ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu 2023

Yazar

1 Eylül 2023

5070

Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir

Bu içeriğin kilidini açmak için lütfen abone olun.

Beklenen Akut Koroner Sendrom kılavuzunu ESC Eylül ayı başlamadan yetiştirdi. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Kılavuzun Türkçeleştirilmiş halini bölüm bölüm aşağıdaki linklerden erişebilirsiniz. Bu yazıda son kılavuzdan bu yana neler değişti ona bir göz atalım.

Bölümler

Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları – Kanıt Düzeyleri
Giriş ve Tanımlar
Triaj ve Tanı
AKS Şüphesinde İlk Yaklaşım
AKS Hastalarında Akut Faz Yönetimi
AKS Hastalarında Antitrombotik Tedavi

Kılavuzun Öneri Sınıfları ve Tanımlamaları

Sınıf I: Önerilir / Endikedir

Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı, etkili olduğuna dair kanıt ve/veya genel kabul mevcuttur.

Sınıf IIa: Değerlendirilebilir

Kanıt/fikir ağırlığı kullanışlılık ve etkinlik lehinedir.

Sınıf IIb: Düşünülebilir

Kullanışlılık/etkinlik kanıt veya fikir tarafından daha az kanıtlanmıştır.

Sınıf III: Önerilmez

Verilen tedavi veya uygulanan prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı hakkında kanıt veya genel uzlaşı mevcuttur ve bazı vakalarda zararlı olabilir.

BÖLÜM 1

Kanıt Düzeyleri

Kanıt Düzeyi A

Çok sayıda randomize klinik çalışma veya meta analizlerden elde edilen bilgi.

Kanıt Düzeyi B

Tek bir randomize klinik çalışma veya geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilen bilgi.

Kanıt Düzeyi C

Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve kayıtlardan elde edilen bilgi.

Yeni Öneriler

Akut koroner sendrom tedavisinde antikoagülan ve antiplatelet için öneriler

Eğer AKS ile başvuran hastalar koroner arter baypas grefti için ikili antiplatelet tedavilerini durdurulursa, cerrahi sonrası en az 12 ay ikili antiplatelet tedaviye devam etmeleri önerilir.

Sınıf I

Yaşlı AKS hastalarında özellikle yüksek kanama riski olan hastalarda P2Y₁₂ inhibitörü olarak klopidogrel düşünülmelidir.

Sınıf IIb

Alternatif antitrombotik tedavi rejimi için öneriler

3-6 ay ikili antiplatelet tedavi kullanan ve yüksek iskemik riski bulunmayan hastalarda tekli antiplatelet (tercihen P2Y₁₂ inhibitörü) tedavi düşünülmelidir.

Sınıf IIa

P2Y₁₂ inhibitörü monoterapisi uzun dönem tedavi için aspirine alternatif olarak düşünülebilir.

Sınıf IIb

Yüksek kanama riski olan hastalarda 1 aylık ikili antiplatelet tedavi sonrasında aspirin ya da P2Y₁₂ inhibitörü monoterapisi düşünülebilir.

Sınıf IIb

Oral antikoagülan gereken hastalarda, oral antikoagülan devam ederken 6. ayda antiplatelet tedavinin kesilmesi düşünülebilir.

Sınıf IIb

Bir akut koroner sendrom sonrasında ilk 30 günde antiplatelet tedavinin azaltılması önerilmez.

Sınıf III

Hastane dışı kardiyak arrest için öneriler

Kardiyak arrest sonrası tüm koma hastalarda nörolojik prognoz değerlendirilmesi (72 saatten önce olmayan) önerilir.

Sınıf I

Hastane dışı kardiyak arrest olan hastaların transportunun kardiyak arrest merkezlerine bölgesel protokol uyarınca yapılması düşünülmelidir.

Sınıf IIa

İnvaziv stratejilerin teknik yönleri için öneriler

Spontan koroner arter diseksiyonu olan hastalarda PCI sadece miyokardiyal iskemi semptom ve bulguları olan, geniş miyokard alanında tehlike olan ve geri akımı azalan hastalarda önerilir.

Sınıf III

İntravasküler görüntüleme PCI’ı yönlendirmek için düşünülmelidir.

Sınıf IIa

İntravasküler görüntüleme (tercihen optik koherans tomografi) belirsiz şüpheli lezyonu olan hastalarda düşünülebilir.

Sınıf IIb

Kardiyojenik şok ve multidamar hastalıkları için öneriler

İnfark ilişkili arteri olmayan aşamalı PCI düşünülmelidir.

Sınıf IIa

Hemodinamik stabil STEMI hastalarında multidamar hastalıkları için öneriler

PCI, infarkt ilişkili olmayan arter temel alınarak anjiyografik ciddiyete göre yapılması önerilir.

Sınıf I

İnvaziv epikardiyal fonksiyon değerlendirilmesi, içerik prosedürü süresince infarkt ilişkili arterin şüpheli olmayan segmentlerinde önerilmez.

Sınıf III

Akut koroner sendrom komplikasyonları için öneriler

MI’dan en az 5 gün sonra devam eden çözülmemiş yüksek derece AV blok olduğunda kalıcı pacemaker implantasyonu önerilir.

Sınıf I

Ekokardiyografide belirsiz olan ya da yüksek klinik şüpheli sol ventrikül trombüsü olan hastalarda kardiyak MR görüntüleme düşünülmelidir.

Sınıf IIa

Anterior MI’ı takiben eğer ekokardiyografide sol ventrikül apeksi iyi görüntülenemiyorsa sol ventrikül trombüsünü belirlemek için kontrastlı ekokardiyogram düşünülebilir.

Sınıf IIb

Tekrarlayan yaşamı tehdit eden ventriküler aritmisi olan hastalarda, sedasyon ve genel anestezi sempatik aktiviteyi azaltmak için düşünülebilir.

Sınıf IIb

Akut koroner sendromun komorbid durumları için öneriler

Kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı ve obezitenin olduğu komorbid durumlarda uzun süreli glikoz düşürücü tedavi seçiminin temel alınması önerilir.

Sınıf I

6 aydan uzun yaşam süresi düşünülen AKS ile başvuran kanser hastalarında invaziv strateji önerilir.

Sınıf I

Platelet sayısı < 10.000/mm³ olan kanser hastalarında aspirin önerilmez.

Sınıf III

Platelet sayısı < 30.000/mm³ olan kanser hastalarında klopidogrel önerilmez.

