Aslan balığı zehirlenmesi, hem dalgıçlar hem de akvaryum hobisiyle ilgilenen kişiler için önemli bir sağlık sorunu oluşturan deniz kaynaklı envenomasyonlardan biridir. Scorpaenidae familyasının dikkat çekici üyelerinden olan aslan balıkları, sırt, pelvik ve anal yüzgeçlerindeki zehirli dikenleriyle temas halinde güçlü toksinler enjekte ederek lokal ağrı, ödem, kızarıklık gibi belirgin bulguların yanı sıra nadiren sistemik etkiler de ortaya çıkarabilir. Dünyanın farklı bölgelerinde hızla yayılan bu tür, yalnızca ekolojik açıdan istilacı özellikleriyle değil, aynı zamanda insan sağlığı üzerindeki potansiyel tehlikeleri nedeniyle de önem taşımaktadır. Bu nedenle aslan balığı sokmalarının tanınması, doğru ilk yardım ve tıbbi yaklaşımların bilinmesi, hem sağlık profesyonelleri hem de risk altındaki bireyler için hayati öneme sahiptir.
ETİYOLOJİ
Aslan balığı, Pteroinae alt familyasına ait olup doğal olarak Hint-Pasifik kıyı sularında yaşar. Ancak, Amerika Birleşik Devletleri’nde daha çok akvaryum balığı bakıcıları tarafından, balığı elle besleme, aktarma veya yakalama girişimleri sırasında karşılaşılır. Gösterişli ve dikkat çekici renkleri ile ihtişamlı yüzgeç ve ışınları sayesinde akvaryumlarda oldukça rağbet görür. Bu yüzgeç ve ışınlarda zehirli dikenler bulunur. Aslan balığı, Atlantik Okyanusu’ndaki en tehdit edici istilacı türlerden biri kabul edilmektedir. İlk kırmızı aslan balığının (Pterois volitans) yaklaşık 25 yıl önce Florida kıyılarında ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bunun sonucunda, Pteroinae alt familyasının 15 türünden ikisi – kırmızı aslan balığı (Pterois volitans) ve yaygın aslan balığı (Pterois miles) günümüzde ABD’nin doğu kıyılarında yerleşik hale gelmiş ve Karayipler’deki mercan resifi yaşamı için büyük bir tehdit oluşturmaktadır. Bu bölgelerdeki dalgıçların, zehirlenmenin sonuçları nedeniyle aslan balıklarıyla deri teması kurmaktan kaçınmaları gerekir. Pek çok dalgıç, resiflerin sağlığına katkıda bulunmak amacıyla aslan balıklarını avlamaktadır; ancak bu işlem mutlaka eldiven ve koruyucu ekipman kullanılarak, dikenlerle temas edilmemesine özen gösterilerek yapılmalıdır.
İskorpit balığı (Scorpaeninae alt familyası), aslan balığı gibi doğal olarak Hint-Pasifik kıyılarında yaşar. Bununla birlikte, batıda Kaliforniya kıyılarından Güney Amerika’ya, doğuda ise Kuzey Carolina’dan başlayarak Karayipler üzerinden Brezilya’ya kadar geniş bir dağılım gösterir. İskorpit balıkları aslan balıklarına göre daha az saldırgandır, ancak çok daha iyi kamufle olurlar. Akvaryumlarda tehdit oluştursalar da, genellikle balıkçılar tarafından yakalandıklarında veya dalgıçlar tarafından temas edildiğinde yaralanmalara neden olurlar.
Taş balığı (Synanceinae alt familyası), en sık olarak Hint-Pasifik bölgesinde görülür; ancak Karayip Denizi ve Florida Keys sularında da bazı türleri rapor edilmiştir. İskorpit balığına benzer şekilde çok iyi kamufle olur ve daha “çirkin” bir görünüme sahiptir. Aslan balığı ve iskorpitten farklı olarak taş balığı, zarar vermeden önce nadiren fark edilir. Okyanus tabanında hareketsiz yatar ve çoğunlukla sert sırt dikenlerine basıldığında ya da tekmelendiğinde yaralanmaya neden olur. Taş balığı, dünyanın en zehirli balığı olarak bilinir.
EPİDEMİYOLOJİ
2015 yılında yapılan retrospektif bir epidemiyolojik araştırmada, Scorpaenidae familyasına ait envenomasyon olgu serileri incelenmiş ve en sık yaralanan grubun, balıkların doğal olarak bulunduğu bölgelere tatile giden genç yetişkin erkekler olduğu belirlenmiştir. Bu kişiler genellikle risk oluşturan aktivitelerle meşguldü: dalgaların içinde yürümek, sığ sularda balık tutmak, sahilde dolaşmak ya da gelgit havuzlarını keşfetmek gibi.
