Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Akut mezenterik iskemi (AMİ) ölümcül bir vasküler acil olup mezenterik damarlarının akut oklüzyonu sonucu gelişen ve bağırsakta ani beslenme bozukluğuna yol açan, hayatı tehdit eden bir akut karın hastalığıdır. Acil serviste nadir görülür ve tanısı zor konulur. Genellikle narkotik ağrı kesicilere yanıt alınamadığı zaman akla gelir. Mortalitesi %50 – %80 arasındadır.
Klinik Zaman
Anatomi
Mezenterik dolaşım üç arteri içerir:
- Çölyak Arter: Mide ve duodenumun proksimal yarısını besler.
- Superior Mezenterik Arter (SMA): Duodenumun distal yarısı, jejunum, ileum, çekum, çıkan kolon ve proksimal 2/3 transvers kolonu besler.
- İnferior Mezenterik Arter (İMA): 1/3 distal transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumun proksimal kısmını besler.
Abdomen Arterleri Detay
Sınıflama
İntestinal iskemi klinik özelliklerine göre üç ana kategoriye ayrılır:
- Akut mezenterik iskemi
- Kronik mezenterik iskemi
- Kolonik iskemi (İskemik kolit)
AMİ tek başına klinik bir antite olmayıp akut mezenterik arteriyel emboli ve trombus, mezenterik venöz trombus ve NOMİ’yi içine alan kompleks klinik bir durumdur.
Akut mezenterik iskemide sınıflandırma şu şekildedir:
- Tıkayıcı mezenterik arteriyel iskemi (OMİ): Akut tromboembolizm ve akut tromboz olarak alt bölümlere ayrılır.
- Tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi (NOMİ)
- Mezenterik venöz tromboz: Farklı bir bölümde ele alınan bir AMİ şeklidir.
Patofizyoloji
Akut mezenterik iskemi, mezenterik damarlardaki kan akışında ani bir azalmadan, akut oklüzyondan kaynaklanır. Tüm AMİ vakalarının %50’sini arteriyel emboli, %25 ile %30’unu arteriyel tromboz ve %20’sini NOMİ oluşturmaktadır.
Akut Mezenterik Arter Embolisi
Akut mezenterik arter embolisi genellikle kardiyojenik kökenlidir ve öncelikle superior mezenterik arteri (SMA) etkiler. Öncül olaylar arasında şunlar yer alır:
- Atriyal taşiaritmiler ve Atriyal fibrilasyon
- Konjestif kalp yetmezliği
- Miyokardiyal iskemi veya enfarktüs
- Kardiyomiyopati ve ventriküler anevrizma
- Periferik arteriyel emboli
Emboliler tipik olarak SMA’nın orijininin 3 ila 10 cm distalinde yerleşir, böylece klasik olarak proksimal jejunum ve kolon korunmuş olur. SMA’daki embolilerin %20’sinden fazlası dalak veya böbrek dahil olmak üzere başka bir arteriyel yatakta eş zamanlı embolilerle ilişkilidir.
Akut Mezenterik Arteriyel Tromboz
SMA trombozu (vakaların yaklaşık %25’i) genellikle önceden var olan kronik aterosklerotik hastalıkla ilişkilidir. Hastalarda yemek sonrası ağrı, kilo kaybı veya “yemek korkusu” öyküsü sıktır. Tromboz genellikle visseral arterlerin kökeninde meydana gelir. SMA trombozu ayrıca vaskülit, mezenterik diseksiyon veya mikotik anevrizma nedeniyle de ortaya çıkabilir. İleokolik arterin tutulumu proksimal kolonun nekrozuyla sonuçlanır.
Tıkayıcı Olmayan Mezenterik İskemi (NOMİ)
NOMİ vakaların yaklaşık %20’sinde görülür ve düşük splanknik kan akışıyla ilişkili SMA vazokonstriksiyonunun bir sonucudur. Tipik olarak sepsisle tetiklenebilen kalp yetmezliği olan hastalarda görülür. Hipovolemi ve vazokonstriktif ajanların (kokain, norepinefrin, ergotaminler) kullanımı NOMİ’yi hızlandırabilir.
Mezenterik Venöz Tromboz (MVT)
MVT, vakaların %10’undan azını oluşturur. Nedenleri arasında Virchow üçlüsü (staz, hiperkoagülabilite, inflamasyon) yer alır. Hiperkoagülabilite nedenleri:
- Oral kontraseptifler ve malignite
- Faktör V Leiden ve protrombin mutasyonu
- Protein S, Protein C ve Antitrombin eksikliği
- Antifosfolipid sendromu
Epidemiyoloji
Akut mezenterik iskemi ileri yaşlarda görülen (58-73) bir hastalıktır. İnsidans tüm akut cerrahi başvuruların %0.09-0.2’si olarak tahmin edilmektedir. AMİ tipik olarak kadınlarda, yaşlı hastalarda ve çok sayıda ciddi komorbiditesi olanlarda daha fazla görülür.
