Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Plasenta dekolmanı, doğumun ikinci evresi tamamlanmadan önce plasentanın uterus duvarından erken ayrılmasıyla karakterize ciddi bir obstetrik acil durumdur. Gebeliğin ikinci yarısında görülen vajinal kanamanın önemli nedenlerinden biridir. Nadir görülmesine rağmen hem anne hem de fetüs için yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Bu durum, uteroplasental dolaşımın bozulmasına, fetüste hipoksi ve ölüm riskine, annede ise ciddi kan kaybı, koagülopati ve şok gelişimine neden olabilir. Bu yazıda plasenta dekolmanının patofizyolojisi, klinik bulguları ve yönetiminde sağlık ekibinin rolü ele alınacaktır.
Anatomi
Etiyoloji
Plasenta dekolmanının kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, birçok faktör bu durumun ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Risk faktörleri genel olarak üç grupta incelenebilir: 1) sağlık geçmişi ve davranışlar, 2) önceki obstetrik olaylar ve mevcut gebelik özellikleri, 3) beklenmedik travmalar.
Sağlık geçmişinde yer alan risk faktörleri: Sigara kullanımı, gebelikte kokain kullanımı, 35 yaş üstü maternal yaş, hipertansiyon ve önceki gebelikte plasenta dekolmanı öyküsü riski artıran önemli etkenlerdir.
Mevcut gebeliğe özgü risk faktörleri: Çoğul gebelik, polihidramnios, preeklampsi, uterusun ani dekompresyonu ve kısa göbek kordonu gibi durumlar plasenta dekolmanını tetikleyebilir.
Travma ile ilişkili nedenler: Trafik kazası, düşme veya karına alınan darbe, plasenta dekolmanına yol açabilir.
Patofizyoloji
Plasenta dekolmanı, plasentayı destekleyen vasküler yapıların bütünlüğünün bozulmasıyla ortaya çıkar. Başka bir deyişle, uterusun iç yüzeyi ile plasentanın maternal yüzü arasındaki damar ağlarının yırtılması sonucu gelişir. Bu damar yapıları fetüse oksijen ve besin taşır. Hipertansiyon, madde kullanımı veya uterusun ani gerilmesine neden olan durumlar bu damar ağının bütünlüğünü bozabilir.
Uterus kas yapısına sahip, elastik bir organdır; buna karşılık plasenta daha az elastiktir. Bu nedenle uterus dokusu aniden gerildiğinde plasenta sabit kalır ve plasentayı uterin duvara bağlayan damar yapıları yırtılarak dekolman meydana gelir. Plasenta dekolmanı, maternal damarların plasentadan ayrılmasıyla başlar ve uterus duvarı ile plasentanın maternal yüzü arasında kan birikimi oluşur. Kan miktarı arttıkça, uterus duvarı ile plasenta arasındaki bağlantı giderek açılır.
Plasenta, fetüsün yalnızca oksijen ve besin kaynağı değil, aynı zamanda atık ürünlerin uzaklaştırılmasında da kritik rol oynar. Bu yaşamsal işlevlerin sürdürülebilmesi için anne dolaşımı ile plasenta arasındaki difüzyonun devam etmesi gereklidir. Ancak kan birikimi plasentayı uterin damarsal ağdan ayırdığında bu difüzyon bozulur ve plasentanın hayati işlevleri kesintiye uğrar. Sonuç olarak fetüs yeterli oksijen ve besin alamaz, bu da hipoksiye ve fetal ölüme yol açabilir.
Epidemiyoloji
Plasenta dekolmanı nispeten nadir görülen, ancak acil müdahale gerektiren bir obstetrik durumdur. Vakaların çoğu 37. gebelik haftasından önce ortaya çıkar. Plasenta dekolmanı, maternal morbidite ve perinatal mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir.
Plasenta dekolmanı gelişen kadınlarda aşağıdaki riskler artar:
- Ciddi kanama
- Kan transfüzyonu ihtiyacı
- Histerektomi gereksinimi
- Dissemine intravasküler koagülopati gibi kanama bozuklukları
- Böbrek yetmezliği
- Sheehan sendromu gelişimi
Kan replasmanı olanaklarının artmasıyla birlikte anne ölümleri nadirleşmiştir, ancak yine de genel maternal mortalite oranlarının üzerinde seyretmektedir.
