Sağ Ventriküler Hipertrofi (RVH)

Sağ ventrikül hipertrofisi (RVH), genellikle şiddetli akciğer hastalığına bağlı olarak aşırı basınç yüklenmesine yanıt olarak sağ ventrikül kas kütlesinde patolojik bir artışa neden olan bir durumdur. Bu hastalarda, mevcut olan akciğer hastalığına bağlı olarak pulmoner hipertansiyon gelişir. Bu durum, hastalarda eforla göğüs ağrısı, periferik ödem, eforla senkop ve sağ üst kadran ağrısı (pasif hepatik konjesyon nedeniyle) gibi şikayetlere neden olabilir. Sağ ventrikül hipertrofisinin tedavisinde genellikle diüretikler, oksijen tedavisi ve antikoagülan ilaçlar kullanılır. Prognoz, pulmoner hipertansiyonun etiyolojisi ve ciddiyetine bağlı olarak değişebilir.

ANATOMİ

Sağ ventrikül kardiyak outputu, sağ kontraktilitesi ve akciğer kan akımı direncindeki değişikliklere bağlıdır. Sağ ventrikül, volüm yükündeki büyük değişikliklere uyum sağlayabilir, ancak kontraktil rezervi sınırlıdır. Sağ ventrikül düşük bir basınca karşı çalışır, yüksek kapasitanslı pulmoner vasküler dolaşıma kan pompalar. Herhangi bir nedene bağlı olarak akut veya kronik sağ ventrikül  pulmoner venöz basıncın artmasına  bağlı olarak sağ ventrikül hipertrofiye olur. İnsanlarda, pulmoner vasküler yataktaki tıkanıklıktan kaynaklanan hastalığın klinik ciddiyeti pulmoner vasküler tıkanıklığın büyüklüğü ve zamanına bağlıdır.

Sağ ventrikül hipertrofisi, romatizmal kalp hastalığı olan bu hastanın posteroanterior (PA) grafisinde kalp apeksinin diyaframdan yukarıya doğru yer değiştirmesiyle görülmektedir.

ETİYOLOJİ

• Kronik akciğer hastalığı (cor pulmonale)
• Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH)
• Mitral Stenoz
• Pulmoner emboli
• Doğumsal Kalp Hastalıkları ( Fallot Tetratolojisi, Pulmoner Stenoz)
• Aritmojenik Sağ Ventriküler Kardiyomiyopati
• Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon

ELEKTROKARDİYOGRAM

• +90º veya daha fazla sağ aks sapması
• V1’de dominant R dalgası (> 7 mm uzunluk veya R/S oranı > 1)
• V5 veya V6’da dominant S dalgası (> 7 mm derinlik veya R/S oranı < 1)
• QRS süresi < 120 ms (sağ dal bloğuna bağlı olmayan değişiklikler)

KLİNİK

Kronik Akciğer Hastalıkları 

Kronik akciğer hastalıklarında pulmoner arter  basıncının (PAB) artması sağ ventrikülde hipertrofiye yol açar ancak yavaş ilerleme gösterdiğinden kompansasyon için süre mevcuttur. Sağ ventrikül duvar kalınlığının artması, ekstrasellüler matrikste yeniden şekillenmeye ve miyokart hücresi düzeyinde metabolizma ile ilişkili değişikliklere neden olur. Kararlı kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) bulunan kişilerde istirahat hipoksisinden önce görülen bulgu sağ ventrikül hipertrofisidir. Bu hastalarda kronik hipoksi, parankimal kayıp ve fibrozise bağlı pulmoner vasküler yatağın bozulması neticesinde pulmoner  vasküler direnç (PVR) artar. Pulmoner vazokonstrüksiyon hiperkapni ve asidoz ile daha da belirginleşir. Ayrıca akciğerlerdeki hava hapsine bağlı sağ atriyum basıncı artışı ile venöz dönüş azalır. KOAH’lı hastalarda, hava hapsi nedeniyle, sağ ventrikülde global fonksiyon bozukluğu, atriyum çaplarında gerileme ve sol ventrikül doluşunda azalma olduğu görülmüştür.