Tanı
Semptomlar spesifik olmadığı için tanı koymak zordur ancak klinik kötüleşme hızla ilerler. %60-80’lik yüksek ölüm oranını önlemek için şüphe indeksinin yüksek olması gerekir.
Laboratuvar
Laboratuvar değerleri nonspesifiktir. Bulgular:
- Hastaların %90’ından fazlasında lökositoz mevcuttur.
- %88 hastada yüksek laktat seviyesi ile metabolik asidoz görülür.
- Yüksek D-dimer, laktat ve laktat dehidrogenaz geç evre AMİ’de saptanır.
Bilgisayarlı Tomografi
BT anjiyografi tüm AMİ türlerini görüntülemek için ilk tercih edilen yöntemdir. Şüphe duyulan her hastaya en kısa sürede BTA yapılmalıdır. Duyarlılık %96-100, özgüllük %89-94 arasındadır.
Ayakta direkt batın grafisi (ADBG) perforasyon ve ileus dışlamada anlamlı olabilir ancak negatif olması mezenterik iskemiyi dışlamaz. Sadece bağırsak enfarktüsü veya perforasyon geliştiğinde pozitif bulgu verir.
Ayırıcı Tanı
Akut intestinal iskemi peritonit tablosuna yol açan diğer tüm abdominal cerrahi patolojilerden mutlaka ayrılmalıdır.
Klinik
Hastaların büyük çoğunluğu özgül olmayan şu şikayetlerle başvurur:
- Karın ağrısı
- Bulantı ve Kusma
- Bağırsak aktivitesinde değişme
Peritoneal irritasyon bulguları (hassasiyet, defans, rebound) iskeminin transmural ilerleyip nekroz oluşmaya başladığı geç evrelerde ortaya çıkar.
- Trombotik Hasta: Yemekten kaçınma, kilo kaybı ve postprandiyal ağrı öyküsü.
- Embolik Hasta: Dışkılama sonrası ani şiddetli ağrı.
- Genel Bulgular: İshal, şişkinlik, kanlı dışkı.
Tedavi
Tanı konulur konulmaz visseral perfüzyonu artırmak için derhal sıvı resüsitasyonuna başlanmalı, elektrolit anormallikleri düzeltilmeli, nazogastrik dekompresyon sağlanmalı ve Genel Cerrahi konsültasyonu istenmelidir.
Asıl tedavi tıkalı olan damarın açılması ve bağırsaklara yeterli kan akımının tekrar verilmesidir. İskemi seviyesini ve nekroz yayılımını değerlendirmek için erken cerrahi eksplorasyon gereklidir. Damar tıkanıklığı tipine göre açık veya endovasküler girişimler uygulanır. Bağırsak nekrozunun boyutunu değerlendirmek için revaskülarizasyondan 12-48 saat sonra “ikinci bakış” ameliyatı gerekebilir.
NOMİ tedavisi medikal odaklıdır; düşük akış nedenini tersine çevirmeye yöneliktir. Kateter yönlendirmeli papaverin kullanımı bir seçenektir.
Acil Servis
Podcast
(Podcast linki buraya eklenecek)
Vaka Analizi: Mezenter İskemisi
Hastanın fizik muayene bulguları ile karın ağrısının şiddeti arasındaki uyumsuzluk (şiddetli ağrıya rağmen peritonit bulgusunun olmaması), atriyal fibrilasyon varlığı, belirgin lökositoz ve yüksek laktat seviyesi akut mezenterik iskemiyi güçlü bir şekilde desteklemektedir.
Öğrenim Noktaları: AF öyküsü olan yaşlı bir hastada “fizik muayene bulgusuyla açıklanamayan şiddetli karın ağrısı” aksi ispatlanana kadar mezenter iskemisidir.
Kaynaklar
- Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2017;12:38.
- Trompeter M, Brazina T, Dixon AK, et al. Acute Mesenteric Ischemia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Eurasian Journal of Emergency Medicine. Acute Mesenteric Ischemia. Eurasian J Emerg Med. 2009;8:28-32.
- Acilci.net. Akut Mezenterik İskemi.
- Medeniyet Medical Journal. Acute Mesenteric Ischemia Case Report. Medeniyet Med J. 2004;19(1):19-21.
- World Journal of Gastroenterology. Acute mesenteric ischemia: A review. World J Gastroenterol. 2021;27(26):4088.
- emDOCs.net. EM@3AM: Mesenteric Ischemia.
İlgili Yazı
