Takotsubo Kardiyomiyopatisi (Stres Kardiyomiyopatisi)

Takotsubo kardiyomiyopatisi, Gebrochenes-Herz sendromu, geçici apikal balonlaşma sendromu, apikal balonlaşma kardiyomiyopatisi, stres kaynaklı kardiyomiyopati, stres kardiyomiyopatisi ve kırık kalp sendromu olarak da bilinir. İskemik olmayan bir kardiyomiyopati türüdür.

Bu hastalık, akut miyokard enfarktüsünü taklit eden ancak sadece minimal düzeyde kardiyak enzim salınımı ile seyreden sol ventrikülün geçici bölgesel sistolik disfonksiyonu ile karakterizedir. Anjiyografide obstrüktif koroner arter hastalığı veya akut plak rüptürüne ait yeterli kanıt bulunmaz.

Vakaların çoğunda, bölgesel duvar hareket bozukluğu tek bir epikardiyal koroner arterin sulama alanını aşacak şekilde yayılım gösterir.

“Takotsubo” terimi Japonca’da ahtapot kapanı anlamına gelir. Bu yapı, sol ventrikülün sistoldeki apikal balonlaşma görünümüne benzer.

Japon balıkçıları ahtapotları “Takotsubo” adı verilen özel kavanozlarla yakalar.
Bu kavanozlar tek tek hazırlanır ve bir ipe bağlanarak suya bırakılır.
Kavanozların içine ahtapotları çekmek için yem konur.
Bir süre sonra ahtapotlar bu kavanozlara girer.
Balıkçı daha sonra üzerinde kavanozlar ve içlerinde ahtapotlar bulunan ipi yavaş yavaş yukarı çeker.

ETİYOLOJİ

Takotsubo kardiyomiyopatisinin kesin etiyolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Olası nedenlere ilişkin çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür. Bunlar arasında sempatik aşırı uyarılma ile artmış katekolaminler, koroner spazm, mikrovasküler disfonksiyon, düşük östrojen düzeyleri, enflamasyon veya bozulmuş miyokardiyal yağ asidi metabolizması yer almaktadır.

Takotsubo kardiyomiyopatisi gelişimi için risk faktörleri arasında şunlar bulunmaktadır:

• Aile içi şiddet,

• Yakın akrabaların ölümü,

• Doğal afetler,

• Kaza veya ciddi travma,

• Tartışmalar,

• Mali kayıp veya kumar kaybı,

• Akut bir tıbbi hastalık tanısı,

• Kokain, amfetamin gibi uyarıcı ilaçlar,

• Hatta olumlu yaşam olayları (sözde “mutlu kalp sendromu”).

EPİDEMİYOLOJİ

Takotsubo kardiyomiyopatisinin gerçek insidansı kesin olarak bilinmemektedir. Akut koroner sendrom şüphesiyle değerlendirilen hastaların %1–2’sini oluşturmaktadır.

Troponin pozitif akut koroner sendrom tanısı alan 3265 hastalık bir kayıtta, takotsubo kardiyomiyopatisi prevalansı %1,2 olarak bildirilmiştir. Öte yandan, akut miyokard enfarktüsü şüphesiyle başvuran hastaları içeren sistematik bir derlemede, prevalans %1,7–2,2 olarak bulunmuştur.

Takotsubo kardiyomiyopatisinin özellikle postmenopozal kadınlarda daha sık görüldüğü güçlü şekilde bilinmektedir. Ancak erkeklerde geliştiğinde prognozun daha kötü olabileceği bildirilmiştir.

Uluslararası Takotsubo Kaydı çalışmasında (Avrupa ve Amerika’daki birçok merkezin oluşturduğu 1750 hastalık konsorsiyum), etkilenen hastaların yaklaşık %88,9’u kadın, ortalama yaş ise 66,4 yıl olarak rapor edilmiştir.

PATOFİZYOLOJİ

Takotsubo kardiyomiyopatisinin altında yatan kesin patofizyolojik mekanizma hâlâ tam olarak aydınlatılamamıştır. Çeşitli hipotezler öne sürülmüştür. Bunlar arasında stres nedeniyle artmış plazma katekolaminleri ve metabolitleri, mikrovasküler disfonksiyon veya mikrosirkülasyon bozukluğu, inflamasyon, östrojen eksikliği, epikardiyal koroner damar spazmı ve tamamlanmamış miyokard enfarktüsü yer almaktadır.

