Lokal anestezikler, acil servis ve diş hekimliği uygulamasında yaygın olarak kullanılmaktadır. Yan etkiler nadir görülmekle birlikte, lokal anesteziklerin kullanımının artması, lokal anestezik toksisitesinin görülme sıklığında bir artışa neden olmuştur. Küçük semptomlardan ciddi kardiyak veya merkezi sinir sistemi etkilerine kadar değişebilen lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST), farkında olunması gereken önemli bir durumdur. Sistemik toksisite başlangıçta nöbetler ve solunum yetmezliği ile ilişkilendirilmişti. Ancak 1970’lerde, sağlıklı yetişkinlerde bupivakain ile ilişkili ölümcül kardiyak toksisite keşfedildikten sonra kardiyak etkiler de tanımlanmıştır.
ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Lokal anesteziklerin uygulanması sırasında meydana gelen kazara intravasküler enjeksiyon, uzun süredir lokal anestezik toksisitesinin en yaygın nedeni olarak kabul edilmektedir. Ancak, bazı eşlik eden hastalıklar da lokal anestezik doz aşımı riskini ve dolayısıyla sistemik toksisite riskini artırabilir.
Risk Faktörleri:
- Hepatik disfonksiyon
- Kardiyak hastalıklar
- Gebelik
- Metabolik sendromlar
- Yaşın uç noktaları (Bebekler ve yaşlılar)
- Özellikle, 4 aylıktan küçük bebekler düşük alfa-asit glikoprotein plazma konsantrasyonlarına sahiptir, bu da bupivakainin intrinsik klirensinin azalmasına neden olabilir.
EPİDEMİYOLOJİ
Lokal anesteziklerin bildirilen toksisite insidansı oldukça değişkendir. Bazı çalışmalar, 12.000’den fazla sinir bloğu uygulamasında hiç vaka bildirmezken, diğerleri 10.000 sinir bloğu başına 25 vakaya kadar insidans rapor etmiştir. Bir çalışmada, 10.000 brakiyal pleksus bloğu prosedüründen 79’unda nöbet görüldüğü bildirilmiştir. Bu komplikasyon, intravasküler lokal anestezik enjeksiyonu sonucu ortaya çıkan merkezi sinir sistemi toksisitesine bağlıydı. Yayınlanan veriler tutarsız olsa da, ortak bir tema öne çıkmaktadır: Toksisitenin yönetiminin optimize edilmesi, gelecekte son derece önemli bir rol oynamaktadır.
PATOFİZYOLOJİ
Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST) için bir mekanizma belirlemek zor olmuştur, çünkü klinik prezentasyonu oldukça değişkendir. Lokal anestezikler, oksidatif fosforilasyon yolunun birçok bileşenini inhibe eder. Bu nedenle, LAST, anaerobik metabolizmaya doğal olarak daha az toleranslı olan iki organı, kalp ve beyni etkiler.
Kardiyak Toksisite:
Lokal anesteziklerin sodyum kanallarına bağlanmasıyla ilişkilidir.
- Bupivakain: “Hızlı giriş/yavaş çıkış” mekanizmasıyla çalışır. Diyastol sırasında sodyum kanallarından yavaş ayrıldığı için birikim yapar ve kardiyak toksisite riski yüksektir.
- Lidokain: “Hızlı giriş/hızlı çıkış” prensibini izler. Diyastol sırasında hızla ayrıldığı için bupivakaine kıyasla daha güvenlidir.
MSS Toksisitesi:
Genellikle nöbetlerle kendini gösterir. Bir teoriye göre, pH duyarlı potasyum kanallarının (TASK) inhibisyonu, nöronal uyarılabilirliğin artmasına ve nöbetlere neden olmaktadır.
KLİNİK
Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST) tek bir lokal anestezik enjeksiyonunu takiben, incelenen vakaların %50’sinde 50 saniye içinde, %75’inde ise 5 dakika içinde ortaya çıkmıştır. Potansiyel olarak toksik dozlar uygulanırsa, hastaların en az 30 dakika boyunca gözlemlenmesi önerilir.
LAST genellikle MSS değişiklikleri ile kendini gösterir. İlk belirti ve semptomlar arasında şunlar yer alır:
- Nöbet (En yaygın ciddi sonuç)
- Ajitasyon, Konfüzyon
- Baş dönmesi, Uyku hali
- Disfori
- İşitsel değişiklikler, Tinnitus (Kulak çınlaması)
- Perioral uyuşma, Metalik tat
- Dizartri
Kardiyak Bulgular:
Tarihsel olarak, kardiyak toksisitenin genellikle öncesinde MSS toksisitesi olduğu düşünülmüştür. Ancak, daha güçlü lokal anesteziklerle kardiyak toksisite nöbetlerle eş zamanlı veya daha önce ortaya çıkabilir.