Neonatal sonuçlar arasında ise şunlar yer alır:
- Preterm doğum
- Düşük doğum ağırlığı
- Perinatal asfiksi
- Ölü doğum
- Yenidoğan ölümü
Birçok ülkede obstetrik bakım ve izlem yöntemleri gelişmiş olmasına rağmen, plasenta dekolmanı insidansının artış gösterdiği bildirilmektedir. Bu durum, hâlâ tam olarak aydınlatılamamış multifaktöriyel bir etiyolojiye işaret etmektedir.
Sınıflama
Plasenta dekolmanının klinik belirtileri ve ciddiyeti, ayrılmanın yerine ve kapsamına bağlıdır. Ayrılma tam veya kısmi, marjinal ya da santral olabilir.
- Sınıf 0–1 genellikle kısmi veya marjinal ayrılma ile ilişkilidir.
- Sınıf 2–3 ise tam veya santral ayrılmaya karşılık gelir ve acil müdahale gerektirir.
Klinik olarak 4 sınıfta değerlendirilir:
Sınıf 0 – Asemptomatik
- Belirti yoktur.
- Tanı, doğum sonrası plasentanın maternal yüzünde kan pıhtısı görülmesiyle retrospektif olarak konur.
Sınıf 1 – Hafif
- Vajinal kanama yok veya çok az miktardadır.
- Hafif uterin hassasiyet vardır.
- Anne tansiyonu ve nabzı normal sınırlardadır.
- Fetüste distres bulgusu yoktur.
Sınıf 2 – Orta
- Vajinal kanama yok, az veya orta miktarda olabilir.
- Belirgin uterin hassasiyet ve tetanik kontraksiyonlar vardır.
- Anne vital bulgularında değişiklik görülebilir: taşikardi, ortostatik hipotansiyon.
- Fetal distres bulguları mevcuttur.
- Koagülasyon bozukluğu gelişebilir: hipofibrinojenemi.
Sınıf 3 – Şiddetli
- Vajinal kanama yok, az veya yoğun olabilir.
- Uterus tahta sertliğinde, sürekli kasılı durumdadır.
- Maternal şok bulguları vardır.
- Hipofibrinojenemi ve yaygın koagülopati gelişebilir.
- Fetal ölüm görülebilir.
Klinik
Plasenta dekolmanı, gebeliğin ikinci yarısında görülen vajinal kanamanın başlıca nedenlerinden biridir. Bu nedenle, odaklanmış bir öykü ve fizik muayene, plasenta dekolmanını diğer vajinal kanama nedenlerinden ayırt etmek için kritik öneme sahiptir. Kesin tanı yalnızca doğum sonrası plasentanın incelenmesiyle konulabildiğinden, öykü ve fizik muayene hem maternal hem de fetal yönetimin doğru şekilde planlanmasında belirleyici rol oynar. Plasenta dekolmanı potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir durum olduğundan, doğru ve kapsamlı hasta değerlendirmesi kötü sonlanımları önlemede hayati önem taşır.
Öykü (Anamnez)
Değerlendirme, gebeliğin seyrine ilişkin bilgilerle başlar. Özellikle önceki ultrasonografilerde plasentanın yerleşimi ve önceki gebeliklerde plasenta dekolmanı öyküsü sorgulanmalıdır. Hastanın yaşam tarzı da önemlidir; sigara kullanımı ve kokain gibi uyarıcı maddelerin kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır.
Ayrıca karın bölgesine travma öyküsü dikkatle araştırılmalı; bu sorgulama özellikle eş şiddeti veya aile içi şiddet durumlarında hassas, destekleyici ve güvenli bir ortamda yapılmalıdır. Kadın bu tür bir travmayı açıklamaktan çekinebilir, bu nedenle iletişim empatik olmalıdır.
Fizik muayene
Plasenta dekolmanının en önemli bulguları fizik muayene ile saptanır.
- Uterus palpasyonu: Uterusun hassasiyeti, sertliği ve kasılmaların sıklığı ile süresi değerlendirilir.