Katekolamin hipotezi, takotsubo kardiyomiyopatisinin en yaygın kabul gören patofizyolojik mekanizmasıdır. Takotsubo kardiyomiyopatisi olan hastalarda plazma katekolaminleri ve nöropeptidlerin (norepinefrin, epinefrin ve dopamin) düzeylerinde 2–3 kat artış gözlenmiştir. Katekolaminler mikrovasküler spazm, disfonksiyon, miyokardiyal stunning ya da doğrudan miyokard hasarı oluşturabilir.

Östrojen, kardiyovasküler sistem üzerinde vazodilatasyon, ateroskleroza karşı koruma ve endotelyal disfonksiyonun önlenmesi gibi koruyucu etkilere sahiptir. Bu nedenle postmenopozal kadınlarda psikososyal strese karşı aşırı vazokonstriksiyon, bozulmuş endotelyuma bağlı vazodilatasyon ve artmış sempatik aktivasyon görülür.

İnflamasyonun rolü, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme ile ortaya konmuştur. Bu görüntülemede miyokardiyal ödem, nekroz, fibrozis ve geç gadolinyum tutulumu izlenmiştir. Literatürde, miyokardit, perikardit veya sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu gibi otoimmün durumlarla birlikte görülen vakalar bildirilmiştir. Bu durum, kronik inflamatuvar hastalıkların akut alevlenmeleri ile takotsubo kardiyomiyopatisi için zemin hazırlanabileceğini düşündürmektedir.

Mikrovasküler disfonksiyon, koroner akım rezervi, TIMI kare sayısı, TIMI perfüzyon derecesi ve kantitatif akım oranındaki bozukluklarla gösterilmiştir. Ayrıca, koroner arterlere basınç teli yerleştirilerek ölçülen mikrovasküler direnç indeksi ile de mikrovasküler fonksiyon bozukluğu ortaya konmuştur.

Bazı kanıtlar, takotsubo kardiyomiyopatisi hastalarında diabetes mellitus prevalansının düşük olduğunu göstermektedir. Bu da, diyabette görülen otonom yanıtın azalmasının (blunting), takotsubo kardiyomiyopatisi gelişimine karşı koruyucu bir etki sağlayabileceğini, yani sözde “diyabet paradoksu”nu düşündürmektedir.

KLİNİK

Takotsubo kardiyomiyopatisinin klinik tablosu, akut koroner sendroma benzer. Bu hastalık genellikle yoğun duygusal veya fiziksel stres ile tetiklenir; örneğin, aile üyesinin ani ölümü, aile içi şiddet, ciddi tartışmalar, yeni bir tıbbi tanı, doğal afetler veya mali kayıp gibi durumlarda ortaya çıkabilir.

Uluslararası Takotsubo Kaydı çalışmasında en sık görülen semptomlar:

• Göğüs ağrısı,

• Dispne (nefes darlığı),

• Senkop (bayılma) olarak bildirilmiştir.

Bazı hastalarda şu klinik bulgular da görülebilir:

• Kalp yetmezliği belirtileri,

• Taşiaritmiler,

• Bradiaritmiler,

• Ani kardiyak arrest,

• Ciddi mitral yetersizliği.

Oskültasyonda, sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak geç sistolde şiddetlenen bir üfürüm duyulabilir. Ayrıca, apikal trombüs embolizasyonuna bağlı geçici iskemik atak veya inme benzeri tablolar da ortaya çıkabilir.

Stres kardiyomiyopatisi olan hastaların yaklaşık %10’unda kardiyojenik şok gelişir.

TANI

Stres kardiyomiyopatisi tanısı, özellikle postmenopozal kadınlarda, akut koroner sendrom şüphesiyle başvuran hastalarda düşünülmelidir. Özellikle klinik bulgular ve EKG değişikliklerinin, kardiyak biyomarker (troponin vb.) yükselmeleriyle orantısız olduğu durumlarda akla gelmelidir.

Ancak vurgulanması gereken nokta şudur: Takotsubo kardiyomiyopatisi bir dışlama tanısıdır ve koroner anjiyografi yapılmadan kesin tanı konulamaz, çünkü akut koroner sendromla klinik ve EKG bulguları ayırt edilemeyecek kadar benzerdir.[29][30][31]

Tanı Kriterleri

Takotsubo kardiyomiyopatisi için çeşitli kriterler geliştirilmiştir. Bunlar arasında:

• Mayo Clinic kriterleri,

• Uluslararası Takotsubo Tanı Kriterleri (InterTAK Diagnostic Criteria) ve diğerleri yer alır.