Pulmoner Tromboemboli

Pulmoner tromboemboli (PTE) sık gözlenmekte olup, özellikle tanıdan sonraki ilk üç ayda yüksek ölüm riskine sahiptir. Pulmoner vasküler yataktan çok sayıda aktif madde salınımına ve hipoksiye bağlı olarak pulmoner vasokonstrüksiyon artan şiddetlerde ortaya çıkmaktadır. Sağ ventrikül ard yükünde ani artma, duvar gerilimini artırmakta ve bu durum da sağ ventikülde dilatasyona ve sistolik fonksiyonu bozulmuş hipokinetik sağ ventriküle neden olmaktadır. Duvar geriliminin artması sağ koroner arterde basıya neden olur ve subendokardiyal iskemiye hatta nekroza dahi sebebiyet verebilir. Ayrıca ventriküller arası septumda itilmeye bağlı olarak diyastolde sol ventrikülde doluş bozukluğu gelişebilmektedir.

Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon

Çok sayıda farklı hastalık grubu pulmoner arteriyal hipertansiyon (PAH) tablosuna neden olarak pulmoner  vasküler dirençte (PVR) artmaya, sağ kalp yetersizliği ve ölüme neden olabilmektedir. Normal sağ ventrikül, akut gelişen ve 50-60 mmHg düzeyine kadar artan pulmoner arter basınçına (PAB) dayanabilir. Daha yüksek basınç değerlerine karşı direnemez ve akut dilatasyon ortaya çıkar. Oysa hipertrofiye uğramış sağ ventrikül çok daha yüksek PAB değerlerini tolere edebilir. Fakat ilerleyen dönemde hipertrofik miyokardın oksijen ihtiyacı artacak ve zamanla dilatasyon başlayacaktır. Miyokart hipertrofisine başlangıç cevabı, ilerleyici kasılma bozukluğu şeklinde olacaktır. Kasılma bozuldukça, doluş basıncında artma, kalp atım hacminde azalma ve diyastolik fonksiyon bozukluğu ile karakterize sağ kalp yetersizliği ortaya çıkacaktır. İlerleyen kronik süreç kompansasyonu bozacak PVR’nin daha da artmasına bağlı olarak sağ ventrikülün zaman içinde yetersizlik durumuna ilerlemesine katkıda bulunacaktır. PVR arttıkça, ana pulmoner arterde ve dallarında ilerleyici genişleme ortaya çıkar ve 40 mm üzerindeki pulmoner arter dilatasyonu, sol ana koroner arterde basıya neden olur ve tabloya iskeminin de eklenmesi, olayın ilerleyişini hızlandırır. Mekanik ventriküller arası senkronizasyon bozukluğu, septumun sol ventriküle doğru paradoksik hareketi olarak tanımlanmaktadır ve bozulmuş sağ ventrikül sistolik fonksiyonu ile ilişkilidir. Ayrıca diyastolik fonksiyon bozukluğu gelişimini de kolaylaştırır.

Doğumsal Kalp Hastalıkları

Doğumsal kalp hastalıklarına bağlı sağ ventrikül basınç yüklenmesi sıklıkla pulmoner arter hipertansiyonu ya da sağ ventrikül çıkış yolu darlıklarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Operasyonu uygulanmış büyük damar transpozisyonlu hastalarda ya da düzeltilmiş büyük damar transpozisyonlu kişilerde sağ ventrikül sistemik ventrikül olarak fonksiyon görmektedir. Sağ kalbi önemli derecede etkileyen doğumsal kalp hastalıklarından birisi Fallot tetralojisidir.

01 ÖRNEK EKG

Hasta Bilgileri:

• 50 yaşında erkek hasta
• Başvuru Şikâyeti: Son birkaç aydır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik.

Öykü: Hastanın 20 yıldır bilinen ağır KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) tanısı olduğu ve son zamanlarda oksijen ihtiyacının arttığı öğreniliyor. Özellikle geceleri artan nefes darlığına, son bir aydır belirginleşen bacaklarda şişlik ve karında dolgunluk hissi de eklenmiştir.

