Önceki yazılarımızda kılavuzun “take-home” mesajlarını, AHA/ACC-2026 Akut Pulmoner Emboli (PE) Klinik Kategorileri (A–E) sınıflamasını ve tanıya giden klinik yaklaşımı adım adım ele aldık. Bu serinin dördüncü yazısında, kılavuzun daha çok klinik pratiğe ve sahadaki karar süreçlerine odaklanan bölümünü, yani akut yönetimi inceleyeceğiz.
Bu bölümde temel amaç, PE tanısı doğrulandıktan veya güçlü şekilde şüphe edildikten sonra acil serviste karşılaşılan kritik klinik sorulara kılavuz temelli ve sistematik yanıtlar sunmaktır. Bu bağlamda özellikle şu sorular ön plana çıkmaktadır:
-
Hangi hastalar güvenle ayaktan yönetilebilir, hangi hastalar hastaneye yatırılmalıdır?
-
Antikoagülasyon tedavisi ne zaman başlatılmalı ve hangi ajanlar tercih edilmelidir?
-
Hangi klinik tabloda Pulmonary Embolism Response Team (PERT) devreye sokulmalıdır?
-
Hangi hastalarda sistemik tromboliz, kateter temelli tedaviler, mekanik trombektomi veya cerrahi embolektomi gibi ileri tedavi seçenekleri gündeme gelmelidir?
Kılavuz, bu kritik karar noktalarını “her hastaya aynı yaklaşım” anlayışından uzaklaşarak, hastanın klinik kategorisi ve klinik seyri doğrultusunda yapılandırılmış bir algoritma ile ele almaktadır. Ayrıca akut bakım sürecinin hızlandırılması, multidisipliner karar mekanizmasının güçlendirilmesi amacıyla PERT modelinin kullanımını ve akut fazda antikoagülasyon stratejilerini daha net ve uygulanabilir biçimde tanımlamaktadır.
4. Bölüm: Akut yönetim
Yatış-taburculuk kararı
PE tanısını koyduktan sonra acilde ilk kararınız “hangi tedavi?” kadar “bu hasta nereye gidecek?” olmalı. Kılavuz burada net bir pratik çerçeve sunuyor: A–B spektrumundaki düşük riskli hastalarda amaç, gereksiz yatışı azaltırken güvenliği korumak; C–E spektrumunda ise tedavi seçeneklerini optimize etmek için doğru bakım düzeyine erken yerleştirmek. Bu nedenle, ayaktan tedavi veya erken taburculuk düşündüğünüz her hastada “iyi görünüyor” sezgisiyle yetinmeyin; Hestia, PESI veya sPESI gibi bir karar aracını kullanıp uygunluğu yapılandırın. Ayrıca kılavuzun altını çizdiği kritik koşulu unutmayın: taburculuk kararı ancak antikoagülana hemen erişim ve hızlı, güvenilir uzman takibi birlikte planlanabildiğinde anlamlıdır. Yani bu hastaların güvenliği yalnızca risk skoruna değil, aynı zamanda “sistem kurulumu”na da dayanır.
Yatış kararı verilen hastalarda ise “servis mi, ara bakım/ICU mu?” ayrımı tedavinin türüyle yakından ilişkilidir. Kılavuz, tromboliz veya kateter temelli tromboliz alan hastalarda kanama ve hemodinamik dalgalanma riski nedeniyle yakın monitorizasyon ihtiyacını vurgular; bu yüzden bu hastaları erken dönemde daha yüksek gözetim sağlayan birimlerde izlemek güvenlik çıpasıdır. Öte yandan mekanik trombektomi uygulanmış ama hemodinamik olarak stabil hastalarda, çoğu zaman kritik bakım yerine telemetri ve cihaz komplikasyonlarını tanıyan hemşirelik bakımının olduğu bir yatış planı yeterli olabilir.