- Hipotansiyon ve Bradikardi: En sık görülen ilk belirtilerdir.
- Aritmiler (özellikle bradiaritmiler).
- Hipertansiyon, dispne, göğüs ağrısı.
- Geniş QRS kompleksi, ST değişiklikleri, ventriküler taşikardi/fibrilasyon ve asistoli.
TANI
Genellikle, lokal anestezik toksisitesi klinik bir tanıdır ve spesifik testlere gerek duyulmaz. Duruma bağlı olarak tam kan sayımı, biyokimya ve elektrokardiyogram (EKG) düşünülebilir.
AYIRICI TANI
- Anksiyete bozukluğu (Panik atak)
- Anafilaksi
- Yasadışı madde toksisitesi
TEDAVİ VE YÖNETİM
Lokal anestezik sistemik toksisitesinin (LAST) yönetimi, komplikasyonları en aza indirmek ve hastanın güvenliğini sağlamak için kritik öneme sahiptir.
1. Enjeksiyonu Durdurun
Lokal anestezik toksisitesi şüphesi durumunda, enjeksiyon hemen durdurulmalıdır.
2. Yardım Çağırın
Durum değerlendirilip, derhal acil yardım (mavi kod vb.) çağrılmalıdır.
3. Havayolunu Koruyun
- Oksijen Desteği: Maskeyle %100 oksijen desteği verilmelidir. Hipoksi, hiperkapni ve asidoz önlenmelidir.
- Entübasyon: Oksijenasyon sağlanamıyorsa erken entübasyon düşünülmelidir. İndüksiyon için propofol ve roküronyum tercih edilebilir.
4. Nöbeti Baskılayın
- Benzodiazepinler: Nöbetlerin tedavisinde ilk tercihtir.
- Eğer propofol kullanılacaksa, kardiyak depresyon riski nedeniyle düşük dozlarda uygulanması önerilir.
5. Kardiyopulmoner Baypas İçin Hazırlık Yapın
Kardiyopulmoner baypas (ECMO) özellikleri olan en yakın tesisi uyarmak önemlidir. Bu adım zaman alabilir, ancak gerektiğinde hayat kurtarıcı olabilir.
6. Aritmileri Yönetin
- Amaç, koroner perfüzyonunu sürdürmek ve hipoksiyi engellemektir.
- Kaçınılması Gerekenler: Vazopressin, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler ve sodyum kanal blokerleri verilmemelidir.
- Amiodaron: İlk basamakta antiaritmik olarak tercih edilmelidir.
- Epinefrin: Bolus dozu ≤1 mcg/kg IV’e düşürülmelidir (daha az aritmojenik etki için).
7. Lipid Emülsiyon Terapisi (ILE)
Gelişmiş kardiyak yaşam desteği ve nörotoksisite veya kardiyotoksisite oluşursa %20’lik lipit emülsiyonu uygulanabilir:
Dozaj:
- Hasta <70 kg: 1.5 mL/kg IV bolus (1-2 dk), ardından 0.25 mL/kg/dk infüzyon.
- Hasta >70 kg: 100 mL IV bolus, ardından 200-250 mL IV infüzyon (15-20 dk).
Yönetim:
- Hemodinamik stabilite sağlanamazsa, bolus doz 1-2 kez tekrarlanabilir ve infüzyon hızı iki katına çıkarılabilir.
- Stabilizasyon sağlandıktan sonra infüzyona en az 10 dakika daha devam edilmelidir.
- Maksimum Doz: İlk 30 dakika içinde yaklaşık 10-12 mL/kg’dir.
Not: Propofol yağlı solüsyon olmasına rağmen, lipid emülsiyonunun yerine geçmez.
8. Destekleyici Tedaviler
- Hipotansiyon: IV sıvı tedavisiyle düzelmiyorsa, beta aktivitesi yüksek vazopressörler tercih edilmelidir.
- QRS Genişlemesi: Sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg IV bolus.
- Methemoglobinemi: Metilen mavisi 1-2 mg/kg IV (5 dk içinde).
KOMPLİKASYONLAR
- Nöbetler
- Kardiyak arrest
- Hipotansiyon
- Aritmiler
- Ölüm
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499964/
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/lokal-anestezikler.html
