Yalnızca sağ ventrikülü etkileyen akut miyokard enfarktüsü (RVMI), sol ventrikül enfarktüsüne göre çok daha az görülen bir durumdur. Ancak sol ventrikül alt duvar disfonksiyonu ile birlikte görülen sağ ventrikül miyokard enfarktüsü insidansı %10 ile %50 arasında değişmektedir. Bu geniş aralık, yaşayan hastalarda durumu tanımlamanın zorluğundan kaynaklanmaktadır. Ancak sol ventrikül tutulumu olan veya olmayan sağ ventrikül enfarktüsü, tanı araçları ve tedavi seçenekleri geliştikçe daha sık teşhis edilen bir durum haline gelmektedir. Ayrıca acil serviste RVMI tanınması önemlidir çünkü önemli oranda ani morbidite ve mortalite ile birliktedir ve tedavisinde iyi tanımlanmış bir takım öncelikler bulunmaktadır.
Sağ ventrikül (RV) arteriyel kan beslemesini öncelikle aortun sağ koroner çıkıntısından çıkan sağ koroner arterden (RCA) alır. Ayrıca RCA aynı zamanda sinoatriyal düğümü (SA) besler. Atriyoventriküler olukta seyreden RCA daha sonra anterior RV’yi beslemek için çok sayıda küçük dallar verir ve son olarak diyafram boyunca anteriorda seyreden akut marjinal dal (AM) ve posteriorda seyreden posterior inen arter (PDA) olarak ikiye ayrılır. PDA ayrıca hastaların %90’ında atriyoventriküler düğümü (AV) besler, geri kalan hastalarda ise sol sirkumfleks arterin bir dalı akışı sağlar. PDA her iki ventrikülün alt duvarını besler ve hastaların %85’inde RCA’nın terminal dalıdır ama popülasyonun %15’inde sol koroner dolaşımdan kaynaklanabilir.
RV iskemisi veya enfarktüsüna bağlı öncelikle RV kontraktilitesinde azalma meydana gelir. Bu da venöz sistemden akciğerlere ve nihayetinde kalbin sol tarafına kan akışında azalmaya yol açar. Bunun klinik belirtileri sağ taraf kalp basınçlarında artış, pulmoner arter (PA) sistolik basınçlarında artış ve sol ventrikül ön yükünde azalmadır. Semptomlar arasında periferik ödem, özellikle juguler vende distansiyon, hipoksemi ve hipotansiyon yer alabilir. Ek olarak RV genişledikçe interventriküler septumun hareketi ve işlevi değişir. RV aşırı yüklenmeye ikincil olarak çok dilate olursa veya septal miyokard eş zamanlı sol ventrikül (LV) iskemisi gerçekleşirse hipotansiyon ve kalp yetmezliği semptomları daha belirgin hale gelir. Septum diyastol sırasında sola doğru kayarsa, sol ventrikül doluşunu engeller ve sonuç olarak kalp debisi azalır. Bu durum biventriküler karşılıklı bağımlılığın kaybı olarak adlandırılır.
RV enfarktüsü olan hastalar
- Göğüs ağrısı
- Nefes darlığı
- Hipotansiyon
- Bulantı ve baş dönmesi
- Bradikardi
yaygın olarak görülen semptomlarla başvurabilir. Aslında izole sağ ventriküler miyokard enfarktüs (RVMİ) nadir olarak görülmekle beraber %30-50‘sinde inferior-posterior duvar miyokard infarktüsüne, sol ventrikülün alt duvarının akut enfarktüsüne eşlik etmektedir. Bu durumun oluşmasında genel olarak proksimal sağ koroner arterin tıkanması sorumlu tutulmaktadır. Bu yüzden hastalarda daha fazla bradikardi, pacing ihtiyacı, hipotansiyon ve mortalite görülür.
Hastalarda görülen bradikardi tam kalp bloğuna ilerleyebilir ve bu hastalarda hipotansiyon yaygın görülür. Ayrıca bu hastalarda sağ kalp yetmezliğinin belirtileri olan akut periferik ödem ve juguler venöz distansiyon görülebilir. Bu yüzden ön yükü (preload) azaltacak ; nitratlar, morfin veya diüretikler dahil olmak üzere ön yük azaltıcı ajanlara karşı bu hastalarda belirgin hassasiyet vardır. Bu ilaçları kullanırken çok dikkatli olunmalıdır.
Düşük kalp debisi, normal akciğer ve normal veya düşük juguler venöz basınçı olan hastalarda RVMI dan kuvvetle şüphelenmemiz gerekmektedir. Ayrıca elektrokardiyogram (EKG), göğüs ağrısı şikayeti olan hastalarda yapılan ilk tanısal testtir ve inferior veya inferiorposterior MI tanısı konan hastalarda RVMI olma olasılığı için yüksek şüphe uyandırır. Genel olarak bütün hastalardan geleneksel olarak sol taraflı anterior elektrokardiyografi çekilmektedir ve anterior EKG kalbin sağ tarafının konumu nedeniyle RV iskemisi/infarktüsü için zayıf bir göstergedir. Bu yüzden sağ MI şüphesi olan bütün hastalara sağ EKG çekilmelidir; V4R’de >1,0 mm ST yükselmesi %100 duyarlılık, %87 özgüllük ve %92 tahmin doğruluğuna sahip olduğundan, sağ taraf EKG’si en duyarlı ve özgül olanıdır.