Transfer kararında da kılavuzun mesajı pratiktir: hemodinamik olarak stabil ama yüksek risk özellikleri taşıyan, özellikle C3–D kategorisindeki hastada ileri tedavilere erişimi olan merkeze transfer zaman kazandırabilir; ancak Kategori E gibi instabil hastada transferi “tanı/tedavi çözümü” gibi görmek tehlikelidir. Önce stabilizasyon, sonra gerekiyorsa transfer yaklaşımı esastır. Tüm bu kritik eşiklerde süreci hızlandıran ise PERT yaklaşımıdır: özellikle C–E hastada, doğru hastaya doğru tedaviyi geciktirmeden seçebilmek için multidisipliner karar mekanizması ciddi avantaj sağlar.
Kılavuz önerileri
4.1.1 PE’de ayaktan tedaviye uygunluk (Outpatient suitability)
Öneri 1 (COR 2a, LOE B-R): Klinik ya da acil serviste akut PE tanısı alan hastalarda, ayaktan tedaviye uygunluğu belirlemek için bir karar aracı kullanmak makuldür. (Karar aracı seçenekleri: Hestia, PESI, sPESI.)
Öneri 2 (COR 2a, LOE B-R): Klinik veya acil serviste AHA/ACC PE Kategori A ve B içinde yer alan seçilmiş akut PE hastalarında, 90 günlük advers olay oranı düşükse ve hasta hedefleriyle uyumluysa, ayaktan tedavi hastaneye yatışa kıyasla makul bir seçenek olabilir. Ayaktan veya erken taburculuk planlanan hastada antikoagülana hemen erişim ve hızlı, güvenilir, uzman takip organizasyonu bulunmalıdır.
4.1.2 Hastane içi triyaj ve yatış yeri (Placement in hospital)
Öneri 1 (COR 1, LOE C-EO): Trombolitik tedavi alan (sistemik tromboliz veya CDL: catheter-directed thrombolysis) akut PE hastaları, advers olayları izlemek için yakın monitorizasyon sağlayan bir birime (ICU veya ara bakım düzeyi) yatırılmalıdır.
Öneri 2 (COR 2a, LOE B-R): Akut PE nedeniyle yatırılan ve mekanik trombektomi uygulanmış hemodinamik stabil hastalarda, sürekli telemetri ve kullanılan cihaza ilişkin post-prosedürel komplikasyonlara aşina hemşirelik bakımı sağlayabilen bir bakım düzeyine yatırmak makuldür.
4.1.3 Hastaneler arası transfer (Interhospital transfer)
Öneri 1 (COR 2b, LOE C-LD): Yüksek risk özellikleri taşıyan ancak hemodinamik olarak stabil akut PE hastalarında (AHA/ACC PE Kategori C3–D), ileri tedaviler sunabilen bir merkeze transfer, uygun girişimlere erişimi sağlamak için düşünülebilir.
Öneri 2 (COR 3: Harm, LOE C-EO): İnstabil akut PE hastaları (AHA/ACC PE Kategori E), stabilize edilmeden başka bir merkeze transfer edilmemelidir.
4.1.4 PERT (Pulmonary Embolism Response Team; Pulmoner Emboli Yanıt Ekibi)
Öneri 1 (COR 1, LOE B-NR): Advers sonuç riski artmış akut PE hastalarında (AHA/ACC PE Kategori C–E), hastane içi bakımın zamanlamasını ve koordinasyonunu iyileştirmek için multidisipliner PERT değerlendirmesi önerilir.
Medikal yönetim (Antikoagülasyon + stabilizasyon)
Akut PE’de tedavinin omurgası antikoagülasyondur; bu yüzden kılavuzun en güçlü mesajı “kontrendikasyon yoksa geciktirme” şeklinde okunmalıdır. Tanı doğrulanır doğrulanmaz, hatta C2 ve üzeri düzeyde güçlü şüphe varsa ve görüntüleme gecikecekse, kanama riskini hızla değerlendirip terapötik antikoagülasyonu başlamak pratikte en çok hayat kurtaran adımdır. Başlangıçta parenteral tedavi gerekiyorsa kılavuz LMWH’yi UFH’ye tercih eder; oral tedaviye uygun hastada da, kontrendikasyon yoksa, DOAC’ları VKA’ya üstün görür. Bu tercihlerin acil servis karşılığı şudur: hastanın klinik kategorisi ve kanama riski uygunsa etkili antikoagülasyonu erken başla; gereksiz damar içi heparin titrasyonu ve sık aPTT takibiyle zaman kaybetme.
