Lokal anestezikler, acil servis ve diş hekimliği uygulamasında yaygın olarak kullanılmaktadır. Yan etkiler nadir görülmekle birlikte, lokal anesteziklerin kullanımının artması, lokal anestezik toksisitesinin görülme sıklığında bir artışa neden olmuştur. Küçük semptomlardan ciddi kardiyak veya merkezi sinir sistemi etkilerine kadar değişebilen lokal anestezik sistemik toksisitesi, farkında olunması gereken önemli bir durumdur. Sistemik toksisite başlangıçta nöbetler ve solunum yetmezliği ile ilişkilendirilmişti. Ancak 1970’lerde, sağlıklı yetişkinlerde bupivakain ile ilişkili ölümcül kardiyak toksisite keşfedildikten sonra kardiyak etkiler de tanımlanmıştır.
Lokal anesteziklerin uygulanması sırasında meydana gelen kazara intravasküler enjeksiyon, uzun süredir lokal anestezik toksitesinin en yaygın nedeni olarak kabul edilmektedir. Ancak, bazı eşlik eden hastalıklar da lokal anestezik doz aşımı riskini ve dolayısıyla sistemik toksisite riskini artırabilir. Bu durumlar arasında hepatik disfonksiyon, kardiyak hastalıklar, gebelik ve metabolik sendromlar yer almaktadır. Ayrıca, yaşın uç noktalarındaki hastalar, anesteziklerin azalmış klirensi nedeniyle toksisite açısından daha büyük risk altındadır. Özellikle, 4 aylıktan küçük bebekler düşük a-asit glikoprotein plazma konsantrasyonlarına sahiptir, bu da bupivakainin intrinsik klirensinin azalmasına neden olabilir.
Lokal anesteziklerin bildirilen toksitite insidansı oldukça değişkendir. Bazı çalışmalar, 12.000’den fazla sinir bloğu uygulamasında hiç vaka bildirmezken, diğerleri 10.000 sinir bloğu başına 25 vakaya kadar insidans rapor etmiştir. Bir çalışmada, 10.000 brakiyal pleksus bloğu prosedüründen 79’unda nöbet görüldüğü bildirilmiştir. Bu komplikasyon, intravasküler lokal anestezik enjeksiyonu sonucu ortaya çıkan merkezi sinir sistemi toksisitesine bağlıydı. Yayınlanan veriler tutarsız olsa da, ortak bir tema öne çıkmaktadır: Toksitenin yönetiminin optimize edilmesi, gelecekte son derece önemli bir rol oynamaktadır.
Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST) için bir mekanizma belirlemek zor olmuştur, çünkü klinik prezentasyonu oldukça değişkendir. Ayrıca, spesifik mekanizmaları araştıran randomize klinik çalışmaların sayısı sınırlıdır. Çoğu teori, merkezi sinir sistemi (MSS) ve kardiyak toksisite veya bunların tedavisinde hangi bağlanma bölgesinin, iyon kanalının, sinyal yolunun veya enzimin yer aldığına dayanmaktadır. Lokal anestezikler, oksidatif fosforilasyon yolunun birçok bileşenini inhibe eder. Bu nedenle, LAST, anaerobik metabolizmaya doğal olarak daha az toleranslı olan iki organı, kalp ve beyni etkiler.
Kardiyak toksisite, lokal anestezik sistemik toksisitesi’in önemli bir bileşenidir ve çoğu vaka kazara intravasküler enjeksiyonla ilişkilidir. Lokal anestezikler, voltaj bağımlı sodyum kanallarına bağlanır ve bu kanalları inhibe eder. Bu durum, lokal anestezik kaynaklı kardiyak toksisitede görülen iletim bozukluklarına, kontraktil disfonksiyona ve ventriküler aritmilere yol açar. Kardiyak toksisite insidansı, uzun etkili bir anestezik olan bupivakain ile artar. Bupivakain, kardiyak aksiyon potansiyeli sırasında inaktif sodyum kanallarını 0,2 mikrogram/ml konsantrasyonda güçlü bir şekilde bloke eder. Bu işlem, “hızlı giriş/yavaş çıkış” mekanizmasıyla gerçekleşir; yani bupivakain, kardiyak aksiyon potansiyeli sırasında sodyum kanallarının büyük bir kısmına hızla bağlanır, ancak diyastol sırasında bu kanallardan yavaşça ayrılır. Bu, 60 ila 150 atım/dakika hızında ilacın büyük bir kısmının birikmesine neden olur. Lidokain, 5 ila 10 mikrogram/ml konsantrasyonda da kardiyak aksiyon potansiyeli sırasında belirgin bir sodyum kanal blokajına yol açar. Ancak bupivakainden farklı olarak, lidokain “hızlı giriş/hızlı çıkış” prensibini izler, yani diyastol sırasında sodyum kanallarından hızla ayrılır. Bu, daha hızlı bir iyileşme ve bupivakaine kıyasla kardiyak toksisite insidansının azalması ile sonuçlanır.