Sınıf III

Platelet sayısı < 50.000/mm³ olan kanser ve AKS hastalarında prasugrel veya tikagrelor önerilmez.

Sınıf III

Önerilerdeki Değişiklikler

NSTE-AKS Şüphesinde Görüntüleme

2017/2020 Önerisi: AKS şüphesi olanlara non-invaziv stres testi veya koroner BT anjiyografi önerilir (Sınıf I).

2023 Önerisi: Hs-Troponin yüksekliği ve EKG değişikliği olmayanlarda başlangıçta BT anjiyografi düşünülmelidir (Sınıf IIa).

Kardiyak Arrest ve Anjiyografi

Eski Öneri: Stabil hastalarda gecikmeli anjiyografi düşünülmelidir (Sınıf IIa).

2023 Önerisi: ST yükselmesi olmayan stabil hastalarda rutin acil anjiyografi önerilmez (Sınıf III).

STEMI Çok Damar Hastalığı Tedavisi

Eski Öneri: Taburculuk öncesi revaskülarizasyon düşünülmelidir (Sınıf IIa).

2023 Önerisi: İndeks işlemde veya 45 gün içinde tam revaskülarizasyon önerilir (Sınıf I).

BÖLÜM 2

Giriş

Tanımlar

Akut Koroner Sendromlar; 12 derivasyonlu EKG’de ya da kardiyak troponin seviyesinde değişiklik olsun ya da olmasın, klinik semptom veya bulguların yakın zamanda değişiklik gösterdiği bir dizi durumu kapsar. AKS şüphesi olan hastalar nihai tanı olarak Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI) ya da Unstabil Anjina (UA) tanısını alırlar.

AMI: Troponin salınımı ile ilgili bir tanıdır.
UA: Akut miyosit hasarı ya da nekrozu yokken istirahatte ya da düşük eforla ortaya çıkan miyokard iskemisidir. İstirahatte olan uzun süreli (>20 dakika) klinik olarak spesifik anjina mevcuttur.

AKS Spektrumu

Şekil 1: Akut koroner sendromlu hastalarda klinik tablolar, elektrokardiyografik bulgular ve yüksek duyarlıklı kardiyak troponin düzeyleri spektrumu. (AKS: Akut koroner sendrom, EKG: Elektrokardiyogram, hs-cTn: Yüksek hassasiyetli kardiyak troponin, NSTE-AKS: ST yükselmesiz AKS, NSTEMI: ST yükselmesiz MI, STEMI: ST yükselmeli MI)

AKS başvuru anında çeşitli klinik durumlar ile karşımıza gelebilir. AKS şüphesiyle başvuran hastalar ilk olarak EKG çekilerek sınıflandırılırlar. Ardından kardiyak troponin seviyelerinde yükselme varlığına göre yeniden değerlendirilirler.

Tanımlar ve Stratejiler

Tablo 1: İnvaziv Strateji ve Reperfüzyon Terimleri

İlk Medikal Kontakt (FMC)

Hastanın eğitimli bir sağlık çalışanı tarafından EKG’nin yorumlanıp ilk müdahalenin yapıldığı ilk nokta.

STEMI Tanısı

ST segment yükselmesi (veya eşdeğeri) ile AKS’nin ortaya çıkması.

Primer PCI

Fibrinolitik tedavi olmaksızın enfarktüsle ilişkili arterde (IRA) gerçekleştirilen acil girişim.

Rescue PCI

Fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu durumlarda yapılan acil PKG.

Erken İnvaziv Strateji

Tanıdan sonraki <24 saat içinde gerçekleştirilen koroner anjiyografi ve endike ise girişim.

Farmako-invaziv Strateji

Kurtarma PCI ile birlikte fibrinoliz veya başarılı fibrinoliz sonrası rutin erken PCI stratejisi.

Akut Koroner Sendrom Sınıflandırması

Şekil 2: Akut koroner sendrom şüphesi ile başvuran hastaların sınıflandırılma algoritması.

Epidemiyoloji

AKS dünya çapında mortalite ve morbiditenin en yaygın nedenidir. Düşük ve orta gelirli ülkeler bu yükün önemli bir kısmını çekmektedir. İskemik kalp hastalıkları KVH’a bağlı ölümlerin en sık nedenidir; kadınlarda %38, erkeklerde ise %44’ünü oluşturur.

BÖLÜM 3

Triaj ve Tanı

3.1. Klinik ve Fizik Muayene

AKS hastaları klinik olarak göğüs ağrısını ağrı, basınç, ağırlık ya da yanma olarak tanımlayabilirler. Bu şekilde tanımlanmış göğüs ağrısının varlığında AKS için tanısal algoritmalar eşliğinde testlerin başlatılması ve sürdürülmesi gerekir.

Göğüs ağrısı için tipik ya da atipik tanımı kullanılmamalıdır. Onun yerine kardiyak, muhtemelen kardiyak ya da muhtemelen kardiyak olmayan göğüs ağrısı terimi kullanılmalıdır. Göğüs ağrısına eşdeğer semptomlar arasında dispne, epigastrik ağrı, sol veya sağ kola veya boyna/çeneye yayılan ağrı gösterilebilir.

AKS şüphesi varlığında ilk tıbbi temasta (FMC) EKG değerlendirilmesi önerilir. Fizik muayene; periferik nabızların değerlendirilmesi, oskültasyon (kalp ve akciğer), kalp yetmezliği ve dolaşım bozukluğu bulgularının incelenmesini içermelidir.

3.2. Teşhis Araçları / Elektrokardiyogram

12 derivasyonlu EKG birinci basamak tanı aracıdır ve 10 dakika içinde yorumlanmalıdır.

STEMI: ST segment yükselmesi (veya eşdeğeri) olan hastalar.
NSTE-AKS: ST yükselmesi olmayan, ancak troponin yüksekliği olan (NSTEMI) veya troponin yüksekliği olmaksızın sadece iskemik semptomları olan (UA) hastalar.

3.2.1. Kalıcı ST Yükselmesi (STEMI Şüphesi)

ST segment yükselmesi (J noktası) şu durumlarda oklüzyon göstergesi sayılmalıdır:

En az iki ardışık derivasyonda:
- V2-V3 için: <40 yaş erkeklerde ≥2,5 mm, ≥40 yaş erkeklerde ≥2 mm, kadınlarda ≥1,5 mm.
- Diğer derivasyonlarda: ≥1 mm.
Ek derivasyonlar: İnferior MI’da V3R-V4R ve posterior şüphede V7-V9 önerilir.