- Vajinal muayene: Vajinal bölgede kanama olup olmadığı incelenir. Ancak dijital servikal muayene, plasenta previa dışlanmadan önce yapılmamalıdır. Bu nedenle önce ultrasonografi ile plasenta yerleşimi değerlendirilmelidir.
- Kanamanın değerlendirilmesi: Varsa kanamanın miktarı, rengi ve pıhtı içerip içermediği gözlenir. Vajinal kanamanın olmaması, plasenta dekolmanını dışlatmaz; kanama uterin duvar ile plasenta arasında gizli kalabilir.
Vital bulgular ve laboratuvar incelemeleri
- Taşikardi ve hipotansiyon, gizli kanamanın dolaylı göstergesi olabilir.
- Tam kan sayımı, fibrinojen düzeyi, pıhtılaşma profili ve kan grubu/Rh tipi gibi tetkikler alınır. Bu testler doğrudan tanı koydurmaz, ancak bazal değerlerin belirlenmesi ve hastanın izleminde değişikliklerin saptanması açısından önemlidir.
Fetal değerlendirme
Fetüsün durumu da eşzamanlı olarak değerlendirilmelidir:
- Fetal kalp sesleri stetoskopla veya Doppler cihazıyla dinlenir.
- Anneye fetal hareketlerde azalma olup olmadığı sorulur.
- Sürekli elektronik fetal monitörizasyon başlatılır. Bu yöntem, uzamış bradikardi, azalmış varyabilite ve geç deselerasyonlar gibi fetal distres bulgularını saptamak için kullanılır.
Sonuç olarak, plasenta dekolmanı tanısı çoğunlukla klinik bulgulara dayanır. Ayrıntılı öykü, dikkatli fizik muayene, vital parametrelerin izlenmesi ve fetal değerlendirme; hem maternal hem de fetal sağ kalımı artırmak için kritik öneme sahiptir.
Tanı
Plasenta dekolmanını kesin olarak tanı koyduracak bir laboratuvar testi veya tanısal görüntüleme yöntemi bulunmamaktadır. Ancak bazı tetkikler, diğer olasılıkların dışlanması ve bazal verilerin elde edilmesi amacıyla yapılır.
Ultrasonografi
Ultrasonografi, plasentanın yerleşimini belirleme ve plasenta previa olasılığını dışlama açısından yararlıdır. Ancak plasenta dekolmanını saptamadaki duyarlılığı düşüktür. Akut dönemdeki kanama, çevresindeki plasenta dokusuna benzer eko yoğunlukta olduğundan, kan birikiminin görüntülenmesi ve ayırt edilmesi zordur. Bu nedenle gizli hematomların saptanması güçtür.
Biyofizik profil
Marjinal plasenta dekolmanı olan ve konservatif olarak izlenen olgularda biyofizik profil kullanılabilir.
- Skor ≤ 6, fetal distres veya kompromize fetal durum anlamına gelir ve yakın takip veya doğum kararı gerekebilir.
Laboratuvar incelemeleri
Bazal hasta durumunu belirlemek ve olası komplikasyonları izlemek için aşağıdaki testler yapılır:
- Tam kan sayımı: Anemi veya hemokonsantrasyon değerlendirmesi için.
- Koagülasyon testleri: Fibrinojen, PT, aPTT; DİK gelişimini saptamak açısından önemlidir.
- BUN ve kreatinin: Renal fonksiyonları değerlendirmek için.
- Kan grubu ve Rh tipi: Olası kan transfüzyonu gereksinimi durumunda hazır bulundurmak için.
Kleihauer–Betke testi
Bu test, maternal dolaşımda fetal eritrositlerin varlığını saptamak amacıyla yapılır.
- Tanı koydurucu değildir, ancak fetal-maternal kan karışımının miktarını belirler.
- Rh-negatif annelerde büyük önem taşır; çünkü fetal kanın anne dolaşımına karışması izoimmünizasyon riskini artırır.
- Bu nedenle test sonucu, gereken Rh(D) immün globulin dozunun hesaplanmasında kullanılır.