En yaygın kabul gören Mayo Clinic tanı kriterleridir ve tümünün karşılanması gerekir:

1. Sol ventrikül orta segmentlerinde geçici hipokinezi, akinezi veya diskinezi; apikal tutulum olabilir ya da olmayabilir. Duvar hareket bozukluğu tek bir epikardiyal koroner arter sulama alanını aşar.

2. Çoğunlukla stresli bir olayla tetiklenir (ancak her zaman değil).

3. Obstrüktif koroner arter hastalığı veya akut plak rüptürü yoktur.

4. Yeni EKG değişiklikleri (ST-segment elevasyonu ve/veya T dalga inversiyonu) veya hafif-orta troponin yüksekliği vardır.

5. Feokromositoma ve miyokardit yoktur.

Elektrokardiyografik Bulgular

Takotsubo kardiyomiyopatili hastalar, perikarditteki EKG evrelemesine benzer dinamik değişiklikler gösterebilir:

• Evre 1: ST-segment elevasyonu

• Evre 2: ST segmentinin normalleşmesi

• Evre 3: T dalga inversiyonları

• Evre 4: T dalgalarının tamamen normalleşmesi veya nadiren persiste etmesi

(Tüm hastalar bu evrelerin hepsini göstermeyebilir ve evreler arasında örtüşme olabilir.)

01 ÖRNEK VAKA

Hasta Bilgisi
60 yaşında, postmenopozal kadın hasta.

Öykü
Eşinin vefatı sonrası stresli bir dönem yaşayan hasta, ani başlayan göğüs ağrısı şikâyetiyle acil servise başvurdu.

EKG Bulguları

• Anterior duvar STEMI ile uyumlu patern

• V2–V6 derivasyonlarında ST elevasyonu

Laboratuvar Bulguları

• Kardiyospesifik belirteçler (Troponin, CK, CK-MB) normal sınırlarda

Görüntüleme

• Koroner anjiyografi: Koroner arterlerde anlamlı darlık saptanmadı

• Ekokardiyografi: Sol ventrikül apeksinde akinezi, bazal segmentlerde hiperkinezi

Sonuç
Hastada anterior duvar STEMI değil, Takotsubo kardiyomiyopatisi olduğu belirlendi.

Laboratuvar Bulguları

• Troponin ve CK-MB: Hafif yükselir (Uluslararası Takotsubo Kaydı’na göre başlangıç troponin medyanı, normal üst sınırın 7,7 katı).

• BNP veya NT-proBNP: Çoğu hastada belirgin yükselmiştir ve akut koroner sendromlu hastalardan daha yüksektir (medyan 5,89’a karşı 2,91 katı).

Ekokardiyografi Bulguları 

• Apikal tip (tipik): Sol ventrikül apeksinde sistolik balonlaşma, orta ve apikal segmentlerde hipokinezi, bazal segmentlerde hiperkinezi. (Uluslararası Takotsubo Kaydı’nda hastaların %80’inde görülür).

• Atipik tipler:

  • Midventriküler hipokinezi (%14,6)

  • Bazal hipokinezi (%2,2)

  • Fokal hipokinezi (en sık anterolateral segment) (%1,5)

  • Global hipokinezi

Çoğu hastada sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalma vardır. Ayrıca sağ ventrikül disfonksiyonu da rapor edilmiştir.

Kardiyak Manyetik Rezonans (MR)

• Ekokardiyografinin yetersiz olduğu ya da koroner arter hastalığının eşlik ettiği durumlarda yararlıdır.

• Ayırıcı tanıya katkı sağlar, duvar hareket bozukluklarının tam yayılımını gösterir, komplikasyonları ortaya koyar.

• Miyokardiyal ödem, nekroz, fibrozis ve nadiren geç gadolinyum tutulumu gösterebilir.

Kardiyak Kateterizasyon

• ST elevasyonlu akut koroner sendrom veya troponin pozitif olguların ayırıcı tanısında altın standarttır.

• Koroner anjiyografi, normal koroner anatomiyi ya da yalnızca hafif-orta dereceli aterosklerozu gösterir.

ACİL SERVİS

TEDAVİ

Takotsubo kardiyomiyopatisi için spesifik, randomize kontrollü çalışmalar bulunmadığından, kılavuz önerileri yoktur. Yönetim, klinik deneyim ve uzman görüşüne (kanıt düzeyi C) dayanmaktadır.