Tanı ve EKG Önerileri

AKS tanısı; öykü, semptomlar, EKG ve hs-cTn kombinasyonuyla konulmalıdır.

Sınıf I-B

FMC sonrası <10 dk içinde EKG yorumlanmalıdır.

Sınıf I-B

Başvuruda hs-cTn ölçümü yapılmalı ve sonuç 60 dk içinde alınmalıdır.

Sınıf I-B

NSTEMI ekartasyonu için ESC 0-1 sa veya 0-2 sa algoritmaları kullanılmalıdır.

Sınıf I-B

3.3. Teşhis Araçları / Biyobelirteçler

AKS şüphesi olan tüm hastalarda yüksek hassasiyetli kardiyak troponin (hs-cTn) ölçümü önerilir. MI hastalarında hs-cTn genellikle 1 saat içinde hızla yükselir. ‘Normal/Anormal’ yerine ‘Yükselmiş/Yükselmemiş’ terimleri tercih edilmelidir.

3.4. Teşhis Araçları / Non-invaziv Görüntüleme

Ekokardiyografi (TTE): Tanısal belirsizlikte, kardiyojenik şokta veya mekanik komplikasyon şüphesinde acil olarak yapılmalıdır. Kateter laboratuvarına transferi geciktirmemelidir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT): Aort diseksiyonu veya Pulmoner Emboli şüphesinde tercih edilir. Rutin erken CCTA önerilmez (Sınıf III).
Kardiyak MR: Miyokardit veya Takotsubo ayırıcı tanısında değerlidir.

Göğüs Ağrısı Ayırıcı Tanısı

Ayırıcı Tanı Spektrumu

Kardiyak: Miyokardit, Perikardit, Kapak hastalıkları, Takotsubo.

Vasküler: Aort diseksiyonu, Anevrizma, İnme.

Pulmoner: Pulmoner emboli, Pnömotoraks, Pnömoni.

Gastrointestinal: Özofajit, Reflü, Pankreatit, Kolesistit.

Kas-İskelet: Kostokondrit, Travma, Servikal patolojiler.

Diğer: Anksiyete, Herpes zoster, Anemi.

BÖLÜM 4

4. AKS Şüphesiyle Başvuran Hastalar İçin İlk Önlemler ve İlk Tedavi

4.1. Hastane Öncesi Bakım

Akut göğüs ağrısı yaşayan bireyler, hastane öncesi alanda ilk tıbbi müdahale ekipleri için ayrıcalıklı bir popülasyonu oluştururlar. Bu hastalar için acil sağlık hizmetleri kapsamında oluşturulan yerel algoritmalar ile risk değerlendirmesi ve hastaların triajı yapılmalıdır.

AKS şüphelenilen hastalarda ilk müdahale sırasında 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve analiz edilmelidir. AKS hastalarının bakımını veren tüm tıbbi ve paramedikal personelin defibrilasyon ekipmanına erişiminin olması ve temel kardiyak yaşam desteği konusunda eğitimli olması önerilir. Hastalar ilk çekilen 12 derivasyonlu EKG’lerine göre kategorize edilirler. Hastaların ilk EKG değerlendirmesine göre hastane seçimi, hastane öncesi tedavi planlaması ve zamanlaması belirlenir.

STEMI tanısı alan hastalar için hayatı tehdit eden komplikasyon riski fazladır. Hastaların acil reperfüzyon stratejisi açısından 7/24 PKG yapabilen merkezlere sevk edilmesi endikedir. İlk EKG’sinde STEMI tanısı almayan hastalar için de iskemik semptomların varlığı, hastaların uygun hastanelerde değerlendirilmesini gerektirir.

İlk çekilen EKG’sinde ST segment yükselmesi olan ya da eşdeğer EKG’si olan hastalar için STEMI algoritması önerilir.

STEMI Başvuru Şekli ve Zamanlama

Şekil 7: STEMI ile başvuran hastalarda başvuru şekilleri ve invazif tedavi ile miyokardiyal revaskülarizasyona giden yollar. AKS: Akut Koroner Sendrom; EKG: Elektrokardiyogram; EMS: Acil tıbbi hizmetler; FMC: İlk tıbbi temas; PCI: Perkütan koroner girişim; PPCI: Primer perkütan koroner girişim; STEMI: ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü.

İlk çekilen EKG’sinde ST segment yükselmesi olmayan ya da ST segment yükselmesine eşdeğer EKG’si olmayan hastalar için NSTE-AKS şüphesi algoritması önerilir.

NSTE-AKS İnvazif Strateji

Şekil 8: NSTE-AKS ile başvuran hastalarda invazif strateji ve reperfüzyon tedavisi seçimi. AKS: Akut koroner sendrom; EKG: Elektrokardiyogram; FMC: İlk tıbbi temas; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; hs-cTn: Yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; NSTE-AKS: ST yükselmesiz akut koroner sendrom; NSTEMI: ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü; PCI: Perkütan koroner girişim; UA: Kararsız angina.

a Risk Kriterleri: ‘Çok yüksek riskli’ NSTE-AKS kriterlerinden herhangi birini karşılayan hastalara derhal invazif strateji uygulanmalıdır. Bu kriterler şunlardır:

Hemodinamik instabilite veya kardiyojenik şok
Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan veya dirençli göğüs ağrısı
Hayatı tehdit eden aritmiler
MI’nın mekanik komplikasyonları
AKS ile ilişkili kalp yetmezliği
Özellikle aralıklı ST-segment yükselmesi ile birlikte tekrarlayan dinamik ST-segment veya T-dalgası değişiklikleri

Yüksek risk kriterleri (24 saat içinde erken invaziv anjiyografi düşünülmelidir):

hs-cTn tabanlı ESC algoritmasına göre doğrulanmış NSTEMI
GRACE skoru >140 olan NSTE-AKS
Dinamik ST-segmenti veya T dalgası değişiklikleri veya geçici ST-segmenti yükselmesi

4.1.1. Tedavi Zamanlaması

STEMI hastaları için tedavi süreci algoritmasına uyulması önemlidir. Tedavi planlamasının ve hastaya verilen bakımın sistematik olarak kalite kontrolünün ve performansın iyileştirilmesine yönelik düzenlemelerin yapılması gerekir. Toplumun iskemik semptomlar konusunda bilinçlendirilmesi, hastaların hastane öncesi sisteme başvurmalarını teşvik etmek açısından kritiktir.