Fizik Muayene ve Vital Bulgular:

• Genel Durum: Siyanoze (morarmış) görünümde, solunuma yardımcı kaslarını kullanıyor.
• Vital Bulgular: Kan Basıncı: 130/85 mmHg, Nabız: 105/dk, Solunum Sayısı: 26/dk, SpO₂: %89 (oda havasında).
• Boyun: Juguler venöz dolgunluk (JVD) belirgin.
• Solunum: Akciğer oskültasyonunda bilateral ronküsler ve ekspiryumda (nefes verme) uzama saptanıyor.
• Karın: Karaciğer kot altından yaklaşık 4 cm palpe ediliyor ve hassas (konjestif hepatomegali).
• Ekstremiteler: Bacaklarda +3 gode bırakan ödem mevcut.

Elektrokardiyogram (EKG)

Hastanın acil serviste çekilen EKG’si aşağıdadır:

EKG Yorumu: EKG, Sağ Ventrikül Hipertrofisi (RVH) için klasik bulgular göstermektedir:

• Aks: Belirgin sağ aks deviasyonu.
• Prekordiyal Derivasyonlar: V1’de dominant (baskın) bir R dalgası (R/S oranı > 1) ve V6’da derin bir S dalgası (R/S oranı < 1).
• “Strain” Paterni: V1-V4 arası derivasyonlarda ST segment çökmesi ve T dalgası negatifliği, sağ ventrikülün aşırı yüklendiğini gösteren “strain” (zorlanma) paternini oluşturur.

Tanı ve Tartışma

• Tanı: Ağır KOAH zemininde gelişen Kor Pulmonale (Sağ Kalp Yetmezliği) ve Sağ Ventrikül Hipertrofisi.
• Klinik Not: Bu vaka, kronik akciğer hastalıklarının kalbin sağ tarafını nasıl etkilediğinin tipik bir örneğidir. KOAH’a bağlı kronik hipoksi, akciğer damarlarında basıncın artmasına (pulmoner hipertansiyon) neden olur. Sürekli yüksek basınca karşı kan pompalamak zorunda kalan sağ ventrikül, zamanla kalınlaşır (hipertrofi) ve sonunda yetmezliğe girer (kor pulmonale). Hastanın fizik muayenesindeki JVD, hepatomegali ve ödem gibi bulgular bu sağ kalp yetmezliğinin, EKG’deki bulgular ise bu yetmezliğe neden olan yapısal değişikliğin (RVH) kanıtıdır.

ÖRNEK EKG

Hasta Bilgileri:

• 22 yaşında erkek hasta
• Başvuru Şikâyeti: Eforla gelen göğüs ağrısı ve çarpıntı.

Öykü: Hasta, son birkaç haftadır özellikle merdiven çıkarken veya hızlı yürüdüğünde ortaya çıkan, baskı tarzında göğüs ağrısı ve çarpıntı şikâyetiyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünden, doğumsal Fallot Tetralojisi tanısıyla bebekken total korreksiyon (tam düzeltme) ameliyatı geçirdiği ve düzenli kardiyoloji takibinde olduğu öğreniliyor.

Fizik Muayene:

• Genel Durum: İyi, bilinci açık, anksiyöz değil.
• Vital Bulgular: Kan Basıncı: 115/70 mmHg, Nabız: 78/dk, ritmik.
• Kardiyovasküler: Sternum sol kenarında 2/6 sistolik üfürüm duyuluyor. Sternum solunda belirgin parasternal itim (sağ ventrikül hipertrofisi bulgusu) palpe ediliyor.

Elektrokardiyogram (EKG)

Hastanın acil serviste çekilen EKG’si aşağıdadır:

EKG Yorumu: EKG, Sağ Ventrikül Hipertrofisi (RVH) için oldukça tipik bulgular göstermektedir:

• Prekordiyal Derivasyonlar: V1 ve V2 derivasyonlarında belirgin, dominant R dalgaları (R/S oranının > 1 olması).
• Aks: Belirgin sağ aks deviasyonu.
• “Strain” Paterni: Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) ve inferior derivasyonlarda ST çökmesi ve T dalgası negatifliği, sağ ventrikülün aşırı yüklendiğini gösteren “strain” (zorlanma) paternini oluşturur.

