Akut Koroner Sendrom 2025 AHA/ACC/ACEP/NAEMSP/SCA Kılavuzundaki Tüm Öneriler ve Kanıt Düzeyleri

ÖNERİ SINIFI (GÜÇ)

Class 1 (Güçlü)
Yarar >>> Risk• Önerilir
• Endikedir / etkili / yararlıdır
• Yapılmalıdır
• Tedavi A, B’ye tercih edilir

Class 2a (Orta)
Yarar >> Risk• Makuldür
• Yararlı olabilir
• Muhtemelen tercih edilir

Class 2b (Zayıf)
Yarar ≥ Risk• Düşünülebilir
• Etkinliği belirsizdir

Class 3: Fayda yok
Yarar = Risk• Önerilmez
• Uygulanmamalıdır

Class 3: Zarar
Risk > Yarar• Zararlıdır
• Yapılmamalıdır

KANIT DÜZEYİ

Düzey A

• Birden fazla yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışma (RCT)
• Meta-analizler
• Yüksek kaliteli kayıt çalışmaları ile desteklenen veriler

Düzey B-R (Randomize)

• Orta kaliteli RCT’ler
• RCT meta-analizleri

Düzey B-NR (Randomize olmayan)

• Gözlemsel çalışmalar
• Kayıt (registry) çalışmaları

Düzey C-LD (Sınırlı veri)

• Sınırlı veri içeren çalışmalar
• Fizyolojik / mekanistik çalışmalar

Düzey C-EO (Uzman görüşü)

• Klinik deneyime dayalı uzman görüşü

Akut Miyokard İnfarktüsü Tipleri

Class 1

Şüpheli ACS’de STEMI’yi tanımak için ilk tıbbi temastan itibaren (FMC) 10 dakika içinde 12 derivasyon EKG alınmalı ve yorumlanmalıdır. (LOE B-NR)

İlk EKG STEMI açısından tanısal değilse, özellikle klinik şüphe yüksekse, semptomlar sürüyorsa veya klinik durum kötüleşiyorsa seri EKG çekilmelidir. (LOE C-LD)

Şüpheli STEMI’de EMS ile PCI yapabilen merkeze doğrudan transport önerilir; hedef FMC–ilk cihaz süresi ≤90 dakikadır. (LOE B-NR)

Şüpheli STEMI’de EMS’nin alıcı PCI merkezini erken bilgilendirmesi ve kateter laboratuvarı aktivasyonu önerilir. (LOE B-NR)

Class 1

Şüpheli ACS’de başvurudan sonra 10 dakika içinde EKG alınmalı ve yorumlanmalıdır. (LOE B-NR)

İlk EKG tanısal değilse, iskemi bulgularını saptamak için seri 12 derivasyon EKG yapılmalıdır. (LOE B-NR)

Şüpheli ACS’de kardiyak troponin mümkün olan en erken zamanda ölçülmeli; tercihen hs-cTn kullanılmalıdır. (LOE B-NR)

İlk hs-cTn/cTn tanısal değilse tekrar ölçüm hs-cTn için 1–2 saat, konvansiyonel cTn için 3–6 saat sonra yapılmalıdır. (LOE B-NR)

Class 1

Kardiyak arrest + STEMI sonrası resüsite edilen hastalar tercihen EMS ile PPCI yapabilen merkeze taşınmalıdır. (LOE C-LD)

Kardiyak arrest sonrası resüsite edilen, STEMI kanıtı olan ve komada olmayan veya komada olup prognozu olumlu hastalarda PPCI yapılmalıdır. (LOE B-NR)

Class 2b

Komada, prognozu olumsuz özellikler taşıyan ve STEMI kanıtı olan hastalarda PPCI bireyselleştirilmiş değerlendirme sonrası düşünülebilir. (LOE C-LD)

Class 3: No Benefit

Komada, elektriksel/hemodinamik olarak stabil, STEMI kanıtı olmayan arrest sonrası hastalarda acil anjiyografi önerilmez. (LOE A)

Class 1

AKS ve doğrulanmış hipoksi varsa, yani SpO₂ <%90, oksijen satürasyonunu ≥%90 yapmak için oksijen verilmelidir. (LOE C-LD)

Class 3: No Benefit

SpO₂ ≥%90 olan AKS hastalarında rutin oksijen verilmesi önerilmez. (LOE A)