4.1.2. Sağlık Sistemleri ve Sistem Gecikmeleri

STEMI tanılı hastanın sağlık sistemi ile temasa geçmesinin ardından reperfüzyona kadar geçen sürenin iyi organize edilmesi gerekir. Sistem gecikmeleri mortalite ile doğrudan ilişkilidir. STEMI tanısı alan hastalar, acil servise uğramadan doğrudan kateterizasyon laboratuvarına gitmelidir. PKG yapmayan bir merkezde “kapı girişi-kapı çıkışı” süresinin 30 dakikanın altında olması tavsiye edilir.

4.1.3. Hastane Öncesi Sağlık Sistemi

Ambulans sistemi; erken tanı, triaj ve tedavi planlamasında kritik role sahiptir. EKG, defibrilatör, telemetri cihazları ve ileri yaşam desteği konusunda eğitimli personel ile donatılmalıdır. Ambulans personeli iskemik semptomları tanıma, oksijen desteği, IV erişim, ağrı yönetimi, fibrinoliz ve temel yaşam desteği konularında yetkin olmalıdır.

4.1.4. Pratisyen Hekimler

Birinci basamak hekimleri, AKS düşündüren göğüs ağrısını erken tanımada ve acil sağlık hizmetlerini aktive etmede anahtar rol oynarlar. Zaman kaybının önlenmesi için hastaların iskemik semptomlar konusunda eğitilmesi bu basamakta başlar.

4.1.5. STEMI İçin Organizasyonun Sağlanması

Bölgesel reperfüzyon stratejileri “merkez ve konuş” (hub-and-spoke) modeliyle entegre çalışmalıdır. PCI merkezleri 7/24 hizmet sunmalıdır. EMS, uygun olmayan hastaneleri atlayarak hastaları doğrudan PCI merkezlerine nakletmelidir. Transfer süresinin uzun olduğu coğrafyalarda hızlı fibrinoliz protokolleri uygulanmalıdır.

4.2. Acil Bakım

4.2.1. İlk Teşhis ve İzlem

AKS yönetimi ilk temasla başlar. Hastalar hayatı tehdit eden aritmiler açısından EKG monitörizasyonu ile yakın takip edilmelidir.

4.2.1. Akut Farmakoterapi

4.2.1.1. Oksijen

Hipoksemili AKS hastalarında (SpO₂ < %90) oksijen tedavisi önerilir. Hipoksik olmayan hastalarda rutin oksijen kullanımı önerilmez.

4.2.1.2. Nitratlar

Dilaltı nitrat semptomatik rahatlama sağlayabilir ancak tanısal bir araç değildir. Nitrat sonrası ST elevasyonunun düzelmesi koroner spazmı düşündürür. Hipotansiyon, bradikardi, taşikardi, sağ ventrikül MI, aort stenozu veya son 48 saatte PDE-5 inhibitörü kullanımı varsa kontrendikedir.

4.2.1.3. Analjezik Tedavi

Şiddetli ağrı için IV opioidler (Morfin 5-10 mg) düşünülebilir. Ancak morfinin oral ilaç emilimini azaltabileceği ve bulantı/kusmayı artırabileceği unutulmamalıdır.

4.2.1.4. İntravenöz Betabloker

Akut kalp yetmezliği olmayan, sistolik KB > 120 mmHg olan ve kontrendikasyonu bulunmayan primer PCI uygulanan STEMI hastalarında başvuru anında IV betabloker (tercihen metoprolol) düşünülebilir.

Öneriler

Hipoksi Yönetimi

Hipoksemisi olan hastalarda (SpO₂ < %90) oksijen önerilir.

Class 1

LOE C

Hipoksemisi olmayan hastalarda (SpO₂ > %90) rutin oksijen önerilmez.

Class 3

LOE A

Semptom Kontrolü ve Sedasyon

Ağrıyı hafifletmek için intravenöz opioidler düşünülmelidir.

Class 2a

LOE C

Çok kaygılı hastalarda hafif sakinleştirici düşünülmelidir.

Class 2a

LOE C

IV Betabloker Kullanımı

Akut kalp yetmezliği olmayan, sistolik KB > 120mmHg olan ve kontrendikasyonu bulunmayan primer PCI uygulanan STEMI hastalarında IV betabloker (metoprolol) düşünülmelidir.

Class 2a

LOE A

Hastane Öncesi Bakım Lojistiği

Class 1 / LOE B: STEMI yönetimi, reperfüzyon tedavisini hızlı sunan bölgesel ağlara dayanmalıdır.
Class 1 / LOE B: PPCI merkezleri 7/24 hizmet sunmalı ve gecikme yaşanmamalıdır.
Class 1 / LOE B: Hastalar acil servisi atlayarak doğrudan kateterizasyon laboratuvarına alınmalıdır.
Class 1 / LOE C: EMS sistemi PCI yapamayan merkezleri atlayarak doğrudan PCI merkezine nakil yapmalıdır.
Class 1 / LOE C: Ambulans ekipleri EKG paternlerini tanıma ve defibrilasyon/fibrinoliz uygulama konularında eğitilmelidir.
Class 1 / LOE C: Tüm sistem paydaşları gecikme sürelerini kaydetmeli ve kalite denetimi yapmalıdır.

BÖLÜM 5

5. AKS Hastalarında Akut Faz Yönetimi

5.1. İnvaziv Strateji ve Reperfüzyon Tedavisinin Seçimi

Hastaların ilk değerlendirilmesinde EKG’si ve klinik durumuna göre hastalar şu şekilde sınıflandırılır:

STEMI tanısı konulan hastalar: Bu hastalar için acil reperfüzyon stratejisi planı uygulanmalıdır.

NSTE-AKS tanısı geçerli olan hastalar: Bu hastalar için risk sınıflandırması yapılmalı ve invaziv girişim stratejisi belirlenmelidir. Çok yüksek riskli hastalar için acil invaziv strateji, yüksek riskli hastalar için erken invaziv (<24 saat) strateji, diğer hastalar için ise yatırılarak invaziv strateji uygulanır.

5.2. AKS İçin İnvaziv Strateji Tedavisi

İnvaziv yönetim stratejileri zamana duyarlıdır:

Acil İnvaziv Strateji: STEMI veya çok yüksek riskli NSTE-AKS için en kısa sürede anjiyo laboratuvarına alınmayı ifade eder.
Erken İnvaziv Strateji: Yüksek riskli NSTE-AKS için ilk 24 saatte anjiyo laboratuvarına alınmayı ifade eder.

