Hipertansiyon AHA 2025

Hipertansiyon, dünya genelinde önlenebilir kardiyovasküler ölümlerin en önemli nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, inme, kronik böbrek hastalığı ve vasküler demans gibi birçok ciddi klinik tablonun temelinde yer alan bu sessiz hastalık, yalnızca kan basıncı yüksekliği olarak değil; yaşam boyu kardiyovasküler riskin en güçlü belirleyicilerinden biri olarak kabul edilmektedir.

Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) öncülüğünde yayımlanan 2025 Hipertansiyon Yönetimi Kılavuzu, son yılların en kapsamlı güncellemelerinden birini sunarak hipertansiyonun tanı, risk değerlendirmesi, tedavi ve uzun dönem izlemi konusunda klinik pratiğe yön veren yeni bir yaklaşım ortaya koymaktadır. Kılavuz, yalnızca kan basıncı hedeflerini güncellemekle kalmamakta; hastaları kardiyovasküler, renal ve metabolik riskleri birlikte değerlendiren bütüncül bir bakış açısıyla ele almayı önermektedir. Erken dönemde kombine antihipertansif tedavilerin başlanması, yaşam tarzı değişikliklerinin standardize edilmesi, subklinik organ hasarının aktif olarak araştırılması ve bireyselleştirilmiş tedavi hedefleri, bu yeni yaklaşımın temel taşlarını oluşturmaktadır.

2025 kılavuzunun dikkat çeken yeniliklerinden biri de hipertansiyonun yalnızca kalp ve damar sistemi üzerindeki etkilerine değil, beyin sağlığı üzerindeki uzun dönem sonuçlarına da güçlü vurgu yapmasıdır. Kan basıncının etkin kontrolünün bilişsel gerilemeyi, vasküler demansı ve serebral mikrovasküler hasarı azaltabileceğine yönelik güçlü kanıtlar doğrultusunda, uygun hastalarda daha düşük sistolik kan basıncı hedefleri önerilmektedir. Bunun yanında idrar albümin-kreatinin oranının (UACR) ilk değerlendirmede rutin olarak istenmesi, hedef organ hasarının erken saptanmasına yönelik önemli bir paradigma değişikliğini temsil etmektedir.

Acil tıp pratiği açısından bakıldığında ise kılavuz, hipertansif acillerin değerlendirilmesi ve yönetiminde de önemli güncellemeler sunmaktadır. Hipertansif acil ve hipertansif ivedi durumların ayrımı, akut hedef organ hasarının biyobelirteçler ve modern görüntüleme yöntemleriyle sistematik değerlendirilmesi, kan basıncının hangi hızda ve hangi ilaçlarla düşürülmesi gerektiğine ilişkin öneriler güncel kanıtlar doğrultusunda yeniden şekillendirilmiştir. Bu değişiklikler, acil serviste hipertansif hastaların daha güvenli ve kanıta dayalı yönetilmesini amaçlamaktadır.

Bu yazıda, 2025 AHA/ACC Hipertansiyon Yönetimi Kılavuzu ayrıntılı olarak ele alınacak; hipertansiyonun tanı kriterleri, sınıflandırılması, risk değerlendirmesi, hedef kan basıncı değerleri, farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi yaklaşımları ile hipertansif krizlerin acil servis yönetimi güncel öneriler ışığında incelenecektir. Ayrıca klinik pratiği doğrudan etkileyecek yüksek getirili öneriler, algoritmalar ve önemli değişiklikler özetlenerek, kılavuzun günlük hasta yönetimine yansımaları değerlendirilecektir.

Tanım, Sınıflandırma ve Ofis Dışı Ölçüm Standartları

Ofis içi klinik kan basıncı ölçümlerinde 2017 kılavuzunda belirlenen evreleme kriterleri ve tanısal eşikler 2025 yılında da geçerliliğini korumaktadır.  Hipertansiyon;

Evre 1: Sistolik kan basıncının $130-139\text{ mmHg}$ veya diyastolik kan basıncının $80-89\text{mmHg Evre 2: Sistolik kan basıncının ≥140 mmHg veya diyastolik kan basıncının ≥90 mmHg}$

olarak tanımlanmaktadır. Tanısal doğruluğun sağlanması için acil serviste ve poliklinik şartlarında ölçüm metodolojisine katı bir şekilde bağlı kalınması gerekmektedir. Ölçüm öncesinde hastanın en az 30 dakika boyunca kafein, tütün ve egzersizden uzak durması, sessiz bir odada, sırtı desteklenmiş, ayakları yere basacak ve bacak bacak üstüne atmamış şekilde en az 5 dakika dinlenmesi zorunludur. Ölçümler mutlaka valide edilmiş ve kalibrasyonu yapılmış üst kol osilometrik manşonları ile gerçekleştirilmelidir. Akıllı saatler ve diğer manşonsuz (cuffless) giyilebilir teknolojiler, henüz klinik hassasiyet ve doğruluk standartlarını karşılamadığından, tanı veya tedavi yönetimi süreçlerinde kesinlikle kullanılmamalıdır.   

Kılavuz, beyaz önlük hipertansiyonu ile maskeli hipertansiyonun ayırt edilmesinde ve dirençli hipertansiyon olgularının takibinde evde kan basıncı izlemi (EKBT) ile 24 saatlik ambulatuar kan basıncı monitörizasyonunu (AKBT) standart klinik yaklaşım olarak konumlandırmaktadır. Ofis içi ölçümlere kıyasla ofis dışı ölçümlerin tanısal sınırları fizyolojik dalgalanmalar nedeniyle farklılık göstermektedir. 