Koroner anjiyografi ve ventriküler sintigrafi kesin tanı için altın standartlardır. Bu prosedürler invazivdir, büyük miktarda kaynak kullanımı gerektirir ve genellikle müdahale sırasında gerçekleştirilir; ilk değerlendirme ve çalışmadaki yerleri sınırlıdır.
- Pulmoner emboli
- Perikard tamponadıyla birlikte perikardit
- Anteroseptal MI
V4-V6 arası derivasyonlar sağ taraflı yerleştirilmelidir (V4R-V6R). V4R-V6R de 0,5-1 mm üstünde ST segment elevasyonu tanısaldır.
- V4R en duyarlı derivasyon olup sağ ventriküler enfarktüs açısından yüzde 88 duyarlılığı ve yüzde 78’lik özgüllüğü vardır.
- II, III ve AVF derivasyonlarında inferior derivasyon iskemisi/infarktüsü kanıtı olması (inferior MI) kuvvetle şüphelenmemize neden olan EKG değişikliğidir.
- DIII> DII’de orantısız ST yükselmesi RVMI için patognomoniktir ve ileri araştırma gerektirir.
- V4R göğüs derivasyonunda ≥ 1mV ST-segment yüksekliği olması bizi tanıya götürmektedir.
- V1 derivasyonunda ST yükselmesi de RVMI için oldukça şüphelidir ve V2 derivasyonunda ST-depresyonu ile birleştiğinde RVMI için daha da spesifik hale gelir.
- Sağ dal bloğu, bradikardi veya tam kalp bloğu gibi iletim anormallikleri de EKG’de kendini gösterebilir ancak spesifik olmayabilir.
60 yaş erkek hasta acil servise göğüs ağrısı ile başvuruyor. Çekilen ilk EKG de D2-D3-AVF derivasyonlarında ST elevasyonu saptanıyor. Yaklaşık 60 dakika sonra hastada sağ MI olabilir diye sağ EKG çekiliyor.
V3R da belirgin ST elevasyonu ve D2-D3-AVF derivasyonlarında daha belirgin ST elevasyonu saptanıyor.
Perikardiyal tamponad ve perikardit durumu da RVMI’a benzer bir tablo ile presente olacağından tanının başka bir tanısal yöntemle kesinleştirilmesi gerekir. Bu durumda acil ekokardiyografi en büyük yardımcımızdır. Ayrıca ekokardiyografinin sağ taraflı miyokardiyal disfonksiyonu saptamada yüksek bir eşiğe sahip olması ve artan kullanılabilirliği ve güvenilirliği onu acil serviste yükselen bir tanı yöntemi haline getirmiştir. Ekokardiyografinin duyarlılığı ve özgüllüğü sağ ventrikül enfarktüsünü tespit etmek için sırasıyla %82 ve %93 kadar yüksek olabilir.
Acil ekokardiyografide:
- Sağ ventrikül (RV) kavitesinde dilatasyon ve RV serbest duvar hareketinin bozulduğunu gösterilmesi.
- Diyastolik ters septal eğrilik, sistolik paradoksal septal hareket.
- Triküspit halkasal düzlem sistolik hareketinde (TAPSE) azalma ve/veya sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonunda azalma.
- Sağ ventriküler sistolik Doppler ölçümlerinin bozulması
- Miyokardiyal performans indeksi (MPI) izovolümik gevşeme ve kasılma sürelerinin toplamının ejeksiyon fraksiyonuna bölünmesiyle elde edilir. MPI değerinin 0,30 veya daha yüksek olması sağ ventrikül enfarktüsü olduğunu gösterir.
Sağ vevtrikül MI geçiren hastalar hemodinamik olarak yakın izlenmelidir. Hastada sağ kalp fonksiyonunun azalması sonucunda sol ventrikül ön yükünün azalmasına, kalp debisinin düşmesine ve nihayetinde sistemik hipotansiyona yol açabilir. Şüpheli RVMI tedavisinde sıvı verilmesi dikkatli yapılmalıdır. Hastalar hipovolemiden aşırı sıvı yüklenmesine kadar değişen değişken hacim durumlarıyla başvurabileceğinden, hemodinamide iyileşme olup olmadığını izlemek önemlidir. Dengeli bir şekilde 500 ml kristaloid sıvı verilebilir. Sıvı yanıtı suboptimal ise inotropik ajanlar eklenebilir. En çok çalışılan ajan dobutamindir. Kardiyak indeksi ve RV atım hacmini iyileştirdiği gösterilmiştir. Ek olarak, dobutamin sol ventrikül fonksiyonunu iyileştirerek ileri akımı daha da destekler.
- https://litfl.com/right-ventricular-infarction-ecg-library/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431048
- https://www.uptodate.com/contents/right-ventricular-myocardial-infarction