5.2.1. STEMI Birincil PCI (PPCI) Stratejisi

STEMI tanısı konulan hastalarda 120 dakika içinde PPCI tercih edilen reperfüzyon stratejisidir. Bu yöntem mortaliteyi, reenfarktüsleri ve inmeyi azaltmada fibrinolitik tedaviden daha üstündür.

Fibrinolitik tedavinin zorunlu olduğu durumlarda, uygulama sonrası ST segment çökmesi yetersiz kalırsa veya hemodinamik/elektriksel dengesizlik gelişirse kurtarıcı PKG endikedir. Başarılı fibrinolitik tedavi sonrası erken invaziv girişim uygulanmalıdır.

PKG imkanı olmayan merkezlerde, 120 dakika içinde PPCI uygulanabilecek merkeze sevk yapılamıyorsa fibrinoliz başlanmalı ve hasta transfer edilmelidir.

Acil Koroner Arter Bypass Greftleme (KABG): PKG için uygun olmayan anatomiye eşlik eden geniş miyokard etkilenimi veya MI ile ilişkili mekanik komplikasyon varlığında önerilmektedir.

5.2.1.1. STEMI Geç Başvuranlarda İnvaziv Strateji

Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içinde başvurularda rutin acil anjiyografi ve PCI faydası aşikardır. 12 saatten sonra faydalar daha az belirgindir; bu hastaların yönetimi bazen kronik koroner sendromlar gibi planlanabilir.

5.2.2. NSTE-AKS İçin Acil İnvaziv Strateji

Çok yüksek riskli durumlar:

Hemodinamik instabilite veya kardiyojenik şok
Tıbbi tedaviye dirençli, devam eden veya tekrarlayan göğüs ağrısı
İskemiye sekonder akut kalp yetmezliği
Yaşamı tehdit eden aritmiler veya kalp durması
Mekanik komplikasyonlar
Dinamik EKG değişiklikleri

5.2.3. Rutin ve Seçici İnvaziv Strateji

NSTEMI veya unstabil anjina (UA) tanısı doğrulanmış hastalarda önerilir.

5.2.3.1. NSTE-AKS’da Erken ve Seçilmiş İnvaziv Strateji

Yüksek riskli durumlar (24 saat içinde ICA):

hs-cTn ile doğrulanmış NSTEMI
Dinamik ST segment ve T dalgası değişiklikleri
Geçici ST segment yükselmesi
GRACE risk puanı >140

Yüksek risk özellikleri taşımayan hastalarda ise iskemi testi veya CCTA sonrası seçici invaziv yaklaşım önerilir.

5.2.4. NSTE-AKS Hastaları İçin İnvaziv Stratejilerin Özeti

Çok Yüksek Risk: Derhal (acil) anjiyografi ve PKG.
Yüksek Risk: Yatarak invaziv strateji; erken dönemde (24 saat içinde) düşünülmelidir.
Düşük Risk (Risk kriterlerini karşılamayan):
- UA şüphesi yüksekse: Yatarak invaziv strateji.
- UA şüphesi düşükse: Seçici invaziv yaklaşım.

5.3. STEMI Hastalarında Fibrinoliz ve Farmako-İnvaziv Strateji

5.3.1. Fibrinolizin Faydası ve Endikasyonları

PPCI’ın zamanında yapılamadığı ilk 12 saat içindeki STEMI vakalarında ana stratejidir. Başarı kriteri iskemik semptomlarda düzelme ve ST elevasyonunda >%50 azalmadır.

5.3.3.1. Hastane Öncesi Fibrinoliz

Tanı konulduktan sonraki ilk 10 dakika içinde fibrinolitik (Tenekteplaz, Alteplaz veya Reteplaz) başlanması hedeflenmelidir.

5.3.3.1. Fibrinoliz Sonrası Anjiyografi ve PKG (Farmako-İnvaziv Strateji)

Fibrinoliz sonrası hasta derhal PCI merkezine nakledilmelidir. Başarısızlıkta kurtarıcı PKG, başarıda ise 2-24 saat içinde erken invaziv girişim önerilir.

Fibrinolitik Ajanlar ve Dozlar

Tablo 10: Fibrinolitik Ajanlar ve Eş Tedaviler

Tenekteplaz (TNK-tPA): Tek i.v. bolus. <60kg: 30mg; 60-70kg: 35mg; 70-80kg: 40mg; 80-90kg: 45mg; >90kg: 50mg. (≥75 yaş: yarı doz).

Alteplaz (tPA): 15mg bolus, ardından 30 dk 0.75mg/kg (max 50mg), ardından 60 dk 0.5mg/kg (max 35mg).

Aspirin: 150-300mg oral yükleme, ardından 75-100mg/gün.

Klopidogrel: 300mg yükleme, ardından 75mg/gün. (≥75 yaş: yüklemesiz 75mg).

Enoksaparin: 75 yaş altı: 30mg i.v. bolus + 1mg/kg s.c. 75 yaş üstü: i.v. bolus yok, 0.75mg/kg s.c.

Fibrinolitik Tedavi Kontrendikasyonları

Tablo 11: Kontrendikasyonlar

Mutlak Kontrendikasyonlar:

Önceki intrakraniyal kanama
Son 6 ayda iskemik inme
SSS hasarı veya neoplazmı
Son 1 ayda büyük travma/cerrahi/GİS kanaması
Aort diseksiyonu

Rölatif Kontrendikasyonlar:

Geçici iskemik atak (son 6 ay)
Oral antikoagülan kullanımı
Gebelik
Refrakter hipertansiyon (>180/110 mmHg)

5.4. Reperfüzyon Yapılamayan Hastalar

5.4.1. İnvaziv Koroner Anjiyografiye Aday Olmayanlar

İleri yaş, ciddi komorbiditeler veya kırılganlık ICA yapılmamasının nedenleri olabilir. Ancak sadece yaş veya cinsiyet ICA reddi için yeterli neden değildir.

5.4.2. Revaskülarizasyona Aday Olmayan AKS Hastaları

Anatomik veya klinik nedenlerle revaskülarizasyon yapılamayan hastalarda, güçlü antiplatelet ve anti-anginal tedavilerle agresif ikincil koruma uygulanmalıdır.