Hipertansiyon Tanısında Ölçüm Teknikleri ve Eşik Değerler

Ofis Kan Basıncı Ölçümü: Tanı için temel başvuru yöntemidir. İlk tarama, akut klinik değerlendirme ve acil servis triyajında kullanılır. Hipertansiyon tanısı için eşik değer ≥130/80 mmHg olarak kabul edilir.

Evde Kan Basıncı Takibi (EKBT): Hastanın ev ortamında yaptığı standart kan basıncı ölçümlerini içerir. Hipertansiyon tanısı için eşik değer ≥130/80 mmHg‘dir. Özellikle beyaz önlük hipertansiyonu ile maskeli hipertansiyonun ayırt edilmesinde ve uzun dönem tedavinin izlenmesi ile ilaç titrasyonunda önemli rol oynar.

24 Saatlik Ambulatuvar Kan Basıncı Takibi (AKBT) Ortalama: Günlük yaşam boyunca otomatik ölçümlerle elde edilen 24 saatlik ortalama kan basıncını ifade eder. Hipertansiyon tanısı için eşik değer ≥125/75 mmHg‘dir. Gece kan basıncı düşüş (dipping) profilinin değerlendirilmesi ve dirençli hipertansiyonun doğrulanmasında altın standart yöntem olarak kabul edilir.

AKBT Gündüz (Uyanık) Ortalama: Hastanın uyanık olduğu dönemde ölçülen ortalama kan basıncını gösterir. Hipertansiyon tanısı için eşik değer ≥130/80 mmHg‘dir. Günlük fiziksel aktivite ve emosyonel stres altında oluşan kan basıncı yükünün değerlendirilmesinde kullanılır.

AKBT Gece (Uyku) Ortalama: Uyku sırasında ölçülen ortalama kan basıncını ifade eder. Hipertansiyon tanısı için eşik değer ≥110/65 mmHg‘dir. Gece kan basıncı yüksekliği, kardiyovasküler olaylar ve mortalite ile en güçlü ilişkili bağımsız prediktörlerden biri olarak kabul edilmektedir.

Şiddetli Hipertansiyon ve “Hipertansif Aciliyet” Kavramının Emekliliği

Acil tıp pratiği ve klinik triyaj süreçleri açısından 2025 kılavuzunun getirdiği en dramatik ve devrim niteliğindeki değişiklik, “hipertansif aciliyet” (hypertensive urgency) kavramının tamamen emekliye sevk edilmiş olmasıdır. Bu terim yerine, kan basıncı $>180/120\text{ mmHg}$ olan ancak akut hedef organ hasarı (HOH) bulgusu göstermeyen hastaları tanımlamak amacıyla “Şiddetli Hipertansiyon” (Severe Hypertension) terminolojisi yürürlüğe konmuştur.   

Patofizyolojik Gerekçeler ve Klinik Aşırı Tedavinin Önlenmesi

Geçmiş yıllarda “urgency” yani aciliyet kelimesinin yarattığı psikolojik algı, klinisyenleri asemptomatik hastaların kan basıncı sayılarını acil servis ortamında hızlıca düşürmek için agresif tedavilere yönlendirmiştir. Oysa güncel kanıta dayalı tıp verileri, akut hedef organ hasarı bulunmayan şiddetli hipertansiyon olgularında sistemik kan basıncını hızlı bir şekilde düşürmenin hiçbir klinik fayda sağlamadığını, aksine geri dönüşümsüz iskemik hasarlara yol açtığını kanıtlamıştır. Uzun süredir yüksek kan basıncına maruz kalan arteriyel yatakta, hayati organların (beyin, kalp ve böbrekler) perfüzyonunu sabit tutan otoregülasyon eğrisi daha yüksek basınç seviyelerine kaymıştır. Bu hastalara intravenöz veya oral yoldan hızlı etkili antihipertansifler verilerek kan basıncının aniden düşürülmesi, perfüzyon basıncının otoregülasyon sınırlarının altına inmesine neden olur; bu durum iyatrojenik iskemik inme, miyokard enfarktüsü veya akut böbrek hasarı (ABH) gibi yıkıcı tablolara davetiye çıkarır.   

Acil servise başvuran asemptomatik şiddetli hipertansiyon hastalarının çok büyük bir kısmında, kan basıncı yüksekliğinin altında yatan birincil neden esansiyel bir vasküler kriz değil; kontrol altına alınmamış ağrı, akut anksiyete, panik atak, akut alkol veya ilaç yoksunluğu, idrar retansiyonu ya da evdeki kronik ilaç tedavisine uyumsuzluktur. Klinik çalışmalar, bu hastaların acil serviste sessiz, sakin bir odaya alınarak dinlendirilmesi ve altta yatan ağrı veya anksiyete gibi tetikleyici faktörlerin tedavi edilmesiyle, kan basıncı değerlerinin kendiliğinden (spontan) güvenli sınırlara gerilediğini göstermektedir.   

Acil Servis Yönetim İlkeleri ve Ayaktan Tedavi Algoritması

2025 kılavuzu, asemptomatik şiddetli hipertansiyon olgularında “sayıların peşinden koşulmaması” ve hastaların gereksiz yere acil serviste tutulmaması veya hastaneye yatırılmaması gerektiğini kesin bir dille bildirmektedir. Acil tıp hekiminin temel sorumluluğu, kan basıncını acilen düşürmeye çalışmak değil; hastayı olası bir hipertansif acil durumdan ayırt etmek için titiz bir klinik ve laboratuvar taramasıyla akut hedef organ hasarını (ensefalopati, akut koroner sendrom, sol ventrikül yetmezliği, akut aort diseksiyonu, böbrek yetmezliği, eklampsi veya retina kanamaları) dışlamaktır. Akut hedef organ hasarı saptanmayan asemptomatik şiddetli hipertansiyon hastaları için izlenmesi gereken doğru klinik yol haritası şu şekildedir: 

• İntravenöz veya hızlı etkili oral antihipertansif ajanların (örneğin dil altı nifedipin veya hızlı etkili kaptopril) kullanımından kesinlikle kaçınılmalıdır.   

