Akut Pulmoner Emboli Kılavuzu 2026

Bu yıl birçok kılavuzun yenileneceğini geçen yılın hızlı geçen son döneminden zaten tahmin ediyorduk. Kılavuzlar art arda yenilendiğini duyururken Pulmoner Emboli Kılavuzu daha özetinde bizi bunun yenilenmenin ötesinde “de novo”, “sıfırdan” bir kılavuz olduğunu vurguladı. Tabii biz de acil servis için en önemli tanılardan olan pulmoner embolide güncel kalmak için hızla kılavuz ne dedi araştırmasına başladık. Özetinde yer alan açıklama oldukça net:

Bu kılavuzun önemli bir özelliği, AHA/ACC Akut Pulmoner Emboli Klinik Kategorileri‘nin tanıtılmasıdır; bu kategoriler şiddet sınıflamasının daha hassas yapılmasını, prognozun daha doğru değerlendirilmesini ve kanıta dayalı tedavi kararlarının daha tutarlı verilmesini sağlar.

Sınıflama

AHA/ACC 2026 akut pulmoner emboli sınıflaması kılavuzda “Acute Pulmonary Embolism Clinical Categories (A–E)” olarak tanımlanır. Bu sistem, PE’yi yalnızca “masif/submasif” mantığıyla değil; semptom, klinik şiddet, sağ ventrikül etkilenimi, biyobelirteçler ve hemodinamik bozulma üzerinden sınıflandırır.

Kategori A – Asemptomatik / insidental PE
Semptomu olmayan, çoğu zaman tesadüfen saptanan akut PE hastalarıdır. Kılavuza göre bu hastalar uygun koşullarda acil servisten güvenle taburcu edilebilir ve rutin hastane yatışı gerekmeyebilir.

Kategori B – Semptomatik, düşük klinik şiddet
Semptom vardır ancak klinik şiddet düşüktür. Bu grupta erken taburculuk veya ayaktan tedavi çoğu hastada düşünülebilir; karar verirken Hestia, PESI veya sPESI gibi araçlar kullanılabilir.

Kategori C – Semptomatik, yüksek risk özellikleri var ama belirgin yetmezlik yok
Bu grupta hastalar semptomatiktir ve yüksek klinik şiddet skoru, biyobelirteç yüksekliği ve/veya sağ ventrikül disfonksiyonu gibi kötü prognoz göstergeleri taşır. Ancak henüz belirgin kardiyopulmoner çöküş yoktur. Kılavuz bu grubu hastaneye yatırarak optimize etmeyi önerir.

Kategori D – Gelişmekte olan kardiyopulmoner yetmezlik
Bu grup, hastanın kötüleşmeye başladığı ve “pre-çöküş” spektrumuna girdiği evredir. Klinik olarak ilerleyici kardiyopulmoner bozulma vardır; ileri tedaviler bu kategoride düşünülebilir. Özellikle D1–D2 alt grubunda PERT değerlendirmesi önem kazanır.

Kategori E – Persistan hipotansiyonla seyreden kardiyopulmoner yetmezlik / yüksek riskli PE
Bu grup en ağır hastaları içerir. Persistan hipotansiyon, şok veya ileri derecede hemodinamik bozulma vardır. Kılavuza göre sistemik tromboliz, kateter temelli tedaviler, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi gibi ileri tedaviler özellikle E1 hastalarda makul seçeneklerdir.

Kısa akılda kalıcı özet

• A: Asemptomatik

• B: Belirtili ama düşük risk

• C: Belirtili + RV etkilenimi / biyobelirteç / yüksek klinik şiddet

• D: Gelişen kardiyopulmoner yetmezlik

• E: Persistan hipotansiyon / şok / ağır yetmezlik

Tanı ve Skorlama

Akut pulmoner emboli (PE) tanısı, klinik bulguların çoğu zaman nonspesifik olması nedeniyle klinik olasılık değerlendirmesi ile başlar. Şüpheli PE hastasında ilk adım, hastanın semptomları ve risk faktörleri doğrultusunda pretest olasılığın belirlenmesidir. Bu amaçla pratikte en sık kullanılan araçlar Wells skoru ve revize Geneva skorudur. Bu skorlar hastayı düşük, orta veya yüksek olasılık kategorilerine ayırarak tanısal yaklaşımı yönlendirir. Deneyimli klinisyenlerde klinik gestalt değerlendirmesi de bu süreçte önemli bir rol oynayabilir.

Klinik olasılık düşük veya orta olan hastalarda D-dimer testi, PE’nin dışlanmasında yüksek negatif prediktif değere sahiptir. AHA/ACC 2026 kılavuzu gereksiz görüntülemeyi azaltmak amacıyla özellikle yaşa göre ayarlanmış D-dimer stratejisinin kullanılabileceğini vurgulamaktadır. Gebelikte ise radyasyon maruziyetini azaltmak için pregnancy-adapted YEARS algoritması gibi yapılandırılmış tanı yaklaşımları kullanılabilir.