Başlangıç Tedavisi

Takotsubo kardiyomiyopatisi başlangıçta AKS’yi taklit ettiği için tedavi şu şekilde başlar;

• Aspirin

• Beta blokerler

• ACE inhibitörleri

• Lipid düşürücü tedavi

• Koroner anjiyografi (obstrüktif KAH’ı dışlamak için)

Stabil Hastalar

• Kardiyoselektif beta bloker + ACE inhibitörü, genellikle 3–6 ay süreyle

• Düzenli görüntüleme (ekokardiyografi / MR) ile duvar hareket bozukluğu ve EF takibi

• Antikoagülasyon, yalnızca ventriküler trombüs veya embolik olay saptanırsa (vakaların %5’inde görülür)

İnstabil Hastalar / Kardiyojenik Şok

• Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (LVOTO) yoksa → inotrop tedavi uygulanabilir.

• Mekanik destek: İntraaortik balon pompası (IABP) veya nadiren LVAD düşünülebilir.

• LVOTO varsa → inotrop verilmemeli. Bu durumda fenilefrin tercih edilen vazopressör olup genellikle beta blokerlerle kombine edilir.

TANI

• Akut koroner sendrom (AKS)
• Kokain ilişkili koroner sendrom
• Koroner arter spazmı
• Özofagus spazmı
• Miyokardit
• Perikardit
• Feokromositoma

PROGNOZ

• Çoğu hasta iyileşir, ancak hastane içi komplikasyon riski akut miyokard enfarktüsüne benzerdir.
• Mortalitesi %0–8 arasında olup, Uluslararası Takotsubo Kaydı’nda %4,1 bulunmuştur.
• Primer form: Duygusal/psikolojik tetikleyicilerle gelişir.
• Sekonder form: Sepsis, travma, cerrahi, kritik hastalık gibi fiziksel tetikleyicilerle ortaya çıkar ve daha kötü prognozla ilişkilidir.Erkeklerde nadir görülse de prognoz daha kötüdür, çünkü kritik hastalık ve yüksek katekolamin yükü daha sık olup mortaliteyi artırır.

KOMPLİKASYON

• Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu
• Hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler
• Paroksismal veya persistan atriyal fibrilasyon
• Hipotansiyon
• Düşük debi sendromu
• Kardiyojenik şok
• Kalp yetmezliği
• Tromboemboli

01 ÖRNEK EKG

Hasta Bilgisi
60 yaşında postmenopozal kadın hasta, stresli bir dönem yaşıyor.

Öykü
Hasta, ani başlayan göğüs ağrısı şikâyetiyle acil servise başvurdu.

EKG Bulguları

• QT aralığı uzamış (0,64 sn)

• Geniş ve negatif T dalgaları (I, II, III, aVF, V2–V6) → kırmızı oklarla gösterilmiş

• U dalgaları (V1–V6) → mavi oklarla gösterilmiş ve T dalgalarının terminal kısımlarını deforme ediyor

Laboratuvar Bulguları

• Kardiyospesifik belirteçler (Troponin, CK, CK-MB) normal sınırlarda

Görüntüleme

• Koroner anjiyografi: Koroner arterlerde anlamlı darlık saptanmadı

• Ekokardiyografi: Sol ventrikül apeksinde akinezi, bazal segmentlerde hiperkinezi

Sonuç
Hastada Takotsubo kardiyomiyopatisi tanısı konuldu.

ÖRNEK EKG

Hasta Bilgisi
60 yaşında erkek hasta bir ay önce eşi vefat ediyor ve stresli bir dönem yaşıyor.

Öykü
Ani başlayan göğüs ağrısı ile acil servise başvurdu.

EKG Bulguları

• ST elevasyonları (V2–V3) → kırmızı oklarla işaretlenmiş

• Negatif T dalgaları (V2–V6)

• Ekstremite derivasyonlarında yassı-negatif T dalgaları

Laboratuvar Bulguları

• Kardiyospesifik belirteçler (Troponin, CK, CK-MB) normal

Görüntüleme

• Koroner anjiyografi: Koroner arterlerde darlık saptanmadı

• Ekokardiyografi: Sol ventrikül apeksinde akinezi, bazal segmentlerde hiperkinezi

Sonuç
Hastada anterior duvar STEMI değil, Takotsubo kardiyomiyopatisi tanısı konuldu.

PODCAST

SORU

KAYNAKLAR

• https://www.heartfoundation.org.nz/your-heart/heart-conditions/takotsubo-cardiomyopathy
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430798/
• https://www.ecgbook.com/takotsubo/

İLGİLİ YAZI

Sol Ventrikül Anevrizması