• Non-kardiyak cerrahi veya başka nedenlerle hastanede yatan ve akut hedef organ hasarı bulunmayan hastalarda, asemptomatik kan basıncı yüksekliklerini tedavi etmek için geçici (PRN) intravenöz veya oral antihipertansiflerin kullanılması “zarar uyarısı” (Sınıf 3) kapsamında değerlendirilerek kesinlikle yasaklanmıştır.   

• Hastanın evde kullandığı antihipertansif ilaçların uyumu sorgulanmalı; kesilen veya aksatılan ilaçlar acil serviste yeniden başlanmalı ya da mevcut dozları optimize edilmelidir.  

• Evde kan basıncı takibi (EKBT) protokolü hastaya detaylı olarak anlatılmalı ve yazılı olarak teslim edilmelidir.   

• Hastanın birinci basamak hekimine veya ilgili uzmanlık polikliniğine, özellikle Evre 2 hipertansiyonu olan, kronik böbrek yetmezliği veya diyabeti bulunan, siyah ırktan olan ya da gebelik riski/postpartum dönemde olan hastalar için birkaç gün içinde gerçekleşecek şekilde hızlı bir ayaktan takip randevusu organize edilmelidir.   

Hipertansif Acil Durumlar ve Organa Özgü Hedefler

Akut hedef organ hasarının varlığı, klinik tabloyu doğrudan “Hipertansif Acil Durum” (Hypertensive Emergency) olarak sınıflandırır. Bu hastalar, yakın arteriyel monitörizasyon ve titre edilebilir kısa etkili intravenöz infüzyon tedavisi almak üzere derhal yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilmelidir. Tedavide “her hastaya tek tip kan basıncı hedefi uygulanması” (one size fits all) kuralı tamamen terk edilmiş olup; hedef değerler, hedef organın patofizyolojisine göre özelleştirilmiştir.   

Akut Aort Sendromu ve Akut Aort Diseksiyonu (Zorunlu Hızlı Kontrol)

Aort duvarında yırtılmanın başladığı bu dramatik klinik tabloda, aorta binen makaslama stresi (shear stress), sol ventrikül ejeksiyon hızı ($\text{dP/dt}$) ve sistemik arteriyel basınç tarafından belirlenir. Bu nedenle aort diseksiyonu, kan basıncının en agresif, en derin ve en hızlı şekilde düşürülmesini gerektiren tek mutlak endikasyondur.   

• Klinik Hedef: İlk 20 dakika içerisinde kalp hızı $<60/\text{dakika}$ seviyesine, sistolik kan basıncı ise $\le 120\text{ mmHg}$ sınırına indirilmelidir.   

• Farmakolojik Sıralama: Tedavide ilk olarak bir IV beta-bloker (esmolol veya labetalol) başlanarak hedef kalp hızına ulaşılmalı, ardından eğer sistolik kan basıncı hala $\le 120\text{ mmHg}$ hedefinin üzerindeyse bir vazodilatör (nicardipine veya clevidipine) infüzyonu eklenmelidir. Beta-bloker ile kalp hızı kontrolü sağlanmadan doğrudan vazodilatör başlanması, baroreseptörlerin uyarılmasına bağlı refleks taşikardiye yol açar. Refleks taşikardi sol ventrikül kasılma hızını ve dolayısıyla aort duvarına binen makaslama stresini artırarak aort diseksiyonunun yırtılma yönünde ilerlemesine ve ölümcül rüptüre neden olur.  

 Akut Sol Ventrikül Yetmezliği ve Akut Akciğer Ödemi

Bu klinik tabloda temel amaç, sol ventrikülün ön yükünü (preload) ve ard yükünü (afterload) azaltarak miyokardın üzerindeki mekanik yükü hafifletmektir.   

• Farmakolojik Tercihler: Güçlü venöz ve arteriyel dilatasyon sağlayan ve sol ventrikül dolum basınçlarını düşüren klevidipin, nitrogiserin veya sodyum nitroprussid tercih edilmelidir. Klevidipin, ultra kısa etkisi (1-2 dakika içinde başlar ve biter) ve eritrosit esterazları ile hızlıca metabolize edilmesi sayesinde, karaciğer veya böbrek yetmezliği olan kritik hastalarda dahi birikim yapmaksızın pürüzsüz bir titrasyon avantajı sunar.   

• Sınıf 3 Zarar Uyarıları: Akut dekompense kalp yetmezliği zemininde gelişen akciğer ödeminde miyokardiyal kontraktiliteyi baskılayarak kardiyojenik şoku tetikleyebilecek olan IV beta-blokerlerin kullanımı kesinlikle kontrendikedir.   

Akut Koroner Sendrom (AKS)

Miyokard perfüzyonunun sürdürülmesi, iskemik alanın sınırlandırılması ve miyokardın oksijen tüketiminin azaltılması birincil önceliktir.   

• Farmakolojik Tercihler: Miyokardiyal oksijen talebini azaltmak için öncelikle IV esmolol veya IV labetalol başlanmalı; eş zamanlı olarak koroner arterlerde vazodilatasyon sağlamak ve ön yükü azaltmak amacıyla tedaviye IV nitroglerisin eklenmelidir.   

• Sınıf 3 Zarar Uyarıları: Sol ventrikül yetmezliği bulguları olan, bradikardik, hipotansif ya da reaktif havayolu hastalığı (astım) bulunan hastalarda beta-blokerlerin kullanımından kaçınılmalıdır. Ayrıca son 24-48 saat içinde sildenafil veya diğer fosfodiesteraz-5 (PDE-5) inhibitörlerini kullanan hastalarda, ölümcül dirençli hipotansiyon riski nedeniyle nitroglerisin kullanımı kesinlikle yasaktır.  