Plasenta dekolmanında tanı çoğunlukla klinik bulgulara dayanır. Ultrasonografi, plasenta previa dışlamada yardımcıdır ancak duyarlılığı düşüktür. Laboratuvar testleri tanı koydurmaz, ancak kan kaybı, koagülopati ve renal fonksiyonların izlenmesinde yol göstericidir.
Ayırıcı tanı
Gebeliğin ikinci yarısında görülen vajinal kanamanın en yaygın iki nedeni plasenta dekolmanı ve plasenta previadır. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek, hastanın yönetimi açısından büyük önem taşır.
- Semptomların başlangıcı:
- Plasenta dekolmanı: Ani ve şiddetli başlar.
- Plasenta previa: Sinsi ve sessiz başlangıç gösterir.
- Kanamanın görünümü:
- Plasenta dekolmanı: Kanama dışarıdan görülebilir veya gizli olabilir.
- Plasenta previa: Kanama her zaman dışarıya doğru, açık şekilde gözlenir.
- Anemi veya şok derecesi:
- Plasenta dekolmanı: Görünen kan kaybından daha fazladır.
- Plasenta previa: Anemi veya şok derecesi görünen kan kaybıyla orantılıdır.
- Ağrı:
- Plasenta dekolmanı: Şiddetli ve akut ağrı mevcuttur.
- Plasenta previa: Ağrı genellikle yoktur veya kanamayla ilişkili değildir.
- Uterin tonus:
- Plasenta dekolmanı: Uterus sert, gergin ve tahta gibi hissedilir.
- Plasenta previa: Uterus yumuşak ve gevşektir.
Tedavi
Plasenta dekolmanı genellikle ani, beklenmedik ve şiddetli şekilde başlar ve acil müdahale gerektirir.
Hastane öncesi yönetim
Plasenta dekolmanından şüphelenilen olgularda, hasta ileri yaşam desteği standartlarına uygun olarak değerlendirilmelidir.
- Hızlı transport, tam donanımlı doğum ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan bir hastaneye yapılmalıdır.
- Transport sırasında IV damar yolu açılır, oksijen desteği sağlanır ve anne-fetüs vital bulguları izlenir.
Hastane başvurusu sonrası ilk yaklaşım
Hasta hastaneye ulaştığında aşağıdaki işlemler eşzamanlı olarak yürütülmelidir:
- Genellikle geniş lümenli 2 IV hat açılır.
- İntravenöz sıvı replasmanı başlatılır.
- Oksijen desteği verilir.
- Anne ve fetüsün sürekli monitorizasyonu sağlanır.
- Öykü ve fizik muayene tamamlanır.
Tedavi planı; gebelik haftasına, maternal-fetal durumun stabilitesine ve dekolman şiddetine göre belirlenir.
Konservatif izlem
Aşağıdaki koşullar varsa konservatif yönetim tercih edilebilir:
- Sınıf 1 hafif plasenta dekolmanı
- Anne ve fetüste distres bulgusu olmaması
- Gebelik haftasının 37 haftadan küçük olması
Bu olgularda:
- Hasta obstetrik servise yatırılarak izlenir.
- Damar yolu açık tutulur, kan grubu ve cross-match yapılır.
- Anne-fetüs durumu yakından izlenir.
- Durum stabil kaldığı sürece gebelik devam ettirilir veya fetal maturite sağlanana kadar beklenir.
Doğum endikasyonu
Aşağıdaki durumlarda doğum zorunludur:
- Sınıf 2 veya Sınıf 3 dekolman
- Fetüsün canlı ve yaşama şansının bulunması
Bu durumda:
- Hiperaktif uterin kontraksiyonlar nedeniyle vajinal doğum bazen hızlı gelişebilir.
- Koagülopati riski göz önünde bulundurulduğunda, uygun olgularda vajinal doğum annenin kanama açısından daha güvenli olabilir.
- Fetal distres bulgusu varsa acil sezaryen yapılmalıdır.
Sezaryen sırasında sıvı-elektrolit dengesi dikkatle yönetilmeli, kan ve kan ürünleri hazır bulundurulmalıdır.
Doğum sonrası izlem
- Postpartum hemoraji ve koagülopati açısından hasta dikkatle izlenmelidir.