Class 1

AKS’de başlangıç oral aspirin yükleme dozu ve ardından günlük düşük doz aspirin; ölüm ve majör kardiyovasküler olayları azaltmak için önerilir. (LOE A)

Class 1

AKS’de aspirine ek olarak oral P2Y12 inhibitörü verilmelidir. (LOE A)

PCI uygulanan NSTE-AKS’de prasugrel veya ticagrelor önerilir. (LOE B-R)

Planlı invaziv değerlendirme yapılmayacak NSTE-AKS’de ticagrelor önerilir. (LOE B-R)

NSTE-AKS’de prasugrel/ticagrelor yoksa, tolere edilemiyorsa veya kontrendikeyse clopidogrel önerilir. (LOE B-R)

PPCI ile yönetilen STEMI’de prasugrel veya ticagrelor verilmelidir. (LOE B-R)

PPCI ile yönetilen STEMI’de prasugrel/ticagrelor yoksa, tolere edilemiyorsa veya kontrendikeyse clopidogrel önerilir. (LOE C-LD)

Fibrinolitik tedavi verilen STEMI’de clopidogrel eş zamanlı verilmelidir. (LOE A)

Class 2b

Anjiyografisi >24 saat sonra planlanan invaziv stratejili NSTE-ACS’de upstream clopidogrel veya ticagrelor düşünülebilir. (LOE B-NR)

Class 3: Harm

İnme veya TIA öyküsü olan hastalarda kötü klinik sonuçlar nedeniyle prasugrel verilmemelidir. (LOE B-R)

Class 2b

PCI uygulanacak ACS hastası daha önce P2Y12 almamışsa, periprosedürel iskemik olayları azaltmak için IV cangrelor düşünülebilir. (LOE B-R)

Class 2a

PCI sırasında büyük trombüs yükü, no-reflow veya slow-flow varsa IV/intrakoroner GP IIb/IIIa inhibitörü eklenmesi makuldür. (LOE C-LD)

Class 3: Harm

ACS’de GP IIb/IIIa inhibitörleri rutin verilmemelidir; iskemik fayda yoktur ve kanama artar. (LOE B-R)

Class 1

NSTE-AKS’de IV UFH iskemik olayları azaltmak için yararlıdır. (LOE B-R)

Erken invaziv yaklaşım beklenmeyen NSTE-AKS’de enoxaparin veya fondaparinux UFH’ye alternatif olarak önerilir. (LOE B-R)

Aynı yatışta CABG veya PCI yapılacak AKS’de parenteral antikoagülasyon revaskülarizasyona kadar sürdürülmelidir. (LOE C-LD)

PCI uygulanacak AKS’de IV UFH yararlıdır. (LOE C-EO)

PCI uygulanacak STEMI’de bivalirudin, UFH’ye alternatif olarak mortalite ve kanamayı azaltmak için yararlıdır. (LOE B-R)

Fibrinolitik verilen STEMI’de parenteral antikoagülasyon hastane yatışı boyunca, en fazla 8 gün, veya revaskülarizasyona kadar sürdürülmelidir. (LOE A)

Fibrinolitik verilen ve invaziv yaklaşım planlanmayan STEMI’de enoxaparin önerilir. (LOE A)

Fibrinolitik verilen ve invaziv yaklaşım planlanmayan STEMI’de fondaparinux alternatif olarak önerilir. (LOE B-R)

Class 2b

• PCI uygulanacak NSTE-AKS’de bivalirudin, UFH’ye alternatif olarak kanamayı azaltmak için düşünülebilir. (LOE B-R)
• AKS’de PCI sırasında IV enoxaparin, iskemik olayları azaltmak için UFH’ye alternatif olarak düşünülebilir. (LOE B-R)

Class 3: Harm

ACS’de fondaparinux PCI’yi desteklemek için kullanılmamalıdır; kateter trombozu riski vardır. (LOE B-R)

Class 1

AKS’de yüksek yoğunluklu statin tedavisi majör kardiyovasküler olay riskini azaltmak için önerilir. (LOE A)

AKS’de  Maksimum tolere edilen statine rağmen LDL-C ≥70 mg/dL ise nonstatin lipid düşürücü ajan eklenmelidir. (LOE A)

Statin intoleransı olan AKS hastalarında LDL-C düşürmek ve majör kardiyovasküler olay riskini azaltmak için nonstatin lipid düşürücü tedavi önerilir. (LOE B-R)

