Akut mezenterik iskemi (AMİ) ölümcül bir vasküler acil olup mezenterik damarlarının akut oklüzyonu sonucu gelişen ve barsakta ani beslenme bozukluğuna yol açan, hayatı tehdit eden bir akut karın hastalığıdır. Acil serviste nadir görülür ve tanısı zor koyulur. Genellikle narkotik ağrı kesicilere yanıt alınamadığı zaman akla gelir. Mortalitesi % 50 – %80 arasındadır.
Mezenterik dolaşım üç arteri içerir:
- Çöliak arter; mide ve duodenumun proksimal yarısını besler.
- Superior mezenterik arter (SMA); duodenumun distal yarısı, jejunum, ileum,
çekum, çıkan kolon ve proksimal 2/3 transvers kolonu besler. - İnferior mezenterik arter (IMA); 1/3 distal transvers kolon, inen kolon, sigmoid
kolon ve rektumun proksimal kısmını besler.
İntestinal iskemi klinik özelliklerine göre;
- Akut mezenterik iskemi
- Kronik mezenterik iskemi
- Kolonik iskemi ( iskemik kolit)
olmak üzere üç ana kategoriye ayrılır. AMİ tek başına klinik bir antite olmayıp akut mezenterik arteriyel emboli ve trombus, mezenterik venöz trombus ve NOMİ’yi içine alan
kompleks bir klinik bir durumdur.
Akut mezenterik iskemide;
- Tıkayıcı mezenterik arteriyel iskemi (OMI)
- Tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi (NOMİ)
olarak sınıflandırılır. Tıkayıcı mezenterik arteriyel iskemi (OMI), akut tromboembolizm ve akut tromboz olarak alt bölümlere ayrılır. Mezenterik venöz tromboz, farklı bir bölümde ele alınan bir AMI şeklidir.
Akut mezenterik iskemi, mezenterik damarlardaki kan akışında ani bir azalmasından; akut oklüzyonundan kaynaklanır. Tüm AMI vakalarının %50’sini arteriyel emboli, %25 ile %30’unu arteriyel tromboz ve %20’sini NOMI oluşturmaktadır.
Akut mezenterik arter embolisi
Akut mezenterik arter embolisi genellikle kardiyojenik kökenlidir ve öncelikle superior mezenterik arteri (SMA) etkiler. Öncül olaylar arasında;
- Atriyal taşiaritmiler
- Atrial fibrilasyon
- Konjestif kalp yetmezliği
- Miyokardiyal iskemi veya enfarktüs
- Kardiyomiyopati ve ventriküler anevrizma
- Periferik arteriyel emboli
yer alır. Bazen emboliler aterosklerotik aortadan kaynaklanır. Emboliler tipik olarak normal anatomik daralma noktalarında yerleşir ve SMA nispeten büyük çapı ve aorttan düşük kalkış açısı nedeniyle özellikle savunmasızdır. Embolilerin çoğunluğu SMA’nın orijininin 3 ila 10 cm distalinde yerleşir, böylece klasik olarak proksimal jejunum ve kolon korunmuş olur. SMA’daki embolilerin %20’sinden fazlası dalak veya böbrek dahil olmak üzere başka bir arteriyel yatakta eş zamanlı embolilerle ilişkilidir.
Akut mezenterik arteriyel tromboz
SMA trombozu (vakaların yaklaşık %25’i) genellikle önceden var olan ve stenoza yol açan kronik aterosklerotik hastalıkla ilişkilidir. Bu hastaların çoğunda yemek sonrası ağrı, kilo kaybı veya “yemek korkusu” gibi kronik mezenterik iskemi ile uyumlu bir öykü vardır ve bu nedenle AMI olduğundan şüphelenilen bir hastayı değerlendirirken sistematik bir öykü önemlidir. Tromboz genellikle visseral arterlerin kökeninde meydana gelir, ayrıca SMA’da altta yatan bir plak genellikle yıllar içinde kritik bir darlığa ilerleyerek kollateral yataklara neden olur. Buna göre, semptomatik SMA trombozu çoğunlukla çölyak oklüzyonuna eşlik eder. SMA trombozu ayrıca vaskülit, mezenterik diseksiyon veya mikotik anevrizma nedeniyle de ortaya çıkabilir. İleokolik arterin tutulumu proksimal kolonun nekrozuyla sonuçllanır.
Tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi (NOMI)
NOMI vakaların yaklaşık %20’sinde görülür ve genellikle düşük splanknik kan akışıyla ilişkili SMA vazokonstriksiyonunun bir sonucudur. SMA kan akışının bozulması, ileokolik arterin tutulumu nedeniyle genellikle proksimal kolonu da içerir. NOMI’li hastalar tipik olarak eşlik eden ciddi hastalıklardan, genellikle sepsisle tetiklenebilen kalp yetmezliğinden muzdariptir. Hipovolemi ve vazokonstriktif ajanların kullanımı NOMI’yi hızlandırabilir.Ayrıca SMA’daki vazospazm genellikle kalp yetmezliği, periferik hipoksemi veya reperfüzyon hasarına bağlı NOMI’ye eşlik eder. Nadir durumlarda vazopressörler (örn. kokain ve norepinefrin) ve ergotaminler NOMI’ye neden olabilir. Bu ajanlar vazokonstriksiyona ve mezenterde kan akışının azalmasına neden olarak bağırsakta iskemi ile sonuçlanabilir.
Mezenterik venöz tromboz
Mezenterik venöz tromboz (MVT), mezenterik enfarktüs vakalarının %10’undan daha azını oluşturmaktadır. Tromboz, Virchow’un üçlüsünün, yani durgun kan akışı, hiperkoagülabilite ve vasküler inflamasyonun bir kombinasyonuna atfedilir, ancak yaklaşık %20’si idiyopatiktir. Hiperkoagülabilite, oral kontraseptifler, malignite, Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, protein S eksikliği, protein C eksikliği, antitrombin eksikliği ve antifosfolipid sendromu gibi kalıtsal hastalıklara bağlı olabilir.
Kan akışını değiştiren ek bileşenler arasında portal hipertansiyon, pankreatit, enflamatuar bağırsak hastalığı, sepsis ve travma yer almaktadır. Bu durumlarda, bağırsak ödeminin sonuçları ve venöz tromboza ikincil olarak artan vasküler direnç, arteriyel kan akışının azalmasına neden olarak bağırsak iskemisine yol açar.
Akut mezenter iskemi ileri yaşlarda görülen (58-73) bir hastalıktır. İnsidans düşüktür ve tüm akut cerrahi başvuruların %0.09-0.2’si olarak tahmin edilmektedir. AMI tipik olarak kadınlarda, yaşlı hastalarda ve çok sayıda ciddi komorbiditesi olan hastalarda daha fazla görülür.
Semptomlar tipik olarak spesifik olmadığı için tanı koymak zor olabilir. Bununla birlikte, klnik kötüleşme hızla ilerler. Akut mezenterik iskeminin hızlı ilerlemesiyle birlikte spesifik olmayan semptomatoloji, muhtemelen yüzde 60-80’lik yüksek ölüm oranına katkıda bulunur. Tanı için şüphe indeksinin yüksek olması gerekir.
AMI için laboratuvar değerleri ve biyobelirteçler nonspesifiktir ve tanısal güce sahip değildir. Laboratuvar sonuçları kesin olmamakla birlikte, klinik şüpheyi desteklemeye yardımcı olabilir. Hastaların %90’ından fazlasında lökosit sayısı anormal derecede yüksektir. İkinci en sık karşılaşılan anormal bulgu, %88’inde görülen yüksek laktat seviyesi ile metabolik asidozdur. Yüksek D-dimer, laktat ve laktat dehidrogenaz geç evre AMİ’de görülür.
BT anjiyografi tüm AMI türlerini görüntülemek için ilk tercih edilen yöntemdir. AMI şüphesi olan her hastaya mümkün olan en kısa sürede bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CTA) yapılmalıdır. BT için duyarlılıklar %96 ila %100, özgüllükler ise %89 ila %94 arasında değişmektedir. Katetere yönelik anjiyografi AMI tanısının ilk aşamalarında gözden düşmüştür çünkü AMI tedavisinde endovasküler girişimlerle birlikte kullanıldığında ilave cerrahi stres zaten kritik durumda olan hastaya yük getirmektedir. Düz abdominal radyografi, dupleks ultrasonografi ve manyetik rezonans anjiyografinin AMI tanısında dar endikasyonları vardır.
Ayakta batın grafisi (ADBG) genellikle akut karın ağrısı olan hastalarda istenen ilk testtir, ancak özellikle erken dönemde mezenterik iskemi tanısında sınırlı bir rolü vardır. Ayrıcı tanıda perforasyon ve ileus açısından anlamlı olabilir. Negatif bir radyografi mezenterik iskemiyi dışlamaz . Düz radyografi yalnızca bağırsak enfarktüsü geliştiğinde ve bağırsak perforasyonu serbest intraperitoneal hava olarak ortaya çıktığında pozitif hale gelir
Akut intestinal iskemi peritonit tablosuna yol açan diğer hastalıklardan mutlaka ayırımı yapılması gereken abdominalbir cerrahi patolojiidir.
Mezenter iskemili hastaların büyük çoğunluğu özgül olmayan;
- Karın ağrısı
- Bulantı
- Kusma
- Barsak aktivitesinde değişme
gibi şikayetlerle başvururlar.