Öneriler Özeti

STEMI ve NSTE-AKS Yönetim Önerileri

✅ Sınıf I: Semptom <12 sa ise STEMI’de reperfüzyon endikedir.
✅ Sınıf I: Tanıdan itibaren <120 dk ise PPCI, değilse fibrinoliz uygulanmalıdır.
✅ Sınıf I: Çok yüksek riskli NSTE-AKS’de acil invaziv strateji uygulanmalıdır.
⚠️ Sınıf IIa: 12-48 saat arası başvuran STEMI’de rutin PPCI düşünülmelidir.
❌ Sınıf III: 48 saatten sonra başvuran asemptomatik STEMI’de rutin PKG önerilmez.

BÖLÜM 6

6. Antitrombotik Tedavi

Antitrombotik tedavi AKS hastalarının tedavisinin önemli bir bileşenidir. Tedavinin seçimi ve kombinasyonunun belirlenmesi çeşitli faktörlere göre değişkenlik gösterir. Tedavi kararı yarar ve kanama riski karşılaştırılarak verilmelidir. Önerilen antitrombotik ilaçlar Tablo 6’da verilmiştir.

Akut Koroner Sendrom Hastalarında Antiplatelet ve Antikoagülan İlaçların Doz Rejimi

I. Antiplatelet İlaçlar

Aspirin: 150-300 mg oral ya da 75-250 mg IV yükleme dozunun ardından günde 75-100 mg oral idame dozu.

KBH hastalarında spesifik doz ayarlaması yoktur.

P2Y12 Reseptör İnhibitörleri

Klopidogrel: 300-600 mg oral yükleme dozunun ardından günde 75 mg oral idame dozu.

KBH hastalarında spesifik doz ayarlaması yoktur.
Fibrinoliz yapılacak hastalar için başlangıç dozu 300 mg (75 yaşın üstündeki hastalar için 75 mg).

Prasugrel: 60 mg oral yükleme dozunun ardından günde 10 mg oral idame dozu.

Vücut ağırlığı < 60 kg ise 5 mg idame dozu.
75 yaş üstü hastalarda dikkatli kullanılmalıdır, idame dozu 5 mg.
KBH hastalarında spesifik doz ayarlaması yoktur.
Daha önce inme geçirmiş olmak Prasugrel için kontrendikasyondur.

Tikagrelor: 180 mg oral yükleme dozunun ardından günde 2 kez 90 mg oral idame dozu.

KBH hastalarında spesifik doz ayarlaması yoktur.

Cangrelor: 30 mcg/kg IV bolus ardından en az 2 saat ya da işlem süresi boyunca (uzun olanı tercih et) 4 mcg/kg/dk infüzyon.

Kangrelordan tiyopridine geçişte, prasugrel 60 mg ya da klopidogrelin 600 mg yükleme dozu kangrelorun kesilmesinden hemen sonra uygulanmalıdır.
Olası ilaç etkileşimlerinden kaçınmak için prasugrel kangrelor infüzyonundan yarım saat önce uygulanabilir.
Tikagrelor geçişi potansiyel trombosit inhibisyonunu en aza indirmek için PCI sırasında 180 mg yükleme dozu olarak planlanılmalıdır.

GP IIb/IIIa Reseptör İnhibitörleri

Eptifibatide: 180 mcg/kg IV 10 dk ara ile çift bolus yükleme dozu ardından 18 saate kadar 2 mcg/kg/dk infüzyon.

Kreatin klirensi 30-50 ml/dk ise 180 mcg/kg yükleme dozu en fazla 22,6 mg idame infüzyonu 1 mcg/kg/dk (maks 7,5 mg/sa).
Son dönem böbrek hastalığı, intrakranial kanama, son 30 günde iskemik stroke, Plt < 100.000/mm³ ve fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda kontrendikedir.

Tirofiban: 25 mcg/kg IV 3 dk’da yükleme dozunun ardından 0,15 mcg/kg/dk 18 saat boyunca infüzyon.

Kreatin klirensi < 60 ml/dk ise 25 mcg/kg yükleme dozu en az 5 dk’da ardından idame infüzyonu 0,075 mcg/kg/dk 18 saatte.
İntrakranial kanama, son 30 günde iskemik stroke, Plt < 100.000/mm³ ve fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda kontrendikedir.

II. Antikoagülan İlaçlar

UFH: 70-100 U/kg başlangıç dozunun ardından aPTT 60-80 sn olacak şekilde infüzyon.

PCI işlemi sırasında aktif pıhtılaşma süresine göre 70-100 U/kg bolus.

Enoksaparin: AKS için 1 mg/kg iki kez cilt altı uygulama en az 2 gün klinik stabilizasyon sağlanana kadar.

Kreatin klirensi < 30 ml/dk ise enoksaparin dozu 1 mg/kg/gün’e düşürülmelidir.
PCI işlemi sırasında son enoksaparin verilmesinin ardından 8 saatten kısa süre geçmişse ek doza gerek yok, 8 saatten fazla süre geçmişse 0,3 mg/kg IV bolus uygulamalıdır.

Bivaluridin: PPCI sırasında 0,75 mg/kg IV bolus ardından işlemden 4 saat sonrasına kadar 1,75 mg/kg/sa infüzyon.

Kreatin klirensi < 30 ml/dk ise idame infüzyonu 1 mg/kg/sa.

Fondaparinux: Başlangıç dozu 2,5 mg/gün derialtı.

PCI sırasında tek doz UFH bolus önerilir.
Kreatin klirensi < 20 ml/dk ise kaçının.

AKS: Akut koroner sendrom, ACT: aktive pıhtılaşma zamanı, aPPT: aktive parsiyel tromboplastin zamanı, KBH: Kronik böbrek hastalığı, i.v: intravenöz, PPCI: Primer perkütan koroner müdahale, s.c: subkütan, UFH: fraksiyone olmayan heparin.

Akut Koroner Sendromda Antitrombotik Tedaviler

6.1. Akut Fazda Antiplatelet Tedavi

6.1.1. Oral antiplatelet tedavi

Antiplatelet rejiminin seçiminde hastanın kanama riski dikkate alınmalıdır. Yüksek kanama riski için Yüksek Kanama Riski Akademik Araştırma Konsorsiyumu (ARC-HBR) risk faktörlerini belirlemiştir.

Aspirin tedavisine en kısa sürede yükleme dozu ile başlanılmalıdır; ardından 75-100 mg/gün idame dozu desteklenmelidir.