Aslan balıkları ise değerli akvaryum balıkları olmaları nedeniyle ek bir epidemiyolojik tehdit oluşturur. 1979–1983 yılları arasında San Francisco Körfezi Bölgesi Zehir Kontrol Merkezi’ne bildirilen 45 aslan balığı (P. volitans) yaralanmasının %82’si tuzlu su akvaryumlarının bulunduğu evlerde, %18’i ise tropikal balık satan dükkânlarda meydana gelmiştir. Bu yaralanmaların çoğu balığın aktarılması, yakalanması veya elle beslenmesi sırasında ortaya çıkmıştır.
PATOFİZYOLOJİ
Scorpaenidae familyasına bağlı envenomasyonların fizyolojik etkileri iyi çalışılmıştır. Deneysel bir kemirgen modelinde, bu balıkların zehirleri vazodilatasyon, hipotansiyon, kas zayıflığı ve nöromüsküler paraliziye yol açmıştır.
İnsanlarda ise ilk bulgu, batma bölgesinde şiddetli yanıcı ağrıdır. Bunun yanı sıra görülebilecek sistemik semptomlar şunlardır:
-
Baş ağrısı
-
Halsizlik
-
Aşırı terleme (diyaforez)
-
Bulantı ve kusma
-
Karın ağrısı
-
Hipotansiyon
-
Göğüs ağrısı
-
Kardiyak aritmiler
-
Miyokard iskemisi
-
Senkop
-
Hatta pulmoner ödem
Bu tablo, zehrin yalnızca lokal doku hasarı değil, aynı zamanda kardiyovasküler ve nöromüsküler sistemler üzerinde de ciddi etkiler gösterebildiğini ortaya koymaktadır.
TOKSİKİNETİK
Scorpaenidae familyası, ısıya duyarlı (heat-labile) ve diyalizle uzaklaştırılamayan zehirler üretir. Bu toksinler güç açısından farklılık gösterse de içerik bakımından oldukça benzerdir. Zehir, yüksek molekül ağırlıklı (50–800 kDa) proteinlerden oluşur ve şu bileşenleri içerir:
-
Hiyalüronidaz
-
Ağrı oluşturan faktör
-
Kılcal damar geçirgenlik faktörü
-
Türe özgü toksik faktörler
Zehir gücü açısından en etkili olanı taş balığı, en zayıf olanı ise aslan balığı zehridir. Önemli olarak, balığın ölmesinden sonra bile 48 saate kadar zehir etkisini sürdürebilir.
KLİNİK
Hastalardan ayrıntılı bir öykü alınmalı ve yaralanmanın özellikleri sorgulanmalıdır. Envenomasyon (zehirli canlının aktif olarak zehrini enjekte etmesi) mağdurları genellikle, yukarıda belirtilen sistemik semptomlar, delici yaralanma, şiddetli ağrı (çoğunlukla proksimale yayılan) veya yaralanmaya eşlik eden lenfödem nedeniyle ilk 2 saat içinde tıbbi yardım arar. Lezyon bölgesinde eritem, solukluk veya ekimozlar görülebilir. Hastalar, şiddetli ağrıya ek olarak anestezi ya da parestezi tarif edebilir.
Yaralanmaya bağlı lenfödem, özellikle taş balığının neden olduğu alt ekstremite yaralanmalarında en şiddetli şekilde ortaya çıkar ve bu olgularda lenfadenit de gelişebilir.
Fizik muayenede saptanabilecek sistemik bulgular arasında şunlar yer alır:
-
Hipotansiyon
-
Diyaforez (ad)
-
Solunum sıkıntısı
-
Karın hassasiyeti
-
Kas gücünde azalma
TANI
Tanı, öncelikle öykü ile konulur. Hastanın yaralanma öyküsü ve temas ettiği deniz canlısı hakkında bilgi almak çok önemlidir.
- Yara temizliği: Yara, ılık steril serum fizyolojik ile yıkanmalı; ardından lokal anestezi altında özellikle diken gibi yabancı cisimler dikkatle araştırılmalıdır.
- Görüntüleme: Radyolusent yabancı cisimler için röntgen, radyoopak yabancı cisimler için ultrasonografi kullanılabilir.
- Büller: Yarada gelişen sıvı dolu kabarcıklar (büller) aktif zehir içerebilir. Tedavi edilmezse doku nekrozuna yol açabileceğinden mutlaka cerrahi olarak temizlenmelidir (eksizyon).