Elbette özel gruplar kararın rengini değiştirir. Gebelik, APS, ileri karaciğer hastalığı, ileri kronik böbrek hastalığı veya hemodiyaliz, obezite ve beyin tümörü gibi durumlarda kılavuz hangi ajanların öne çıktığını ayrıca netleştirerek “tek reçete” yerine güvenli bir çerçeve sunar.
Hemodinamik ve solunumsal destek tarafında kılavuzun dili daha çok bir güvenlik uyarısı gibidir: PE’de sorun çoğu zaman RV yüklenmesi ve buna bağlı kırılgan hemodinamidir; yanlış bir sedasyon veya ventilasyon kararı hastayı hızla çökertebilir. Bu nedenle D2–E2 gibi şok spektrumunda vazopressör veya inotrop desteğini geciktirmemek, D1–D2’de preload düşüklüğü düşünülüyorsa kontrollü volüm yönetimini değerlendirmek ve C2–E’de seçilmiş hastalarda RV afterload’ı azaltmaya yönelik inhaler pulmoner vazodilatörleri akılda tutmak pratikte işe yarar. Hipoksemisi belirgin hastada ilk seçeneklerden biri olarak HFNC kılavuzda desteklenirken, C–E hastada “kolay entübasyon” refleksi özellikle sorgulanır: klinik olarak zorunlu değilse derin sedasyon ve invaziv ventilasyondan kaçınmak; entübasyon kaçınılmazsa da vazopressör, inotrop ve gerekirse VA-ECMO gibi hemodinamik destek seçeneklerine erişimin hazır olduğu koşullarda ilerlemek gerekir.
En ağır uçta, yani E2’de, refrakter kardiyojenik şokta VA-ECMO ileri tedavilere giden yolda “köprü” olarak değerlendirilebilir; ancak ECMO altındaki hastada ek girişimlerin faydası her zaman net değildir. Bu noktada karar, merkez deneyimi ve multidisipliner ekibin yani PERT’in hızına dayanır.
4.2.1 Antikoagülasyon tedavisi (Anticoagulation therapy)
Öneri 1 (COR 1, LOE B-R): Akut PE’de mutlak antikoagülasyon kontrendikasyonu olmayan hastalarda, rekürren VTE ve ölüm riskini azaltmak için antikoagülasyon başlatılmalıdır.
Öneri 2 (COR 1, LOE B-R): AHA/ACC PE Kategori C1–E1 olup başlangıçta parenteral antikoagülasyon gereken hastalarda, rekürren VTE ve majör kanamayı azaltmak için LMWH, UFH’ye tercih edilmelidir.
Öneri 3 (COR 1, LOE B-R): Oral antikoagülasyona uygun akut PE hastalarında, kontrendikasyon yoksa rekürren VTE’yi önlemek ve majör kanamayı azaltmak için DOAC, VKA’ya tercih edilmelidir.
Öneri 4 (COR 2a, LOE C-EO): AHA/ACC PE Kategori C2 veya daha yüksek düzeyde akut PE şüphesi olan ve kanama riski düşük hastalarda, görüntüleme gecikiyorsa veya hemen erişilemiyorsa terapötik antikoagülasyon vermek faydalı olabilir.
Özel durumlar (Seçilmiş öneriler)
Obezite
Öneri 5 (COR 2a, LOE B-NR): BMI >30 kg/m² olan ve oral antikoagülasyon alacak akut PE hastasında, kontrendikasyon yoksa DOAC, VKA’ya tercih edilebilir.
Öneri 6 (COR 2b, LOE B-NR): BMI >40 kg/m² olup LMWH alan akut PE hastasında, LMWH dozunu azaltmak kanama riskini azaltmak için makul olabilir.
Trombotik antifosfolipid antikor sendromu (APS)
Öneri 7 (COR 1, LOE A): Trombotik APS tanılı akut PE hastasında, venöz veya arteriyel trombozu önlemede VKA, DOAC’a tercih edilmelidir.
Öneri 8 (COR 2b, LOE B-R): Yalnızca tek bir anti-kardiyolipin antikoru veya β2-glikoprotein antikoru saptanan seçilmiş hastalarda DOAC, rekürren PE’yi önlemek için VKA’ya alternatif olarak düşünülebilir.