Tanı ve Tartışma

• Tanı: Düzeltilmiş Fallot Tetralojisi zemininde gelişen, rezidüel pulmoner darlık/yetersizliğe bağlı şiddetli Sağ Ventrikül Hipertrofisi.
• Klinik Not: Genç bir hastada RVH bulguları saptandığında, kronik akciğer hastalıklarından ziyade doğumsal kalp hastalıkları akla gelmelidir. Fallot Tetralojisi gibi onarılmış durumlarda bile, yıllar içinde pulmoner kapakta kalan darlık veya gelişen yetersizlik, sağ ventrikül üzerinde kronik bir basınç/volüm yükü oluşturur. Bu yük, sağ ventrikül kasının kalınlaşmasına (hipertrofi) yol açar. Hastanın göğüs ağrısı, bu aşırı kalınlaşmış kasın oksijen ihtiyacının (koroner kan akımı normal olsa bile) karşılanamamasına bağlı sağ ventrikül iskemisinden kaynaklanıyor olabilir.

ÖRNEK EKG

Hasta Bilgileri:

• 58 yaşında kadın hasta
• Başvuru Şikâyeti: Aylardır giderek artan eforla nefes darlığı ve çabuk yorulma.

Öykü: Hastanın öyküsünden, 2 yıl önce masif pulmoner emboli geçirdiği ve o zamandan beri kan sulandırıcı (antikoagülan) tedavi aldığı öğreniliyor. Son altı aydır, kısa bir mesafe yürüdüğünde bile nefessiz kaldığını ve bacaklarında şişlik başladığını ifade ediyor.

Fizik Muayene:

• Genel Durum: Hafif takipneik (hızlı soluk alıp veren), dudaklarda siyanoz.
• Vital Bulgular: Kan Basıncı: 125/80 mmHg, Nabız: 95/dk, Solunum Sayısı: 22/dk.
• Boyun: Juguler venöz dolgunluk (JVD) mevcut.
• Kardiyovasküler: Oskültasyonda pulmoner odakta sertleşmiş ikinci kalp sesi (P2 sertleşmesi) ve sternum sol kenarında sağ ventrikül itimi (parasternal heave) palpe ediliyor.

Elektrokardiyogram (EKG)

Hastanın poliklinikte çekilen EKG’si aşağıdadır:

EKG Yorumu: Bilinen kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonu olan bu hastadan alınan EKG’de, sağa yönelik elektriksel kuvvetler baskındır. EKG, şiddetli sağ kalp zorlanmasının klasik bulgularını göstermektedir:

• Aşırı sağ aks deviasyonu.
• DII derivasyonunda uzun P dalgası (P Pulmonale), Sağ Atriyal Genişleme‘yi düşündürür.
• V1’de uzun R dalgası ve özellikle qR paterni, şiddetli Sağ Ventrikül Hipertrofisi’nin (RVH) en spesifik bulgularından biridir.
• Anterior prekordiyal T dalga inversiyonları, Sağ Ventrikül “Strain” (zorlanma) paternini oluşturur.

Tanı ve Tartışma

• Tanı: Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon zemininde gelişen şiddetli sağ kalp zorlanması (Sağ Atriyal Genişleme ve Sağ Ventrikül Hipertrofisi).
• Klinik Not: Bu vaka, çözülmemiş pulmoner embolilerin uzun vadede akciğer damar yatağında nasıl kronik bir basınç yüksekliğine yol açtığını göstermektedir. Bu sürekli yüksek basınca karşı kan pompalamak zorunda kalan kalbin sağ tarafı (sağ atriyum ve sağ ventrikül), zamanla büyüyüp kalınlaşarak (genişleme ve hipertrofi) yetmezliğe doğru ilerler. EKG, bu yapısal ve fonksiyonel bozulmayı gösteren kritik bir tanı aracıdır.

KAYNAKLAR

• https://litfl.com/right-ventricular-hypertrophy-rvh-ecg-library/
• https://ecgwaves.com/ecg-topic/ecg-left-ventricular-hypertrophy-lvh-clinical-characteristics/
• https://www.journalagent.com/tkd/pdfs/TKDA_42_6_574_584.pdf

İLGİLİ YAZI

Sol Ventriküler Hipertrofi (LVH)