Tanının doğrulanmasında temel görüntüleme yöntemi BT pulmoner anjiyografi (CTPA) olup günümüzde altın standart kabul edilmektedir. Hemodinamik olarak instabil hastalarda ise yatak başı ekokardiyografi, sağ ventrikül yüklenmesi bulgularını göstererek hızlı klinik karar verilmesine yardımcı olabilir. Ayrıca alt ekstremite Doppler ultrasonografi ile derin ven trombozu saptanması da klinik bağlamda PE tanısını destekleyebilir.

Tanı doğrulandıktan sonra hastalar yalnızca klasik masif–submasif sınıflaması ile değil, AHA/ACC 2026 kılavuzunda tanımlanan A–E klinik kategorileri ile değerlendirilir. Bu sistem; semptom varlığı, sağ ventrikül disfonksiyonu, biyobelirteç yüksekliği ve hemodinamik durum gibi parametreleri dikkate alarak hastayı düşük riskten yüksek riske kadar uzanan bir spektrumda sınıflandırır ve tedavi stratejisi ile bakım düzeyinin belirlenmesine yardımcı olur.

Ayaktan tedavi veya erken taburculuk uygunluğunu değerlendirmek için ise PESI, sPESI veya Hestia kriterleri gibi araçlar kullanılabilir. Bu skorlar özellikle düşük riskli hastalarda güvenli taburculuk kararını destekleyen önemli klinik araçlardır.

Tanıda skorlamalar WELLS ve GENEVA  skorlamalarıı tanı öncesi klinik olasılık değerlendirmesi (pretest probability) için önerir. Yani bu skorlar tanı koymak için değil, PE şüphesinin olasılığını belirlemek ve D-dimer / görüntüleme kararını yönlendirmek için kullanılır.

Acil Açısından Tanı Yaklaşımı

1️⃣ Tanı öncesi klinik olasılık değerlendirmesi
Şüpheli PE hastasında ilk adım:

• Wells skoru

• Revize Geneva skoru

• veya klinik gestalt

Bu araçlar hastayı düşük / orta / yüksek olasılık grubuna ayırır.

2️⃣ D-dimer stratejisi

• Düşük veya orta olasılık → D-dimer

• Negatif → PE dışlanabilir

• AHA 2026 → yaşa göre ayarlanmış D-dimer önerir.

3️⃣ Görüntüleme

• Tanıyı doğrulamak için BT pulmoner anjiyografi (CTPA)

• Instabil hastada yatak başı ekokardiyografi yardımcı olabilir.

4️⃣ Tanı sonrası risk sınıflaması

Tanı konduktan sonra Wells veya Geneva kullanılmaz.
Bu aşamada kılavuz yeni AHA/ACC A–E klinik kategorilerini kullanır.

Kısaca akılda kalıcı şekilde

Tanı öncesi:
Wells / Geneva → klinik olasılık

Tanı doğrulama:
D-dimer → CTPA

Tanı doğrulandıktan sonra hastalar AHA/ACC 2026 kılavuzunda tanımlanan A–E akut pulmoner emboli klinik kategorilerine göre sınıflandırılır ve bu sınıflama risk düzeyinin belirlenmesi, yatış kararı ve uygun tedavi stratejisinin seçilmesine rehberlik eder.

Tedavi

AHA/ACC 2026 kılavuzu, akut pulmoner emboli (PE) tanısı doğrulandıktan sonra hastaların yalnızca klasik masif–submasif sınıflaması ile değil, A–E klinik kategori sistemi ile değerlendirilmesini önermektedir. Bu sınıflama; semptom varlığı, sağ ventrikül disfonksiyonu, biyobelirteç yüksekliği ve hemodinamik durum gibi parametreleri dikkate alarak hastanın risk düzeyini ve tedavi yaklaşımını belirlemeye yardımcı olur.

Kategori A (Asemptomatik PE):
Semptomu olmayan ve çoğu zaman tesadüfen saptanan PE hastalarıdır. Uygun hastalarda ayaktan tedavi ve erken taburculuk düşünülebilir. Temel tedavi antikoagülasyondur.

Kategori B (Semptomatik, düşük risk):
Semptomu olan ancak klinik şiddeti düşük hastalardır. Bu grupta erken taburculuk veya ayaktan tedavi çoğu zaman mümkündür. Tedavinin temelini antikoagülasyon oluşturur.