Primer veya metastatik beyin tümörü
Öneri 9 (COR 2b, LOE C-LD): Primer veya metastatik beyin tümörü olan ve oral antikoagülasyona uygun akut PE hastasında, intrakraniyal kanama riskini azaltmak için DOAC, LMWH’ye tercih edilebilir.
Kronik böbrek hastalığı
Öneri 10 (COR 1, LOE A): Evre 2–3 KBH olup oral antikoagülasyon gerektiren akut PE hastasında majör kanamayı azaltmak için DOAC, VKA’ya tercih edilmelidir.
Öneri 11 (COR 2b, LOE B-NR): Evre 4–5 veya ESRD hemodiyaliz hastasında doğrulanmış PE ve oral antikoagülasyon gereksinimi varsa, majör kanamayı azaltmada apiksabanın VKA’dan daha iyi olup olmadığı belirsizdir.
Gebelik
Öneri 12 (COR 1, LOE C-LD): Gebe ve akut PE’si olup antikoagülasyon alabilen hastada LMWH veya UFH önerilir.
Öneri 13 (COR 3: Harm, LOE C-LD): Gebe akut PE hastasında DOAC ve warfarin potansiyel olarak zararlıdır ve kullanılmamalıdır.
Emzirme
Öneri 14 (COR 1, LOE C-LD): Emziren ve antikoagülasyon gereken akut PE hastasında LMWH, UFH veya warfarin; DOAC’a tercih edilmelidir.
Kronik karaciğer hastalığı (Child-Pugh)
Öneri 15 (COR 2a, LOE C-LD): Child-Pugh A hastada DOAC, VKA yerine kanamayı azaltmak için makuldür.
Öneri 16 (COR 2b, LOE C-LD): Child-Pugh B hastada DOAC, VKA yerine kanamayı azaltmak için makul olabilir.
Öneri 17 (COR 3: Harm, LOE C-LD): Child-Pugh C hastada artmış kanama potansiyeli nedeniyle DOAC, VKA yerine önerilmez.
Endovasküler girişimler veya trombolitik sonrası antikoagülasyon
Öneri 18 (COR 1, LOE C-LD): CDL sırasında, rekürren PE’yi önlemek için eş zamanlı antikoagülasyon, antikoagülasyon vermemeye tercih edilmelidir.
Öneri 19 (COR 1, LOE B-NR): Endovasküler işlem geçiren veya trombolitik alan akut PE hastasında başlangıç parenteral antikoagülasyonda LMWH, UFH’ye tercih edilmelidir.
Öneri 20 (COR 2a, LOE C-LD): Endovasküler girişim olasılığı yüksek akut PE hastasında LMWH, UFH’ye makul bir alternatiftir.
LMWH izlemi (Anti-Xa)
Öneri 21 (COR 1, LOE C-LD): LMWH izlenecekse, steady-state sonrası LMWH dozundan 3–5 saat sonra tepe anti-Xa ölçümü, trough veya rastgele ölçüme tercih edilmelidir.
Öneri 22 (COR 2a, LOE C-LD): CrCl <30 mL/dk olan ağır KBH’de LMWH kullanılıyorsa, kanamayı azaltmak için anti-Xa ile doz ayarı makul olabilir.
Öneri 23 (COR 2b, LOE C-LD): Gebelikte LMWH kullanılırken trimester başına en az bir kez tepe anti-Xa izleminin yararı net değildir.
Öneri 24 (COR 2b, LOE C-LD): >150 kg veya BMI >40 olup LMWH alanlarda anti-Xa izleminin yararı net değildir.
Öneri 25 (COR 2b, LOE C-LD): ICU’da LMWH alan akut PE hastasında anti-Xa izleminin yararı net değildir.
Öneri 26 (COR 3: No Benefit, LOE A): Çoğu hastada ağırlık bazlı LMWH ile rutin anti-Xa izlemi ve doz ayarı, rekürrens veya kanamayı azaltmada endike değildir.
