Preeklampsi ve Eklampsi Acil Yaklaşım

Gebelik, kadınlar için doğal bir süreç olarak tanımlansa da, birçok kadın gebelik komplikasyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu komplikasyonlar arasında preeklampsi, gebeliğin hipertansif hastalıkları içinde önemli bir yer tutmaktadır. Preeklampsi, genellikle 20. gebelik haftasından sonra hipertansiyon, proteinüri, ödem ve diğer semptomlarla kendini gösterir. Dünya çapında gebelikle ilgili komplikasyonların %2 ila %8’ini oluşturmakta ve yılda 50.000’den fazla anne ile 500.000’den fazla cenin ölümüne neden olmaktadır. Anne ölümleri arasında ilk üç sırada yer alan bu hastalık, erken tanı ve uygun yönetimle önlenebilir.

Preeklampsinin yönetimi, prekonsepsiyonel dönemde riskli grupların belirlenmesi, gebelerde multisistemik organ hasarlarının önlenmesi ve gebelik, doğum ve lohusalık döneminde etkin bir takip sürecini kapsar.

ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

Preeklampsinin kesin etiyolojisi tam olarak açıklanamasa da temel nedenin plasenta olduğu düşünülmektedir. Çünkü plasenta doğumuyla birlikte preeklampsi semptomları gerilemektedir. Genetik faktörler, anormal plasentasyon, endotelyal disfonksiyon ve immünolojik etkileşimler, preeklampsinin olası patofizyolojik mekanizmalarını açıklar.

Preeklampsi Etiyolojisinde Önemli Faktörler

1. Uteroplasental Dolaşımda Bozulma: Trofoblastik invazyonun yetersizliği, plasental perfüzyonun azalmasına ve enflamatuar yanıtın tetiklenmesine neden olur. Spiral arterlerin transformasyonunun bozulması sonucu endotelyal hasar, sistemik vazokonstriksiyon ve hipertansiyon gelişir.
2. Böbrek Bütünlüğünde Bozulma: Glomerüler damarların endotelyal hasarı ve spazmına bağlı GFR azalır. Proteinüri, artmış ürik asit ve oligüri (<30 ml/saat) görülür.
3. Sıvı ve Elektrolit Değişiklikleri: Kapiller permeabilite artışı, sıvı ve proteinlerin hücre dışına kaçışına ve ödeme neden olur.
4. Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu: Karaciğer iskemisi epigastrik ağrı ve hassasiyetle (Glisson kapsül gerilmesi) ilişkilidir.
5. Pulmoner ve Kardiyak Değişiklikler: Pulmoner vasküler rezistans artışı, pulmoner ödem ve sağ ventrikül yetmezliği riski oluşturur.
6. Serebral Değişiklikler: Beyin ödemi ve vazospazm; baş ağrısı, hiperaktif refleksler, konvülziyon ve görme bozukluklarına yol açar.

RİSK FAKTÖRLERİ

Gebelikle İlgili Risk Faktörleri

• Primiparite (İlk gebelik) veya Nulliparite
• Çoğul Gebelik
• Yardımcı üreme teknikleri (IVF)
• Ailede preeklampsi öyküsü
• Preeklamptik gebelik öyküsü
• Plasental abrupsiyon
• İntrauterin Fetal Büyüme Geriliği (IUGR)

Bireysel Risk Faktörleri

• Kronik Hipertansiyon
• Kronik Böbrek Yetmezliği
• Diabetes Mellitus (Tip I veya II)
• Trombofili ve Antifosfolipid Antikor Sendromu
• Obezite
• Otoimmün Hastalıklar (SLE vb.)
• İleri Anne Yaşı (>35 yaş)

TANI VE SINIFLANDIRMA

Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği (ACOG) tanı kriterlerini güncellemiştir. Ödem ve kan basıncındaki nispi yükselme (sistolik +30, diastolik +15) artık tanı kriteri değildir. Ayrıca Proteinüri preeklampsi tanısı için mutlak şart olmaktan çıkarılmıştır.

1. Preeklampsi Tanı Kriterleri

Hipertansiyon: 20. gebelik haftasından sonra, daha önce normotansif olan gebede en az 4 saat ara ile yapılan ölçümlerde SKB ≥140 mmHg veya DKB ≥90 mmHg olması.