Fakat, hastaların büyük çoğunluğunda peritoneal irritasyon bulguları gelişmeden tanı koymak güçtür. Palpasyonla hassasiyet, defans ve rebound gelişimi tüm bağırsak duvarı tutulduğunda; mukozada başlamış olan iskeminin transmural olarak ilerleyip serozaya ulaştığında; yani nekroz oluşmaya başladığında daha geç bir prezentasyon olarak ortaya çıkar.
Tipik trombotik hastada yemekten kaçınma ve kilo kaybına yol açan postprandiyal karın ağrısı öyküsü vardır. Embolik hastalığı olan hastalarda tipik olarak dışkılama sonrasında şiddetli ağrı öyküsü vardır. Kollateral kan akışı sınırlı olduğu için sendrom hızla iskemi ve nekroza ilerler. Trombozun ilerlemesi günler veya haftalar alabilir ve karın ağrısı giderek kötüleşir. Hastalarda ayrıca ishal, şişkinlik, kanlı dışkı ve en önemlisi kronik mezenterik iskemiyi düşündüren yemek sonrası ağrı öyküsü bir arada bulunabilir.
NOMI yavaş ilerler ve ilişkili karın ağrısı lokalize değildir ve şiddeti ve kıvamı değişkenlik gösterir. Ayrıca bu hastalar genellikle (örn. septik şok, kalp hastalığı ve solunum yetmezliği), hipotansif ve genellikle vazopressör ajanlar kullanmaktadır.
Akut mezenterik iskemisi tanısı konulur konulmaz viseral perfüzyonu artırmak için derhal sıvı resüsitasyonuna başlanmalı, elektrolit anormallikleri düzeltilmeli ve nazogastrik dekompresyon sağlanmalıdır. Hasta Genel Cerrahi bölümüne hızlıca konsülte edilmelidir.
Elektrolit seviyelerinin ve asit-baz durumunun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bu, özellikle altta yatan bağırsak enfarktüsü ve reperfüzyon nedeniyle ciddi metabolik asidoz ve hiperkaleminin mevcut olabileceği unutulmamalıdır.
Asıl tedavi tıkalı olan damarın açılması ve kansız kalmış olan barsaklar yeteri kan akımının tekrar verilmesidir. Barsak tıkanıklığının akut yada kronik olmasına göre bu tedavi planlanır. Barsaklarda kalıcı ve geri dönümsüz hasar olmadan barsakların tekrar kanlandırılması esastır.
İskemi seviyesini ve nekrozun yayılımını değerlendirmek için erken cerrahi eksplorasyon gereklidir. Bağırsağın revaskülarizasyonu cerrahinin birincil hedefidir ve nekrotik bağırsağın eksizyonu gereklidir. Revaskülarizasyondan sonra bağırsak, sürekli dalga Doppler ile nabızların, peristaltizmin ve normal rengin kontrol edilmesini içeren canlılık açısından değerlendirilmelidir. Damar tıkanıklığı tipine ve konumuna bağlı olarak, tıkayıcı mezenterik arteriyel iskeminin tedavisinde açık veya endovasküler cerrahi girişimler endikedir. Bağırsak rezeksiyonu, ikinci bakış ameliyatlarının %53’ünde ve ilk revaskülarizasyon girişiminde eksploratif cerrahi sırasında %31’inde gerçekleşir. Bağırsak nekrozunun boyutunu değerlendirmenin zorluğu, revaskülarizasyondan 12 ila 48 saat sonra ikinci bir ameliyat yapılmasını gerektirir.
NOMI oklüzyondan ziyade vazospazma ikincil olduğundan, tedavi medikal odaklıdır ve düşük akış durumunun altında yatan nedeni tersine çevirmeye dayanır. Yan delikli kateter veya tromboliz kateteri ile verilen kateter yönlendirmeli papaverin (fosfodiesteraz inhibitörü) girişimsel bir seçenektir
Dünya Acil Cerrahi Derneği’nin Önerileri (WSES: World Journal of Emergency Surgery)
- İlk tıbbi tedavide sıvı resüsitasyonu ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesine odaklanılmalıdır (Öneri 1B).
- Vazospazma neden olabilecek vazopressörlerden ve alfa-adrenerjik ajanlardan kaçınılmalıdır.
- Nekrotik bağırsak rezeke edilirse abdominal sepsisten kaçınmak için ameliyattan önce geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir (Öneri 1B).
- Kontrendike olmadıkça, hastalar intravenöz fraksiyone olmamış heparin ile antikoagüle edilmelidir (Öneri 1B).
- Peritoniti olan hastalar için hızlı laparotomi yapılmalıdır (Öneri 1A).
- https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-017-0150-5
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431068/
- https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_22270/EAJEM-8-28-En.pdf
- https://acilci.net/akut-mezenterik-iskemi/
- https://jag.journalagent.com/medeniyet/pdfs/MEDJ_19_1_19_21.pdf
- https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v27/i26/4088.htm
- http://www.emdocs.net/em3am-mesenteric-ischemia/