4.2.2 Hemodinamik farmakoterapi (Hemodynamic pharmacotherapy)
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD): Akut PE’ye bağlı kardiyojenik şokta (AHA/ACC PE Kategori D2–E2) kardiyak output ve sistemik perfüzyonu iyileştirmek için vazopressör ve/veya inotrop kullanımı önerilir.
Öneri 2 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori D1–D2 olup klinik değerlendirmede preload azalması düşünülen hastalarda, kardiyak output ve kan basıncını artırmak için normal salin veya diğer volüm genişleticilerle volüm yönetimi düşünülebilir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE B-R): AHA/ACC PE Kategori C2–E hastalarda RV afterload’ı azaltmak için inhaler pulmoner vazodilatörler düşünülebilir.
4.2.3 Sedasyon ve ventilatuvar stratejiler (Sedation and ventilatory strategies)
Öneri 1 (COR 1, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori C–E olup entübasyon için sedasyon gerektiren hastada, instabilite gelişmesi halinde desteklemek üzere vazopressör, inotrop ve/veya VA-ECMO gibi hemodinamik destek seçenekleri hazır bulunmalıdır.
Öneri 2 (COR 2a, LOE C-LD): Akut PE ve orta-ağır hipoksemisi olan hastada, oksijenasyonu iyileştirmek için standart nazal kanül yerine ısıtılmış yüksek akım nazal oksijen kullanımı faydalı olabilir.
Öneri 3 (COR 3: Harm, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori C–E hastalarda, klinik olarak zorunlu olmadıkça derin sedasyon ve mekanik ventilasyon yapılmamalıdır.
4.2.4 Mekanik dolaşım desteği (Mechanical circulatory support)
Öneri 1 (COR 1, LOE B-NR): VA-ECMO üzerinde olan bilinen veya şüpheli akut PE hastasında, kanama yoksa trombotik ve embolik komplikasyonları önlemek için parenteral sistemik antikoagülasyona devam edilmesi önerilir.
Öneri 2 (COR 2a, LOE B-NR): Bilinen veya şüpheli akut PE’ye bağlı akut refrakter kardiyojenik şokta (AHA/ACC PE Kategori E2), uygun kaynaklar varsa hemodinami ve oksijenasyonu stabilize etmek için VA-ECMO başlamak makuldür.
Öneri 3 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori E2 olup VA-ECMO’ya alınan hastalarda, ek ileri tedavilerin yararı net değildir.
İVC filtre (Inferior vena cava filter)
İVC filtre konusu pratikte en çok “alışkanlıkla” genişletilen ama kılavuzun en dar tuttuğu alanlardan biridir. 2026 kılavuzunun ana mesajı şu şekilde okunabilir: filtre, pıhtıyı tedavi etmez; yalnızca yeni büyük emboliyi mekanik olarak engellemeyi hedefler. Bu nedenle rutin kullanım yerine, çok seçilmiş endikasyonlarda düşünülmelidir. Kılavuzun filtreden net şekilde yarar beklediği temel senaryo, terapötik antikoagülasyon verilemeyen yani mutlak kontrendikasyonu olan hastadır. Bu durumda da hedef kalıcı bir cihaz bırakmak değil; geri alınabilir filtre ile kısa süreli köprü kurmak ve antikoagülasyon mümkün olur olmaz en kısa sürede geri almaktır.
Diğer taraftan hasta zaten terapötik antikoagülasyon alabiliyorsa, kılavuz burada oldukça katıdır: rutin filtre yerleştirmeyin. Çünkü uzun vadede DVT ve IVC trombozu gibi komplikasyonlar artabilir ve klinik sonuçlara net fayda gösterilemez. Aynı nedenle, D–E gibi ağır hastalarda ileri reperfüzyon tedavileri uygulanırken “yanına filtre de koyalım” yaklaşımının faydası belirsiz kabul edilir.
Kılavuzun bu bölümde ayrıca vurguladığı önemli uygulama detayı şudur: filtre takılan hastada asıl kalite göstergesi geri alma oranıdır. Bu yüzden yapılandırılmış takip, yani geri çağırma sistemi olmadan filtre takmak, gereksiz kalıcılığa ve komplikasyonlara zemin hazırlayabilir.
