Preeklampsi ve Eklampsi Acil Yaklaşım

Gebelik, kadınlar için doğal bir süreç olarak tanımlansa da, birçok kadın gebelik komplikasyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu komplikasyonlar arasında preeklampsi, gebeliğin hipertansif hastalıkları içinde önemli bir yer tutmaktadır. Preeklampsi, genellikle 20. gebelik haftasından sonra hipertansiyon, proteinüri, ödem ve diğer semptomlarla kendini gösterir. Dünya çapında gebelikle ilgili komplikasyonların %2 ila %8’ini oluşturmakta ve yılda 50.000’den fazla anne ile 500.000’den fazla cenin ölümüne neden olmaktadır. Anne ölümleri arasında ilk üç sırada yer alan bu hastalık, erken tanı ve uygun yönetimle önlenebilir.

Preeklampsinin yönetimi, prekonsepsiyonel dönemde riskli grupların belirlenmesi, gebelerde multisistemik organ hasarlarının önlenmesi ve gebelik, doğum ve lohusalık döneminde etkin bir takip sürecini kapsar.

Etiyoloji ve patofizyoloji

Preeklampsinin kesin etiyolojisi tam olarak açıklanamasa da temel nedenin plasenta olduğu düşünülmektedir. Çünkü plasenta doğumuyla birlikte preeklampsi semptomları gerilemektedir. Genetik faktörler, anormal plasentasyon, endotelyal disfonksiyon ve immünolojik etkileşimler, preeklampsinin olası patofizyolojik mekanizmalarını açıklar.

Preeklampsi etiyolojisinde önemli faktörler

1. Uteroplasental dolaşımda bozulma: Trofoblastik invazyonun yetersizliği, plasental perfüzyonun azalmasına ve enflamatuar yanıtın tetiklenmesine neden olur. Spiral arterlerin transformasyonunun bozulması sonucu endotelyal hasar, sistemik vazokonstriksiyon ve hipertansiyon gelişir.
2. Böbrek bütünlüğünde bozulma: Glomerüler damarların endotelyal hasarı ve spazmına bağlı GFR azalır. Proteinüri, artmış ürik asit ve oligüri (<30 mL/saat) görülür.
3. Sıvı ve elektrolit değişiklikleri: Kapiller permeabilite artışı, sıvı ve proteinlerin hücre dışına kaçışına ve ödeme neden olur.
4. Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Karaciğer iskemisi epigastrik ağrı ve hassasiyetle, yani Glisson kapsül gerilmesi ile ilişkilidir.
5. Pulmoner ve kardiyak değişiklikler: Pulmoner vasküler rezistans artışı, pulmoner ödem ve sağ ventrikül yetmezliği riski oluşturur.
6. Serebral değişiklikler: Beyin ödemi ve vazospazm; baş ağrısı, hiperaktif refleksler, konvülziyon ve görme bozukluklarına yol açar.

Risk faktörleri

Gebelikle ilgili risk faktörleri

• Primiparite veya nulliparite
• Çoğul gebelik
• Yardımcı üreme teknikleri (IVF)
• Ailede preeklampsi öyküsü
• Preeklamptik gebelik öyküsü
• Plasental abrupsiyon
• İntrauterin fetal büyüme geriliği (IUGR)

Bireysel risk faktörleri

• Kronik hipertansiyon
• Kronik böbrek yetmezliği
• Diabetes mellitus (Tip 1 veya Tip 2)
• Trombofili ve antifosfolipid antikor sendromu
• Obezite
• Otoimmün hastalıklar (SLE vb.)
• İleri anne yaşı (>35 yaş)

Tanı ve sınıflandırma

Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği (ACOG) tanı kriterlerini güncellemiştir. Ödem ve kan basıncındaki nispi yükselme (sistolik +30, diyastolik +15) artık tanı kriteri değildir. Ayrıca proteinüri preeklampsi tanısı için mutlak şart olmaktan çıkarılmıştır.

1. Preeklampsi tanı kriterleri

Hipertansiyon: 20. gebelik haftasından sonra, daha önce normotansif olan gebede en az 4 saat ara ile yapılan ölçümlerde SKB ≥140 mmHg veya DKB ≥90 mmHg olması.