Kategori C (Orta risk, sağ ventrikül etkilenimi veya biyobelirteç yüksekliği):
Bu hastalarda hemodinamik stabilite korunmuştur ancak RV disfonksiyonu veya biyobelirteç yüksekliği gibi kötü prognoz göstergeleri bulunabilir. Bu nedenle hastane yatışı ve yakın izlem önerilir. Tedavi genellikle antikoagülasyon olup klinik kötüleşme durumunda ileri tedaviler değerlendirilebilir.

Kategori D (Gelişmekte olan kardiyopulmoner yetmezlik):
Bu grup hastalarda klinik kötüleşme başlamıştır ve hasta hemodinamik çöküş öncesi (“pre-şok”) spektrumunda yer alır. Bu hastalarda PERT değerlendirmesi önerilir ve sistemik tromboliz, kateter temelli tedaviler veya mekanik trombektomi gibi ileri tedaviler seçilmiş olgularda düşünülebilir.

Kategori E (Persistan hipotansiyon veya şok):
En yüksek riskli hasta grubudur. Persistan hipotansiyon, şok veya ciddi kardiyopulmoner yetmezlik bulunur. Bu hastalarda zaman kritik olup reperfüzyon tedavileri (sistemik tromboliz, kateter-yönlendirmeli tromboliz, mekanik trombektomi veya cerrahi embolektomi) güçlü şekilde gündeme gelir ve yoğun bakım düzeyinde yönetim gereklidir.

Sonuç olarak AHA/ACC 2026 kılavuzunda A–E klinik kategorileri, akut PE tanısı konmuş hastalarda risk değerlendirmesi, yatış kararı ve uygun tedavi stratejisinin belirlenmesi için kullanılan temel çerçeveyi oluşturur.

Reperfüzyon Tedavisi (Acil Servis Yaklaşımı)

Akut pulmoner embolide tedavinin temelini antikoagülasyon oluşturmakla birlikte, hemodinamik instabilite gelişen hastalarda hızlı reperfüzyon tedavisi yaşam kurtarıcıdır. Reperfüzyon tedavisinin amacı pulmoner arter obstrüksiyonunu hızla azaltarak sağ ventrikül yükünü düşürmek, kardiyak outputu artırmak ve şoku düzeltmektir.

Reperfüzyon Endikasyonları

AHA/ACC 2026 kılavuzuna göre reperfüzyon tedavisi özellikle aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:

Kesin endikasyon

Yüksek riskli PE (Kategori E)

• Persistan hipotansiyon

• Şok

• Kardiyojenik şok

• Kardiyak arrest

Bu hastalarda sistemik tromboliz önerilir.

Seçilmiş durumlarda düşünülebilir

Orta-yüksek riskli PE

• RV disfonksiyonu

• Troponin yüksekliği

• Klinik kötüleşme

Bu hastalarda kurtarıcı tromboliz veya kateter temelli tedaviler düşünülebilir.

İlaçlar

Acil serviste en sık kullanılan trombolitik Alteplaz (tPA)’dır.

Standart rejim

• 100 mg IV infüzyon / 2 saat

Kontrendikasyonları

Mutlak kontrendikasyonlar

• Aktif internal kanama

• Geçirilmiş hemorajik inme

• Bilinmeyen tipte geçirilmiş inme

• Son 3 ay içinde iskemik inme

• İntrakranial tümör

• İntrakranial vasküler malformasyon

• Son dönemde major kafa travması

• Yakın zamanda intrakraniyal cerrahi

Göreceli kontrendikasyonlar

• Kontrolsüz hipertansiyon (>180/110 mmHg)

• Son 3 hafta içinde major cerrahi

• Travma

• Gebelik

• Antikoagülan tedavi kullanımı

• Aktif peptik ülser

• Yakın zamanda gastrointestinal kanama

Bu durumlarda risk–fayda değerlendirmesi yapılmalıdır.

Tromboliz Ne Zaman Verilmeli?

Acil serviste karar süresi kritik önemdedir.

Hemen verilmesi gereken durum

• PE + şok

• PE + persistan hipotansiyon

• PE + arrest

Kurtarıcı tromboliz

Antikoagülasyon altında iken

• hipotansiyon gelişmesi

• progresif hipoksi

• RV yetmezliği

görülürse uygulanabilir.

Tromboliz Alternatifleri

Tromboliz kontrendike ise veya başarısızsa:

Kateter yönlendirmeli tromboliz (CDT)

• Daha düşük doz trombolitik

• Daha düşük kanama riski

Mekanik trombektomi

• Kateter ile pıhtının çıkarılması

Cerrahi embolektomi

• Trombolize kontrendikasyon

• Tromboliz başarısızlığı

Acil Servis İçin Pratik Algoritma

PE + şok / hipotansiyon

→ Sistemik tromboliz

PE + RV disfonksiyonu

→ antikoagülasyon
→ kötüleşirse tromboliz / kateter tedavisi

PE stabil

→ antikoagülasyon

Kritik Nokta (AHA 2026 Mesajı)

• Tromboliz rutin olarak orta risk PE’de önerilmez

• Kategori E1 hastalarda güçlü şekilde önerilir

• Kategori D hastalarda seçilmiş durumlarda düşünülebilir

Bu kapsamda kılavuzdan birkaç yazı çıkacak gibi görünüyor. İlk olarak kılavuzun başlangıcı “Top Take-Home Messages” başlığını işleyelim.