Class 2a

AKS’de  Maksimum statine rağmen LDL-C 55–69 mg/dL ise nonstatin ajan eklenmesi makuldür. (LOE B-R)

Class 2b

AKS’de majör kardiyovasküler olay riskini azaltmak için ezetimibin maksimum tolere edilen statinle eş zamanlı başlanması düşünülebilir. (LOE B-R)

Class 1

Kontrendikasyon yoksa ACS’de yeniden enfarktüs riskini ve ventriküler aritmileri azaltmak için ilk 24 saat içinde oral beta-bloker başlanması önerilir. (LOE A)

Class 1

Yüksek riskli AKS’de — LVEF ≤%40, hipertansiyon, diabetes mellitus veya anterior STEMI — oral ACEi veya ARB endikedir. (LOE A)

AKS + LVEF ≤%40 ve kalp yetersizliği semptomları ve/veya DM varsa mineralokortikoid reseptör antagonisti endikedir. (LOE B-R)

Class 2a

Yüksek riskli olmayan AKS’de ACEi veya ARB kullanımı MACE azaltmak için makuldür. (LOE A)

Class 1

Tüm toplumlar, prehospital ve hastane STEMI süreçlerini koordine eden bölgesel STEMI bakım sistemleri kurmalı ve sürdürmelidir. (LOE B-NR)

Class 1

Semptom başlangıcından <12 saat içinde gelen STEMI’de PPCI yapılmalıdır; hedef FMC–cihaz ≤90 dk, transfer gerekiyorsa ≤120 dk. (LOE A)

AKS + kardiyojenik şok veya hemodinamik instabilitede semptom süresinden bağımsız sorumlu damarın perkütan koroner girişim (PCI) veya koroner arter baypas greftleme (CABG) ile acil revaskülarizasyonu endikedir. (LOE B-R)

Class 2a

STEMI semptom başlangıcından 12–24 saat sonra başvurmuşsa PPCI makuldür. (LOE B-NR)

>24 saat sonra gelen STEMI’de devam eden iskemi veya yaşamı tehdit eden aritmi varsa PPCI makuldür. (LOE C-LD)

Class 3: No Benefit

Stabil, >24 saatlik, tamamen tıkalı enfarktüs ile ilişkili arteri olan ve devam eden iskemi/akut ağır KY/yaşamı tehdit eden aritmi olmayan hastada PPCI yapılmamalıdır. (LOE B-R)

Class 2a

STEMI’de PCI mümkün değilse veya başarısızsa ve risk altındaki miyokard alanı genişse acil/urgent CABG etkili olabilir. (LOE B-NR)

Class 1 /

STEMI’de FMC–cihaz ≤120 dk bekleniyorsa veya fibrinoliz kontrendikeyse PCI merkezine transfer önerilir. (LOE A)

STEMI <12 saat ve PPCI gecikmesi FMC’den >120 dk ise kontrendikasyon yoksa fibrinolitik verilmelidir. (LOE A)

Class 2a / LOE B-NR

STEMI’li ve semptom başlangıcı 12–24 saat ise enfarkt boyutunu ve MACE’i azaltmak için PCI merkezine transfer makuldür. (LOE B-NR)

Class 3: Harm

Sadece ST depresyonu olan hastada — gerçek posterior STEMI şüphesi hariç — fibrinolitik verilmemelidir. (LOE B-R)

Class 1

STEMI’de fibrinoliz sonrası hasta hemen PCI yapabilen merkeze transfer edilmelidir. (LOE A)

Fibrinoliz sonrası başarısız reperfüzyon şüphesi varsa ölüm veya tekrarlayan MI riskini azaltmak için acil anjiyografi ve rescue PCI önerilir. (LOE B-R)

Fibrinoliz uygulanmış STEMI’de ölüm oranlarını azaltmak için 2 ila 24 saat arasında erken anjiyografi yapılması ve perkütan koroner girişim (PCI) uygulanması önerilir. (LOE B-R)

Class 1

Orta/yüksek iskemik riskli ve revaskülarizasyona aday NSTE-AKS’de hastane yatışı sırasında invaziv yaklaşım önerilir. (LOE A)

Düşük iskemik riskli NSTE-AKS’de rutin invaziv veya selektif invaziv yaklaşım önerilir. (LOE A)

Refrakter angina veya hemodinamik/elektriksel instabilite varsa acil invaziv strateji endikedir. (LOE C-LD)