TEDAVİ
-
Sıcak suya daldırma tedavisi:
Çoğu olgu, sıcak suya daldırma ile uygun şekilde tedavi edilir. Bu yöntem, balık, denizyıldızı ve denizkestanesi gibi canlıların ısıya duyarlı (heat-labile) toksinleri nedeniyle, deniz envenomasyonlarında altın standart kabul edilmektedir. Etkilenen uzuv, 42–45 °C (veya hastanın tolere edebildiği en yakın sıcaklıkta) sıcak suya 30–90 dakika boyunca daldırılmalıdır. Ağrı, sudan çıkarıldığında tekrar başlıyorsa daldırmaya devam edilmelidir. -
Ağrı kontrolü:
-
Hafif ağrı → NSAİİ’ler (ör. ibuprofen) kullanılabilir.
-
Orta-şiddetli ve devam eden ağrı → opioid analjezikler tercih edilmelidir.
-
-
Lenfödem yönetimi:
Ağrılı lenfödem gelişen olgularda kompresif bandajlar uygulanabilir. -
Antivenom kullanımı:
Şiddetli iskorpit veya taş balığı envenomasyonlarında, at kaynaklı Fab taş balığı antivenomu (CSL kurumsal ofislerinden temin edilebilen) intramüsküler veya intravenöz yolla uygulanabilir. Bu antivenom, Hint-Pasifik ve Atlantik Scorpaenidae türlerine karşı etkilidir.
⚠️ Hekimler, sistemik semptomlarla seyreden ciddi envenomasyonları hızlıca tanımalıdır çünkü literatürde ölümcül vakalar bildirilmiştir. Bu ölümler çoğunlukla doğrudan toksin etkisinden değil, anafilaksi mekanizmasıyla açıklanmaktadır. -
Tetanoz profilaksisi:
Endikasyon varsa uygulanmalıdır. -
Antibiyotikler:
Genel olarak profilaktik antibiyotik önerilmez. Ancak yara kirli ise veya enfeksiyon bulguları varsa başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, şu patojenlere karşı etkili olacak şekilde planlanmalıdır:-
Vibrio
-
Aeromonas
-
Mycobacterium marinum
-
Erysipelothrix rhusiopathiae
-
AYIRICI TANI
Deniz envenomasyonlarının ayırıcı tanısı oldukça geniştir. Farklı deniz canlılarının yaralanmaları birbirine benzeyebilir, bu nedenle yaralanmanın kaynağını belirlemek güç olabilir. Yaralanma mekanizması genellikle sorumlu organizmayı düşündürür.
-
Vatoz (stingray):
ABD’de en sık görülen deniz yaralanmalarından sorumludur. Özellikle kum altında gizlenen, yassı, elmas şekilli balığın üzerine basılmasıyla yaralanma gelişiyorsa vatoz sokması düşünülmelidir. -
Mercan yaralanmaları:
Keskin mercan parçaları üzerine basılması sonucu gelişir. Yarada genellikle akut kontakt dermatit tablosu ortaya çıkar. -
Denizkestanesi (sea urchin):
Üzerine basıldığında çok sayıda küçük delici yara oluşturur. Bu yaraların içinde genellikle koyu renkli ve kırılgan diken parçaları bulunur. -
Denizanası (jellyfish):
Sokmaları genellikle kamçı benzeri (flagellasyon tarzında) deri lezyonları ile karakterizedir. -
Diğer deniz canlıları:
Ayırıcı tanıda ayrıca şu organizmalar da düşünülmelidir:-
Konus salyangozu (cone snail)
-
Deniz şakayığı (sea anemone)
-
Deniz yıldızı (starfish)
-
Kedi balığı (catfish)
-
Mavi halkalı ahtapot (blue-ringed octopus)
-
Trachurus balığı / Trakonya (weeverfish)
-
PROGNOZ
Deniz kaynaklı envenomasyonlar sonrasında hastalarda kronik sekeller gelişebilir ve bu durum ciddi morbiditeye yol açabilir.
-
El envenomasyonları: Literatürde sıkça bildirilmiştir. Bu tür yaralanmalar eklem kontraktürlerine neden olabilir. Daha ağır olgularda ise kompartman sendromu gelişme riski vardır.
-
Geç iyileşme ve nekrotik ülserler: Deniz canlılarına bağlı delici yaralar, yavaş iyileşen, nekrotik ülserlerle sonuçlanabilir.
-
Yabancı cisim ve nörolojik etkiler: Yarada kalan dikenler, kalıcı ağrıya ve kronik nöropatiye yol açabilir.
Sonuç olarak, deniz envenomasyonları yalnızca akut dönemde değil, uzun vadede de kalıcı fonksiyon kaybı ve yaşam kalitesinde azalma riski taşır.