Katekolamin Aşırılığı (Feokromositoma, Kokain veya Amfetamin Toksisitesi)

Adrenerjik reseptörlerin aşırı uyarılmasına bağlı olarak gelişen şiddetli sistemik vazokonstrüksiyonda, reseptör fizyolojisi tedavi şemasını doğrudan belirler.   

• Klinik Hedef: İlk bir saat içinde sistolik kan basıncının $<140\text{ mmHg}$ seviyesine indirilmesi amaçlanır. Tedavide nikardipin, klevidipin veya selektif alfa-1 reseptör blokajı sağlayan fentolamin kullanılmalıdır.   

• Sınıf 3 Zarar Uyarıları: Bu klinik tablolarda beta-bloker monoterapisi kesinlikle kontrendikedir. Alfa-reseptörler bloke edilmeden sadece beta-reseptörlerin bloke edilmesi, sistemik dolaşımda karşılanmamış alfa-adrenerjik uyarılmaya (unopposed alpha-stimulation) yol açar. Bu durum koroner ve sistemik vazokonstrüksiyonu uç noktalara taşıyarak paradoksal kan basıncı fırlamalarına, akut koroner spazma bağlı miyokard enfarktüslerine ve ölümcül iskemik inmelere neden olur.   

Non-Kompelling Hipertansif Acil Durumlar (Ensefalopati, Akut Böbrek Hasarı vb.)

Yukarıda belirtilen spesifik “kompelling” (zorlayıcı) endikasyonların dışındaki tüm hipertansif acil durumlarda, hedef organların perfüzyon otoregülasyon sınırlarını korumak amacıyla kan basıncı kademeli ve yumuşak bir şekilde düşürülmelidir.   

• Klinik Hedefler: İlk 1 saat içinde ortalama arteriyel basınçta (MAP) en fazla %20 ila %25 oranında bir azalma hedeflenir. Hasta klinik olarak stabil seyrediyorsa, sonraki 2 ila 6 saat içinde kan basıncı $<160/100\text{ mmHg}$ seviyesine indirilir. Takip eden 24 ila 48 saatlik süreçte ise kan basıncı cautiously (temkinli bir şekilde) kademeli olarak $130-140\text{ mmHg}$ düzeylerine çekilir.   

Akut Serebrovasküler Olaylarda Perfüzyon Sınırları ve Tedavi Limitleri

Akut serebrovasküler olaylar esnasında serebral perfüzyon basıncı sistemik ortalama arteriyel basınç ile kafa içi basınç arasındaki farka eşittir. Beyin dokusunun iskemik penumbra bölgesini canlı tutabilmek adına kan basıncı yönetimi son derece dar ve hassas sınırlar içinde yürütülmelidir.   

Akut İskemik İnme (Aİİ)

Aİİ olgularında, tıkalı serebral arterin çevresindeki kollateral damarlardan beslenen “iskemik penumbra” dokusu, perfüzyon basıncındaki ani düşüşlere karşı aşırı duyarlıdır. Sistemik kan basıncının hızlı bir şekilde düşürülmesi penumbra perfüzyonunu bozarak bu dokunun kalıcı olarak enfarkt alanına katılmasına neden olur.   

• Reperfüzyon Tedavisi Almayan Hastalar: Eğer hastaya intravenöz trombolitik (alteplaz/tenekteplaz) veya mekanik trombektomi uygulanmayacaksa ve kan basıncı $<220/120\text{ mmHg}$ sınırının altındaysa, serebral perfüzyonu korumak adına ilk 48-72 saat boyunca kan basıncını düşürmeye yönelik hiçbir akut müdahale yapılmamalıdır (Sınıf 3: Yarar Yok). Kan basıncı $\ge 220/120\text{ mmHg}$ ise ve başka bir kompelling endikasyon yoksa, ilk 24 saat içinde kan basıncında en fazla %15 oranında kademeli ve yumuşak bir düşüş sağlanması makul kabul edilir.   

• Reperfüzyon Tedavisi (Tromboliz) Alacak Hastalar: Hemorajik dönüşüm riskini sınırlamak amacıyla, trombolitik ilaç infüzyonu öncesinde kan basıncı intravenöz yoldan $<185/110\text{ mmHg}$ seviyesinin altına indirilmeli ve infüzyon başladıktan sonraki ilk 24 saat boyunca $<180/105\text{ mmHg}$ sınırında stabil tutulmalıdır.   

• Başarılı Endovasküler Trombektomi (EVT) Sonrası Dönem: 2025 kılavuzu, mekanik trombektomi ile başarılı rekanalizasyon sağlanan hastalarda çok önemli bir “zarar uyarısı” yayınlamıştır. ENCHANTED-2 MT, OPTIMAL BP ve BEST-II gibi çok merkezli randomize kontrollü çalışmaların verilerine dayanarak, başarılı EVT sonrasındaki ilk 24-72 saatlik dönemde sistolik kan basıncının yoğun bir şekilde $<140\text{ mmHg}$ seviyesinin altına düşürülmesinin serebral iskemiyi derinleştirdiği ve klinik sonlanımları anlamlı düzeyde kötüleştirdiği kanıtlanmıştır. Bu nedenle, başarılı EVT sonrası ilk 24 saatte sistolik kan basıncının $<140\text{ mmHg}$ altına indirilmeye çalışılması kontrendikedir (Sınıf 3: Zarar). Bu hastalarda kan basıncı hedefleri $\le 180/105\text{ mmHg}$ sınırında tutulmalıdır.  