Ve aşağıdakilerden biri:

• Proteinüri:
  • 24 saatlik idrarda ≥300 mg, veya
  • Protein/kreatinin oranı ≥0.3, veya
  • Dipstick ile +1 protein (diğerleri yapılamıyorsa).
• Proteinüri yoksa, yeni başlayan hipertansiyona ek olarak:
  • Trombositopeni: <100.000/mikrolitre
  • Böbrek yetmezliği: Kreatinin >1.1 mg/dL veya bazal değerin iki katına çıkması
  • Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Transaminazların normalin 2 katına çıkması
  • Pulmoner ödem
  • Serebral veya görme bozuklukları

2. Şiddetli preeklampsi kriterleri

• Şiddetli hipertansiyon: SKB ≥160 mmHg veya DKB ≥110 mmHg
• Trombositopeni: <100.000/mikrolitre
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Enzim yüksekliği veya inatçı sağ üst kadran ya da epigastrik ağrı
• Progresif böbrek yetmezliği: Kreatinin >1.1 mg/dL
• Pulmoner ödem
• Yeni başlayan serebral veya görme bozuklukları

3. Eklampsi

Preeklampsi bulgularına ek olarak, başka bir nedenle açıklanamayan jeneralize konvülziyonların (nöbetlerin) varlığıdır.

Klinik bulgular

En yaygın şikayet, analjeziklere yanıt vermeyen yeni başlangıçlı şiddetli baş ağrısıdır. Bu hastalarda aşağıdaki bulgular görülebilir:

• Hipertansiyon
• Görme bozuklukları: Bulanık görme, skotom, fotofobi
• Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı: Karaciğer kapsül gerilmesine bağlı
• Nefes darlığı: Pulmoner ödem belirtisi
• Ödem: Özellikle yüzde ve ellerde ani artış. Tanı kriteri olmasa da önemli bir bulgudur.

Ayırıcı tanı

• Kronik hipertansiyon / gestasyonel hipertansiyon
• HELLP sendromu
• Trombotik mikroanjiyopatiler (TTP, HÜS)
• SLE alevlenmesi
• Epilepsi (eklampsi ayrımı için)
• Akut yağlı karaciğer

Tedavi ve yönetim

Preeklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Yönetimin amacı anne ve bebeği stabilize etmek, nöbetleri önlemek ve kan basıncını kontrol altına almaktır.

1. Kan basıncı kontrolü

SKB ≥160 mmHg veya DKB ≥110 mmHg olduğunda tedavi başlanmalıdır. Hedef kan basıncı 140–150 / 90–100 mmHg aralığıdır. Ani düşüşlerden kaçınılmalıdır, çünkü fetal hipoksi riski vardır.

• Labetalol: İlk tercihlerdendir.
• Nifedipin: Oral hızlı salınım formu kullanılabilir.
• Hidralazin: Direkt vazodilatördür.

2. Nöbet profilaksisi (Magnezyum sülfat)

Eklampsi nöbetlerini önlemek ve tedavi etmek için ilk tercih magnezyum sülfat (MgSO₄) tedavisidir.

• Yükleme dozu: 4–6 gram, 15–20 dakikada IV infüzyon
• İdame dozu: 1–2 gram/saat IV infüzyon
• Terapötik düzey: 4–8 mg/dL

⚠️ Magnezyum toksisitesi ve yönetimi

Yakın takip hayati önem taşır. Toksisite belirtileri şunlardır:

• Derin tendon reflekslerinin kaybı (ilk bulgu)
• Solunum sayısında azalma (<14/dk)
• Oligüri (<30 mL/saat)
• Kardiyak arrest

Antidot: %10’luk kalsiyum glukonat (1 gram IV) yavaş infüzyon şeklinde uygulanır.

Komplikasyonlar

Maternal komplikasyonlar

• Eklampsi: Nöbet ve koma
• HELLP sendromu: Hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük trombosit
• Serebral hemoraji ve inme
• Pulmoner ödem
• DIC (yaygın damar içi pıhtılaşma)
• Hepatik rüptür
• Akut böbrek yetmezliği

Fetal komplikasyonlar

• İntrauterin gelişme geriliği (IUGR)
• Prematürite
• Plasenta dekolmanı (ablasyo plasenta)
• İntrauterin exitus

Podcast

(Podcast linki buraya eklenecek)

Soru