4.3 Role of the inferior vena cava filter
Öneri 1 (COR 1, LOE B-R): Akut PE’li ve antikoagülasyonu tolere edemeyen ancak IVC filtre gerekli görülen hastalarda, kısa dönem rekürren PE’yi azaltırken uzun dönem olumsuz sonuçları en aza indirmek için geri alınabilir IVC filtreler, kalıcı filtrelere tercih edilmelidir.
Öneri 2 (COR 1, LOE C-LD): Geri alınabilir IVC filtre takılmış hastalarda, PE riski yeterince azaldığında ve antikoagülasyon tolere edilebilir hale geldiğinde mümkün olan en kısa sürede geri alma girişimi yapılmalıdır.
Öneri 3 (COR 2a, LOE B-R): Akut PE’li ve antikoagülasyonu tolere edemeyen hastalarda, kısa dönemde rekürren PE insidansını azaltmak için IVC filtre faydalı olabilir.
Öneri 4 (COR 2a, LOE C-LD): Yerinde duran IVC filtre bulunan hastalarda, geri alma oranlarını artırmak ve komplikasyonları saptamak için yapılandırılmış takip programı uygulanması makuldür.
Öneri 5 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori D–E olup sistemik tromboliz, CDL, mekanik trombektomi veya cerrahi embolektomi gibi ileri girişimler uygulanan hastalarda, IVC filtre yerleştirmenin rekürren PE ve mortaliteyi kısa vadede azaltmadaki faydası belirsizdir.
Öneri 6 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori B–E olup optimal terapötik antikoagülasyona rağmen rekürren PE gelişen hastalarda, kısa dönemde ek rekürrens riskini azaltmak için IVC filtre düşünülebilir.
Öneri 7 (COR 3: Harm, LOE A): Akut PE’li ve terapötik antikoagülasyon alan hastalarda rutin IVC filtre yerleştirilmemelidir.
İleri yönetim (Sistemik tromboliz / CDL / Mekanik trombektomi / Cerrahi embolektomi)
İleri tedaviler, kılavuzun net biçimde herkese değil; klinik kategoriye ve kötüleşme riskine göre düşündürdüğü seçeneklerdir. Pratikte düşünce zinciri şudur: tanı konduktan sonra hastayı hızla AHA/ACC kategori içine yerleştirirsiniz; E1 hastada zaman kritik olduğu için ileri tedaviler güçlü biçimde gündeme gelir. D1–D2 hastada ise amaç tam çöküş olmadan kötüleşmeyi durdurmaktır; bu nedenle ileri tedaviler seçilmiş olguda düşünülebilir. Buna karşılık A–C1 gibi daha düşük risk gruplarında, kanama ve komplikasyon yükü nedeniyle bu girişimlerin klinik faydası gösterilemediğinden kılavuz “önermez” çizgisini daha belirgin çizer.
İleri tedavi kararının en zor kısmı çoğu zaman C2–C3 ile D spektrumu arasında yaşanır. Kılavuz, C2–C3’te kateter temelli tedavilerin ya da mekanik trombektominin antikoagülasyona üstünlüğünün net olmadığını vurgular. Yani bu grupta karar; kanama riski, hemodinamik rezerv, kötüleşme hızı, merkez deneyimi ve ekip koordinasyonuna yani PERT’e daha çok dayanır. Ayrıca nadir ama kritik bir senaryoda, serbest sağ atriyum pıhtısı ve/veya clot-in-transit saptandığında kılavuz yalnız antikoagülasyon yerine ileri tedavilerin tercih edilebileceğini belirtir.
4.4.1 Genel ileri tedavi çerçevesi (Advanced management – ortak başlık)
Öneri 1 (COR 2a, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori C3–E2 olup serbest sağ atriyum ve/veya RV clot-in-transit saptanan hastalarda, klinik kötüleşme riskini azaltmak için yalnız antikoagülasyon yerine ileri tedavilerin kullanımı makuldür.
Öneri 2 (COR 2b, LOE B-R): AHA/ACC PE Kategori C2–D2 olup trombolize kontrendikasyonu olmayan ve ileri tedavi düşünülen hastalarda, CDL mi MT mi seçiminin mortalite veya majör kanamayı azaltma açısından hangisinin üstün olduğunun belirsiz olduğu belirtilir.
