Yelken Göğüs ( Flail Chest)

Toraks yaralanmaları basit kot fraktürlerinden intratorasik organ yaralanmaları kadar geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilmektedir. Toraks travmalarında iki kostadan fazla kırığın varlığı ciddi bir yaralanma göstergesidir ve bunlardan en önemlilerinden birisi yelken göğüs (flail chest) oluşumudur.

Yelken göğüs; künt travma (trafik kazaları, yüksekten düşmeler, darp vb.) sonrasında multipl kot fraktürleri nedeniyle göğüs duvarının instabil olması durumudur.

Tanım: Tipik olarak en az iki (veya daha fazla) kaburganın, en az iki ayrı yerinden kırılarak göğüs duvarının diğer kısmından bağımsız şekilde, yüzer tarzda serbest hareket etmesidir.

Bu serbest hareket, paradoksal solunum ile sonuçlanır ve sıklıkla alttaki akciğer dokusunda kontüzyona sebep olarak solunum sıkıntısı yaratır. Eşlik eden hemotoraks, pnömotoraks ve şok tablosu nedeniyle hayatı tehdit edebilir.

PATOFİZYOLOJİ

Yelken göğüste hemodinamiyi etkileyen en önemli fizyopatolojik durum mediastinumun sallanması olarak tanımlanan “Mediastinal Flatter”dır.

• Mediastinal Flatter: Paradoksal hareket, superior ve inferior vena kavalarda bükülmelere neden olabilir. Sonuçta kalbe venöz dönüş azalır, kardiyak output düşer; hipotansiyon, senkop ve kardiyak arrest gelişebilir.
• Pulmoner Kontüzyon: Paradoksal hareket ile akciğer üzerine bası oluşur ve ekspansiyon engellenir.
• Hipoksi/Şant: Fonksiyonel rezidüel kapasite düşer, alveolar kollaps ve atelektazi gelişir. Oksijenlenmemiş kanın sol kalbe dönmesiyle A-V şant ve hipoksemi oluşur.

KLİNİK BULGULAR

Tanı genellikle fizik muayene ve inspeksiyon ile konulur. Tüm toraks travmalı hastaların %5-13’ünde saptanır.

Paradoksal Solunum:

• İnspiryumda: Kırık segment içeri çöker (Negatif intratorasik basınçla).
• Ekspiryumda: Kırık segment dışarı çıkar.

Diğer Bulgular:

• Nefes darlığı ve solunum sıkıntısı
• Şiddetli ağrılı solunum
• Palpasyonda krepitasyon (kemik sesi) ve frotman
• Subkutan amfizem (cilt altı hava)
• Takipne ve Taşikardi

Not: Şok halindeki veya kas spazmı olan hastalarda paradoksal hareket ilk etapta belirgin olmayabilir.

GÖRÜNTÜLEME

• PA Akciğer Grafisi: Kot kırıklarını gösterir ancak kıkırdak ayrışmalarını veya posteriordaki kırıkları göstermede yetersiz kalabilir. Kontüzyon alanları yama tarzı opasiteler olarak görülür.
• Toraks BT: En değerli incelemedir. Kot kırıklarını, akciğer kontüzyonunu, hemotoraks/pnömotoraksı ve vasküler yapıları detaylı gösterir.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Erken tanı ve stabilizasyon, mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltabilir.

1. ABCDE Yaklaşımı: Hava yolu, solunum ve dolaşımı değerlendirin.
2. Oksijen: %100 Oksijen desteği sağlayın.
3. Stabilizasyon: Paradoksal hareket eden segmenti dışarıdan destekleyin (Baskılı pansuman, havlu veya hastanın kolunu göğsüne yaslayarak) ancak göğüs ekspansiyonunu tamamen kısıtlamayın.
4. Damar Yolu: IV erişim sağlayın, şok bulgusu varsa sıvı resüsitasyonu yapın.
5. Transport: Travma merkezine hızlı nakil sağlayın.

ACİL SERVİS YÖNETİMİ

Yelken göğüs olgularında mortalite %10-40 arasındadır. Ölüm genellikle eşlik eden pulmoner kontüzyon ve şok tablosuna bağlıdır.

• Primer Bakı: Vital bulguları, GKS’yi ve oksijen satürasyonunu izleyin.
• Fizik Muayene:
  • Palpasyon: Hassasiyet, krepitasyon, subkutan amfizem.
  • Oskültasyon: Solunum seslerinde azalma (pnömo/hemotoraks), raller (kontüzyon).
• Ağrı Kontrolü: Etkin analjezi (Opioidler, interkostal blokaj, epidural analjezi) solunum kapasitesini artırmak için kritiktir.
• Sıvı Yönetimi: Pulmoner kontüzyonu kötüleştirmemek için aşırı sıvı yüklemesinden kaçının (Normovolemi hedeflenmeli).

Entübasyon Endikasyonları

Aşağıdaki durumlarda erken entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir:

• Belirgin solunum sıkıntısı ve takipne (>35/dk).
• Hipoksi (PaO2 < 60 mmHg) veya Hiperkapni (PaCO2 > 50 mmHg).
• Şok tablosu.
• Eşlik eden ciddi kafa travması.
• 65 yaş üzeri hastalar veya ciddi KOAH öyküsü.

KONSÜLTASYON VE TEDAVİ

• Tüm hastalar Göğüs Cerrahisi tarafından değerlendirilmelidir.
• Ciddi deformitelerde veya ventilatörden ayrılamayan hastalarda cerrahi fiksasyon (kosta plaklama) gerekebilir.

KAYNAKLAR

• Radiopaedia: Flail Chest
• NCBI Bookshelf: Flail Chest

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/travma-hastasina-genel-yaklasim.html