Class 2a / LOE B

Yüksek iskemik riskli NSTE-AKS’de erken invaziv strateji, yani 24 saat içinde, makuldür. (LOE B-R)

Yüksek riskli olmayan fakat invaziv strateji planlanan NSTE-AKS’de taburculuk öncesi anjiyografi makuldür. (LOE B-R)

Class 1

PCI uygulanacak AKS’de radial yaklaşım femorale tercih edilmelidir. (LOE A)

Class 3: No Benefit

STEMI’de PPCI öncesi rutin manuel aspirasyon trombektomisi yapılmamalıdır. (LOE A)

Class 1

AKS’de sol ana artere veya kompleks lezyonlara koroner stent implantasyonu yapılırken, iskemik olayları azaltmak için işlem rehberliği amacıyla intrakoroner ultrason (IVUS) veya optik koherens tomografi (OCT) ile görüntüleme önerilir. (LOE A)

Class 1

Seçilmiş, hemodinamik olarak stabil STEMI ve çok damarlı hastalığı (MVD) olan hastalarda, enfarktüsle ilişkili arterin başarılı perkütan koroner girişiminden (PCI) sonra, ölüm veya miyokard enfarktüsü riskini azaltmak ve anjina ile ilgili yaşam kalitesini (QOL) iyileştirmek için önemli ölçüde stenozlu enfarktüsle ilişkili olmayan
arterlerin PCI’si önerilir. (LOE A)

Class 2a

STEMI + kompleks MVD’de enfarktüsle ilişkili arterin başarılı PCI’sinden sonra, sol ön inen arter veya sol ana koroner arter hastalığını içeren önemli derecede stenozlu enfarktüsle ilişkili olmayan arterler için elektif CABG ameliyatı, kardiyovasküler olay riskini azaltmak için mantıklıdır. (LOE C-EO)

Class 2b

Seçilmiş hemodinamik olarak stabil hastalarda STEMI ve düşük karmaşıklıkta MVD (CABG ameliyatı için planlanmayanlar) olanlarda, önceden belirgin şekilde stenozlu enfarktüsle ilişkili olmayan arterlerin çok damarlı PCI ile tedavi edilmesi, kardiyovasküler olay riskini azaltmak için aşamalı bir yaklaşıma göre tercih edilebilir. (LOE B-R)

Class 3: Harm

Kardiyojenik şokla komplike olmuş STEMI hastalarında, PPCI sırasında enfarktüsle ilişkili olmayan bir artere rutin PCI uygulanmamalıdır, çünkü ölüm veya böbrek yetmezliği riski daha yüksektir. ( LOE B-R)

Class 1

NSTE-AKS + MVD’de revaskülarizasyon yöntemi, hastalık kompleksitesi ve komorbiditelere göre seçilmelidir. (LOE C-EO)

MVD’li ancak sol ana koroner arter stenozu olmayan, CABG ameliyatı planlanmayan ve sorumlu lezyona yönelik PCI uygulanan stabil NSTE-AKS hastalarında, MACE riskini azaltmak için önemli sorumlu olmayan lezyonlara yönelik PCI (ana işlem sırasında veya aşamalı bir işlem olarak) önerilir. ( LOE B-R)

Class 2b

NSTE-AKS’de multivessel PCI düşünülüyorsa suçlu olmayan bir darlığın fizyolojik değerlendirmesi, yeniden damarlandırma kararlarına rehberlik etmek için düşünülebilir.. ( LOE B-R)

Class 3: Harm

Kardiyojenik şokla komplike olmuş NSTE-AKS’li hastalarda, ilk işlem sırasında suçlu olmayan bir artere rutin PCI uygulanmamalıdır, çünkü ölüm veya böbrek yetmezliği riski daha yüksektir.. ( LOE B-R)

Class 1

ACS + kardiyojenik şok veya hemodinamik instabilitede semptom süresinden bağımsız sorumlu damarın acil olarak PCI veya CABG damar revaskülarizasyonu endikedir. (LOE B-R)

Class 3: Harm

ACS + kardiyojenik şokta PPCI sırasında rutin sırasında enfarktüsle ilişkili olmayan bir artere PCI yapılmamalıdır. (LOE B-R)

Class 2a

• Seçilmiş STEMI + ağır/refrakter kardiyojenik şokta mikroaksiyal intravasküler akım pompası mortaliteyi azaltmak için makuldür. (LOE B-R)
• AKS’nin mekanik komplikasyonlarında kısa süreli MCS cihazları cerrahiye köprü olarak hemodinamik stabilizasyon için makuldür. (LOE B-NR)