4.4.2 Sistemik tromboliz (Systemic thrombolysis)
Öneri 1 (COR 2a, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori E1–E2 olup kanama riski kabul edilebilir ve ileri tedavi düşünülüyorsa, mortalite ve rekürren PE’yi azaltmak için sistemik tromboliz + antikoagülasyon, yalnız antikoagülasyona tercih edilebilir.
Öneri 2 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori D1–D2 olup kanama riski kabul edilebilir ve ileri tedavi düşünülüyorsa, daha ileri kötüleşmeyi önlemek için sistemik tromboliz + antikoagülasyon düşünülebilir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori C3 olup kanama riski kabul edilebilir ve ileri tedavi düşünülüyorsa, sistemik tromboliz + antikoagülasyonun yalnız antikoagülasyona üstünlüğü belirsizdir.
Öneri 4 (COR 2b, LOE C-LD): Sistemik tromboliz verilen hastalarda, kanama riskini azaltmak için daha düşük doz sistemik trombolitikler düşünülebilir.
Öneri 5 (COR 3: Harm, LOE B-R): AHA/ACC PE Kategori A–C2 hastalarda, majör kanama ve intrakraniyal kanama riskini artırdığı için sistemik tromboliz, yalnız antikoagülasyona üstün bir seçenek olarak kullanılmamalıdır.
4.4.3 Kateter-yönlendirmeli tromboliz (CDL: Catheter-directed thrombolysis)
Öneri 1 (COR 2a, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori E1 hastada, daha ileri kötüleşmeyi ve erken mortaliteyi önlemek için CDL + antikoagülasyon makuldür.
Öneri 2 (COR 2b, LOE B-NR): AHA/ACC PE Kategori D1–D2 olup ileri tedavi düşünülüyorsa, daha ileri kötüleşmeyi önlemek için CDL + antikoagülasyon düşünülebilir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori C2–C3 hastalarda, kısa dönem klinik kötüleşmeyi önleme ve uzun dönem sonuçları iyileştirmede CDL + antikoagülasyonun yalnız antikoagülasyona üstünlüğü belirsizdir.
Öneri 4 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori D1–E1 olup tromboliz düşünülüyorsa, CDL’nin sistemik trombolize üstünlüğü net olmamakla birlikte, majör kanama riskini azaltmak amacıyla CDL sistemik trombolize tercih edilebilir.
Öneri 5 (COR 3: No Benefit, LOE B-NR): CDL uygulanırken, her pulmoner arter için <5 mg alteplaz gibi daha düşük trombolitik doz, standart 5–10 mg/PA doza göre kanamayı azaltma veya klinik kötüleşmeyi önlemede üstün olmadığı için önerilmez.
Öneri 6 (COR 3: No Benefit, LOE C-EO): AHA/ACC PE Kategori A–C1 hastalarda, klinik sonuçları veya semptomları iyileştirmede CDL, yalnız antikoagülasyona üstün olmadığı için önerilmez.
4.4.4 Mekanik trombektomi (MT: Mechanical thrombectomy)
Öneri 1 (COR 2a, LOE B-NR): AHA/ACC PE Kategori E1 hastada, daha ileri dekompansasyon ve akut mortaliteyi önlemek için MT + antikoagülasyon, yalnız antikoagülasyona tercih edilebilir.
Öneri 2 (COR 2b, LOE B-NR): AHA/ACC PE Kategori D1–D2 olup ileri tedavi düşünülüyorsa, daha ileri kötüleşmeyi önlemek için MT + antikoagülasyon düşünülebilir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori C2–C3 hastalarda, kısa dönem klinik kötüleşmeyi önleme ve uzun dönem sağkalım veya fonksiyonel kapasiteyi artırmada MT + antikoagülasyonun yalnız antikoagülasyona üstünlüğü belirsizdir.
Öneri 4 (COR 2b, LOE B-NR): AHA/ACC PE Kategori D1–E1 olup ileri tedavi düşünülüyorsa, MT’nin sistemik trombolize üstünlüğü net olmamakla birlikte, majör kanama riskini azaltmak amacıyla MT sistemik trombolize tercih edilebilir.