KORUNMA VE HASTA EĞİTİMİ
Scorpaenidae familyasına ait iskorpit, aslan balığı ve taş balığı yaralanmalarına karşı en etkili yöntem önleyici tedbirdir.
-
Dalgıçlar için: Dünyanın farklı bölgelerinde bu balıkların nerelerde bulunduğu ve nasıl göründükleri iyi bilinmelidir.
-
Akvaryum bakıcıları ve balıkçılar için: Balıkları çıplak elle tutmaktan kaçınılmalı, gerekirse delinmeye dayanıklı eldivenler kullanılmalıdır. Ayrıca bu balıkların, öldükten sonra bile 48 saate kadar zehirli kalabileceği unutulmamalıdır.
-
Sığ sularda yürüyenler için: Deniz kıyısında yürürken ayaklar sürülerek ilerlenmeli veya önden bir baston yardımıyla yol temizlenmelidir. Böylece balıkların fark edilmeden üzerine basılması önlenebilir.
-
Koruyucu ekipman: Özel koruyucu ayakkabılar veya bacak koruyucular yaralanmaları azaltabilir. Ancak unutulmamalıdır ki, taş balığının dikenleri standart spor ayakkabılarını (ör. tenis ayakkabısı) bile delip geçebilir.
Bu nedenle riskli bölgelerde dolaşan veya çalışan bireylerin, önleme ve farkındalık eğitimi alması büyük önem taşır.
01 ÖRNEK VAKA
Hasta: 21 yaşında erkek, zıpkınla balık avcısı
Başvuru Nedeni: Sol el işaret parmağının avuç içi yüzeyine yakın uç kısmından aslan balığı (Pterois volitans) sokması
Olay Öyküsü:
Hasta, balık avı sırasında aslan balığının dikeninin sol el işaret parmağına batması sonrası yaklaşık 20 dakika içinde acil servise başvurdu. Sokulmayı takiben hemen şiddetli ağrı başlamış, kısa süre içinde bulantı gelişmiş. Hasta balığa ait dikeni çıkardığını belirtmiş ancak halen yabancı cisim hissi olduğunu ifade etmiştir. Ağrısı artınca acile yönlendirilmiş. Arkadaşlarının önerisiyle parmağını sıcak suya batırmış fakat belirgin rahatlama olmamış.
Acil Servis Başvurusu:
-
Bilinci açık, koopere, ancak şiddetli ağrı nedeniyle kıvranıyor.
-
Ayrıntılı öykü verebilecek durumdaydı ve kendisini sokan balığın türünü gösterebilmek için fotoğrafını sunmuş.
Fizik Muayene:
-
Sol el 2. parmak palmar yüzde hiperemi mevcut.
-
Batmaya ait diken görülmedi.
-
Vital bulgular stabil.
Uygulanan Tedavi:
-
Etkilenen el tekrar sıcak suya daldırıldı, belirgin rahatlama sağlandı.
-
IV ibuprofen ile ek analjezi uygulandı.
-
Tetanoz profilaksisi yapıldı.
İzlem:
Yaklaşık 4 saat gözlem altında tutulan hasta belirgin şekilde rahatladı. Laboratuvar ve diğer tetkikleri doğal seyretti.
Sonuç:
Hasta önerilerle taburcu edildi.
Öğrenme Noktaları:
-
Aslan balığı (Pterois volitans) sokmaları, görünürde küçük bir giriş yarasına rağmen orantısız derecede şiddetli ağrı ile karakterizedir.
-
Sokulma sonrası en etkili ilk yaklaşım etkilenen ekstremitenin ısıya dayanılabildiği ölçüde sıcak suya (40–45 °C) daldırılmasıdır. Venomdaki termolabil proteinlerin inaktivasyonu bu şekilde sağlanır.
-
Analjezi çoğu vakada gerekebilir; NSAİİ’ler veya gerekirse opioidler kullanılabilir.
-
Bulantı, kusma, baş dönmesi, hipotansiyon gibi sistemik belirtiler görülebilir; bu nedenle hastalar mutlaka gözlem altında tutulmalıdır.
-
Dikenin parçada kalıp kalmadığı dikkatle değerlendirilmelidir. Görünmeyen yabancı cisimler için gerekirse görüntüleme yapılmalıdır.
-
Tetanoz profilaksisi mutlaka sağlanmalıdır.
-
Sekonder enfeksiyon riski nedeniyle hasta taburculuk sonrası yara bakımı ve uyarılar konusunda bilgilendirilmelidir.
PODCAST
SORU
KAYNAKLAR
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482204/
- https://litfl.com/lionfish-envenoming/
- https://www.acilcalisanlari.com/toksikolojik-ve-cevresel-aciller-basvuru-kitabi.html