Akut Spontan İntraserebral Hemoraji (İCH)

İCH olgularında birincil öncelik, iskemik penumbrayı korumaktan ziyade aktif kanamanın devam etmesini ve hematom ekspansiyonunu (genişlemesini) engellemektir. Hematomun genişlemesi, erken dönemde yüksek seyreden sistolik kan basıncı ile doğrudan ilişkilidir.   

• Sistolik Kan Basıncı SBP 150-220 mmHg Aralığında Olan Hastalar: Başvuru sırasında SBP değeri bu aralıkta olan İCH hastalarında, sistolik kan basıncının acilen $130\text{ ila }<140\text{ mmHg}$ aralığına düşürülmesi ve bu hedefin en az 7 gün boyunca kesintisiz olarak idame ettirilmesi hastaların fonksiyonel nörolojik sağkalım oranlarını iyileştirir (Sınıf 2a). Ancak SBP değerinin $130\text{ mmHg}$‘nin altına düşmesine kesinlikle izin verilmemeli; bu sınırın altına inildiğinde tüm antihipertansif infüzyonları derhal durdurulmalıdır.   

• Sistolik Kan Basıncı SBP >220 mmHg Olan Hastalar: Bu hastalarda serebral perfüzyon hasarını önlemek amacıyla kan basıncı $130\text{ mmHg}$ sınırının altına düşürülmemelidir. Tedavide kan basıncı dalgalanmalarından (variability) titizlikle kaçınılmalı, pürüzsüz ve non-labil bir kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır; çünkü yüksek kan basıncı değişkenliği hematom genişlemesi ve kötü prognozla doğrudan ilişkilidir.   

Gebelik ve Peripartum Dönemde Akut Hipertansiyon Yönetimi

Gebelikte ve postpartum (doğum sonrası) ilk 6 haftalık dönemde görülen akut kan basıncı yükseklikleri, anne ve fetus hayatını doğrudan tehdit eden kritik durumlardır.   

Gebelikte Kronik Hipertansiyon Hedeflerinin Sıkılaştırılması

Önceki kılavuzlarda yer alan “izin verici/permissif” gevşek kan basıncı kontrolü yaklaşımı, CHAP (Chronic Hypertension and Pregnancy) çalışmasından elde edilen güçlü kanıtlar doğrultusunda tamamen terk edilmiştir. Gebelikte kronik hipertansiyon tedavi hedefi $<140/90\text{ mmHg}$ olarak güncellenmiştir. Bu sıkı kontrolün, uteroplasental perfüzyonu bozup bebekte gestasyonel yaşa göre küçük doğma (SGA) riskini artırmaksızın, annede şiddetli preeklampsi gelişimi, plasenta dekolmanı ve prematüre doğum gibi ciddi maternal ve fetal komplikasyonları anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir.   

Akut Şiddetli Hipertansiyon (Maternal Güvenlik Acil Durumu)

Gebe veya peripartum dönemdeki bir kadında kan basıncının $\ge 160/110\text{ mmHg}$ seviyesinde saptanması, saniyelerin önemli olduğu bir maternal güvenlik acil durumudur. Bu tablo maternal intrakranial hemoraji, eklampsi nöbetleri ve kardiyovasküler yetmezlik için doğrudan bir tetikleyicidir. Acil serviste bu durumla karşılaşıldığında uygulanması gereken katı protokol şu şekildedir:   

• İlk yüksek ölçüm alındıktan sonra, değerin doğruluğu en geç 15 dakika içinde tekrar ölçülerek teyit edilmelidir.   

• Değer teyit edildikten sonra, anne beynini inmeden korumak amacıyla antihipertansif tedaviye en geç 30 ila 60 dakika içinde başlanmalıdır.   

• Birincil tedavi hedefi, kan basıncını hızlı ancak kontrollü bir şekilde $<160/110\text{ mmHg}$ sınırının altına indirmektir.   

• Akut tedavide tercih edilecek birinci basamak parenteral ajanlar IV Labetalol ve IV Hidralazin‘dir. Oral yoldan ise gebelikte hedef kan basıncına ulaşma hızı en yüksek olan ajan hızlı salınımlı (immediate-release) oral Nifedipin‘dir.   

• Annelerin preeklampsi ve eklampsi riskini, dolayısıyla nöbet eşiğini düşürmek amacıyla tedaviye düşük doz aspirin ($81\text{ mg/gu¨n}$) eklenmesi yönünde danışmanlık verilmelidir.   

Sınıf 3 Kontrendike Ajanlar (Zarar Uyarıları)

Gebelikte teratojenik etkileri, fetal renal disgenezi, oligohidramniyos, neonatal anüri veya fetal büyüme geriliği riskleri kesin olarak kanıtlanmış olan aşağıdaki antihipertansif ajanların kullanımı kesinlikle yasaktır (Sınıf 3: Zarar):   

• Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri (ACEi)   

• Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB)   

• Doğrudan Renin İnhibitörleri   

• Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri (MRA – spironolakton vb.)   

• Atenolol (doğrudan fetal büyüme kısıtlılığı ve neonatal hipoglisemi ile ilişkilidir)   

• Sodyum Nitroprussid (fetal siyanür zehirlenmesi riski nedeniyle kaçınılmalıdır)   

Sekonder ve Dirençli Hipertansiyon Yönetimi ile Yeni Tedavi Modaliteleri

2025 kılavuzu, sekonder hipertansiyon nedenlerinin, özellikle de popülasyonda yaygın olarak atlanan primer aldosteronizmin erken teşhis ve tedavisine büyük bir vurgu yapmaktadır.   