- Fibrinojen ve pıhtılaşma testleri tekrarlanmalıdır.
- Neonatal resüsitasyon ekibi doğum odasında hazır bulunmalı ve yenidoğanın solunum-dolaşım durumu hemen değerlendirilmelidir.
Plasenta dekolmanı yönetiminde temel hedef; anne ve fetüsün hemodinamik stabilizasyonu, fetal oksijenasyonun korunması ve komplikasyonların önlenmesidir. Tedavi yaklaşımı, olgunun şiddetine ve gebelik haftasına göre konservatif izlem veya acil doğum şeklinde planlanır.
Konsültasyon
Plasenta dekolmanı, acil ve potansiyel olarak ölümcül bir obstetrik komplikasyondur. Bu durumun etkin yönetimi, multidisipliner bir sağlık ekibinin eşgüdümlü çalışmasını gerektirir. Ekibin üyeleri arasında kadın doğum uzmanı, radyolog, hematolog, ebeler, anestezist, yoğun bakım uzmanı ve yenidoğan yoğun bakım ekibi yer almalıdır.
- Triaj hemşiresi, bu tablonun ciddiyetini bilerek hastayı hemen servise veya acil ünitesine kabul etmeli ve acil servisteki hekimi derhal bilgilendirmelidir.
- Resüsitasyon sürerken kadın doğum uzmanına en kısa sürede haber verilmelidir.
- Yoğun bakım gereksinimi açısından kadın doğum kliniği ile görüşülüp hızlı transfer planlanmalıdır.
- Gerektiğinde kullanılmak üzere kan grubu tayini ve cross-match yapılmalıdır.
- Anestezi ekibi ve radyoloji birimiyle eş zamanlı iş birliği sağlanmalıdır.
- Ameliyathane ekibi olası acil sezaryen için bilgilendirilmeli ve ameliyathane hazır hale getirilmelidir.
- Fetüs prematür ise doğum öncesinde yenidoğan yoğun bakım ekibine bilgi verilmelidir.
Bu süreçte etkili ekip temelli yaklaşım, hem morbiditeyi hem de mortaliteyi azaltmada kritik rol oynar.
Prognoz
Plasenta dekolmanında prognoz, hastanın hastaneye başvuru zamanı ve kanamanın şiddetine bağlı olarak değişir. Kanamanın devam etmesi hem anne hem de fetüs için ciddi bir yaşam riski oluşturur.
Kısmi plasenta ayrılması, tam ayrılmaya göre daha düşük mortalite ile ilişkilidir. Ancak her iki durumda da acil sezaryen yapılmadığı takdirde fetal ölüm meydana gelebilir. Günümüzde plasenta dekolmanı, anne ölümlerinin yaklaşık %5–8’inden sorumludur.
Komplikasyon
- Şiddetli hemoraji
- Fetal ölüm
- Maternal ölüm
- Prematüre doğum
- Koagülopati, özellikle DİK
- Kan transfüzyonuna bağlı komplikasyonlar
- Histerektomi gereksinimi
- Sezaryen sonrası doğumlarda kalıcı sezaryen zorunluluğu
- Tekrarlama riski: Plasenta dekolmanı öyküsü olan kadınlarda %4–12 oranında yeniden görülme bildirilmektedir.
- Kardiyak komplikasyon riski: Plasenta dekolmanı geçiren kadınlarda gebelik sonrası dönemde kardiyovasküler olay gelişme riski artmıştır.
Önleme ve hasta eğitimi
Plasenta dekolmanının kesin olarak önlenmesi mümkün olmasa da, bazı önleyici davranış değişiklikleri riski azaltabilir:
- Sigaranın bırakılması güçlü biçimde teşvik edilmelidir.
- Kokain ve diğer uyarıcı madde kullanımı kesinlikle engellenmelidir.
- Gerekli durumlarda madde bağımlılığı danışmanlığı veya rehabilitasyon desteği sağlanmalıdır.
Podcast
Spotify podcast bölümü
Soru
- Soru
Kaynaklar
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482335/
- https://www.ajog.org/article/S0002-9378(22)00535-X/fulltext
İlgili yazı