MSS toksisitesi, LAST’in bir diğer önemli sonucudur. Birçok prodromal özelliği içermekle birlikte, en sık nöbetler şeklinde kendini gösterir. Bir teoriye göre duyarlı K+ kanalları (TASK) üzerine odaklanılmıştır. Bu pH duyarlı kanallar, nöronal potasyum “sızıntı” akımları oluşturur. Lokal anestezik inhibisyonu, membran depolarizasyonuna ve nöronal uyarılabilirliğin artmasına neden olur. Bu kanallar beynin her yerinde ifade edildiğinden, bu durumun nöbetlerin mekanizması olduğu düşünülmektedir.
Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST) tek bir lokal anestezik enjeksiyonunu takiben, incelenen vakaların %50’sinde 50 saniye içinde, %75’inde ise 5 dakika içinde ortaya çıkmıştır. Potansiyel olarak toksik dozlar uygulanırsa, hastaların en az 30 dakika boyunca gözlemlenmesi önerilir.
LAST genellikle MSS değişiklikleri ile kendini gösterir. İlk belirti ve semptomlar arasında
- Nöbet
- Ajitasyon
- Konfüzyon
- Baş dönmesi
- Uyku hali
- Disfori
- İşitsel değişiklikler, tinnitus
- Perioral uyuşma
- Metalik tat
- Dizartri
yer alır. Bu belirtiler ve semptomlar yeterli tanı ve tedavi olmadan nöbetlere, solunum arrestine ve/veya komaya ilerleyebilir. MSS toksisitesi genellikle yukarıdaki ilk özelliklerle ortaya çıksa da, en yaygın sonucu nöbetlerdir. Ayrıca, intravasküler enjeksiyon durumunda, nöbetler başlangıç belirtisi olabilir.
Tarihsel olarak, lokal anestezik literatürü, kardiyak toksisitenin genellikle öncesinde MSS toksisitesi olduğunu öne sürmüştür. Ancak, daha güçlü lokal anesteziklerle kardiyak toksisitenin nöbetlerle eş zamanlı olarak ya da hatta öncesinde ortaya çıktığı bulunmuştur. Hipotansiyon ve bradikardi, kardiyak toksisitenin en sık görülen ilk belirtileridir. Ancak, bildirilen vakaların çoğundan aritmiler sorumludur ve bunlar arasında en yaygın olanı bradiaritmilerdir. Kardiyak toksisitenin diğer belirtileri arasında hipertansiyon, dispne, ağrı, geniş kompleks, ST-segment değişiklikleri, asistoli, taşikardi ve ventriküler ektopi/taşikardi/fibrilasyon yer alır.
Genellikle, lokal anestezik toksisitesi klinik bir tanı olduğundan testlere gerek duyulmaz. Duruma bağlı olarak tam kan sayımı, biyokimya ve elektrokardiyogram (EKG) düşünülebilir.
Anksiyete bozukluğu
Anafilaksi
Yasadışı madde toksisitesi
Lokal anestezik sistemik toksisitesinin (LAST) yönetimi, komplikasyonları en aza indirmek ve hastanın güvenliğini sağlamak için kritik öneme sahiptir.
1. Enjeksiyonu Durdurun
- Lokal anestezik toksisitesi şüphesi durumunda, enjeksiyon hemen durdurulmalıdır. Bu, toksisiteyi daha da kötüleştirmemek için kritik bir ilk adımdır.
2. Yardım Çağırın
- Durum değerlendirilip, derhal acil yardım çağrılmalıdır. Profesyonel destek gerektiren komplikasyonlar olabilir.