Primer Aldosteronizm Taramasında Paradigma Değişimi

Eski kılavuzlarda sadece açıklanamayan hipokalemisi olan hipertansiyon hastalarında primer aldosteronizm taraması önerilirken; 2025 kılavuzu dirençli hipertansiyonu olan tüm yetişkinlerde hipokalemi varlığından bağımsız olarak primer aldosteronizm taraması yapılmasını Class 1 güçlü bir öneri olarak sunmaktadır. Tarama endikasyonu olan diğer gruplar arasında açıklanamayan hipokalemi, obstrüktif uyku apnesi, adrenal insidentaloma varlığı, ailede erken yaşta hipertansiyon öyküsü veya 40 yaşından önce inme öyküsü olan bireyler yer alır.   

Klinik pratikte taramanın önündeki en büyük engel, plazma aldosteron/renin oranının (ARR) doğru ölçülebilmesi için hastanın kullandığı tüm antihipertansiflerin haftalarca kesilmesi gerektiği yönündeki eski inanıştı. Yeni kılavuz bu bariyeri ortadan kaldırmıştır; tarama öncesinde sadece mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin (MRA – spironolakton vb.) en az 4 hafta önce kesilmiş olması yeterlidir; hastanın diğer tüm antihipertansif ilaçlarına (ACEi, ARB vb.) tarama esnasında devam edilmesi önerilir (Class 1). Bu esneklik, hastaların tedavisiz kalarak şiddetli hipertansiyon krizlerine girmesini önlerken taramaya ulaşımı kolaylaştırmaktadır.   

Dirençli Hipertansiyon ve Renal Denervasyon (RDN)

Bir diüretik dahil olmak üzere farklı sınıflardan üç antihipertansif ilacın optimal dozda kullanılmasına rağmen kan basıncının kontrol altına alınamaması dirençli hipertansiyon olarak tanımlanır. Bu hastaların yönetiminde:   

• MRA Eklenmesi: eGFR ≥45 mL/dak/1.73m2 olan hastalarda tedaviye dördüncü ajan olarak bir mineralokortikoid reseptör antagonistinin (MRA – spironolakton veya eplerenon) eklenmesi güçlü bir şekilde önerilmektedir.   

• Renal Denervasyon (RDN): Optimal üçlü ilaç tedavisine rağmen kan basıncı kontrol altına alınamayan veya çoklu ilaç tedavisini hiçbir şekilde tolere edemeyen, böbrek fonksiyonları korunmuş (eGFR ≥40 mL/dak/1.73m2) seçilmiş hastalarda, multidisipliner bir ekibin değerlendirmesi neticesinde kateter tabanlı renal denervasyon (RDN) uygulaması makul bir tedavi seçeneği olarak kılavuza eklenmiştir (Class 2b).   

• Obezite Eşlik Eden Olgular: Hipertansiyona obezite veya aşırı kilo eşlik ediyorsa, kardiyovasküler risk azaltımını desteklemek amacıyla birinci basamak antihipertansiflere ek olarak GLP-1 reseptör agonistlerinin tedavi şemasına eklenmesi önerilmektedir.   

Parenteral İlaç Protokolleri ve Dozaj Güncellemeleri

Hipertansif acil durumların acil servis yönetiminde kullanılan parenteral ajanların farmakodinamik özellikleri, etki başlama ve bitiş süreleri ile yan etki profilleri titizlikle analiz edilmelidir. 2025 kılavuzu doğrultusunda, Table 26’da yer alan IV ilaç dozajlarında hayati önem taşıyan klinik güncellemeler yapılmıştır.   

Labetalol

Labetalol, kombine α1 ve β-adrenerjik reseptör blokajı sağlayarak kan basıncını kontrollü şekilde düşüren ilk seçenek intravenöz ajanlardan biridir. Başlangıç dozu 0,3–1,0 mg/kg yavaş IV bolus (maksimum tek doz 20 mg) olup, gerektiğinde 1–3 mg/dakika sürekli infüzyon şeklinde uygulanabilir. Etkisi 5–10 dakika içinde başlar ve 3–6 saat sürer. Bronkospazm, bradikardi, atriyoventriküler blok, ortostatik hipotansiyon ve kafa derisinde karıncalanma görülebilir. Özellikle spontan intraserebral kanama (ICH), gebelik ve peripartum hipertansif aciller ile akut koroner sendrom hastalarında tercih edilen ajanlardan biridir.

Nikardipin (Nicardipine)

Nikardipin, titrasyonu kolay ve öngörülebilir etkisi nedeniyle hipertansif acillerde en sık kullanılan intravenöz kalsiyum kanal blokerlerinden biridir. 5 mg/saat infüzyon ile başlanır ve hedef kan basıncına ulaşıncaya kadar her 5–15 dakikada bir 2,5 mg/saat artırılarak maksimum 15 mg/saat dozuna çıkılabilir. Etki başlangıcı 5–10 dakika, etki süresi ise 1–4 saat arasındadır. Refleks taşikardi, yüzde kızarma (flushing) ve periferik venlerde flebit gelişebileceğinden büyük ven veya santral kateter kullanımı önerilir. İskemik inme, intraserebral kanama, feokromositoma ve akut böbrek hasarı bulunan hastalarda sık tercih edilir.

Esmolol

Esmolol, çok kısa etkili selektif β1-bloker olup özellikle kalp hızının hızlı kontrol edilmesi gereken hipertansif acillerde kullanılır. Tedaviye 500–1000 mcg/kg yükleme dozu (1 dakika içinde) ile başlanır, ardından 50–300 mcg/kg/dakika sürekli infüzyon uygulanır. Etkisi 1–2 dakika içinde başlar ve 10–20 dakika sürer. Şiddetli hipotansiyon, dekompanse kalp yetmezliği ve ekstravazasyon durumunda lokal doku nekrozu gelişebilir. Akut aort diseksiyonunda ilk tercih edilen antihipertansif ajan olup, ayrıca akut koroner sendrom ve perioperatif hipertansiyon yönetiminde de kullanılır.

