Pulmoner Tromboemboli Trombolitik (Alteplaz) Uygulama

Pulmoner tromboemboli (PTE), acil serviste sık karşılaşılan, non-spesifik semptom ve bulgularla prezente olabildiği için tanısı güçleşen ve özellikle hemodinamik bozulma geliştiğinde hayatı tehdit eden önemli bir kardiyopulmoner acildir. Ani başlayan dispne, göğüs ağrısı, taşikardi, senkop, hipotansiyon veya kardiyak arrest ile başvuran hastalarda PTE mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Güncel yaklaşımda tanısal sürecin ilk basamağı, hastadan şüphelenmek ve klinik olasılığı erken dönemde belirlemektir.

Son yıllarda pulmoner emboli yönetiminde önemli bir değişim yaşanmıştır. 2019 ESC/ERS kılavuzu PTE tanı ve tedavisinde risk sınıflaması, görüntüleme ve reperfüzyon tedavisi yaklaşımını standartlaştırmış; 2026 AHA/ACC çoklu toplum kılavuzu ise akut pulmoner emboli için yeni “AHA/ACC Akut PE Klinik Kategorileri” sınıflamasını tanımlamıştır. Bu yeni yaklaşım, hastaları yalnızca pıhtı yüküne göre değil; hemodinamik durum, sağ ventrikül disfonksiyonu, biyobelirteçler, oksijenlenme ve klinik kötüleşme riski üzerinden sınıflandırmayı amaçlar.

Güncel kılavuzlara göre yüksek riskli PTE’de erken tanı, hızlı risk sınıflaması ve uygun hastalarda ileri tedavilerin gecikmeden planlanması esastır. Sistemik tromboliz, kateter temelli tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi gibi ileri tedaviler özellikle ağır klinik kategorilerde gündeme gelir; ayrıca pulmoner emboli yanıt ekiplerinin (PERT) bakım süresini kısaltmak ve karar süreçlerini hızlandırmak için önerildiği belirtilmektedir.

Bu yazı; akut pulmoner emboli tanı ve yönetimine ilişkin 2019 ESC/ERS kılavuzu, 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Akut Pulmoner Emboli Kılavuzu ve trombolitik tedaviye ilişkin güncel literatür temel alınarak hazırlanmıştır. Ayrıca trombolitik tedavi kontrendikasyonları, azaltılmış doz rt-PA kullanımı ve PE ilişkili kardiyak arrestte hızlandırılmış trombolitik rejimlere dair tartışmalar da güncel kanıtlar ışığında değerlendirilmiştir.

Uygulama

Güncel yaklaşımda trombolitik tedaviye ilişkin doz protokolleri incelendiğinde, American Heart Association 2026 kılavuzunun spesifik bir doz ve uygulama protokolü tanımlamadığı görülmektedir. AHA kılavuzu daha çok hangi hastaya ve ne zaman reperfüzyon tedavisi verilmesi gerektiğine odaklanmakta; doz ve uygulama detaylarını klinik pratiğe bırakmaktadır.

Buna karşılık, European Society of Cardiology 2019 kılavuzu trombolitik tedaviye ilişkin daha net bir çerçeve sunmakta ve klasik alteplaz (rt-PA) rejimi (100 mg / 2 saat infüzyon) günümüzde hâlâ yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bu nedenle pratikte, özellikle acil servis yönetiminde, AHA’nın hasta seçimi ve zamanlama yaklaşımı ile ESC’nin doz ve uygulama protokolünün birlikte kullanılması, en güncel ve rasyonel yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

Trombolitik Tedavi Kime Verilir?

Pulmoner embolide trombolitik tedavi her hastaya verilmez. Öncelikle hasta risk sınıflamasına göre değerlendirilir.

Trombolitik Verilecek Hasta Grubu

👉 Yüksek riskli (masif PE)

• Şok var
• Persistan hipotansiyon (SBP <90 mmHg)
• Vazopressör ihtiyacı
• Kardiyak arrest

➡️ Bu hastalarda: 👉 Trombolitik tedavi HAYAT KURTARICIDIR (Class I)

Seçilmiş Orta-Yüksek Risk Hastalar

• RV disfonksiyonu + troponin yüksekliği
• Klinik kötüleşme riski

👉 Rutin verilmez ❗
👉 Klinik kötüleşirse düşünülür

Trombolitik Öncesi: Kontrendikasyon Kontrolü

Kesin (Mutlak) Kontrendikasyonlar

Relatif (Göreceli) Kontrendikasyonlar

Klinik Karar Mantığı

• 👉 Masif PE + kontrendikasyon yok → TROMBOLİTİK VER
• 👉 Masif PE + relatif kontrendikasyon → RİSK/FAYDA değerlendir
• 👉 Masif PE + mutlak kontrendikasyon → ALTERNATİF TEDAVİ
  • Kateter tedavisi
  • Cerrahi embolektomi

Ambulans Kritik Not

👉 Masif PE’de kontrendikasyonlar bile göreceli hale gelebilir (özellikle kardiyak arrestte)

Kaynaklar

• European Society of Cardiology (ESC) 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (ERS ile birlikte). European Heart Journal. 2019.
• American Heart Association / American College of Cardiology 2026 Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults
• American College of Chest Physicians (CHEST) Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest. 2021.
• American Heart Association Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke (2019 update, 2021 focused updates)
• Konstantinides Stavros V., et al. ESC Guidelines on acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019.
• Powers William J., et al. 2019 AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2019.