Class 3: No Benefit

AMI + kardiyojenik şokta IABP veya VA-ECMO’nun rutin kullanımı sağkalım faydası olmadığı için önerilmez. (LOE B-R)

Class 1

AKS’nin mekanik komplikasyonu olan hastalar kardiyak cerrahi deneyimi olan merkezde yönetilmelidir. (LOE C-EO)

Class 2a

Akut koroner sendromun mekanik bir komplikasyonu olan hastalarda, kısa süreli mekanik dolaşım destek cihazları, cerrahiye kadar hemodinamik stabilizasyon için makul bir seçenektir. (LOE B-NR)

Class 1

MI sonrası seçilmiş hastalarda LVEF ≤%40 ise, MI’dan ≥40 gün ve revaskülarizasyodan ≥90 gün sonra ICD önerilir. (LOE A)

AMI ile birlikte kalıcı/persistan veya infranodal Mobitz II, yüksek derece AV blok, alternan dal bloğu veya üçüncü derece AV blok varsa kalıcı pacing endikedir. (LOE B-NR)

Class 2a

ACS sonrası klinik olarak anlamlı ventriküler aritmiler MI’dan >48 saat sonra ve 40 gün içinde gelişirse ICD implantasyonu makuldür. (LOE C-EO)

Class 2b

Erken MI sonrası LVEF ≤%35 olan hastalarda geçici giyilebilir kardiyoverter-defibrilatörün sağkalım faydası belirsizdir. (LOE B-R)

Class 1

Devam eden angina, hemodinamik instabilite, kontrolsüz aritmi, suboptimal reperfüzyon veya kardiyojenik şok olan AKS hastaları Koroner Yoğun bakıma yatırılmalıdır. (LOE C-EO)

Class 2b

AKS ve akut/kronik anemisi olan hastalarda Hb ≥10 g/dL hedefiyle kan transfüzyonu kardiyovasküler olayları azaltmak için makul olabilir. (LOE B-R)

Class 1

AKS’de telemetri monitörizasyonu önerilir; süre kardiyak riske göre belirlenmelidir. (LOE C-LD)

Class 1

AKS’de taburculuk öncesi LVEF değerlendirmesi tedaviyi yönlendirmek ve risk sınıflaması için önerilir. (LOE C-LD)

Class 1

AKS hastaları taburculuk öncesi ayaktan kardiyak rehabilitasyon programına yönlendirilmelidir. (LOE A)

Class 2a

ACS’de ev temelli kardiyak rehabilitasyon, merkez temelli programa makul bir alternatiftir. (LOE B-R)

Class 1

Yüksek kanama riski olmayan AKS hastalarında aspirin + oral P2Y12 inhibitörü ile DAPT en az 1 yıl verilmelidir. (LOE A)

Ticagrelor içeren DAPT’yi tolere eden AKS hastalarında PCI’dan ≥1 ay sonra ticagrelor monoterapisine geçiş kanamayı azaltmak için yararlıdır. (LOE A)

Yüksek gastrointestinal kanama riski varsa DAPT, oral antikoagülan veya her ikisiyle birlikte PPI önerilir. (LOE A)

Class 2b

• AKS + PCI hastalarında 1 aydan sonra DAPT de-eskalasyonu, yani ticagrelor/prasugrel’den clopidogrel’e geçiş, kanamayı azaltmak için makul olabilir. (LOE B-R)
• AKS + PCI ve yüksek kanama riskinde 1 aydan sonra tek antiplatelet tedaviye geçiş makul olabilir. (LOE B-R)

Class 1

Oral antikoagülan gerektiren AKS hastalarında 1–4 haftalık üçlü tedavi sonrası aspirin kesilmeli; P2Y12 inhibitörü, tercihen clopidogrel, + oral antikoagülan sürdürülmelidir. (LOE B-R)

Class 1

AKS sonrası lipid düşürücü tedavi başlandıktan veya doz ayarlandıktan 4–8 hafta sonra açlık lipid paneli önerilir. (LOE C-LD)

Class 2b

AKS sonrası düşük doz colchicine, MACE riskini azaltmak için makul olabilir. (LOE B-R)

Class 1

Kontrendikasyon yoksa ACS hastalarında yıllık influenza aşısı ölüm ve MACE riskini azaltmak için önerilir. (LOE A)