Nitrogliserin (Nitroglycerin)

Nitrogliserin güçlü venodilatör etkisi sayesinde preload’u azaltır ve özellikle miyokard iskemisi ile birlikte seyreden hipertansif acillerde tercih edilir. 5 mcg/dakika infüzyon ile başlanır ve klinik yanıta göre her 3–5 dakikada bir 5 mcg/dakika artırılır. Etkisi 2–5 dakika içinde başlar ve infüzyon kesildikten sonra 3–5 dakika içinde sonlanır. Baş ağrısı ve taşifilaksi en sık görülen yan etkilerdir. Fosfodiesteraz-5 (PDE-5) inhibitörü kullanan hastalarda kontrendikedir. Akut pulmoner ödem, akut koroner sendrom ve akut miyokard iskemisi varlığında ilk seçenek ilaçlardan biridir.

Sodyum Nitroprussid

Sodyum nitroprussid, hem arteriyel hem venöz vazodilatasyon sağlayan güçlü ancak dikkatli kullanılması gereken bir antihipertansiftir. 0,25–0,5 mcg/kg/dakika infüzyon ile başlanır ve maksimum 2 mcg/kg/dakika dozunun üzerine çıkılmaması önerilir. Etkisi neredeyse anında başlar ve 1–2 dakika içinde sonlanır. Uzamış kullanımda siyanür ve tiyosiyanat toksisitesi, koroner çalma fenomeni ve anyon açıklığı yüksek metabolik asidoz gelişebilir. Güncel kılavuzlarda güvenli alternatif ajanların bulunması nedeniyle kullanımı belirgin şekilde azalmıştır. Yalnızca diğer intravenöz ajanların kullanılamadığı seçilmiş olgularda, özellikle hipertansif ensefalopati veya akut pulmoner ödem gibi durumlarda son seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Not: Labetalol dozajında yapılan 2026 tarihli resmi düzeltme (Correction), klinik uygulama emniyeti açısından hayati önem taşımaktadır ve başlangıç IV bolus sınırının yavaş enjeksiyonla maksimum 20 mg ile sınırlandırılmasını şart koşmaktadır.   

Taburculuk Sonrası Uzun Dönem Risk Optimizasyonu ve PREVENT™ Entegrasyonu

Acil servise asemptomatik şiddetli hipertansiyon ile başvuran ve akut hedef organ hasarı dışlandıktan sonra taburculuğu planlanan hastaların uzun dönemli takip ve tedavi stratejileri, tamamen risk odaklı bir zemine oturtulmalıdır. 2025 kılavuzu, on yıllık kardiyovasküler risk tahmini için daha önce kullanılan Havuzlanmış Kohort Denklemleri (Pooled Cohort Equations – PCE) modelini tamamen yürürlükten kaldırarak, yerine PREVENT™ (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs) risk hesaplama modelini entegre etmiştir.   

PREVENT™ Risk Modelinin Klinik Önemi ve Eşik Değerleri

PREVENT™ aracı, kardiyovasküler sistemi renal ve metabolik parametrelerle (KRM sağlığı) bütünleştiren ilk risk hesaplama denklemidir. Yaş, cinsiyet, kan basıncı, kolesterol seviyeleri ve tütün kullanımının yanı sıra; eGFR (tahmini glomerüler filtrasyon hızı), idrar albümin-kreatinin oranı (UACR), diyabet varlığı ve obezite gibi parametreleri de hesaplama algoritmasına dahil eder. Ayrıca isteğe bağlı olarak hastanın yaşadığı posta koduna dayalı sosyoekonomik dezavantaj göstergelerini de değerlendirerek daha adil ve hassas bir risk katmanlaşması sağlar.   

Kılavuz, PREVENT™ 10 yıllık toplam kardiyovasküler hastalık (aterosklerotik kalp hastalıkları ve kalp yetmezliği toplamı) risk skoruna göre tedavi ve takip algoritmalarını şekillendirir:   

• Yüksek Risk Grubu (PREVENT Skoru $\ge 7.5\%$): Bilinen koroner arter hastalığı, inme öyküsü, kronik böbrek yetmezliği, tip 2 diyabeti bulunan veya 10 yıllık PREVENT skoru $\ge 7.5\%$ olan Evre 1 hipertansiyon ($130-139/80-89\text{ mmHg}$) hastalarında, kan basıncı $\ge 130/80\text{ mmHg}$ ise yaşam tarzı değişiklikleriyle eş zamanlı olarak hemen ilaç tedavisi başlanmalıdır.   

• Düşük Risk Grubu (PREVENT Skoru $<7.5\%$): Bu risk sınırının altında olan Evre 1 hipertansiyon hastalarında öncelikle 3 ila 6 ay süreyle yapılandırılmış yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır. Bu süreçte potasyum bazlı tuz ikameleri (kronik böbrek yetmezliği veya potasyum tutucu ilaç kullananlar hariç), DASH diyeti, sodyumun $<2300\text{ mg/gu¨n}$ (ideal olarak $<1500\text{ mg/gu¨n}$) sınırlandırılması, alkolün kısıtlanması, haftada en az 150 dakika orta dereceli aerobik egzersiz ve yoga/meditasyon gibi stres azaltıcı protokoller uygulanır. Bu yaşam tarzı müdahalelerine rağmen kan basıncı $\ge 130/80\text{ mmHg}$ seviyesinde seyrederse ilaç tedavisine geçilir.   

Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalık (ASCVD) Risk Düzeyine Göre Hipertansiyon Tedavi Yaklaşımı

Düşük Risk (Low Risk) – <%5

10 yıllık ASCVD riski %5’in altında olan hastalarda ilk yaklaşım yaşam tarzı değişiklikleridir. Tuz kısıtlaması, kilo kontrolü, düzenli fiziksel aktivite, DASH diyeti, alkol tüketiminin sınırlandırılması ve sigaranın bırakılması önerilir. Bu önlemlere rağmen 3–6 ay içerisinde hedef kan basıncına ulaşılamazsa farmakolojik tedavi başlanması değerlendirilmelidir.

Sınırda Risk (Borderline Risk) – %5,0–7,4

10 yıllık ASCVD riski %5,0–7,4 arasında olan bireylerde öncelikle yoğun yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır. Kan basıncı hedeflerine 3–6 ay içinde ulaşılamaması durumunda antihipertansif ilaç tedavisi başlanması önerilir.

Orta Risk (Intermediate Risk) – %7,5–19,9

10 yıllık ASCVD riski %7,5–19,9 olan hastalarda kardiyovasküler olay riski belirgin olarak arttığından, yaşam tarzı değişiklikleri ile eş zamanlı olarak antihipertansif farmakoterapiye hemen başlanması önerilmektedir.

Yüksek Risk (High Risk) – ≥%20

10 yıllık ASCVD riski %20 ve üzerinde olan hastalar yüksek kardiyovasküler risk grubunda yer alır. Bu hastalarda yaşam tarzı düzenlemeleri geciktirilmeden uygulanmalı ve aynı anda antihipertansif ilaç tedavisi başlatılmalıdır. Amaç, hedef kan basıncına mümkün olan en kısa sürede ulaşarak kardiyovasküler olay, inme, kalp yetmezliği ve böbrek hastalığı gelişme riskini azaltmaktır.

Farmakolojik Tedavi Başlama ve Kombinasyon İlkeleri

Evre 1 hipertansiyon hastalarında tedaviye tek bir birinci basamak antihipertansif ajanla (tiyazid grubu diüretikler, uzun etkili dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri, ACEi veya ARB’ler) başlanması makul kabul edilirken;

Evre 2 hipertansiyon ($\ge 140/90\text{ mmHg}$) ile taburcu edilecek hastalarda tedaviye doğrudan farklı sınıflardan iki ajanın kombinasyonu ile başlanması önerilmektedir. Tedavi uyumunu (adherence) ve kan basıncı kontrol oranlarını artırmak amacıyla, bu iki ilacın tek bir tablette birleştirildiği Tek Hapta Sabit Doz Kombinasyonları (Single-Pill Combination – SPC) tercih edilmelidir. ACEi ve ARB gruplarının bir arada kullanılması, böbrek yetmezliği ve hiperkalemi riskini artırdığı için kesinlikle yasaktır. Yaşlı, kırılgan veya hipotansiyona yatkın bireylerde ise kombinasyon tedavisi yerine tekli ilaçla başlayıp kademeli doz artırımına giden basamaklı yaklaşım tercih edilmelidir.   

Yapılandırılmış Evde Kan Basıncı Takip (EKBT) Protokolü

Taburculuk planlamasında hastalara teslim edilmesi gereken ve klinik olarak onaylanmış 7 günlük evde kan basıncı takip protokolü şu kurallardan oluşmaktadır:   

• Ölçümler sabah (AM) ve akşam (PM) olmak üzere günde iki kez gerçekleştirilmelidir.   

• Her ölçüm seansında, en az birer dakika arayla iki ardışık ölçüm alınmalı ve bu ölçümlerin ortalaması kaydedilmelidir.   

• Ölçüm öncesinde hasta sessiz bir odada konuşmaksızın en hissiz ve dinlenmiş haliyle oturmalıdır.   

• 7 günlük takip süreci tamamlandığında, ilk günün (1. Gün) ölçüm sonuçları hastanın adaptasyon süreci ve heyecan faktörü nedeniyle analiz dışı bırakılarak çöpe atılmalıdır.   

• Kalan 6 günün (2. ila 7. Günler) tüm ölçümlerinin aritmetik ortalaması alınarak hastanın gerçek bazal kan basıncı değeri hesaplanmalıdır.   

Güvenli Taburculuk Kriterleri ve Kırmızı Bayrak Uyarıları

Acil servisten taburcu edilen her asemptomatik şiddetli hipertansiyon hastasına, evdeki kan basıncı değerlerinden bağımsız olarak, acil servis geri dönüş kriterleri (kırmızı bayraklar) çok net bir şekilde öğretilmelidir. Hastalar aşağıdaki semptomlardan herhangi birini hissettikleri anda vakit kaybetmeden en yakın acil servise başvurmalıdır:   

• Ani gelişen fokal nörolojik kayıplar, yüzde asimetri, konuşma güçlüğü, tek taraflı kol veya bacakta güçsüzlük ve uyuşma.   

• Göğüste sıkışma, baskı hissi, çeneye, sol kola veya sırta yayılan şiddetli ağrı.   

• İstirahatte aniden gelişen veya hafif eforla ortaya çıkan nefes darlığı, düz yatamama (ortopne).   

• Ani başlayan, yırtılır tarzda, göğüsten sırta veya karın bölgesine yayılan şiddetli ağrı.   

• Görmede ani kayıp, çift görme veya bulanık görme atakları.   

• Günlük idrar miktarında dramatik azalma veya hiç idrar çıkaramama (anüri).   

Bu risk temelli yaklaşım, acil servisin kritik kaynaklarının korunmasını sağlarken, asemptomatik hastaları gereksiz hastane yatışlarından ve agresif tedavilerin getirdiği perfüzyon hasarlarından koruyarak hasta güvenliğini en üst düzeye çıkarmaktadır.