointestinal kanama veya akut kötüleşme varlığında hasta artık yalnızca kronik mezenterik iskemi olarak değerlendirilmemelidir. Bu durumda akut mezenterik iskemi veya bağırsak enfarktı olasılığı öncelikli hale gelir.
Acil serviste temel yaklaşım şu şekilde özetlenebilir:
- Vital bulguların değerlendirilmesi
- Damar yolu açılması
- Gerekiyorsa sıvı resüsitasyonu
- Ağrı kontrolü
- Oral alımın kesilmesi
- Tam kan sayımı, biyokimya, laktat ve eşlik eden patolojilere yönelik laboratuvar değerlendirmesi
- Klinik şüphe varsa BT anjiyografi
- Vasküler cerrahi veya genel cerrahi ile erken iletişim
Semptomatik kronik mezenterik iskemide kesin tedavi mezenterik kan akımının yeniden sağlanmasıdır. Bu nedenle acil serviste hedef yalnızca analjezi sağlamak veya hastayı semptomatik tedaviyle taburcu etmek olmamalıdır. Doğru hastada tanısal ve girişimsel sürecin zamanında başlatılması prognoz açısından belirleyicidir.
Kesin Tedavi
Tedavi, hastanın semptom durumuna ve genel cerrahi riskine göre planlanır. Asemptomatik mezenterik arter stenozu olan hastalarda sigara bırakma, kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolü, yaşam tarzı değişiklikleri ve antiplatelet tedavi gibi konservatif yaklaşımlar uygulanabilir.
Semptomatik kronik mezenterik iskemi ise revaskülarizasyon gerektirir. Günümüzde endovasküler yöntemler daha az invaziv olmaları ve perioperatif komplikasyon riskinin daha düşük olması nedeniyle birçok hastada ilk seçenek olarak tercih edilmektedir. Balon anjiyoplasti ve stentleme ile mezenterik kan akımının yeniden sağlanması hedeflenir.
Açık cerrahi revaskülarizasyon, uygun anatomik ve klinik koşullarda önemli bir tedavi seçeneğidir. Aortomezenterik, aortosölyak veya iliyak arter kaynaklı bypass prosedürleri uygulanabilir.
Malnütrisyonu olan hastalarda girişim öncesi beslenme desteği önemlidir. Ancak uzun süreli parenteral nütrisyon veya yalnızca medikal izlem, semptomatik hastalarda kesin tedavinin yerine geçmez. Revaskülarizasyonun gecikmesi bağırsak enfarktı ve sepsis gibi ciddi sonuçlara yol açabilir.
Komplikasyonlar
Kronik mezenterik iskeminin en önemli komplikasyonları tanı gecikmesi, malnütrisyon ve akut mezenterik iskemiye ilerlemedir. Uzun süren postprandiyal ağrı ve yemek yemekten kaçınma; belirgin kilo kaybı, protein-enerji malnütrisyonu, metabolik bozukluklar ve yaşam kalitesinde ciddi azalmaya neden olabilir.
Hastalık ilerlediğinde bağırsak iskemisi, bağırsak enfarktı, sepsis ve acil cerrahi gereksinimi gelişebilir. Tedavi sonrası dönemde ise stent restenozu, greft trombozu, giriş yeri hematomu, psödoanevrizma, akut ekstremite iskemisi, mezenterik arter diseksiyonu veya embolizasyon gibi komplikasyonlar görülebilir.
Prognoz
Prognoz, tanının zamanında konulmasına, hastanın komorbiditelerine, malnütrisyon derecesine ve revaskülarizasyonun başarısına bağlıdır. Açık cerrahi sonrası birçok hastada uzun dönem semptom kontrolü sağlanabilir. Endovasküler tedavi de uygun hastalarda etkili ve güvenli bir seçenektir; ancak restenoz ve tekrar girişim gereksinimi açısından takip önemlidir.
Tedavisiz veya tanısı geciken semptomatik kronik mezenterik iskemi yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Bu nedenle postprandiyal karın ağrısı, kilo kaybı ve aterosklerotik risk faktörleri bulunan hastalarda kronik mezenterik iskemi erken dönemde akla gelmelidir.
Kaynaklar
- Patel R, Waheed A, Kimyaghalam A, Costanza M. Chronic Mesenteric Ischemia. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Last update: January 22, 2025.