3. Havayolunu Koruyun
- Oksijen Desteği: Maskeyle %100 oksijen desteği verilmelidir. Hipoksi, hiperkapni ve asidozun önlenmesi, lokal anestezik toksisitesini daha da artırmamak için gereklidir.
- Entübasyon: Oksijenle sağlanamıyorsa, hastayı entübe etmek gerekebilir. Entübasyon için propofol ve roküronyum kullanımı önerilir.
4. Nöbeti Baskılayın
- Nöbet Yönetimi: Nöbetler, oksijen tüketimini artırabilir ve hipoksi, hiperkarbiyi tetikleyebilir. Ayrıca hastanın kendine zarar vermesini engellemek için nöbetler durdurulmalıdır. Benzodiazepinler, nöbetlerin tedavisinde ilk tercihtir. Eğer propofol kullanılacaksa, düşük dozlarda uygulanması önerilir.
5. Kardiyopulmoner Baypas İçin Hazırlık Yapın
- Kardiyopulmoner Baypas Hazırlığı: Kardiyopulmoner baypas özellikleri olan en yakın tesisi uyarmak önemlidir. Bu adım zaman alabilir, ancak gerektiğinde hayat kurtarıcı olabilir. İlgili tesisi bilgilendirmek ve hazırlıkları başlatmak kritik olabilir.
6. Aritmileri Yönetmek ve Kardiyovasküler Destek Sağlamak
- Aritmi Yönetimi: LAST sonucu oluşan aritmiler ve kardiyak arrest, uzun süreli çaba gerektirebilir. Amaç, koroner perfüzyonunu sürdürmek ve hipoksiyi engellemektir. Kardiyak arrest durumunda, göğüs kompresyonları ile koroner arterlerin perfüze edilmesi sağlanmalı ve lipid emülsiyonu uygulanmalıdır.
- Vazopressin, kalsiyum kanal blokerleri, ve sodyum kanal blokerleri verilmemelidir.
- Amiadoron, ilk basamakta antiaritmik olarak tercih edilmelidir. Epinefrin bolus dozunun ≤1 mcg/kg IV’e düşürülmesi gereklidir, çünkü bu doz daha az aritmojenik etkiye sahiptir.
7. Lipid Emülsiyon Terapisi
- Lipid Emülsiyonu Uygulaması: Gelişmiş kardiyak yaşam desteği ve nörotoksisite veya kardiyotoksisite oluşursa %20’lik lipit emülsiyonu uygulanabilir:
- Hasta <70 kg: 1.5 mL/kg IV bolus olarak 1-2 dakika içinde verilir, ardından 0.25 mL/kg/dakika IV infüzyon başlatılır.
- Hasta >70 kg: 100 mL IV bolus verilir ve ardından 15-20 dakika boyunca 200-250 mL IV infüzyon başlatılır.
- Hemodinamik Stabilite: Hemodinamik stabilite sağlanamazsa, bolus tedavi bir veya iki kez tekrarlanabilir ve infüzyon hızı iki katına çıkarılabilir. Stabilizasyon sağlandıktan sonra infüzyona en az 10 dakika devam edilmelidir.
- Maksimum Doz: Lipit emülsiyon tedavisinin maksimum dozu, ilk 30 dakika içinde yaklaşık 10-12 mL/kg’dir. FDA, lipid emülsiyonlarının LAST gelişen hastalarda antidot olarak kullanılmasını endikasyon dışı kabul etmektedir. Propofol ise yağlı solüsyon olmasına rağmen, lipid emülsiyonunun yerine geçmez.
8. Destekleyici Tedaviler
- Hipotansiyon Yönetimi: Eğer hipotansiyon gelişirse ve IV sıvı tedavisiyle düzelmiyorsa, beta aktivitesi yüksek vazopressörler tercih edilmelidir.
- QRS Genişlemesi: QRS genişlemesi varsa, sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg IV bolus olarak verilir ve QRS daralıncaya kadar tekrarlanır. Ardından, idame tedavisi olarak 1,5-2 kat hızda infüzyon (1L D5W’de 150 mEq) uygulanır.
- Methemoglobinemi: Methemoglobinemi gelişirse, metilen mavisi 1-2 mg/kg IV olarak 5 dakika içinde infüze edilebilir.
- Nöbetler
- Kardiyak arrest
- Hipotansiyon
- Aritmiler
- Ölüm
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499964/