Öneri 5 (COR 3: No Benefit, LOE C-EO): AHA/ACC PE Kategori A–C1 hastalarda, klinik sonuçları veya semptomları iyileştirmede MT, yalnız antikoagülasyona üstün olmadığı için önerilmez.
4.4.5 Cerrahi embolektomi (Surgical embolectomy)
Öneri 1 (COR 2a, LOE B-NR): AHA/ACC PE Kategori E1 hastada, daha ileri dekompansasyon ve akut mortaliteyi önlemek için cerrahi embolektomi, yalnız antikoagülasyona kıyasla makuldür.
Öneri 2 (COR 2b, LOE C-LD): AHA/ACC PE Kategori D1–D2 olup ileri tedavi düşünülüyorsa, daha ileri klinik kötüleşmeyi önlemek için cerrahi embolektomi + antikoagülasyon yalnız antikoagülasyona göre düşünülebilir.
Öneri 3 (COR 2b, LOE B-NR): AHA/ACC PE Kategori D1–E1 olup cerrahi adayı olan ve ileri tedavi düşünülen hastalarda, kısa ve uzun dönem sonuçlar açısından sistemik trombolize üstünlüğü net olmamakla birlikte, intrakraniyal kanama riskini azaltmak amacıyla cerrahi embolektomi sistemik trombolize tercih edilebilir.
Öneri 4 (COR 3: No Benefit, LOE C-EO): AHA/ACC PE Kategori A–C3 hastalarda, klinik sonuçları veya semptomları iyileştirmede cerrahi embolektomi, yalnız antikoagülasyona üstün olmadığı için önerilmez.
Öneri 5 (COR 3: No Benefit, LOE B-NR): Mekanik dolaşım desteği olmayan AHA/ACC PE Kategori E2 hastalarda, kısa dönem mortaliteyi önlemede cerrahi embolektomi, diğer ileri tedavilere üstün olmadığı için önerilmez.
Klinik kategoriye göre ileri tedavi
| AHA/ACC akut PE klinik kategorisi | Yaklaşım |
|---|---|
| A–B | ⛔ Rutin değil. Bu grupta hedef çoğunlukla ayaktan veya erken taburculuk ve antikoagülasyondur; ileri tedavi gündemi yoktur. Kötüleşirse yeniden değerlendirilir. |
| C (genel) | ↻ Rutin değil. Kılavuz ileri tedaviyi C için rutinleştirmez; yakın izlem ve kötüleşme halinde D veya E’ye yeniden sınıflama mantığıyla okunur. |
| D1–D2 | ⚠️ Düşünülebilir. “Pre-çöküş” spektrumunda kötüleşmeyi durdurmak için seçilmiş hastada ileri tedavi masaya gelebilir. PERT ve merkez deneyimi kritiktir. |
| E1 | ✅ Makul. Zaman kritiktir; kardiyopulmoner yetmezlik ve hipotansiyon veya şok tablosunda ileri tedaviler güçlü biçimde gündemdedir. PERT ile hız kazanılır. |
Bu tablodaki yaklaşım, 2026 AHA/ACC kılavuzunun “Top Things to Know” bölümündeki 5. mesajla uyumludur: sistemik tromboliz, kateter-temelli tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi gibi ileri tedaviler AHA/ACC PE Kategori E1 hastalarda makul seçeneklerdir ve AHA/ACC PE Kategori D1–D2 hastalarda düşünülebilir. Bu nedenle akut fazda karar, “ileri tedavi var mı yok mu?” ikileminden çok, hastanın klinik kategoriye doğru yerleştirilmesi ve kötüleşme penceresinin kaçırılmaması üzerine kuruludur. Özellikle D spektrumunda amaç tam çöküş olmadan uygun hastayı seçmek; E1’de ise zamanı kritik biçimde yönetmektir. Modalite seçimi, yani sistemik tromboliz, CDL, MT veya cerrahi arasındaki tercih her zaman hasta bazında; kanama riski, kontrendikasyonlar, hemodinamik durum, merkez deneyimi ve mümkünse PERT karar mekanizmasıyla birlikte yapılmalıdır.
İlgili yazı
Akut Pulmoner Emboli Kılavuzu 2026