PLATO ve TRITON-TIMI çalışmaları ikili antitrombosit tedavi uygulamasında aspirin ve güçlü P2Y12 reseptör inhibitörlerinin (Prasugrel ya da Tikagrelor) birlikte kullanımını önermektedir. Klopidogrel, Prasugrel ya da Tikagrelor’ün kontrendike olduğu ya da kullanılamadığı durumlarda tercih edilmelidir (ARC-HBR skoru >1 major ya da >2 minör, >70 yaş üstü gibi).

Perkutan koroner girişim planlanan hastalarda Tikagrelor yerine Prasugrel düşünülmelidir.

6.1.2. Oral antiplatelet tedavinin yükleme dozunun zamanlaması

Hem aspirin hem de P2Y12 inhibitörleri oral yükleme dozunun ardından hızla trombosit inhibisyonunu sağlar. Ön tedavi koroner anatomi bilinmeden önce verilen antiplatelet tedaviyi ifade eder. P2Y12 reseptör inhibitörlerinin AKS hastalarında ön tedavi olarak kullanımı faydalı görülse de rutin kullanımına yönelik destekleyen çalışmalar yetersizdir. Yüksek kanama riski olan hastalarda ön tedavi kullanımına dikkat edilmesi önemlidir.

6.1.2.1. STEMI şüphesi olan hastalarda ön tedavi

STEMI hastalarında Tikagrelor ile yapılan ATLANTIC çalışmasında yükleme zamanının değişmesinin; ST elevasyonunun düzelmesinde ya da TIMI sonlanımında ön yüklemenin başarısız olduğu fakat kanama olayları arasında fark olmadığı görülmüştür. STEMI hastalarında Prasugrel ön tedavisi doğrudan araştırılmamıştır.

6.1.2.2. STEMI şüphesi olmayan hastalarda ön tedavi

NSTE-AKS hastalarında ön tedavi olarak Prasugrel ve Tikagrelor ile yapılan çalışmalarda, Prasugrelin kanama riskini arttırdığı gözlenmiştir. 72 saat içinde anjiyo planlanılan hastalarda P2Y12 uygulamalarının zamanlaması konusunda hiçbir fark olmadığı gösterilmiştir.

6.1.2.3. Ön tedavi stratejisinin özeti

STEMI tanısı olan ve PPCI uygulanacak olan hastalarda P2Y12 reseptörü inhibitörü ön tedavisi düşünülebilir.
NSTE-AKS tanısı alan ve erken invaziv strateji düşünülen (<24 saat) hastalarda koroner anatomiyi bilmeden P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi rutin olarak önerilmemektedir.
NSTE-AKS tanısı olan hastalarda erken invaziv girişim düşünülmeyen hastalarda (>24 saat) P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.
P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavisi olmayan PCI uygulanacak tüm hastalarda PCI sırasında yükleme dozu önerilir.

6.1.2. İntravenöz antiplatelet ilaçlar

İntravenöz uygulanan antiplatelet ilaçlar P2Y12 reseptör inhibitörlerinden Kangrelor ve GPIIb/IIIa inhibitörlerinden Eptifibatid ve Tirofiban’dan oluşur. Koroner anjiyografi planlanan hastalarda rutin GPIIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımının ek fayda sağladığına yönelik güçlü kanıtlar yoktur. Fakat PKG sırasında revaskülerizasyon sorunları ya da yeni bir trombotik komplikasyon olduğuna dair kanıt varsa kurtarma amacıyla kullanım düşünülebilir. Yüksek riskli PCI hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörleri kullanılmamışsa kullanılabilir.

Cangrelor, doğrudan geri dönüşümlü, kısa etkili bir P2Y12 reseptör inhibitörüdür. Koroner sendromlarda Klopidogrel ile karşılaştırılan çalışmalarında major iskemik sonlanımlarında faydası görülse de minör kanama komplikasyonlarında artış ile bu durumun dengelendiği gösterilmiştir. Daha önce P2Y12 reseptör inhibitörü kullanılmamış hastalarda işlem sırasında ve işlem sonrası stent trombozunu önlemedeki kanıtlanmış etkinliği nedeniyle, oral tedavinin mümkün olamayacağı AKS hastalarında cangrelor vaka bazında düşünülebilir.

6.2. Akut Fazda Antikoagülan Tedavi

Antikoagülan tedavi AKS hastalarında tedavinin başlangıcında önemli bir basamaktır. Tüm AKS hastalarında tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilmektedir. Antikoagülan ilaçlar ve dozlarına yönelik genel bakış Tablo 6’da verilmiştir. AKS hastalarında antikoagülan ilaçlar arasında geçişlerden kaçınılmalıdır (özellikle UFH ve DMAH geçişi) fakat NSTE-AKS hastalarında fondaparinuks kullanımında PKG öncesinde UFH geçişi gerekli olabilir. Trombüs oluşumu ile birlikte sol ventrikül anevrizmasının varlığında ve AF gibi spesifik durumlar dışında PKG sonrasında antikoagülan tedavi kesilmelidir. STEMI hastalarında PCI sonrası bivalirudin infüzyonu tam doz önerilir.

6.2.1. Primer perkütan koroner girişim (PPCI) yapılan STEMI hastalarında antikoagülasyon

PPCI uygulanan STEMI hastalarda standart olarak UFH kullanılmalıdır. Bu hastalarda invaziv işlem sırasında antikoagülan tedavi yapılmalıdır. Erken zamanda antikoagülan uygulamanın yararlarına ilişkin kanıtlar eksiktir.

PPCI uygulanan STEMI hastalarda UFH alternatifleri enoksaparin (DAH) ve bivalirudin (direkt trombin inhibitörü)dür. Enoksaparin UFH ile karşılaştırıldığında 30 günlük birincil sonlanımda azalma rapor edilmiştir. Bivalirudin infüzyonunun UFH ile karşılaştırıldığında stent trombozu riskini azalttığı rapor edilmiştir. Ayrıca heparine bağlı trombositopenisi olan hastalarda bivaluridin UFH’e alternatif ilaçtır. Fondaparinuks ile UFH karşılaştırıldığı çalışmalarda PPCI uygulanan hastalarda fondaparinuks önerilmemektedir.