VE AŞAĞIDAKİLERDEN BİRİ:

• Proteinüri:
  • 24 saatlik idrarda ≥300 mg, VEYA
  • Protein/Kreatinin oranı ≥0.3, VEYA
  • Dipstick ile +1 protein (diğerleri yapılamıyorsa).
• Proteinüri YOKSA, Yeni Başlayan Hipertansiyona Ek Olarak:
  • Trombositopeni: <100.000/mikrolitre
  • Böbrek Yetmezliği: Kreatinin >1.1 mg/dL veya bazal değerin iki katına çıkması
  • Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu: Transaminazların normalin 2 katına çıkması
  • Pulmoner Ödem
  • Serebral veya Görme Bozuklukları

2. Şiddetli Preeklampsi Kriterleri

• Şiddetli Hipertansiyon: SKB ≥160 mmHg veya DKB ≥110 mmHg (4 saat ara ile, yatak istirahatinde).
• Trombositopeni: <100.000/mikrolitre.
• Karaciğer Fonksiyon Bozukluğu: Enzim yüksekliği veya inatçı sağ üst kadran/epigastrik ağrı.
• Progresif Böbrek Yetmezliği: Kreatinin >1.1 mg/dL.
• Pulmoner Ödem.
• Yeni Başlayan Serebral veya Görme Bozuklukları.

3. Eklampsi

Preeklampsi bulgularına ek olarak, başka bir nedenle açıklanamayan jeneralize konvülziyonların (nöbetlerin) varlığıdır.

KLİNİK BULGULAR

En yaygın şikayet, analjeziklere yanıt vermeyen yeni başlangıçlı şiddetli baş ağrısıdır. Bu hastalarda:

• Hipertansiyon
• Görme Bozuklukları: Bulanık görme, skotom, fotofobi.
• Epigastrik / Sağ Üst Kadran Ağrısı: Karaciğer kapsül gerilmesine bağlı.
• Nefes Darlığı: Pulmoner ödem belirtisi.
• Ödem: Özellikle yüzde ve ellerde ani artış (Tanı kriteri olmasa da önemli bir bulgudur).

AYIRICI TANI

• Kronik Hipertansiyon / Gestasyonel Hipertansiyon
• HELLP Sendromu
• Trombotik Mikroanjiyopatiler (TTP, HÜS)
• SLE alevlenmesi
• Epilepsi (Eklampsi ayrımı için)
• Akut Yağlı Karaciğer

TEDAVİ VE YÖNETİM

Preeklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Yönetimin amacı anne ve bebeği stabilize etmek, nöbetleri önlemek ve kan basıncını kontrol altına almaktır.

1. Kan Basıncı Kontrolü

SKB ≥160 mmHg veya DKB ≥110 mmHg olduğunda tedavi başlanmalıdır. Hedef KB 140-150 / 90-100 mmHg aralığıdır. Ani düşüşlerden kaçınılmalıdır (Fetal hipoksi riski).

• Labetalol: İlk tercihlerdendir (Beta bloker).
• Nifedipin: Oral hızlı salınım formu.
• Hidralazin: Direkt vazodilatör.

2. Nöbet Profilaksisi (Magnezyum Sülfat)

Eklampsi nöbetlerini önlemek ve tedavi etmek için ilk tercih Magnezyum Sülfat (MgSO4) tedavisidir.

[Image of magnesium sulfate mechanism of action]

• Yükleme Dozu: 4-6 gram, 15-20 dakikada IV infüzyon.
• İdame Dozu: 1-2 gram/saat IV infüzyon.
• Terapötik Düzey: 4-8 mg/dL.

⚠️ Magnezyum Toksisitesi ve Yönetimi

Yakın takip hayati önem taşır. Toksisite belirtileri:

• Derin tendon reflekslerinin kaybı (İlk bulgu)
• Solunum sayısında azalma (<14/dk)
• Oligüri (<30 ml/saat)
• Kardiyak arrest

Antidot: %10’luk Kalsiyum Glukonat (1 gram IV) yavaş infüzyon.

KOMPLİKASYONLAR

Maternal Komplikasyonlar

• Eklampsi: Nöbet ve koma.
• HELLP Sendromu: Hemoliz, Yüksek Karaciğer Enzimleri, Düşük Trombosit.
• Serebral Hemoraji ve İnme.
• Pulmoner Ödem.
• DIC (Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma).
• Hepatik Rüptür.
• Akut Böbrek Yetmezliği.

Fetal Komplikasyonlar

• İntrauterin Gelişme Geriliği (IUGR).
• Prematürite.
• Plasenta Dekolmanı (Ablasyo Plasenta).
• İntrauterin Exitus.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• T.C. Sağlık Bakanlığı Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi
• NCBI Bookshelf: Preeclampsia
• ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia.

İLGİLİ YAZI

Gebelikte Hipertansiyon Acil Yaklaşım