Akut Pulmoner Emboli – Öne Çıkan 10 Temel Mesaj

1. Yeni klinik sınıflama sistemi:
“Akut Pulmoner Emboli Klinik Kategorileri (A–E)” adı verilen yeni bir sınıflama sunulmuştur.
Bu sistem 5 ana kategori (ve alt kategoriler) içerir ve düşük riskten yüksek riske kadar uzanır. Amaç; hastalığın şiddetini daha doğru belirlemek, prognozu daha net değerlendirmek ve kanıta dayalı tedavi kararlarını daha isabetli vermektir.

2. Asemptomatik hastalar (Kategori A):
Şikâyeti olmayan akut PE hastaları acil servisten güvenle taburcu edilebilir. Hastaneye yatış gerekmez.

3. Düşük riskli semptomatik hastalar (Kategori B):
Semptomu olan ancak klinik şiddet skoru düşük hastalarda erken taburculuk genellikle önerilir.

4. Orta-yüksek ve yüksek riskli hastalar (Kategori C–E):

• Klinik şiddet skoru yüksek olanlar
• Biyobelirteç yüksekliği olanlar
• Sağ ventrikül disfonksiyonu bulunanlar (Kategori C)
• Gelişmekte olan kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (Kategori D)
• Persistan hipotansiyonla seyreden kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (Kategori E)

Bu hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı ve tedavi stratejileri optimize edilmelidir.

5. İleri tedaviler:

Sistemik tromboliz, kateter yoluyla tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi;

• Kategori E1 hastalarda uygundur.
• Kategori D1–D2 hastalarda ise düşünülebilir.

6. PERT ekipleri:
Pulmoner Emboli Yanıt Ekibi (PERT) oluşturulması, hastaların daha hızlı ve organize şekilde yönetilmesini sağlar ve önerilmektedir.

7. Başlangıç parenteral antikoagülasyon:
İlk tedavide parenteral antikoagülan gerekiyorsa, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), fraksiyone olmayan heparine (UFH) tercih edilmelidir.

8. Oral antikoagülasyon tercihi:
Oral tedaviye uygun hastalarda, kontrendikasyon yoksa, DOAK’lar (Direkt Oral Antikoagülanlar) vitamin K antagonistlerine (örneğin varfarin) tercih edilmelidir.
Bu yaklaşım, tekrarlayan VTE riskini azaltır ve majör kanama oranını düşürür.

9. Uzatılmış antikoagülasyon:
Majör geri dönüşlü risk faktörü olmayan ilk PE atağında veya kalıcı risk faktörü bulunan hastalarda, 3–6 aylık başlangıç tedavisinden sonra uzatılmış antikoagülasyon önerilir.

10. Uzun dönem izlem:
Akut PE geçiren hastalar en az 1 yıl boyunca her kontrolde;

• Nefes darlığı
• Efor kapasitesi azalması
• Fonksiyonel kısıtlılık

açısından sorgulanmalıdır. Amaç; kronik tromboembolik pulmoner hastalık (CTEPD) ve diğer kalıcı komplikasyonları erken saptamaktır.

Kılavuz ne diyor?

Bu “take-home” mesajlar ile başlayan kılavuzun odağı çok net: Yeni A–E klinik kategorileri ile artık “kim güvenle taburcu olur, kim erken çıkar, kim mutlaka yatar ve kimde ileri tedavi masaya gelir?” sorularına daha standart bir yanıt hedefleniyor. Özellikle Kategori A–B’de taburculuğu daha görünür biçimde desteklerken, C–E spektrumunda yatışı ve E1’de ileri tedavileri belirgin şekilde öne çıkarıyor. Öte yandan sistem, yalnızca girişimsel tedaviyi değil, organizasyonel modeli (PERT) ve antikoagülan tercihlerini (DMAH > UFH, DOAK > VKA) da netleştiriyor; ayrıca “akut bitti” demeden, en az 1 yıl semptom/CTEPD taramasını rutin bir takip hedefi haline getiriyor.

KAYNAKLAR

• AHA/ACC Akut Pulmoner Emboli Kılavuzu. JACC. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.11.005

İlgili Yazı

Yetişkin İleri Yaşam Desteği AHA 2025