6.2.2. Anjiyografi ve endike ise PCI uygulanan NSTE-AKS hastalarında antikoagülasyon

NSTE-AKS hastalarında parenteral antikoagülasyon önerilir. Acil ya da erken (<24 saat) içinde PCI yapılacak hastalara tanı anında parenteral antikoagülasyon önerilir. UFH önceden beri ilk tercih edilen antikoagülan ajandır. Enoksaparin ile UFH karşılaştırıldığı çalışmalarda aralarında fark görülmemiştir. Bu yüzden UFH’e alternatif olarak enoksaparin düşünülebilir.

NSTE-AKS hastalarında erken invaziv girişim düşünülmeyen durumlarda yalnızca farmakolojik tedavi uygulanabilir. Bu hastalarda fondaparinuks kullanımı önerilmektedir. Hastaların takibinde perkutan koroner girişim planlaması durumunda fondaparinuks UFH ile değiştirilmelidir. Fondaparinuks mevcut değilse enoksaparin düşünülmelidir.

6.3. Revaskülerizasyon Sonrası İdame Antitrombotik Tedavi

Perkütan girişim sonrasında antikoagülan tedavi sürdürülmesi gerekli olmasa da AKS sonrası antitrombosit tedavi sürdürülmesi zorunludur. PKG sonrası Dual-antiplatelet Tedavi (DAPT) 12 ay süreyle önerilir. DAPT rejimi aspirin ve P2Y12 reseptör inhibitörü (Prasugrel ya da Tikagrelor)’den oluşur.

6.3.1. DAPT süresinin kısaltılması

Farklı hasta grupları ile yapılan çalışmalarda DAPT kullanımının süresinde oluşturulan değişikliklerin kanama komplikasyonlarında azalma sağladığı görülmüştür. Kanama riski ve trombotik sonuçlar değerlendirilerek SAPT tedavi süresi belirlenmelidir.

6.3.2. Güçlü P2Y12 reseptör inhibitörinden Klopidogrele geçiş

AKS hastalarında P2Y12 reseptör inhibitörlerinin gücünün azaltılması (Prasugrel/Tikagrelor’dan Klopidogrel’e geçiş) kanama olayı riskini azaltmak için bir alternatif olabilir ancak AKS’den sonra ilk 30 gün önerilmez.

AKS Sonrasında İlk 12 Ayda Kanama Riskini Azaltmaya Yönelik Alternatif Antitrombosit Stratejilerinin Özeti

Şekil 10 Notları:

a. NSTE-AKS hastalarında enoksaparin yerine fondaparinuks (artı PCI sırasında tek bir bolus UFH) önerilir.
b. Koroner anatomisi bilinmeyen ve erken invaziv tedavinin planlandığı NSTE-AKS hastalarında rutin ön tedavi önerilmemektedir.
c. Klopidogrel; prasugrel ve tikagrelor mevcut değilse veya yaşlı hastalarda (70-80 yaş üstü) düşünülebilir.

Öneriler: Antiplatelet ve Antikoagülan Tedavi

Antiplatelet Tedavi Önerileri (Class 1)

Aspirin kontrendikasyonu olmayan tüm hastalar için yükleme dozu oral 150-300 mg ve idame 75-100 mg/gün (LOE A).
Tüm AKS hastalarında yüksek kanama riski yoksa P2Y12 inhibitörü 12 ay boyunca kullanılmalıdır (LOE A).
Gastrointestinal kanama riski yüksek olan hastalarda proton pompası inhibitörü önerilir (LOE A).
P2Y12 reseptör inhibitörü kullanmamış hastalarda PCI işlemi sırasında Prasugrel önerilir (LOE B).
Tedavi stratejisine bakılmaksızın Tikagrelor önerilir (LOE B).

6.4. Uzun Dönem Tedavi

AKS olayından sonra minimum 12 ay boyunca aspirine ek olarak güçlü bir P2Y12 reseptör inhibitöründen oluşan DAPT önerilir. Acil cerrahi gerekecek hastalar, OAK gerektiren hastalar ve kanama riski yüksek olan hastalar istisnadır.

6.5. Antikoagülan Kullanması Gereken Hastalarda Antitrombosit Tedavi

PKG uygulanan hastaların %6-8’inde oral antikoagülan endikedir. VKA ile tedavi edilen hastalarda INR > 2,5 ise parenteral antikoagülana gerek yoktur. Kanama riskini azaltmak için VKA yerine NOAK kullanımı desteklenmektedir.

Perkütan Koroner Girişime Bağlı Kanama Riskini Azaltmak İçin Önerilen Stratejiler

Kanama Riskini Azaltma Stratejileri

Vücut ağırlığına ve böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmış antikoagülan dozları.
Damar erişimi olarak radyal arter yaklaşımı.
Riskli hastalarda proton pompa inhibitörleri kullanımı.
OAK hastalarında; VKA veya NOAC’lar kesintiye uğramadan PCI gerçekleştirilmesi.
GPIIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin yalnızca kurtarma amaçlı kullanımı.

6.6. Fibrinolizise Yardımcı Olarak Antitrombotik Tedavi

Aspirinin ilk dozu (162–325 mg) çiğnenmeli veya IV yolla verilmeli, ardından günlük düşük doz (75–100 mg) ile devam edilmelidir. Klopidogrel eklenmesi, fibrinoliz ile tedavi edilen hastalarda kardiyovasküler olay riskini ve mortaliteyi azaltır. Parenteral antikoagülasyon olarak enoksaparin, UFH ile karşılaştırıldığında net klinik fayda sağlamıştır.

Fibrinolitik Tedavi Önerileri

Fibrinolitik Tedavi (Class 1)

Tanı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır (bolus < 10 dk).
Fibrine özgü ajanlar (tenekteplaz, alteplaz, reteplaz) tercih edilmelidir.
Antikoagülasyon revaskülarizasyona kadar (8 güne kadar) sürdürülmelidir.
Tercih edilen antikoagülan Enoksaparin’dir (LOE A).

6.7. Reperfüzyon Uygulanmayan Hastalarda Antitrombotik Tedavi

Reperfüzyona girmeyen kesin AKS tanısı alan hastalara, yüksek kanama riski olmadığı sürece 12 ay boyunca DAPT (aspirin + P2Y12 inhibitörü) verilmelidir. Bu hasta grubunda tikagrelor ve aspirin kombinasyonunun, klopidogrel ve aspirine kıyasla daha faydalı olduğu gösterilmiştir.

Kaynaklar

ESC 2023 Acute Coronary Syndromes Guidelines